Klinisch redeneren en evidence-based practice

Verpleegkundigen nemen tijdens hun werk voortdurend besluiten. Dat kan een besluit zijn omdat een patiënt een vraag stelt: ‘Is het veilig om mijn baby’tje op zijn buik in bed te leggen?’ Om een antwoord op die vraag te kunnen geven moet de verpleegkundige eerst besluiten of het wel of niet veilig is, of besluiten dat het niet bekend is hoe veilig het is. Een ander voorbeeld van een besluit is de beoordeling van de gezondheidsconditie van patiënten: is de bloeddruk van een bepaalde patiënt ‘gewoon te hoog’ of is hij ‘gevaarlijk te hoog’?

In een diagnose wordt de toestand van de patiënt in enkele woorden weergegeven. Een diagnose is een antwoord op de vraag: ‘Wat is er aan de hand met de patiënt?’ De toestand van de patiënt wordt bepaald door informatie over de patiënt te verzamelen en te interpreteren. Deze interpretatie leidt tot een naam waarmee de toestand wordt beschreven, zoals de medische diagnoses depressie, longontsteking of hartinfarct. Maar ook bij verpleegkundige diagnoses als overgewicht en pijn. Deze naam wordt officieel het label van de diagnose genoemd of ook wel het gezondheidsprobleem.

Etiologie is de leer van de oorzaken. Etiologische factoren zijn dus factoren die het gezondheidsprobleem veroorzaken. Veel gezondheidsproblemen worden niet door één oorzaak veroorzaakt, maar door een aantal oorzaken die tegelijk aanwezig zijn: een verzameling van oorzaken. Als er bij een specifiek gezondheidsprobleem een oorzaak tussen zit die altijd aanwezig is, omdat zonder die ene oorzaak het gezondheidsprobleem niet optreedt, dan heet deze oorzaak een ‘noodzakelijke oorzaak’.

Een prognose is een voorspelling van hoe een bepaald gezondheidsprobleem waarschijnlijk zal aflopen. Zal het gezondheidsprobleem verdwijnen en de patiënt helemaal herstellen? Of zal het probleem weliswaar verbeteren, maar altijd aanwezig blijven? Of zal het probleem alleen maar ernstiger worden en gaat de patiënt dus achteruit? Het kan ook zijn dat het probleem tijdelijk verdwijnt en later weer terugkomt. Of dat het probleem stabiel blijft: niet verbetert, maar ook niet verslechtert. Kortom, een gezondheidsprobleem kan op veel verschillende manieren aflopen.

In dit boek verstaan we onder ‘therapie’ of ‘behandeling’: het geheel van interventies gericht op een specifiek (para)medisch, psychisch of psychosociaal gezondheidsprobleem. Onder ‘interventie’ verstaan we een of meer patiëntgebonden handelingen met als gezamenlijk doel het beïnvloeden van een specifiek gezondheidsprobleem. ‘Therapie’ is dus een breder en meestal meeromvattend begrip dan ‘interventie’.

Evidence-based practice (EBP) is een manier om betere klinische besluiten te nemen. EBP staat dus ten dienste van klinisch redeneren. Door de methode van EBP te gebruiken wordt wetenschappelijke kennis betrokken bij het nemen van het beste besluit voor de eigen patiënt. De gegevens die met en over de patiënt verzameld zijn, worden gecombineerd met wetenschappelijke kennis over diagnose, etiologie, prognose en therapie.

De vraag wat er aan de hand is met mevrouw Bolscher is een diagnostische vraag. Om de hypothetische diagnose te toetsen wordt bij voorkeur een diagnostisch meetinstrument gebruikt. Diagnostische vragen komen in de verpleegkundige praktijk veel voor, maar kunnen lastig te beantwoorden zijn omdat er vaak geen gouden standaard aanwezig is. Verpleegkundigen stellen geen medische diagnoses, maar screenen vaak wel op de aanwezigheid van bepaalde verschijnselen. Toch kan een diagnostisch meetinstrument (zoals de DOS) de zorgprofessional helpen bij een adequate herkenning van de verschijnselen van een gezondheidstoestand (zoals delier). Dit is belangrijk om de patiënten goed te kunnen behandelen, maar daarnaast ook om de patiënt en zijn naasten te informeren over het verloop van bijvoorbeeld een delier.

Het beste bewijs over etiologische factoren zijn de systematic reviews met meta-analyses, waarin eerdere oorspronkelijke studies naar eenzelfde etiologische factoren gecombineerd worden. De onderzoeksvormen voor oorspronkelijke studies naar etiologie zijn het cohortonderzoek en het patiëntcontroleonderzoek. Beide onderzoeksdesigns worden observationeel onderzoek genoemd. Daarmee wordt bedoeld dat de onderzoeker de deelnemers aan het onderzoek alleen ‘observeert’. Dit is observeren in brede zin: de onderzoeker verzamelt allerlei soorten informatie, bijvoorbeeld door metingen te verrichten, vragenlijsten te laten invullen, enzovoort.

Een prognostische factor is een factor die, als het gezondheidsprobleem er al is, het verloop of de afloop ervan positief of negatief beïnvloedt. Daarmee verschilt het van een beschermende factor en een risicofactor, die als het gezondheidsprobleem er nog niet is het ontstaan van dat gezondheidsprobleem beïnvloeden.

In de evidence pyramid (paragraaf 6.4) staat de evidence-based richtlijn bovenaan. Deze biedt het meest complete bewijs over interventies. Als er geen recente richtlijn beschikbaar is, of als de richtlijn geen antwoord geeft op de zoekvraag, is een synopsis van een synthese het beste bewijs. In de hiërarchie van bewijsvoering over interventies komt daarna de synthese. Ten slotte volgen de oorspronkelijke studies: eerst de randomised controlled trial (RCT) en daarna de controlled clinical trial (CCT). In de volgende paragrafen worden deze soorten evidence-based bronnen verder besproken. Als eerste worden de oorspronkelijke studies behandeld en vervolgens gaat het stap voor stap naar boven in de bewijshiërarchie.

Actief zijn, bewegen, mensen ontmoeten, contacten onderhouden, en voor jezelf zorgen zijn belangrijke aspecten voor ouderen bij het zo gezond mogelijk ouder worden. Kwantitatief onderzoek kan bijvoorbeeld vragen stellen over de gemiddelde ADL-score van zelfstandig wonende ouderen, en over effectieve interventies om de ADL te ondersteunen. Daarbij worden meetinstrumenten gebruikt als de Barthel-index, die uitdrukt in welke mate mensen tot ADL in staat zijn. Kwalitatief onderzoek kiest een andere benadering. Het legt de nadruk op begrijpen wat er gebeurt. Hoe verloopt het veranderingsproces van steeds minder kunnen? Wat betekenen deze veranderingen voor ouderen?