Kwaliteit en veiligheid in patiëntenzorg

Redacteuren: Dr. H.C.H. Wollersheim, Prof. Dr. C. T. B. Ahaus, J.F. Hamming, Prof. Dr. C. Wagner, Prof. Dr. T. van der Weijden

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

Over dit boek

In opleidingen in de gezondheidszorg wordt in toenemende mate aandacht besteed aan kwaliteitsverbetering en het voorkomen van onveiligheid in patiëntenzorg.De toegenomen aandacht voor kwaliteit van zorg blijkt bijvoorbeeld uit het recente Raamplan. In het Raamplan Artsenopleiding 2020 gaat men uit van het (bijgestelde) CanMEDS-raamwerk. Had in 2009 nog ongeveer de helft van de competenties een relatie met kwaliteit en veiligheid, professioneel gedrag en ethisch moreel denken en handelen, in 2020 is dit meer dan driekwart. Bovendien zijn veel competenties explicieter uitgewerkt in de richting van patiëntveiligheid, continuïteit van zorg, werken aan deugden en professioneel gedrag, reflectief vermogen en levenslang leren, interprofessioneel samenwerken, samen beslissen en het coproduceren van zorg. Deze onderwerpen komen uitgebreid aan bod in dit leerboek.Kwaliteit en veiligheid hebben zulk een hoge prioriteit vanwege de belangrijke consequenties voor patiënt en maatschappij. Maar wat betekent het precies om op een transparante wijze kwalitatief goede en veilige zorg te leveren? Welke rol speelt de zorgorganisatie, en hoe kan de arts, verpleegkundige of paramedicus individueel aan veilige patiëntenzorg bijdragen? Hoe worden calamiteiten voorkomen? Maar ook: hoe adequaat om te gaan met een gemaakte fout en hoe daarvan te leren?
In Kwaliteit en veiligheid in patiëntenzorg wordt verhelderd wat kwaliteit van zorg is en wat voorwaarden zijn voor kwaliteitsverbetering. De verschillende dimensies als professionele, organisatorische en patiëntgerichte kwaliteit worden besproken, evenals het onderzoek naar kwaliteitsverbetering en de implementatie in de praktijk. Ondanks het streven naar optimale patiëntenzorg blijven er altijd incidenten optreden. Een apart hoofdstuk is daarom gewijd aan hoeom te gaan met een calamiteit, met oog voor patiënt, organisatie en voor eigen gevoelens en functioneren. De mogelijkheden van kwaliteitsverbetering worden in dit boek met tal van voorbeelden uit de klinische praktijk geïllustreerd.
Kwaliteit en veiligheid in patiëntenzorg is geschreven door vooraanstaande Nederlandse kwaliteitsonderzoekers en verbeteraars, –professionals en zorgverleners, dieal vele bijdragen hebben geleverd aan daadwerkelijke verbetering van de patiëntenzorg. Met dit boek bieden zij iedere (aanstaande) zorgprofessional de kennis en handvatten om optimale patiëntenzorg na te streven en te reflecteren op de eigen rol hierin.

Inhoudsopgave

Voorwerk

1. Inleiding in kwaliteit en veiligheid van zorg

Samenvatting

Hoewel de de gezondheidszorg enorme stappen voorwaarts maakt, blijft het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid een urgente noodzaak. Want vaker dan gewenst wordt geen optimale patiëntenzorg geleverd. Bij ongeveer 40 % van de patiënten is er sprake van te veel, te weinig of verkeerde zorg en een op de tien in het ziekenhuis opgenomen patiënten loopt schade op waarvan de helft te voorkomen is. Er is ruimte voor groei van wetenschappelijke onderbouwing van behandelingen; slechts 40 % is bewezen effectief, 10 % bewezen ineffectief en 50 % onbekend (zie: https://tinyurl.com/Zorgevaluatie-en-gepastgebruik). Optimale zorg is doeltreffend en doelmatig, persoonsgericht, veilig, toegankelijk en moreel verantwoord. Bij het verbeteren van de zorg op al deze terreinen staat de kwaliteitscyclus centraal, met in de eerste fase de definiëring van kwaliteit (wat is goede zorg?), gevolgd door diagnostische gap-analyse: op welke punten en waarom is de zorg niet zoals gewenst? In deze diagnostische fase zijn kwantitatieve meetmethodieken zoals indicatoren voor probleemidentificatie en kwalitatieve probleemanalyses van bijvoorbeeld incidenten of klachten noodzakelijk. In de behandelfase staat de verbetering van suboptimale kwaliteit centraal. De verbeterstrategie kan zich richten op het micro-, meso- en macroniveau van de gezondheidszorgpiramide. Naast het uitvoeren van organisatorische interventies is voor het bereiken van optimale zorg ook nodig dat zorgprofessionals zelf in staat zijn kwalitatief hoogstaande zorg te leveren. Hiertoe dienen zij nieuwe competenties te ontwikkelen, zoals competent leiderschap, reflecteren op het eigen handelen, levenslang leren, en verantwoording nemen en afleggen over de geboden kwaliteit van zorg.

H. C. H. Wollersheim, H. Vermeulen, T. van der Weijden

2. Doeltreffende zorg

Samenvatting

Van professionals in de gezondheidszorg wordt verwacht dat zij goede, doeltreffende zorg leveren en dat zij keuzes kunnen verantwoorden en bespreken met andere zorgprofessionals en met patiënten en hun naasten. De moderne zorgprofessional vertrouwt niet meer louter op ervaring, traditie en gezag, maar beroept zich zo veel mogelijk op resultaten uit wetenschappelijk onderzoek. Evidence-based practice (EBP) is een geschikte methode om de keuzes voor doeltreffende zorg te onderbouwen met het beste bewijsmateriaal uit wetenschappelijk onderzoek. Dit bewijs – de ‘evidence’ – wordt gecombineerd met klinische expertise en de voorkeuren van de patiënt. Hierbij worden de volgende vijf stappen gevolgd: (1) Een klinisch probleem vertalen in een beantwoordbare vraag. (2) Efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal. (3) Kritisch beoordelen van de gevonden literatuur op validiteit, effecten en toepasbaarheid. (4) Nemen van een beslissing op grond van de beschikbare evidence, de eigen professionele kennis en ervaring, en de voorkeuren, wensen, verwachtingen en mogelijkheden van de patiënt. (5) Regelmatig evalueren van de kwaliteit van dit proces. In dit hoofdstuk wordt nader ingegaan op het nut en de noodzaak van het EBP-gedachtengoed aan de hand van praktijkvoorbeelden en ‘best practices’ uit zowel de eerste als de tweede lijn, alsook op het gebruik van evidence-based richtlijnen bij de toepassing van EBP in de praktijk. Tevens wordt de noodzaak van samenwerking, zowel in interprofessioneel teamverband als in regionale netwerken, belicht. Deze samenwerking gedijt bij transparantie over de zorgdoelen, geprotocolleerd werken, heldere afspraken en communicatie, terugkoppeling van resultaten en openstaan voor verbetering van het zorgproces.

J. S. Burgers, H. Vermeulen

3. Patiëntenparticipatie en persoonsgerichte zorg

Samenvatting

Persoonsgerichte zorg vereist participatie van de eindgebruikers van zorg. In tegenstelling tot aanbodgestuurde zorg streven we naar vraaggestuurde zorg vanuit het patiëntenperspectief, uitgaande van solidariteit, keuzevrijheid en behoud van persoonlijke autonomie. Dit vereist patiëntenparticipatie, waardoor we het patiëntenperspectief – de vragen, voorkeuren en waarden van patiënten, en ook diens mogelijkheden – beter leren kennen. Bij patiëntenparticipatie worden patiënten niet alleen gezien als bron van ervaringskennis, maar ook als partner in kennisontwikkeling en kennisverspreiding. Het partnerschap speelt zich af op twee niveaus: collectieve participatie van patiënten in het beleid en het inrichten van de zorg en individuele participatie in de eigen zorgverlening. Het eerste niveau is collectieve patiëntenparticipatie. Zorg van goede kwaliteit is effectief, doelmatig en veilig. Deze kenmerken worden bepaald vanuit het medische perspectief, maar ook door het perspectief van patiënten. We betrekken patiënten niet alleen bij het bepalen van de agenda voor medisch onderzoek, voor praktijkrichtlijnen, voor kwaliteitsmetingen en kwaliteitsverbeteringen, maar ook bij het daadwerkelijk uitvoeren van onderzoek, beleid en kwaliteit. Zorg van goede kwaliteit is ook tijdig, goed toegankelijk, en persoonsgericht. Dit uit zich in klantvriendelijke service en respectvolle bejegening van het individu. Door het systematisch monitoren van ervaringen van patiënten met de zorg krijgt een organisatie of individuele zorgverlener inzicht in de sterke en zwakke punten van de geleverde zorg. Het tweede niveau is individuele patiëntenparticipatie. Zorg van goede kwaliteit wordt op maat geleverd, zodat de inhoud en vorm zo goed mogelijk in overeenstemming zijn met de waarden en voorkeuren van de individuele patiënt. ‘Moet ik (nu) hulp vragen?’, ‘Naar wie kan ik het best gaan?’, ‘Zal ik instemmen met de voorgestelde interventie?’ en ‘Hoe kan ik het beste omgaan met mijn chronische ziekte?’ zijn vragen waar patiënten mee zitten. Goed toegankelijke en specifieke informatie voor patiënten over zorgverleners en instellingen, over de voor- en nadelen van interventies en samen beslissen, en ondersteuning van zelfmanagement zijn hierbij belangrijke randvoorwaarden. Dit hoofdstuk schetst actuele ontwikkelingen in patiëntenparticipatie, met een kritische reflectie op de kwetsbare kanten van patiëntenparticipatie.

T. van der Weijden, B. Nannekhan, M. Meinders

4. Organisatie van zorg

Samenvatting

Kwaliteit van zorg ontstaat niet alleen door goed professioneel handelen van de individuele hulpverlener, maar ook door goed organiseren binnen en tussen (onderdelen van) zorginstellingen en op het nationale niveau van stelsels en wet- en regelgeving. Daarom biedt dit hoofdstuk handvatten om de structuur en organisatie van de gezondheidszorg te begrijpen. Allereerst wordt een overzicht gegeven van verschillende wet- en regelgeving en hoe kwaliteit van zorg hierin aan de orde komt. Vervolgens komen we op het niveau van de zorgorganisatie zelf en bespreken we het strategisch, tactisch en operationeel management, de rol van het kwaliteitssysteem en de cyclus van planning en control. Als we de organisatieprincipes binnen een organisatie begrijpen, kan vervolgens de slag worden gemaakt naar samenwerking tussen organisaties. Immers, de patiënt heeft vaak meerdere hulpverleners uit verschillende schakels van de keten of het netwerk nodig om herstel van ziekte of behoud van functioneren te bereiken. Zeker als het een oudere patiënt of chronisch zieke aangaat. De zorgstandaard is een van de manieren om te komen tot samenhangende ketenafspraken. Daar ontstaan ten slotte ook nieuwe lijnen voor de horizontale en verticale verdeling van taken en verantwoordelijkheden.

R. Huijsman, C. T. B. Ahaus

5. Patiëntveiligheid

Samenvatting

Patiëntveiligheid is een belangrijk onderdeel van het professioneel handelen van zorgverleners. Heel veel zorg is van uitstekende kwaliteit, maar op onderdelen kunnen nog duidelijk verbeteringen worden bereikt. Onveilige zorg in de vorm van incidenten en complicaties leidt tot onbedoelde schade bij 7 % van de in het ziekenhuis opgenomen patiënten (Langelaan et al. 2013) en bij 10 % van de in het ziekenhuis overleden patiënten (Langelaan et al. 2017). Cognitieve beperkingen, onvoldoende tegen fouten beschermende barrières vanuit de organisatie, miscommunicatie, onvoldoende (goed opgeleid) personeel, problemen rond apparatuur en dilemma’s met afwegingen tussen snelheid en zorgvuldigheid zijn veelvoorkomende oorzaken. Melden, registreren en analyseren van incidenten en complicaties kan helpen bij het formuleren en uitvoeren van preventieve acties, evenals teamreflecties op basis van uitkomsten. Voorbeelden hiervan zijn gestandaardiseerde communicatie en teamtraining. De nieuwe verbeterinitiatieven die op grote schaal door zorgverleners worden ingezet, laten zien dat zorgverleners het belang ervan onderschrijven en gemotiveerd zijn de zorg continu te verbeteren. Het leren van elkaar en van ‘best practices’ kan het verbeterproces helpen versnellen. Bijzonder vernieuwend hierin zijn het verbeteren van de veerkracht en het aanpassingsvermogen van zorgprofessionals als de situatie daarom vraagt. Dit wordt verwoord in het moderne veiligheidsdenken zoals Safety-II en Just Culture. Het verbeteren van patiëntveiligheid is dan een combinatie van het streven naar zo min mogelijk zorggerelateerde schade aan patiënten en het continu aanpassen van zorgprocessen aan zich wijzigende omstandigheden om zo goed mogelijke patiëntgerichte zorg te leveren.

C. Wagner, J. F. Hamming, M. C. de Bruijne

6. Kwaliteitsverbetering in de dagelijkse praktijk

Samenvatting

Waardevolle inzichten over gewenste zorg vinden meestal niet vanzelf hun weg naar de dagelijkse praktijk. Hierdoor wordt, veelal onbewust, optimale zorg onthouden aan patiënten. In dit hoofdstuk wordt een systematische aanpak uiteengezet om tot kwaliteitsverbetering in de dagelijkse zorgpraktijk te komen. Het startpunt van kwaliteitsverbetering in de gezondheidszorg kunnen de ideeën of ervaringen zijn binnen de eigen werksetting over hoe de patiëntenzorg beter kan. Daarnaast kan er buiten de eigen werksetting nieuwe wetenschappelijke informatie beschikbaar komen die erop wijst dat de zorg voor patiënten beter kan. Beide aanleidingen kunnen een proces van verandering, ofwel kwaliteitsverbetering, in gang zetten. Om tot succesvolle kwaliteitsverbetering te komen, is het belangrijk om stapsgewijs op geplande en systematische wijze verbeteringen door te voeren. Allereerst dient helder geformuleerd te worden wat ‘goede zorg’ precies inhoudt, zodat gemeten kan worden of deze zorg ook daadwerkelijk toegepast wordt in de dagelijkse praktijk (stap 1). Vervolgens dient in kaart gebracht te worden waarom de huidige zorg eigenlijk is zoals die is en welke factoren van invloed zijn op het wel of niet toepassen van de ‘goede’ oftewel gewenste zorg (stap 2). Op geleide van deze informatie dient een passende verbeterstrategie gekozen te worden (stap 3), die vervolgens uitgevoerd en geëvalueerd wordt (stap 4). Deze aanpak van kwaliteitsverbetering – oftewel het implementeren van gewenste zorg – wordt uitgebreid beschreven in het boek Implementatie: effectieve verbetering van de patiëntenzorg van Wensing en Grol (2017).

M. E. J. L. Hulscher, R. P. M. G. Hermens

7. Evaluatief onderzoek naar kwaliteitsverbetering in de patiëntenzorg

Samenvatting

Aan kwaliteitsverbetering gaat het betrouwbaar meten en analyseren van de (huidige) kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg vooraf. In deze diagnostische fase spreekt men van probleemidentificatie (waar zijn de problemen in de zorg en hoe ernstig zijn deze?) en probleemanalyse (welke oorzaken liggen ten grondslag aan de problemen?). De meetmethoden voor probleemidentificatie en -analyse moeten voldoen aan strikte psychometrische kenmerken van validiteit, betrouwbaarheid en bruikbaarheid. Bij het analyseren van de oorzaken van suboptimale kwaliteit is een kwalitatieve aanpak met interviews, observaties en documentenanalyse meestal noodzakelijk. Op grond van de analyse van de huidige zorg, de gevonden oorzaken voor suboptimale zorg en ervaringen met verbeterstrategieën kan een passende verbeterinterventie- en een implementatiestrategie worden geformuleerd. Hierbij kan men een gefundeerd oordeel vellen over de te verwachten effecten door gebruik te maken van systematische literatuurreviews naar het effect van verbeterinterventies en implementatiestrategieën. Verbeterinterventies en implementatiestrategieën zijn vaak opgebouwd uit meerdere onderdelen, zoals psychosociale, management- en economische componenten. Idealiter is de interventie synergistisch gericht op zowel het macro-, meso- en microniveau van de gezondheidszorgpiramide. Bij het evaluerend onderzoek naar de effecten van verbeterinterventies en implementatiestrategieën kan men gebruikmaken van diverse onderzoeksopzetten, van eenvoudige voor- en nametingen tot diverse typen van randomized controlled trials. De cluster controlled trials en het stepped wedge design zijn voorbeelden van onderzoeksopzetten die toegesneden lijken op kwaliteitsverbeteronderzoek. De laatste jaren is er toegenomen aandacht voor praktijkonderzoek met participerende en adaptieve designs, uitgevoerd in ‘real life’ zonder exclusie van participanten en een meer lerende dan evaluerende analyse. Bij deze analyse worden kwantitatieve en kwalitatieve methoden gebruikt (mixed methods) en bij de voor- en nametingen of het cohortonderzoek worden vormen van variantieanalyse, statistical proces control en tijdserieanalyse steeds meer gebruikt.

H. C. H. Wollersheim, T. van der Weijden

8. Omgaan met incidenten

Samenvatting

Ondanks de beste bedoelingen en maximale inzet kunnen zorgverleners toch handelen met een ongewenste uitkomst als gevolg. Indien een dergelijke fout tot schade bij een patiënt leidt, is dat voor alle betrokkenen een dramatische ervaring. Dit hoofdstuk beschrijft een systematische aanpak van een dergelijke situatie. Tijdige, volledige openheid en oprecht excuus aan de patiënt is de eerste stap. Simultaan hieraan dient er aandacht te zijn voor wat het incident voor de hulpverlener betekent. De zorginstelling zal willen leren van het voorval om de kans op herhaling te reduceren. Tot slot wordt beschreven dat een incident ook juridische implicaties kan hebben.

H. C. H. Coumou

Nawerk

Titel: Kwaliteit en veiligheid in patiëntenzorg
Redacteuren: Dr. H.C.H. Wollersheim
Prof. Dr. C. T. B. Ahaus
J.F. Hamming
Prof. Dr. C. Wagner
Prof. Dr. T. van der Weijden
Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum
Elektronisch ISBN: 978-90-368-2360-9
Print ISBN: 978-90-368-2359-3
DOI: https://doi.org/10.1007/978-90-368-2360-9