Top

2017 | Boek

hoofdstuk lezen eerste hoofdstuk lezen

Klinisch redeneren bij ouderen

Functiebehoud in levensloopperspectief

Redacteuren: Dhr. Ton Bakker, Mevr. Vera Habes, Mevr. Germieke Quist, Judith van der Sande, Dhr. Wim van de Vrie

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

Over dit boek

Verpleegkundigen kunnen het beloop van specifieke gezondheidsproblemen van kwetsbare ouderen gunstig beïnvloeden. Dat kan alleen als ze deze problemen tijdig inschatten en verbanden kunnen leggen tussen de verschillende problemen en de wisselwerking die deze op elkaar hebben. Het klinisch redeneren bij kwetsbare ouderen wordt in het beroepsprofiel verpleegkundige expliciet genoemd als belangrijke vaardigheid om dit doel te bereiken. Klinisch redeneren bij ouderen biedt de kennis die verpleegkundigen nodig hebben om, samen met de oudere, kritische besluiten te nemen in alle stappen van het verpleegkundige proces.

De auteurs behandelen een aantal theoretische uitgangspunten en presenteren hun visie op ouder worden en klinisch redeneren. Vervolgens lichten ze de toepassing van verpleegkundige theorieën en de rol van verpleegkundigen toe. Aan de hand van redeneerhulpen die de verpleegkundige kan gebruiken in de dagelijkse zorg werken ze verschillende specifieke verstoringen van de somatische/psychische en sociale veroudering uit. Tot slot bespreken de auteurs diverse geriatrische thema’s die niet aandoening-gebonden zijn, maar wel bepalend zijn voor de uitvoering van de zorg.

Inhoudsopgave

Voorwerk

Theoretische uitgangspunten

Voorwerk

1 Inleiding

Samenvatting

De demografische ‘shift’ van minder jongeren naar meer ouderen creëert zijn eigen balans in vooren nadelen, kansen en bedreigingen. De maatschappij en de gezondheidszorg worden uitgedaagd nieuwe oplossingen te vinden voor de diverse problemen die samenhangen met deze relatief grote verschuiving (hoofdstuk 1).
Denkend vanuit functiebehoud tot op hoge leeftijd is aandacht voor preventie van mogelijk functieverlies gedurende de gehele levensloop van belang. In het kader van dit boek is er speciale aandacht voor de rol van de hbo-verpleegkundige bij het vinden van antwoorden waar de (toekomstige) kwetsbare oudere baat bij heeft (hoofdstuk 1).
Er worden vijf tijdvensters van potentiële preventiewinst onderscheiden (paragraaf 1.1).
- 16-25 jaar: leefstijlinterventie bij jongeren met ouders met een lage sociaaleconomische status.
- 25-60 jaar: leefstijlinterventie bij volwassenen met metabool syndroom en gerelateerde aandoeningen.
- 60-70 jaar: interventies op lopen/balans/ondergewicht/vermoeidheid.
- > 70 jaar: interventies op (vroegtijdig) gesignaleerde functieproblemen (bijvoorbeeld gerelateerd aan opname in ziekenhuis).
- > 75 jaar: interventies op prognostische factoren voor zorgtoename (depressie, (ver)kleining netwerk, toename functieverlies of morbiditeit).
De filosofische basis van de gepresenteerde preventievisie op functiebehoud in levensloopperspectief is diep geworteld in de Griekse wijsbegeerte. Het gaat hierbij om filosofie als toetsing van het leven (in tegenstelling tot filosofie als kennis van de ziel). Twee begrippen staan centraal: epimeleia en alêthês bios (paragraaf 1.2).
- Epimeleia staat voor het begrip ‘zorg’, specifieker voor het ‘bekommeren om de zorg voor jezelf en hoe de ander voor zichzelf zorgt’.
- Alêthês bios staat voor een ‘waar leven’. In de huidige context wordt daarmee bedoeld: een zo zelfstandig, autonoom mogelijk leven leiden.
Gangbare lineaire co-/multimorbiditeitsmodellen, zoals het dominomodel (figuur 1.2) en het synergistische model (figuur 1.3), worden uitgebreid naar een model dat berekend is op complexe multifactoriële interfererende processen, die het kenmerk vormen van kwetsbare ouderen. Het integratief gerodynamisch model is niet primair georiënteerd op co-/multimorbiditeit, maar op een ontwikkelingsperspectief vanaf de geboorte (paragraaf 1.3).
De bedoeling van het boek is om aan de beantwoording van opgeworpen vragen een bijdrage te leveren vanuit een (inter)generationeel levensloopperspectief. Hierbij ligt de focus op de praktische verpleegkundige uitvoering (paragraaf 1.4).

Ton Bakker

2 Verpleegkundige theorieën bij kwetsbare ouderen

Samenvatting

Theorieontwikkeling over verpleegkunde begon meer dan honderd jaar geleden (paragraaf 2.1). Vanaf de jaren vijftig van de twintigste eeuw zijn veel theorieën tot stand gekomen vanuit de professionaliseringsbehoefte van de verpleegkundige beroepsgroep. Er wordt in het boek ingegaan op:
- grand theories uit de (negentiende en) twintigste eeuw, die het hele domein van verplegen verkennen en kaderen vanuit een bepaald concept;
- middle-range theories uit de eenentwintigste eeuw, die een verzameling verschijnselen binnen de verpleging onder de loep nemen;
- micro-level interventions (zie deel III), die de effectiviteit van één of een aantal verpleegkundige interventies beschrijven.
Grand theories (paragraaf 2.2) zijn:
- nadruk op omgeving: F. Nightingale (1859);
- nadruk op cliënt: zelfzorgtheorie D. Orem (1971), adaptatietheorie C. Roy (1970);
- nadruk op interactie cliënt en verpleging: systeemtheorie I. King (1971);
- nadruk op interactie cliënt en omgeving: holisme van M. Rogers (1970);
- nadruk op interactie cliënt, omgeving en verpleging: Neuman Systems Model van B. Neuman (1984). Middle-range theories binnen Neumans theorie zijn systeemtheorie, stress- en copingtheorie en preventietheorie.
Bij de middle-range theories (paragraaf 2.3) zijn er twee hoofdrichtingen: diagnosegestuurde zorg en behoeftegestuurde zorg. Bij de diagnosegestuurde zorg wordt vooral reductionistisch geredeneerd, waarbij de medische en/of verpleegkundige diagnostiek een belangrijke basis is. Bij de behoeftegestuurde zorg wordt eerder holistisch geredeneerd, waarbij vooral de behoefte van de cliënt het uitgangspunt is voor verpleegkundige zorg. Als verpleegkundige is het van belang deze twee perspectieven continu met elkaar te integreren.
- Diagnosegestuurde zorg: systematisch verpleegkundig handelen (M. Grypdonck), classificaties zoals NANDA, NIC en NOC, classificaties zoals ICF.
- Behoeftegestuurde zorg: vraaggerichte en vraaggestuurde zorg, shared decision making, belevingsgerichte zorg, geïntegreerde belevingsgerichte zorg (C. van der Kooij), familiezorg (D. Beneken genaamd Kolmer), presentietheorie (A. Baart).

Vera Habes

3 Kansen en mogelijkheden van de hbo-verpleegkundige in de zorg voor ouderen

Samenvatting

De beroepscode voor verpleegkundigen en verzorgenden geeft de waarden en normen van de beroepsgroep. Belangrijke waarden zijn bijvoorbeeld: betrouwbaarheid, respect, eerlijkheid, rechtvaardigheid, niet schaden en respect voor de autonomie van de zorgvrager (paragraaf 3.1).
In het opleidingsprofiel wordt uitgegaan van de CanMEDS-gebieden, zoals beschreven in het Beroepsprofiel verpleegkundige. Er wordt een onderscheid gemaakt in zeven competentiegebieden (paragraaf 3.2, figuur 3.1).
1

Vakinhoudelijk handelen: de verpleegkundige als zorgverlener.

2

Communicatie: de verpleegkundige als communicator.

3

Samenwerking: de verpleegkundige als samenwerkingspartner.

4

Kennis en wetenschap: de verpleegkundige als reflectieve professional die handelt naar de laatste stand van de wetenschap; de reflectieve EBP-professional (EBP = evidence-based practice).

5

Maatschappelijk handelen: de verpleegkundige als gezondheidsbevorderaar.

6

Organisatie: de verpleegkundige als organisator.

7

Professionaliteit en kwaliteit: de verpleegkundige als professional en kwaliteitsbevorderaar.
Het onderscheid tussen de mbo- en hbo-verpleegkundigen die in Nederland worden opgeleid, blijft lastig. Het verschil is vooral dat de hbo-opgeleide wordt gepositioneerd met een zelfstandige bevoegdheid tot indiceren en uitvoeren van zorg (paragraaf 3.2).

Germieke Quist, Vera Habes

4 Screening en geriatrisch assessment

Samenvatting

Ouderen die kwetsbaar zijn, doen dikwijls een groter beroep op zorgvoorzieningen. Het tijdig opsporen van kwetsbare ouderen of het in kaart brengen van hoogrisico-ouderen is belangrijk. Dat gebeurt vaak door middel van screening, gevolgd door een comprehensive geriatric assessment (paragraaf 4.1).
Het proces van screening naar interventie verloopt in vijf achtereenvolgende stappen (paragraaf 4.2).
- Stap 1: screenen – selecteren oudere met verhoogd risico op functieverlies of sterfte met screeningsinstrument.
- Stap 2: screenend geriatrisch assessment – een multidomeinbenadering.
- Stap 3: prioriteren en persoonlijke doelen stellen.
- Stap 4: diagnostisch geriatrisch assessment.
- Stap 5: opstellen van een zorgbehandelplan.
De effectiviteit vaststellen van het systematisch opsporen en begeleiden van kwetsbare ouderen is een complexe aangelegenheid. Wat werkt, is uiteindelijk de systematiek van screenen, systematisch in kaart brengen van geriatrische problemen, prioriteren en het maken van een zorgbehandelplan, al kan de uitkomst per patiënt verschillen (paragraaf 4.3).

Bianca Buurman

5 Klinisch redeneren met behulp van redeneerhulpen

Samenvatting

De gehanteerde definitie van klinisch redeneren luidt: ‘Klinisch redeneren is het continue proces van gegevensverzameling en analyse gericht op de vragen en problemen van een individu en diens naasten, in relatie tot ziekte en gezondheid. Het continue cyclisch proces van redeneren omvat risico-inschatting, vroegsignalering, probleemherkenning, interventie en monitoring’ (paragraaf 5.1).
In het proces van klinisch redeneren gebruikt een verpleegkundige redeneerhulpen: ordeningsmodellen, classificaties, methodieken, fasemodellen, stappenplannen enzovoort. Redeneerhulpen zijn bedoeld om op een professionele manier probleemsituaties te analyseren, te verduidelijken, te benoemen, in te delen of op te lossen. Ze helpen om de juiste vragen te stellen in alle fasen van het klinisch redeneren (paragraaf 5.1).
Er wordt in het boek uitgegaan van de hoofdclassificaties vanuit de internationale classificatie van het menselijk functioneren (ICF). De ICF bestaat uit twee delen met elk twee componenten (paragraaf 5.2 en paragraaf 5.3).
1
Functioneren en functioneringsproblemen:

(lichamelijke) functies en anatomische eigenschappen;

activiteiten en participatie.
2
Beïnvloedende factoren:

externe factoren;

persoonlijke factoren.

In dit boek zijn de volgende redeneerhulpen gekoppeld aan de ICF-componenten (paragraaf 5.3).

Component ICF	Redeneerhulp
(Lichamelijke) functies en anatomische eigenschappen	De orgaansystemen zoals beschreven in Proactive Nursing (Bakker & Van Heycop ten Ham)
Activiteiten en participatie	Screeningsinstrumenten en evidence-based zorgplannen uit de Toolkit Kwetsbare ouderen (Bleijenberg e.a.) en de Toolkit Screening, diagnostiek en interventie van de stichting Effectieve Ouderenzorg, AMC
Externe en persoonlijke factoren	DSA-methode (dynamische systeemanalyse) van Van Helden en Bakker

De DSA richt zich op de functionele mogelijkheden en beperkingen van een (kwetsbare) oudere en zijn mantelzorgsysteem, en wel op de volgende zes dimensies: somatische functiekenmerken, cognitieve functiekenmerken, persoonlijkheidsfunctiekenmerken, belevingsfunctiekenmerken, sociale omgevingskenmerken, levensloopkenmerken (paragraaf 5.3).
Een syndroom in de gebruikelijke betekenis is een verzameling van symptomen en verschijnselen die in een vast onderling verband voorkomen als kenmerk van een onderliggende aandoening. Bij een geriatrisch syndroom zijn de symptomen echter het gevolg van meer aandoeningen tegelijkertijd. Elke afzonderlijke oorzaak hoeft geen klachten te geven, maar de combinatie kan die wél geven (paragraaf 5.3).
Alle hoofdstukken in deel II van het boek worden afgesloten met een paragraaf over interventies. Hierbij is gekozen voor een indeling in preventieve interventies, curatieve interventies en zelfmanagementondersteuning. Zelfmanagementondersteuning kan worden gekoppeld aan zowel preventieve als curatieve interventies (paragraaf 5.4).
Zelfmanagement lijkt gerelateerd te zijn aan de functionele kenmerken en hun interacties op alle zes de dimensies van de DSA. Voorbeeld: hoe rijker iemands sociale omgeving (sociale omgevingskenmerken) en levensgeschiedenis zijn, hoe meer basis er is voor zelfmanagement (paragraaf 5.4).

Vera Habes, Germieke Quist, Judith van der Sande

6 Normale veroudering

Samenvatting

Normale veroudering kan worden beschreven als een tijdafhankelijk biologisch proces dat, hoewel het niet een ziekte op zichzelf betreft, functionele achteruitgang en risico voor ziekte en dood met zich meebrengt. Eén manier om de kans op sterven te meten is door te kijken naar sterftecijfers. Voor de doorsneemens verdubbelt het risico van sterven elke acht jaar: de Gompertz-Makeham law of mortality (paragraaf 6.1.2).
Lichamelijke factoren die gecorreleerd zijn met de maximale levensverwachting, zijn bijvoorbeeld de relatieve grootte van de hersenen, de metabolische activiteit gedurende het leven, de grootte, het gewicht, de lichaamstemperatuur en de snelheid waarmee energie wordt gebruikt. In vergelijking met andere zoogdieren hebben mensen de langste levensverwachting (paragraaf 6.1.2).
Meer dan driehonderd theorieën zijn intussen ontwikkeld in de zoektocht naar de oorzaak van het verouderingsproces. Tot op heden is er geen enkele theorie gevonden die alle complexe processen in de cellen en lichaamssystemen verklaart. Over het algemeen kunnen alle theorieën in twee stromingen worden onderverdeeld (paragraaf 6.1.3).
- Kans: wear-and-tear-theorie (slijtagetheorie), free-radicals-theorie.
- Noodlot: auto-immuuntheorie, ageing-clock-theorie, cellulaire theorie.
Voorbeelden van studies die onderzoek doen naar het proces van ouder worden, zijn de Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA) en de Leiden 85+-studie (paragraaf 6.1.4).
Het idee dat ontwikkeling en veroudering beide processen zijn die hand in hand met elkaar gaan, wordt steeds meer erkend in de theorie en het onderzoek naar psychologische veranderingen in volwassenheid en ouderdom (paragraaf 6.2.2).
P. Baltes en collega’s keken verder dan de traditionele ontwikkelingstheorie, die beschreef hoe een wezen zich naar een steeds hoger niveau van functioneren ontwikkelde, waarbij alle eerder ontwikkelde capaciteiten werden meegenomen. Baltes beschreef ontwikkeling als een dynamisch proces, waarbij zowel winst als verlies (achteruitgang) kan optreden (paragraaf 6.2.3).
Het model van ontwikkeling als verandering in adaptief vermogen geeft inzicht in strategieën voor zowel adaptatie (aanpassing) als succesvolle veroudering door gebruik te maken van drie strategieën: selectie, optimalisatie en compensatie (paragraaf 6.2.4).
Door Brandtstädter en collega’s is een theorie opgesteld die beschrijft en verklaart hoe ouderen succesvol zijn in het houden van een positief zelfbeeld en positieve opvattingen over het leven: de assimilatie- en accommodatietheorie (paragraaf 6.2.4).
De psychologische gerontologie is een samenvoeging van diverse losse theorieën en empirische onderzoeken naar leeftijdgerelateerde veranderingen in verschillende psychologische functies op oudere leeftijd. Cognitieve veroudering is het belangrijkste domein, maar er is de laatste tijd ook meer aandacht voor emoties (sociaal-emotionele selectiviteitstheorie) en de persoonlijkheid bij het ouder worden (paragraaf 6.2.5).
Naast de somatische en de psychische veroudering is er de sociale veroudering. Bij de sociale gerontologie wordt gekeken naar veranderingen in mensen, maar ook naar veranderingen in de maatschappij (paragraaf 6.3.1).
Bij levensloopperspectief spreken we over belangrijke markeringen in iemands leven: belangrijke gebeurtenissen of een punt in het leven waarin alles veranderde, zoals een diplomering, een eerste baan, trouwen en met pensioen gaan. Mensen kunnen meestal goed omgaan met levensloopgebeurtenissen. Als zich toch problemen voordoen, kunnen mensen zich aanpassen door strategieën in te zetten (paragraaf 6.3.2).
Belangrijke theorieën die inzicht geven in hoe veroudering van mensen in de maatschappij gaat en hoe deze processen door ouderen zelf geïnterpreteerd worden, zijn (paragraaf 6.3.3 t/m paragraaf 6.3.5):
- de modernization-theorie (status ouderen wordt minder naarmate de samenleving moderner wordt);
- de disengagement-theorie (ouderdom is een tijd waarbij zowel de oudere zelf als de samenleving zich bezighoudt met wederzijdse scheiding);
- de activiteitstheorie (ons zelfbeeld is gebaseerd op de rollen of activiteiten waaraan we meedoen: we zijn wat we doen);
- de continuïteitstheorie (ongeveer hetzelfde als de activiteitstheorie, met als aanvulling dat ouder wordende mensen geneigd zijn dezelfde gewoonten, persoonlijkheid en leefstijl te hanteren die ze eerder in hun leven ontwikkeld hebben).

Jeroen Dikken

Geriatrische syndromen

Voorwerk

7 Verstoringen bij somatische veroudering

7a ADL en IADL

Samenvatting

Meestal ontstaan bij ouderen eerst beperkingen in het IADL-functioneren en worden pas daarna de ADL-functies aangetast (paragraaf 7a.1).
De prevalentie en incidentie van beperkingen in ADL/IADL-functioneren verschillen per doelgroep. De prevalentie is het aantal mensen dat op een bepaald moment beperkingen in functioneren ervaart. De incidentie is het aantal nieuwe mensen met beperkingen in functioneren gedurende een bepaalde periode (paragraaf 7a.2).
- Thuiswonende ouderen: prevalentie toenemend met de leeftijd, incidentie 20-30% per jaar.
- In ziekenhuis opgenomen ouderen: prevalentie 50% bij acute opname en 20% bij geplande opname, incidentie 30% bij acute opname en 10% bij geplande opname.
- Ouderen die in een verpleeghuis wonen: precieze prevalentiegegevens ontbreken.
- Achteruitgang in functioneren kan een teken zijn van een naderend levenseinde. ADL-functioneren is mogelijk een marker voor de laatste levensfase (paragraaf 7a.2.4).
Bij beperkingen in functioneren is er vaak meer dan één probleem aanwezig. Het is daarom niet genoeg alleen naar het ADL- en IADL-functioneren te kijken. Breng ook in kaart welke domeinen van functioneren aangetast zijn en welke compensatiemogelijkheden een oudere nog zelf heeft (paragraaf 7a.3).
Diverse verstoringen en ziekten kunnen de mogelijkheid beïnvloeden of aantasten om ADL- en IADL-activiteiten uit te voeren (paragraaf 7a.3).
- Cardiovasculair systeem: ritmestoornissen, verminderde pompfunctie, oedeem.
- Brein: dementie, delier, CVA, depressie.
- Motorisch orgaansysteem: achteruitgang van spiermassa.
- Endocrien systeem: verstoring in de glucoseregulatie.
- Zintuiglijk orgaansysteem: ervaring van pijn, polyneuropathie, duizeligheid, visus- en gehoorproblemen.
De restcapaciteit is het compensatiemechanisme dat een oudere bezit om beperkingen op te vangen (paragraaf 7a.4.1).

Externe en persoonlijke factoren bij ADL en IADL (paragraaf 7a.4):

Persoonlijkheidsfunctiekenmerken	Leeftijd, sociaaleconomische status, persoonlijkheid en copingstijl
Belevingsfunctiekenmerken	Verliezen van ADL kan tot rouw leiden; let op self-efficacy
Sociale omgevingskenmerken	Sociaal netwerk kan compenseren of stimuleren
Hulpmiddelen	Rollator
Als gevolg van een acute ziekenhuisopname	Figuur 7a.3

Veelgebruikte diagnostische zelfrapportage-instrumenten zijn: ADL-schaal van Katz, barthelindex, IADL-schaal van Lawton en Brody, Groningen Activity Restriction Scale (GARS-4) (paragraaf 7a.5).
Diverse interventies zijn mogelijk (paragraaf 7a.6).
- Zelfmanagement bevorderen.
- Omgeving dusdanig inrichten dat beweging gestimuleerd wordt.
- Bedrust vermijden.
- Bij een ziekenhuisopname: training vóór de opname, plus voorlichting geven over functieverlies als gevolg van de opname.
- Revalidatie/functioneel trainen.
- Pijnmanagement.
- Inzet van hulpmiddelen.

Bianca Buurman

7b Visus- en gehoorproblematiek bij ouderen

Samenvatting

Wereldwijd hebben 285 miljoen mensen te maken met een visuele beperking, van wie er 39 miljoen blind zijn. Bij 360 miljoen mensen is er sprake van een vorm van gehoorverlies, waarvan de helft te voorkomen is door middel van primaire preventie (paragraaf 7b.1).
Ongeveer 77.000 Nederlanders zijn blind en 234.000 slechtziend; het aantal slechthorenden van 60 jaar of ouder in Nederland wordt geschat op 1.256.000 (paragraaf 7b.2).
Bij de visus van ouderen kunnen zich diverse problemen voordoen vanuit verschillende orgaansystemen (paragraaf 7b.3.1).
Motorisch systeem: presbyopie.
Zintuiglijk systeem: glaucoom, cataract.
Bloedsysteem: leeftijdgebonden maculadegeneratie.
Endocrien systeem: diabetische retinopathie).
De fysieke problemen die zich bij het gehoor kunnen voordoen (paragraaf 7b.3.2), zijn onder te verdelen in problemen in het:
uitwendige oor – oorsmeer (cerumenprop) of ontsteking (otitis externa);
middenoor – geleidingsslechthorendheid, otitis media, otosclerose;
binnenoor – perceptiedoofheid, ziekte van Ménière.
Externe en persoonlijke factoren bij visus- en gehoorproblematiek bij ouderen (paragraaf 7b.4):
Screenen en diagnosticeren van visus- en gehoorproblemen bij ouderen kan onder meer plaatsvinden met de snellenkaart (visus) en de Hearing Handicap Inventory for the Elderly-test (gehoor) (paragraaf 7b.5). De monitoring- en interventiemogelijkheden zijn opgesomd in tabel 7b.6.

Somatische functiekenmerken	Hebben invloed op problemen met betrekking tot de ADL
Belevingsfunctiekenmerken	Hebben invloed op de angst om te vallen, wat kan leiden tot een grotere kans om te vallen
Cognitieve functiekenmerken	Gedragsstoornissen bij personen met dementie hebben invloed op de biologische klok, het dag-en-nachtritme
Sociale omgevingskenmerken	Hebben invloed op de uitvoering van hobby’s en op sociale participatie

Jeroen Boonstra

7c Slaapstoornissen

Samenvatting

Ongeveer een derde van alle mensen heeft slaapklachten en bij ongeveer 10% is er sprake van een slaapstoornis. Aangetoond is dat de prevalentie van slapeloosheid bij ouderen hoger ligt dan bij jongere volwassenen (paragraaf 7c.2).
Ouderen vallen minder snel in slaap en zijn vaak langdurig wakker doordat ze vaker en sneller van slaapfase (remslaap en non-remslaap) wisselen. De hoeveelheid tijd die ze slapen en in bed doorbrengen (slaapefficiëntie), neemt af. Het diepste stadium van de non-remslaap (stadium 4) wordt korter: ze zijn gemakkelijker te wekken (paragraaf 7c.3).
Nachtelijke secretie van melatonine neemt geleidelijk af met de leeftijd en veroorzaakt slaapstoornissen op het gebied van het circadiane ritme, zoals faseversnelling, met een neiging om eerder in te slapen en ’s ochtends eerder te ontwaken. Ouderen slapen niet minder naarmate ze ouder worden (paragraaf 7c.3.1).
Andere fysieke functies die van invloed zijn op de slaap (paragraaf 7c.3.2 t/m paragraaf 7c.3.6), zijn:
motorisch systeem: restless legs tijdens de slaap;
ademhalingssysteem: snurken en slaapapneu;
endocrien systeem: cortisol (katabool hormoon) vs. ’s nachts werkend anabool (groeihormoon);
zintuiglijk systeem: oogproblemen hebben invloed op het slaappatroon;
thermoregulatiesysteem: circadiane modulatie van de huidtemperatuur bij ouderen is zwakker doordat de bloedvaten in de huid minder goed verwijden;
cardiovasculair systeem: bloeddruk stijgt bij niet goed slapen; ook slaapapneu kan leiden tot een verhoogde bloeddruk.
Externe en persoonlijke factoren bij ouderen met slaapstoornissen (paragraaf 7b.4):

Jeroen Boonstra

7d Vallen en valpreventie

Samenvatting

Vallen komt veelvuldig voor bij ouderen. Wanneer ouderen vallen, lopen ze een verhoogd risico op fracturen. Om de levenskwaliteit van ouderen te bevorderen is valpreventie van groot belang. Vallen komt wereldwijd bovendien op de tweede plaats van dodelijke ongelukken. Ouderen van 65 + vormen de grootste slachtoffergroep, samen met personen tot 29 jaar (paragraaf 7d.1 en paragraaf 7d.2).
Vaak is er sprake van een complex van factoren die ervoor zorgen dat een oudere valt. Om zicht te krijgen op deze factoren kan een verpleegkundige het lichamelijk functioneren vanuit verschillende orgaansystemen analyseren (paragraaf 7d.3).
- Neurologisch systeem: polyneuropathie, CVA, verslechterde visus.
- Motorisch systeem: sarcopenie, verminderde flexibiliteit van de spieren en gewrichten, voetproblemen.
- Cardiovasculair systeem: duizeligheid, TIA.
Externe en persoonlijke factoren die een valrisico vormen voor ouderen (paragraaf 7d.4):

Anne Larue, Ina Bettman

7e Ondervoeding en dehydratie

Samenvatting

De ondervoede oudere patiënt heeft dikwijls verscheidene functiebeperkingen en/of aandoeningen en er zijn dwarsverbanden met andere zorgproblemen, zoals decubitus, valincidenten en delirium. Ouderen zijn kwetsbaarder voor uitdroging dan jongeren. Dat komt door de veranderingen die in de water- en zouthuishouding optreden als gevolg van het normale verouderingsproces (paragraaf 7e.1).
De prevalentie van ondervoeding stijgt met de leeftijd. Ondervoeding komt vaker voor bij ouderen die in een instelling verblijven (18%) in vergelijking met ouderen die thuis wonen (thuiszorg: 12%, zelfstandig: 7%). Uit buitenlandse literatuur blijkt dat uitdroging bij een kwart van alle ouderen aanwezig zou zijn. Ook komt uitdroging veel voor bij thuiswonende ouderen (paragraaf 7e.2).
Er wordt bij ondervoeding een onderscheid gemaakt tussen drie vormen: wasting, cachexie en sarcopenie. Verschillende orgaansystemen zijn bij ondervoeding betrokken: het motorisch systeem, endocrien systeem en afweersysteem, alsook het digestief systeem (energie- en eiwitbehoefte, micronutriënten) en het zintuiglijk systeem (paragraaf 7e.3).
Er worden drie vormen van dehydratie onderscheiden: de hypertone dehydratie, de isotone dehydratie en de hypotone dehydratie (paragraaf 7e.3.6).
Ouderen verschillen in de manier waarop ze omgaan met een verstoring van de voedings- en vochthuishouding (paragraaf 7e.4).

Somatische functiekenmerken	Bij inactiviteit is er op den duur verlies van spiermassa. Gebitsproblemen zijn van invloed op ondervoeding. Ouderen hebben een verminderde dorstprikkel
Cognitieve functiekenmerken	Psychiatrische ziektebeelden waarbij vaak voedingsproblemen ontstaan, zijn depressie, psychosen en alcoholverslaving
Persoonlijkheidsfunctiekenmerken	Passiviteit of onzekerheid kan van invloed zijn op de voedingsinname
Belevingsfunctiekenmerken	Gebrek aan eetlust is een beïnvloedende factor op ondervoeding
Levensloopkenmerken	Bij veel ouderen is er een vast voedingspatroon
Sociale omgevingskenmerken	Vereenzaming is een belangrijke risicofactor voor ondervoeding of dehydratie

De SNAQ65+ is een instrument om thuiswonende ouderen te screenen op ondervoeding. Als onderdeel van het comprehensive geriatric assessment wordt het Mini Nutritional Assessment (MNA) gebruikt. Ten behoeve van de diagnostiek is er de BIA-methode (paragraaf 7e.5.1).
Het lichamelijk onderzoek om dehydratie bij ouderen vast te stellen is niet eenvoudig. Snel verlopend gewichtsverlies kan een waardevolle aanwijzing zijn voor dehydratie. Het herhaald bepalen van het gewicht lijkt diagnostisch betrouwbaarder dan het aantonen van een verminderde turgor, droge slijmvliezen dan wel een droge tong (paragraaf 7e.5.2).
Wat betreft interventies bij ondervoeding of dehydratie is er veel aandacht voor zelfmanagementondersteuning. De belangrijkste preventieve interventie bij ondervoeding is tijdige screening. Wijs ouderen op het belang om goed te drinken: minimaal 1700 ml per dag (paragraaf 7e.6).
Verpleegkundige interventies bij ondervoede of uitgedroogde ouderen zijn gericht op het ondersteunen van het voedingsadvies van een diëtiste. Soms kan het nodig zijn ‘vocht op recept’ voor te schrijven. Verscheidene toedieningsvormen zijn voor rehydratie mogelijk, bijvoorbeeld hypodermoclyse (paragraaf 7e.6).

Hinke Kruizenga, Jos Schols, Judith van der Sande

7f Mondhygiëne

Samenvatting

Exacte cijfers over mondproblemen bij ouderen zijn niet voorhanden, maar er is wel een stijgende lijn waarneembaar in het gebruik van mondzorg (paragraaf 7f.2).`
Er worden drie bedreigingen genoemd voor de mondgezondheid: verminderde weerstand in de mond, vermindering van normaal aanwezige bacteriën in de mond en groei van orale biofilm (paragraaf 7f.3.1).
Voor een goede zelfzorg met betrekking tot de voedselinname moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan: een helder bewustzijn, mobiliteit, hongergevoel en een intacte slikreflex (paragraaf 7f.3.2).
In de volgende functies van de mondholte kunnen (mogelijke) problemen ontstaan in het licht van de mondhygiëne: het voelen en onderzoeken van het eten, het verwerken van het materiaal, het bevochtigen van het voedsel met speeksel, het beginnen van het verteringsproces door dit speeksel. Bij ouderen is de speekselvloed minder. Ziekten als de ziekte van Parkinson en medicatie kunnen de speekselaanmaak verstoren (paragraaf 7f.3.3).
Ook bij het transport kunnen zich problemen voordoen. De heffing van het strottenhoofd is minder bij ouderen. Ouderen hebben dus meer kans om zich te verslikken (paragraaf 7f.3.4).
Externe en persoonlijke factoren die van invloed zijn op de mondhygiëne van ouderen (paragraaf 7f.4):
Effectieve mondzorgprogramma’s voor ouderen in intramurale setting zijn gebaseerd op drie pijlers: onderzoek van de mondgezondheid, professionele mondzorg en dagelijkse mondzorg (paragraaf 7f.5).
Het doel van mondhygiëne is vooral om problemen te voorkomen. In tabel 7f.5 is een overzichtsschema voor systematische mondverzorging weergegeven. Curatieve interventies, zoals bij parodontitis, worden niet ingezet door de verpleegkundige, maar door mondzorgprofessionals (paragraaf 7f.6).

Somatische functiekenmerken	Steeds minder ouderen hebben een kunstgebit. Ziekten die de mondgezondheid beïnvloeden, zijn onder meer diabetes mellitus en parkinson
Cognitieve functiekenmerken	Bij verminderde cognitieve vermogens wordt de mondverzorging moeilijker
Belevingsfunctiekenmerken	Laat de oudere de klacht in de mond aangeven
Sociale omgevingskenmerken	Roken en alcohol hebben een nadelige invloed op de mondgezondheid. Informeer naar de mondverzorging in het verleden

Marlou Dorgelo

7g Incontinentie en obstipatie

Samenvatting

Urine-incontinentie komt bij ouderen veel voor (29-90%). De lagere prevalenties worden gerapporteerd bij zelfstandig wonenden; de hogere prevalenties worden gevonden in woon-zorgwelzijnsinstellingen. Ook fecale incontinentie komt veel voor bij ouderen (2,2-50%; lagere prevalenties bij zelfstandig wonenden). De prevalentie van obstipatie varieert van 14,9 tot 40% (paragraaf 7 g.2).
Er zijn diverse typen incontinentie, die gekarakteriseerd worden door de aandoeningen die in de verschillende systemen kunnen ontstaan (paragraaf 7 g.3).

Paul van Houten

7h Decubitus en huidletsel

Samenvatting

Huidletsel is een verzamelnaam voor diverse vormen van huidbeschadiging, zoals decubitus, letsel door incontinentie, smetten en skin tears. Daarnaast zijn er huidziekten en -infecties die veel bij ouderen voorkomen, te weten herpes zoster, ulcus cruris en eczema nummulare. Sinds een aantal jaar daalt de prevalentie van decubitus (paragraaf 7h.1 en paragraaf 7h.2).
Bij normale veroudering van de huid worden de elasticiteit en de bloedtoevoer van de huid minder. De vermindering van de bloedtoevoer heeft een nadelige invloed op het herstelvermogen van de huid, waardoor een grotere kwetsbaarheid ontstaat. Hierdoor hebben ouderen een verhoogd risico op decubitus. De ernst van decubitus wordt geclassificeerd in vier categorieën (paragraaf 7h.3.1, tabel 7h.5).
De verschillen tussen incontinentieletsel en decubitus worden weergegeven in tabel 7h.6. De ernst van skin tears wordt geclassificeerd in vijf categorieën: 1a, 1b, 2a, 2b en 3 (paragraaf 7h.3.1, tabel 7h.7).
Externe en persoonlijke factoren bij huidproblemen (paragraaf 7h.4):

Marlou Dorgelo

7i Pijn

Samenvatting

Er zijn verschillende typen pijn te onderscheiden, bijvoorbeeld naar de tijdsduur (acute of chronische pijn) en naar de bron van de pijn (nociceptieve, neuropathische of centrale pijn). Een veelgebruikt pijnmodel is het model van Loeser, met vier cirkels: achtereenvolgens nociceptie, pijngewaarwording, pijnbeleving en pijngedrag (paragraaf 7i.1).
Naar schatting wordt ongeveer 45% van de ouderen tussen 65-75 jaar in Nederland belemmerd door pijn. Dit percentage stijgt naar 60% bij vrouwen van 75 jaar en ouder. De prevalentie van pijn ligt bij vrouwen hoger dan bij mannen. Dit verschil neemt toe naarmate de leeftijd stijgt. De prevalentie bij ouderen in een instelling ligt hoger dan bij thuiswonende ouderen (paragraaf 7i.2).
Pijn is van invloed op verschillende orgaansystemen, zoals het neurologisch, zintuiglijk, motorisch, cardiovasculair en digestief systeem. Pijn kan het gevolg zijn van een bepaalde aandoening (zoals een CVA), maar ook een oorzaak voor ontregeling van orgaansystemen (voorbeeld: door pijn bij het lopen is het motorisch systeem verstoord) (paragraaf 7i.3).
Externe en persoonlijke factoren bij het ervaren van pijn door ouderen (paragraaf 7i.4):
Gebruik voor het assessment en de diagnostiek van pijn het volgende stappenplan (paragraaf 7i.5).

Somatische functiekenmerken	Bij dementie kunnen neuropathologische afwijkingen de interpretatie van de pijnprikkel veranderen als gevolg van een verandering van witte stof. Bij de ziekte van Parkinson kan voorkomen: musculoskeletale pijn, pijn gerelateerd aan dystonie, radiculaire/neuropathische pijn, ongemak gerelateerd aan acathisie, centrale pijn. Drie kwart van de MS-patiënten ervaart pijn
Cognitieve functiekenmerken	Ouderen met dementie kunnen minder goed de pijnintensiteit benoemen. Voorkom onderrapportage: let op signalen en gedragingen die op pijn kunnen wijzen
Persoonlijkheidsfunctiekenmerken	Ouderen zijn soms minder geneigd hun klachten bij hulpverleners te uiten omdat ze denken dat pijn bij de leeftijd hoort of omdat ze niet willen klagen
Belevingsfunctiekenmerken	De pijnbeleving bij ouderen kan veranderd zijn: het lijden door de pijn is niet minder, maar kan soms wel ernstiger zijn (bijvoorbeeld door wittestofafwijkingen). De pijndrempel, attitude en overtuigingen van een oudere hebben invloed op de pijnbeleving
Sociale omgevingskenmerken	Door de pijn zijn ouderen terughoudend in het ondernemen van sociale activiteiten

Zelfrapportage: unidimensionale en multidimensionale instrumenten. Voorbeelden van meetinstrumenten: pijnschaal van McGill, VAS, NRS, VRS, gezichtjesschaal, PACSLAC-D, PAINAD en REPOS.

Anamnese: gebruik de ALTIS-methode.

Heteroanamnese: bevraag de mantelzorger en/of verzorgenden/verpleegkundigen over pijn en gedragsverandering van de patiënt.

Observatie.

Bepaal de gevolgen van pijn: instrumenten hiervoor zijn bijvoorbeeld Katz-6, Katz-15 of de barthelindex (ADL-, IADL-functioneren), GDS-8/GDS-15 (stemming) of FES-NL (valangst).

Lichamelijk onderzoek en vaststellen wat de oorzaken van pijn zijn.

Start pijnbehandeling.

Mogelijke preventieve interventies bij pijn zijn informatie en voorlichting geven over de pijn en pijnmedicatie, en afleiding zoeken om de aandacht voor de pijn weg te nemen (paragraaf 7i.6.1).
Een combinatie van farmacologische en niet-farmacologische interventies is de standaardbehandeling bij pijn (paragraaf 7i.6.2 t/m paragraaf 7i.6.5).
Niet-farmacologisch zijn bewegingsinterventies en probleemhanteringstherapie.
Hanteer de WHO-pijnladder bij pijnmedicatie: paracetamol is de eerste keuze (stap 1a), gevolgd door NSAID’s (stap 1b), NSAID’s én paracetamol (stap 1c), en opioïden (stap 2-3). Het adagium is: start low, go slow, behalve bij paracetamol.
Hoewel er weinig studies gedaan zijn naar specifieke aspecten van de relatie tussen de behandelaar en de patiënt met pijn, is bekend dat een positieve arts-patiëntrelatie geassocieerd is met verbeterde behandeluitkomsten (paragraaf 7i.7).

Nienke Bleijenberg

7j Polyfarmacie bij oudere patiënten

Samenvatting

De prevalentie van polyfarmacie varieert tussen 30-45% van de ouderen in Nederland. Tot 70 jaar zijn er evenveel mannen als vrouwen met chronisch gebruik van vijf of meer geneesmiddelen, maar boven die leeftijd betreft dit meer vrouwen dan mannen. Dit laatste komt voornamelijk doordat vrouwen in Nederland langer leven (paragraaf 7j.2).
Bij de oudere patiënt zijn er enkele onderdelen van de farmacokinetiek die anders verlopen dan bij de volwassen populatie. Deze onderdelen worden in het boek gekoppeld aan orgaansystemen (paragraaf 7j.3.1).
- Absorptie – digestief systeem inclusief de lever. Bij ouderen kan het firstpass-effect minder zijn doordat de leverdoorbloeding minder is. Anders gezegd: er komt minder medicijn langs bij de lever om opgeruimd te worden. Hierdoor zijn de concentraties hoger in het bloed en daardoor werken ze sterker. Dat is een van de redenen om met opioïden voorzichtig te starten bij ouderen.
- Distributie – cardiovasculair systeem, vetweefsel, hersenen. Ouderen hebben verhoudingsgewijs meer vetweefsel en minder spierweefsel. Daardoor hebben ze een groter opslagreservoir voor vetoplosbare stoffen. Het gevolg hiervan is dat vetoplosbare medicijnen, zoals benzodiazepinen, in het vetweefsel kunnen accumuleren. Deze medicijnen hebben een langere halfwaardetijd.
- Metabolisme en excretie – lever en nieren. Heel veel ouderen hebben een verminderde nierfunctie. Medicijnen die door de nieren worden opgeruimd, worden hierdoor minder snel opgeruimd. Ook zijn er medicijnen die de nierfunctie verslechteren, bijvoorbeeld NSAID’s. Andere medicijnen die door de nieren worden opgeruimd, krijgen daardoor hogere bloedspiegels, wat gevaarlijk kan zijn.
Van een aantal medicijnen is bekend dat ze bij ouderen gemiddeld gesproken tot een versterkt of juist verzwakt effect leiden. Dit kan komen door veranderde farmacodynamiek. Het gevolg daarvan is dat deze medicijnen lager of juist hoger gedoseerd moeten worden voor hetzelfde effect (paragraaf 7j.3.2, tabel 7j.2).

Verschillende risicofactoren voor het ontstaan van (soms gevaarlijke) bijwerkingen zijn aan te wijzen die met de externe en persoonlijke kenmerken van de patiënt samenhangen (paragraaf 7j.4).

Somatische functiekenmerken	Leeftijdgebonden bijwerkingen bestaan niet, maar ouderen hebben wel eerder en vaker bijwerkingen. Dit kan komen doordat ze meer medicijnen gebruiken, ze sneller hogere concentraties hebben (farmacokinetiek) en gevoeliger zijn voor de werking van het medicijn (farmacodynamiek)
Persoonlijkheids- en cognitieve functiekenmerken	Therapieontrouw en cognitieve stoornissen hebben een negatieve invloed op de medicijninname
Sociale functiekenmerken	Woonomstandigheden in een verpleeghuis, overplaatsing van en naar een ziekenhuis, voorschrijffouten door artsen, verstrekkingsfouten door apothekers, toedieningsfouten door verpleegkundigen en gebrekkige kennis en kunde van zorgverleners

Polyfarmacie is bij uitstek een geriatrisch probleem dat een multidisciplinaire aanpak behoeft. Daarom is het belangrijk dat interventies binnen de zorgketen op elkaar zijn afgestemd (paragraaf 7j.5). Goede samenwerking in de keten is de basis van goede farmacotherapeutische zorg (paragraaf 7j.6).
Een veilige inname van medicatie begint bij het goed en deskundig voorschrijven van medicatie. Maak bij een nieuw voorschrift gebruik van de zesstappenmethode van de WHO. De medicatielijst wordt tegen het licht gehouden met de STRIP, een klinische medicatiebeoordeling (paragraaf 7j.5.1).
Met behulp van het ‘rodevlaggeninstrument’ (een checklist) kan een verpleegkundige gevaarlijke situaties of bijwerkingen signaleren (paragraaf 7j.5.2).
Er zijn diverse verpleegkundige interventies om zelfmanagement, en daarmee therapietrouw, te bevorderen (paragraaf 7j.5.3).
- Doseerschema vereenvoudigen.
- Zelfmanagementgedrag analyseren: welke gedragingen van de oudere ondersteunen of belemmeren therapietrouw.
- Samen met de oudere en/of mantelzorger gedrags-/veranderdoelen met betrekking tot therapietrouw opstellen.
- Levensloop van de oudere onderzoeken: wat heeft vroeger wel/niet gewerkt en wat is de invloed van de betreffende levensfase op de therapietrouw.
- Onderzoeken wat de belemmerende factoren zijn om therapietrouw te zijn.
- Copingstrategieën onderzoeken en versterken.
- Motivational interviewing.
- Gebruikmaken van therapietrouw-apps.

Karen Keijsers, Rob van Marum

8 Verstoringen bij psychische veroudering

8a Dementie

Samenvatting

De cognitieve stoornissen (uitval van hersenfuncties) die bij dementie – in DSM-5 neurocognitieve stoornis genoemd – horen, zijn een gevolg van een hersenaandoening of -ziekte. Verschillende cognitieve stoornissen kunnen optreden: geheugenstoornis, afasie, apraxie, agnosie, een stoornis in uitvoerende functies, in aandacht/concentratie en/of mentale verwerkingssnelheid, in visueel-ruimtelijke of -constructieve vaardigheden (paragraaf 8a.1).
De kans op dementie neemt sterk toe met de leeftijd. De prevalentie van dementie onder 60-plussers in West-Europa is ongeveer 7%. Onder 85-plussers is deze 40%. In Nederland hebben momenteel zo’n 250.000 mensen dementie. De meest voorkomende vorm is de ziekte van Alzheimer (paragraaf 8a.2).
Kenmerkend voor een dementiesyndroom is dat het bewustzijn helder is en dat de stoornissen progressief zijn met de tijd. Deze stoornissen zijn te duiden als het gevolg van een progressief breinfalen (paragraaf 8a.3.1).
- Ziekte van Alzheimer: gaat gepaard met het afsterven van hersencellen. Een geleidelijke toename van functiestoornissen treedt op.
- Frontotemporale dementie: komt op jongere leeftijd voor (40-65 jaar) en begint met geleidelijke gedrags- en persoonlijkheidsveranderingen, zoals apathie, ontremd gedrag of dwangmatig gedrag.
- Vasculaire dementie: door slechte hersendoorbloeding ontstaan problemen in het cognitief functioneren.
- Lewy-bodydementie: er zijn specifieke ophopingen van eiwitten in de hersencellen, zogenoemde lewylichaampjes (Lewy bodies). De ziekte begint doorgaans met aandachts- en concentratiestoornissen en vaak komen ook visuele hallucinaties voor; later treden tevens bewegingsstoornissen op.
Het metabool syndroom en een verminderde neuroplasticiteit zijn in verband gebracht met de ontwikkeling van dementie (paragraaf 8a.3.1).

Naast een falend brein zijn nog andere factoren van invloed op het functioneren van mensen met dementie (paragraaf 8a.4).

Belevingsfunctiekenmerken	Het ziektebesef van mensen met dementie varieert van ‘volledig’ tot ‘wisselend’ en zelfs ‘geen besef’
Levensgeschiedenis, persoonlijkheidsfunctiekenmerken en sociale omgevingskenmerken	Veelvuldig gebruik van copingstrategieën duidt erop dat men vaak stress ervaart. Dit is emotioneel uitputtend

Instrumenten die door verpleegkundigen gebruikt kunnen worden bij de vroegsignalering van dementie: OLD, MMSE, de kloktekentest en de IQ-code (paragraaf 8a.5).
Vier tijdvensters voor het toepassen van preventieve interventies worden onderscheiden (paragraaf 8a.6.1).

1.

Jongeren tussen de 16 en 25 jaar, van wie de ouders een lage SES hebben.

2.

De volwassen leeftijdsperiode (30 tot 60 jaar). Centraal hierin staat het metabool syndroom, vaak in combinatie met een lage SES.

3.

Ouderen tussen de 60 en 70 jaar. Identificeer tijdig zelfstandig functionerende ouderen met een verhoogd risico op relevant cognitief functieverlies.

4.

Het laatste preventietijdvenster is gerelateerd aan een ziekenhuisopname van 70-plussers. 35% van de 70-plussers die in het ziekenhuis worden opgenomen voor een bepaalde aandoening, functioneert geruime tijd na ontslag slechter. De grootste risicogroep vormen ouderen met cognitieve stoornissen.
In de behandeling bij dementie zijn er medicamenteuze (acetylcholinesteraseremmers) en niet-medicamenteuze interventies (paragraaf 8a.6.2). De niet-medicamenteuze interventies betreffen:
- algemene zorg (afgestemd op het vermogen tot zelfzorg en uitvoering van instrumentele activiteiten; respectvolle bejegening);
- aanpassing van de omgeving (person-environment fit);
- omgangsstrategieën;
- psychosociale en psychotherapeutische behandelmethoden.
Casemanagers dementie (vaak verpleegkundigen) spelen een belangrijke rol bij de ondersteuning van het zelfmanagement. Om zelfmanagement te bevorderen kan gebruik worden gemaakt van function-focused care en van ondersteunende technologie (paragraaf 8a.6.3).

Rose-Marie Dröes, Ton Bakker

8b Delier: ‘wisselend bewolkt’ bewustzijn

Samenvatting

Een delier (acute psychische stoornis) dient als een ernstig alarmsignaal beschouwd te worden: een onderliggende (acute) lichamelijke ontregeling is veelal de oorzaak. Ondanks deze ernst wordt een delier dikwijls niet tijdig herkend. Er zijn twee uitingsvormen: het hyperactieve en het hypoactieve delier. Bij ouderen wordt vaak een mengvorm gezien: de patiënt is afwisselend hyper- en hypoactief (paragraaf 8b.1).
De prevalentie onder de algemene bevolking is laag, maar bij ouderen in het ziekenhuis of verpleeghuis ligt deze hoger, respectievelijk 18-37% en 23-72% (paragraaf 8b.2).
De pathofysiologie van het delier hangt wellicht samen met neuro-inflammatie en verstoringen van neurotransmittersystemen. Ook een verstoring van het cholinerge systeem zou mogelijk een cruciale rol spelen bij het ontstaan van een delier (paragraaf 8b.3).

Externe en persoonlijke factoren (paragraaf 8b.4):

Predisponerende factoren	Precipiterende factoren
Leeftijd boven de 65 jaar	Infectie, bijvoorbeeld van de luchtwegen, urinewegen of na een chirurgische ingreep
Pre-existente cognitieve stoornis of dementie	Acuut trauma, maar ook electieve operatieve ingreep
Delier tijdens eerder doorgemaakte ziekte en/of ziekenhuisopname	Slaaptekort
Ernst van de ziekte, gedefinieerd als een klinische toestand die aan verslechtering onderhevig is of die op korte termijn kan verslechteren	Dehydratie
Visusstoornis	Afwezigheid van klok, kalender, leesbril of vertrouwde familieleden
(Heup)fractuur bij opname	Kamerwisselingen tijdens het ziekenhuisverblijf
Urineretentie	Toepassing van vrijheidsbeperkende middelen/fixatie
	Gebruik van geneesmiddelen met psychoactieve werking
	Kathetergebruik

Vooralsnog is er geen gevalideerd delierrisico-instrument beschikbaar. Documentatie van risicofactoren in het patiëntendossier wordt aanbevolen. Bij de screening wordt veel gebruikgemaakt van de DOSS, maar deze schaal is minder geschikt bij personen met dementie. Voor de diagnostiek van een delier is de CAM de gouden standaard (paragraaf 8b.5).
De behandeling van een delier bestaat uit drie basiscomponenten (paragraaf 8b.6).

1.

Het opsporen en indien mogelijk behandelen van de oorzaken van het delier.

2.

Het optimaliseren van de communicatie (met de patiënt) en de oriëntatie.

3.

Het zorgen voor een passende, veilige omgeving en een goede nachtrust.
Een medicamenteuze behandeling van het delier wordt pas gestart als blijkt dat de niet-medicamenteuze interventies onvoldoende werkzaam zijn en er bijvoorbeeld sprake is van ernstige symptomen. Haloperidol geldt als middel van eerste keuze voor de behandeling van de symptomen van een delier (paragraaf 8b.6).
Het Hospital Elder Life Program (HELP) is een best-practice-voorbeeld van een kosteneffectief preventief interventieprogramma dat de incidentie van delier significant vermindert (paragraaf 8b.6.1).
Bij de overdracht van informatie bij ontslag van de patiënt dient informatie opgenomen te worden over het delierrisico, over preventieve interventies en over het resultaat. Een doorgemaakt delier en de behandeling dienen vermeld te worden (paragraaf 8b.7).

Herbert Habets

8c Depressie en verwante beelden

Samenvatting

De depressieve stoornis (ziekte) komt bij 1 tot 5% van de 55-plussers in de algemene bevolking voor. Verreweg de meeste depressies, ongeveer drie kwart, ontstaan pas op latere leeftijd (late-onset) (paragraaf 8c.2).
Er lijkt sprake van een circulair verband tussen depressie (als hersenaandoening) en lichamelijke ziekten, waarbij deze elkaar wederzijds beïnvloeden. Het is van belang juist bij ouderen hiermee rekening te houden. Zij zijn immers vaak ook bekend met (verscheidene) lichamelijke aandoeningen (paragraaf 8c.3).
Ook erfelijke, psychische en sociale factoren kunnen van invloed zijn op het ontstaan van een depressie. Om de vaak complexe samenhang per oudere goed te rubriceren wordt er tegenwoordig gebruikgemaakt van inventarisatiemodellen (paragraaf 8c.4).
De DSM-criteria voor een depressie: er dient in elk geval sprake te zijn van ofwel aanhoudende somberheid ofwel het verlies van interesse (en/of plezier) in dingen. Daarnaast zijn er minimaal vier andere symptomen nodig.
- Gewichtsverandering (toe- of afname) of eetlustverandering (toe- of afname).
- Slapeloosheid of overmatig slapen.
- Agitatie of remming.
- Moeheid of verlies van energie.
- Gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens.
- Besluiteloosheid of concentratieproblemen.
- Terugkerende gedachten aan de dood of aan suïcide, of een suïcidepoging.
De depressie moet minimaal veertien dagen achtereen bestaan. Ook de onveranderbare hardnekkigheid in de presentatie van de klachten, pijnlijke belevingen en negatieve ervaringen in het contact met anderen zijn kenmerkend. De aandoening kan leiden tot ernstige problemen in het functioneren op zowel psychisch, somatisch als sociaal gebied (paragraaf 8c.5).
Bij het vermoeden van een depressie kan gebruik worden gemaakt van een heteroanamnese, observaties en een screeningsinstrument als de GDS (paragraaf 8c.5).
Lotgenotencontact en voorlichtingsbijeenkomsten kunnen het zelfmanagement bij depressies faciliteren (paragraaf 8c.6.1).
Bewegingstherapie (indien mogelijk 30 minuten aaneengesloten bewegen, minimaal vijf keer per week) is een bewezen effectieve interventie bij zowel het herstel van een depressie als het algeheel welbevinden van de oudere (paragraaf 8c.6.2).
Vier preventieve interventies die effectief zijn gebleken, zijn life review, cognitief-gedragstherapeutische cursussen, interventies voor recentelijk verweduwden en interventies voor somatisch zieken (paragraaf 8c.6.2).
Een depressie dient onderscheiden te worden van somberheid en van rouw. Apathie kan deel uitmaken van een depressieve stoornis. Het is zaak het initiatiefverlies bij de depressie goed te onderscheiden van de apathie als motivatiestoornis zónder de verlaagde stemming. Gebruik observatie-instrumenten als de NPI-Q, waarin het domein apathie en de depressie los van elkaar te scoren zijn (paragraaf 8c.6.2).
Emotionele labiliteit is een psychopathologisch verschijnsel dat relatief veel bij ouderen voorkomt. Er is dan sprake van ontremming in plaats van apathie (paragraaf 8c.6.2).

Cindy Ooijevaar, Martin Kat

8d Persoonlijkheidsstoornissen

Samenvatting

Kenmerkend voor persoonlijkheidsstoornissen is dat de persoon vaak zelf zijn eigen gedrag niet als probleem ervaart, terwijl de omgeving wél problemen ondervindt, vooral in de omgang. Een persoonlijkheidsstoornis zou ontstaan in de adolescentie en aanwezig blijven tot in de ouderdom (paragraaf 8d.1).
Persoonlijkheidsstoornissen worden onderverdeeld in drie DSM-clusters (paragraaf 8d.1).
- Cluster A (excentrieke cluster met cognitieve stoornissen): paranoïde, schizoïde, schizotypische.
- Cluster B (dramatische, emotionele en impulsieve cluster): antisociale, borderline, theatrale (in DSM-5: histrionische), narcistische.
- Cluster C (angstige, vreesachtige cluster): ontwijkende (in DSM-5: vermijdende), afhankelijke, obsessieve-compulsieve (in DSM-5: dwangmatige).
Volgens onderzoek heeft 2,8-13% van de ouderen in Nederland een persoonlijkheidsstoornis (paragraaf 8d.2).
Middelenmisbruik of -afhankelijkheid komt veel voor bij persoonlijkheidsstoornissen: 44% bij alcohol tot 79% bij gebruik van opiaten (paragraaf 8d.3.1).
Het ontstaan van een persoonlijkheidsstoornis wordt verklaard op grond van een voortdurende interactie van biogenetische factoren en omgevingsinvloeden (paragraaf 8d.4.1).
Externe en persoonlijke factoren bij persoonlijkheidsstoornissen (paragraaf 8d.4):

Somatische functiekenmerken	Van invloed zijn: verminderde mobiliteit, pijn, slechte voedingstoestand, verminderde zelfzorg, ziekten en aandoeningen op latere leeftijd
Cognitieve functiekenmerken	Er is vaak sprake van concentratieverlies, initiatiefloosheid, aandacht- en interesseverlies, geheugenstoornissen, zelfverwaarlozing en stress als gevolg van (complexe) posttraumatische stressstoornissen, bewustzijnsstoornissen en inadequate stresshantering
Persoonlijkheidsfunctiekenmerken	Persoonlijke eigenschappen als geremdheid en geringe zelfwaardering
Belevingsfunctiekenmerken	Bij gevoelens van angst, paniek, fobie, dwang, manie, agressie, dissociatie dan wel seksualiteitsproblemen is het een opgave te kunnen relativeren of een optimistische kijk op het leven te hebben
Sociale omgevingskenmerken	Relatieproblemen, ruzies, overlijden, eenzaamheid, alcoholmisbruik, financiële problemen, onstabiele leefomstandigheden en het ontbreken van een zinvolle dagbesteding
Levensloopkenmerken	Ouderen kunnen eerder in het leven persoonlijkheidsstoornissen gemaskeerd hebben, wat later tot relatieconflicten, echtscheidingen, weinig vrienden of problemen na de pensionering kan leiden

Meetinstrumenten voor persoonlijkheidsstoornissen zijn de Gerontologische Persoonlijkheidsstoornissen Schaal (GPS), de Hetero-Anamnestische Persoonlijkheidsvragenlijst (HAP), de Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory (MOCI), het M.I.N.I. Internationaal Neuropsychiatrisch Interview (M.I.N.I.) en de Vragenlijst voor Kenmerken van de Persoonlijkheid (VKP) (paragraaf 8d.5).
Veel ouderen met persoonlijkheidsstoornissen zijn zorgmijders. Met behulp van e-mental health wordt preventief ingezet op een actievere en meer zelfredzame oudere. Bij stepped care wordt bekeken welke interventies vanuit de minst intensieve behandeling het gewenste effect hebben. Als er geen verbetering optreedt, wordt gekozen voor de volgende intensievere stap (paragraaf 8d.6).
- Niveau 0: communicatie en informatie staan centraal.
- Niveau 1: bewust leren omgaan met situaties.
- Niveau 2: belevingsgerichte interventies.
- Niveau 3: psychotherapeutische interventies en medicatie (niet-farmacologische interventies hebben de voorkeur, omdat het effect van psychofarmaca vaak zeer gering is).

Leonie van Assen

8e Stemmings- en gedragsproblematiek

Samenvatting

Ongeveer 13 tot 20% van de ouderen van 55 jaar en ouder in Nederland kampt met psychische problemen, zoals symptomen van angst, depressie of eenzaamheid. Geschat wordt dat circa 80 tot 90% van de ouderen met dementie probleemgedrag vertoont (paragraaf 8e.2).
Een aantal aandoeningen waarbij de oorzaak gelegen is in het brein, kan stemmings- en gedragsproblemen veroorzaken: dementiële aandoening, CVA, hersentrauma, de ziekte van Parkinson, de ziekte van Huntington en een delier (paragraaf 8e.3.2).
Stemmings- en gedragsproblemen kunnen ook toenemen bij minder beweging en bij visus- of gehoorproblematiek. Andere mogelijke oorzaken voor het krijgen van stemmings- en gedragsproblemen zijn hypothyreoïdie of een verhoogd cytokinegehalte en een versnelde afvoer van de neurotransmitters bij immuunstoornissen (paragraaf 8e.3.3 t/m paragraaf 8e.3.7).
Bepaalde stoffen die in het lichaam zelf worden gemaakt, kunnen invloed hebben op de stemming en het gedrag van de oudere: serotonine, dopamine, endorfine, adrenaline, noradrenaline, cortisol en vasopressine (paragraaf 8e.3.3).
Externe en persoonlijke factoren bij stemmings- en gedragsproblemen (paragraaf 8e.4):

Leonie van Assen

9 Verstoringen bij sociale veroudering

9a Eenzaamheid

Samenvatting

Twee typen eenzaamheid worden beschreven: emotionele eenzaamheid en sociale eenzaamheid. Eenzaamheid kan gevolgen hebben voor de kwaliteit van leven en de gezondheid (verhoogde bloeddruk). Daarnaast is er een verhoogd risico op overlijden (paragraaf 9a.1).
Bijna 40% van de volwassen bevolking in Nederland voelt zich eenzaam, van wie ruim 8% ernstig of zeer ernstig eenzaam. Vrouwen voelen zich vaker emotioneel eenzaam, terwijl mannen vaker sociaal eenzaam zijn. Er is een toename van eenzaamheid boven de leeftijd van 75 jaar; het sociale netwerk wordt dan kleiner (paragraaf 9a.2 en paragraaf 9a.3).

Externe en persoonlijke factoren die het risico op eenzaamheid kunnen vergroten (paragraaf 9a.4):

Somatische functiekenmerken	Ouderen zijn kwetsbaarder voor het ontstaan van ziekten. De helft van de 75-plussers heeft twee of meer chronische ziekten. Disfuncties in orgaansystemen kunnen ertoe leiden dat de sociale participatie belemmerd wordt
Cognitieve functiekenmerken	Cognitieve achteruitgang zorgt ervoor dat het onderhouden of aangaan van vriendschappen bemoeilijkt wordt
Persoonlijkheidsfunctiekenmerken	Een gebrek aan sociale vaardigheden, een negatief zelfbeeld, weinig zelfvertrouwen, gevoelens van sociale angst en sterke verlegenheid zijn persoonlijke eigenschappen die het risico op eenzaamheid vergroten
Belevingsfunctiekenmerken	Ieder mens heeft een andere beleving van sociale relaties. Dit heeft te maken met iemands persoonlijke standaard
Sociale omgevingskenmerken	Risicofactoren zijn onder meer: emigratie, een verhuizing, scheiding, ziekte of overlijden van de partner, goede vrienden of familieleden, pensionering, maatschappelijke beeldvorming, individualisering, verzakelijking van de zorg
Levensgeschiedenis	Eerdere teleurstellingen in het aangaan van contacten

Lichamelijke, psychische, sociale of gedragsmatige signalen kunnen tot het vermoeden leiden dat er gevoelens van eenzaamheid zijn. Met behulp van de zogeheten PES-structuur kan het probleem eenzaamheid uitgewerkt worden. Om meer inzicht te krijgen in de ernst en het type van de eenzaamheid kan gebruik worden gemaakt van de eenzaamheidsschaal (paragraaf 9a.5).
Eenzaamheid kan worden aangepakt door preventieve maatregelen (zoals het onderhouden en uitbreiden van een goed sociaal netwerk) of door interventies in te zetten om aanwezige gevoelens van eenzaamheid te verhelpen of te verminderen (curatief). Vanwege het maatschappelijke belang is er een centrale rol weggelegd voor de overheid en de gemeenten bij het verminderen van eenzaamheid (paragraaf 9a.6).
Voor het doorbreken van de eenzaamheid is het zaak dat de oudere er zelf mee aan de slag gaat. De verpleegkundige kan de oudere ondersteunen door de zelfmanagementvaardigheden te vergroten. Het is belangrijk om als verpleegkundige een ondersteunende rol te bieden, maar het probleem niet zelf op te lossen. Motivational interviewing is hierbij een geschikte gesprekstechniek (paragraaf 9a.6.3).
De strategieën om eenzaamheid te verminderen kunnen worden opgedeeld in netwerkontwikkeling, standaardverlaging en leren omgaan met eenzaamheidsgevoelens (paragraaf 9a.7).

Renate Agterhof, Johanna Broese

9b Mantelzorger onder druk

Samenvatting

Ouderen blijven langer zelfstandig thuis wonen met hulp van familieleden, buren en als het echt niet anders kan met ondersteuning van hulpverleners. Ouderen zijn dikwijls aangewezen op hulpbronnen vanuit hun systeem of lopen vast vanwege het wegvallen of ontbreken ervan. Verpleegkundigen onderzoeken daarom niet alleen de situatie rond ouderen, maar ook de rol van mantelzorgers hierin (paragraaf 9b.1).
Het aantal kwetsbare ouderen in Nederland in 2030 wordt geschat op één miljoen. Dit betekent dat er vele mantelzorgers bij hen betrokken zullen zijn (paragraaf 9b.2).
Psychiatrische factoren bij ouderen kunnen leiden tot (ernstige) gedragsproblematiek. Mantelzorgers lopen hierdoor een groot risico op overbelasting. Overbelasting kan ook veroorzaakt worden door belastende factoren bij de mantelzorgers zelf: geringe kennis van cognitieve achteruitgang en dementie, weinig inzicht in gedragsproblematiek, eigen persoonlijkheidsproblematiek (paragraaf 9b.3).
Externe en persoonlijke factoren (paragraaf 9b.4):

Somatische functiekenmerken	Ernstige ziekten bij ouderen hebben gevolgen voor iedereen die ermee te maken heeft
Cognitieve functiekenmerken	Mantelzorgers geven aan dat cognitieve problematiek van de partner of ouders een enorme impact heeft op de onderlinge relaties
Persoonlijkheidsfunctiekenmerken	Mensen met een persoonlijkheidsstoornis of -probleem ervaren grote moeilijkheden in hun relaties en hun relaties ervaren grote problemen met hen. Onder stress kunnen persoonlijkheidsproblemen zowel bij ouderen als bij mantelzorgers oplaaien
Belevingsfunctiekenmerken	Er kan sprake zijn van depressie bij de oudere of de mantelzorger
Sociale omgevingskenmerken	De overgang naar het partnerschap in de tweede levenshelft wordt gezien als een grote overgang die een beroep doet op het adaptieve vermogen van het ouder wordende paar en de omgeving
Levensgeschiedenis	Trauma’s of problemen uit het verleden kunnen in het heden een grote impact hebben

Het is belangrijk (dreigende) overbelasting, mogelijke incompetentiegevoelens bij mantelzorgers en andere systeemproblematiek vroegtijdig te signaleren om erger te voorkomen. De MantelScan is een instrument om samen met zorgvragers en mantelzorgers een zorgnetwerk in kaart te brengen, waarbij er aandacht is voor de draagkracht en draaglast van dat netwerk (paragraaf 9b.5).
De intake op basis van de onderwerpen uit de dynamische systeemanalyse, MantelScan en signaleringsinstrumenten, aangevuld met medische informatie van de huisarts en specialist, kan leiden tot preventieve maatregelen, met als doel problemen van ouderen en mantelzorgers vóór te zijn (paragraaf 9b.6.1.
Een hulpmiddel bij curatieve interventies is het Sofa-model. De vervolgstap is contextuele therapie (Nagy). Bij onvoldoende effect kan worden verwezen naar een systeemtherapeut (paragraaf 9b.6.2.
Om zelfmanagement bij mantelzorgers en ouderen te stimuleren kan gebruik worden gemaakt van motivatietechnieken (paragraaf 9b.6.3).

Joke Groeneveld

9c Woon- en leefomgeving vanuit sociotherapeutisch perspectief

Samenvatting

Bij sociotherapie gaat het over sfeer en ambiance in de woon-leefomgeving, over ritme, structuur en dagbesteding; het gaat steeds over cliënten, mantelzorgers en (een multidisciplinair team van) hulpverleners tegelijkertijd. Een woon-leefomgeving met kenmerken van een sociotherapeutisch klimaat draagt in belangrijke mate bij aan het welbevinden van kwetsbare ouderen (paragraaf 9c.1).
Binnen het sociotherapeutisch milieu voor kwetsbare ouderen kunnen vier niveaus onderscheiden worden die in intensiteit oplopen (paragraaf 9c.2 t/m paragraaf 9c.5).

1.

Basiselementen: fysieke omgeving, sfeer, ambiance, structuur, dagritme en dagbesteding.

2.

Communicatie en samenwerking: tussen de hulpverlener en de cliënt (let op overdracht en tegenoverdracht) en tussen teamleden onderling.

3.

Evidence-based benaderingswijzen en interventies: algemene benaderingswijzen in het kader van belevingsgerichte zorg (realiteitsoriëntatiebenadering, validatie, zintuiglijke activerende ondersteuning/snoezelen) en specifieke psychotherapeutische gedragsinterventies als tweede stap (all good, all bad, twee gesprekken met een verplicht karakter, overladen waardoor verzadiging optreedt, SRC, counseling, rehabilitatie).

4.

Enscenering klimaat, situatie en relaties: de hoogste vorm van sociotherapie, alleen toepasbaar als aan alle drie de voorgaande niveaus voldaan is. De inbreng van hbo-verpleegkundigen is noodzakelijk.

Ton Bakker, Mandy van Helden

9d Ouderenmishandeling

Samenvatting

Ouderenmishandeling kent diverse vormen: psychische mishandeling, lichamelijke mishandeling, financiële en materiële uitbuiting, geestelijke of lichamelijke verwaarlozing en seksueel misbruik (paragraaf 9d.1).
Ongeveer 5% van de ouderen wordt het slachtoffer van mishandeling. In Nederland worden naar schatting 200.000 ouderen mishandeld (paragraaf 9d.2).
Er zijn diverse risicofactoren voor het ontstaan van ouderenmishandeling. Een belangrijke factor is: afhankelijkheid van de oudere. Andere factoren zijn: klein en kwetsbaar sociaal netwerk, langdurige geschiedenis van geweld in de familie, ingrijpende life events, alsook overbelasting, afhankelijkheid of verslaving bij de pleger (paragraaf 9d.3.1).
Beschermende factoren zijn: weerbaarheid van de oudere, meer gedragsalternatieven bij de pleger, respijtzorg, uitbreiding van het sociale netwerk (paragraaf 9d.3.1).
In een assessment bij een vermoeden van ouderenmishandeling is het van belang alert te zijn op signalen bij de oudere zelf en bij zijn omgeving (zowel de mantelzorg als de professionele omgeving). De oudere zal de term mishandeling zelf nooit gebruiken (paragraaf 9d.3.1).
Elke zorginstelling is verplicht een beleid te hebben waarin de meldcode voor huiselijk geweld en kindermishandeling een plaats heeft (paragraaf 9d.3.1).
Een zorgorganisatie kan een aantal maatregelen nemen ter preventie van ouderenmishandeling door een medewerker: scholing, ondersteuning, klimaat scheppen waarin knelpunten en zorgen bespreekbaar zijn, beleidsvoering wat betreft grensoverschrijdend gedrag en sociale veiligheid (paragraaf 9d.3.2).
Bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is er een meldpunt voor ouderenmishandeling in de zorg. Maatregelen die de IGZ kan nemen, zijn het aanspannen van een tuchtrechtszaak bij BIG-geregistreerde professionals (dus ook bij verpleegkundigen), aangifte van de pleger bij het OM en een onderzoek naar het beleid van de instelling waar de pleger werkzaam is (paragraaf 9d.3.2).

Marian Adriaansen

Geriatrische uitdagingen

Voorwerk

10 Multimorbiditeit en multifunctieproblematiek (MM/MF)

De kunst van het omgaan met verschillen

Samenvatting

Er wordt een stijging verwacht van het aantal chronisch zieken. Het aantal mensen met twee of meer aandoeningen zal bovendien sterk toenemen, tot naar schatting drie miljoen Nederlanders in 2030. De variatie waarin MM en MF optreedt, is groot. Dit maakt de groep ouderen met MM/MF zo verschillend. Niet alleen wat betreft de aard en complexiteit van de chronische aandoeningen en het verloop ervan, maar zeker ook als het gaat om de kenmerken van de oudere met MM/MF (paragraaf 10.2).
Het is belangrijk niet alleen op aandoeningen of functiebeperkingen te focussen, maar deze ook te beschouwen als veranderingen in de levensloop die van de oudere keuzes en ander gedrag vragen. Er zijn determinanten die de levensloop bepalen: normatieve leeftijdgebonden invloeden, normatieve historische invloeden en niet-normatieve invloeden (paragraaf 10.3).
Er zijn enkele uitdagingen wat betreft MM/MF (paragraaf 10.4).
- De meeste medische en verpleegkundige richtlijnen zijn op dit moment gericht op enkelvoudige ziekten.
- Om ‘redzaam’ te blijven zijn juist patiënten met MM/MF gebaat bij passende zorg, maar dit vergt een investering die niet direct, maar vooral in de toekomst haar vruchten zal afwerpen. Dat vraagt om een ander (politiek) inzicht.
- Een andere mindset is nodig om ageism tegen te gaan. Zeker ook in latere levensfasen zijn er namelijk mogelijkheden voor aanpassing, groei en ontwikkeling en deze zijn individueel bepaald.
- Er is bij zorgprofessionals en zorgopleidingen nog onvoldoende structurele aandacht voor de zorg aan kwetsbare ouderen.
Hoe kan met de MM/MF-uitdagingen worden omgegaan (paragraaf 10.5)?
- Samenhang vinden in de problemen van de patiënt door vaardigheden te verwerven op het gebied van klinisch redeneren.
- Passende zorg verlenen; deze zorg rendeert als deze echt samen met de patiënt is bepaald.
- De oudere gebruik laten maken van selectieve optimalisatie (met compensatie).

Rolinka Schim van der Loeff-van Veen

11 Inleiding triage in de ouderenzorg

Samenvatting

Voor de groep kwetsbare ouderen in Nederland zijn er voor verzorgenden en verpleegkundigen nog geen valide triagemodellen voor multimorbiditeit en multifunctionele problematiek beschikbaar. De triagemodellen die voorhanden zijn voor de ‘normale’ populatie, leiden bij ouderen tot ondertriage, mede door de atypische klachtenpresentaties (paragraaf 11.1).
Bij de behandeling van oudere patiënten is het zaak te onderscheiden of er sprake is van een acute ziekte, een chronische ziekte of een acute ziekte op diverse chronische aandoeningen. In de ouderenzorg is er bijna altijd sprake van acute on chronic disease (paragraaf 11.2 en paragraaf 11.3).
De hoofdlijn in alle triagemodellen gaat uit van een vast aantal stappen die ervoor zorgen dat de urgentie te bepalen is (paragraaf 11.4).
- Stap 1 – situatie: hanteer de ABCDE-methode.
- Stap 2 – parameters: verricht controles om een beeld te krijgen van de vitale functies.
- Stap 3 – symptomen: inventariseer welke symptomen nieuw zijn en hoeveel invloed die op de algemene indruk van de patiënt hebben.
- Stap 4 – algemene achtergrond: ga na welke ziekten de patiënt heeft en of er comorbiditeiten of allergieën zijn.
- Stap 5 – urgentiebepaling: op basis van de vorige stappen kies je welke actie je uitvoert: direct een arts bellen, tijdens kantooruren of binnen 24 uur een arts bellen of uitleg geven aan de verzorgenden of verpleegkundigen dat de symptomen passen bij de chronische ziekten en er al beleid is ingesteld om een en ander te couperen.

Carla Spanninga, Bernadet Derks Mensink

12 Palliatieve zorg

Samenvatting

Het spectrum van de palliatieve zorg begint met ziektegerichte palliatie. Deze gaat geleidelijk over in symptoomgerichte palliatie, die voorafgaat aan palliatie in de stervensfase. Na het overlijden is er nazorg voor de nabestaanden (paragraaf 12.1).
Verschillende ziektetrajecten zijn mogelijk. De aandacht voor palliatieve zorg richtte zich voorheen vooral op kankerpatiënten, wellicht omdat de markering van de palliatieve fase bij deze patiënten relatief duidelijk is en zij jonger zijn. De aandacht voor deze fase bij ziekten met orgaanfalen en ouderdom/dementie neemt echter toe. Bij deze aandoeningen is de palliatieve fase echter minder duidelijk gemarkeerd (paragraaf 12.1).
Om tot een goede vaststelling van de belangrijkste problemen en de beïnvloedende factoren te komen wordt de term ‘palliatief redeneren’ gebruikt. Palliatief redeneren heeft als doel de communicatie en de kwaliteit van zorg te verbeteren. De subjectieve beleving en de betekenis die de patiënt aangeeft, zijn het uitgangspunt (paragraaf 12.2).
Het is in de palliatieve fase belangrijk om aan advance care planning (ACP) te doen. Bij ACP worden er afspraken gemaakt over de in te zetten medische interventies, bijvoorbeeld over het stoppen van medische handelingen of over beslissingen rondom het levenseinde. Patiënten en hun naasten voelen zich door ACP goedgeïnformeerd en kunnen tijdig hun zaken regelen (paragraaf 12.3).

Marian Adriaansen

13 Gezond ouder worden

De stress van ouder worden klinisch in kaart gebracht

Samenvatting

Voor professionals die voor de gezondheid van ouderen zorgen, lijkt het van belang op de hoogte te zijn van de mogelijkheid om gezond te zijn in een situatie van ouder worden, gebreken krijgen, ziek zijn, sterven. En te kunnen zien dat dit eigenlijk eenvoudig is (paragraaf 13.1).
Mensen hebben hun gevoelens van voorkeur voor het aangename en afkeer van narigheid vaak ontwikkeld tot een sensuous infatuation,een ‘gevoelensverliefdheid’. Daarnaast is bij mensen een aanhoudende gedachtestroom gaande (incessant thinking). Men denkt dat die gevoelens en die gedachten de essentie van het bestaan zijn. Wat mensen op die manier voor ‘dat waar het om gaat’ aanzien, blijkt op enig moment een illusie te zijn. Het bestaat alleen als idee, als uitvinding van mensen (paragraaf 13.2).
Het typische en specifieke van mensen is hun beschouwend vermogen. De filosoof M. Heidegger noemt dat ontologisch kijken. Met ontisch wordt bedoeld: een ‘zijnde’ analyseren, onderzoeken hoe iets in elkaar zit, zonder die analyse te koppelen aan de ontologische vraag: wat is ‘zijn’. Bij ouderdomsgebreken, chronische ziekten of sterven stuit de ontische benadering op haar grenzen. De ontologische benadering biedt hier uitkomst (paragraaf 13.3).
In het op een ontologische manier kijken naar je situatie en daarnaar handelen zijn een paar tussenstappen aan te wijzen. Het gaat om een reis langs vier stations: een berustingsprestatie leveren, persoonlijk groeien, rijpen en rijker worden. Die tussenstappen kunnen zorgprofessionals erbij helpen te zien waar de aan hun zorg toevertrouwde patiënten in het proces zitten (paragraaf 13.4).
Het ICF-model kan helpen bij het klinisch redeneren over de mogelijke levensontwikkeling bij patiënten. Er is een uitwerking van het ICF-model in het formulier Rehabilitation Problem Solving. In dit RPS-formulier is er ruimte voor de patiëntverwoording van zijn situatie, met daaronder de visie van de zorgprofessional op mediators: beïnvloedbare oorzaak-gevolgverbanden (paragraaf 13.5).

Pieter Verduin

14 Samen werken aan kwaliteit

Samenvatting

De overheid heeft de inzet van hbo-verpleegkundigen in de ouderenzorg gestimuleerd, zowel in het onderwijs als in zorgorganisaties. Uit onderzoek is gebleken dat een hbo-verpleegkundige een aantal CanMEDS-rollen vrij gemakkelijk aanneemt, zoals die van zorgverlener en communicator; de rollen van reflectieve professional en kwaliteitsbevorderaar worden echter onvoldoende benut (paragraaf 14.1).
Een uitdaging voor de ouderenzorg is de overgang van een traditionele naar een lerende werkomgeving. Een cultuur van innovatie en ‘levenslang leren’ moet in veel ouderenzorgorganisaties vaak nog ontwikkeld worden (paragraaf 14.2.1).
Een uitdaging die in het verlengde hiervan ligt, is het omgaan met weerstand tijdens een innovatie. Dit verzet kan verscheidene oorzaken hebben: werkdruk, veranderingsmoeheid, ongeloof in de verwachte verbeteringen, onzekerheid, ontwrichting van het sociale netwerk en aanvankelijk een toename van het aantal fouten en een afname van de productiviteit (paragraaf 14.2.1).
Verticale functiedifferentiatie komt veel voor in de ouderenzorg. De nadelen die hieraan kleven, vormen nog twee uitdagingen waar de hbo-verpleegkundige zich op moet voorbereiden: het waarborgen van persoonsgericht werken, waarbij positieve samenwerkingsrelaties bevorderd worden, en het delen van kennis die aansluit bij andere zorgprofessionals (paragraaf 14.2.2).
Om de vier eerdergenoemde uitdagingen aan te gaan is het van belang dat de hbo-verpleegkundige methodisch en onderbouwd te werk gaat. Er zijn enkele methodieken ontwikkeld die de hbo-verpleegkundige hierbij kan gebruiken. Een krachtige methode in de ouderenzorg is practice development (paragraaf 14.3.1).
In Nederland wordt de visie van practice development tot uiting gebracht in een aantal zorginnovatiecentra in de ouderenzorg, die verbonden zijn aan hbo-opleidingen waarbij werken, leren en onderzoek doen continu met elkaar worden gecombineerd (paragraaf 14.3.1).
De aanbevelingen voor de hbo-verpleegkundige bij de vier uitdagingen zien er respectievelijk als volgt uit (paragraaf 14.3.2 t/m paragraaf 14.3.5).
Maak een QuickScan van het lerend vermogen van een team. Het resultaat kan dienen als spiegel voor reflectie en bewustwording. Op basis van deze scan kan er gekozen worden uit gangbare methodieken die binnen het hbo-onderwijs onderwezen worden om de gewenste verbeteringen te implementeren. Voorbeelden: de PDCA-cyclus, PAO of de methode Responsieve Evaluatie (RE).
Het omgaan met weerstand ziet er zo uit: achterhaal eerst de oorzaken, accepteer vervolgens dat er een bepaalde mate van weerstand zal zijn en ontwikkel dan betrokkenheid en draagvlak.
Wees alert op groeimogelijkheden van collega’s en faciliteer deze zo veel mogelijk. Onnodige splitsing van taken kan voorkomen worden wanneer collega’s gefaciliteerd worden bij het klinisch redeneren, zodat ook zij leren hun handelen te onderbouwen en hierin te groeien. Neem een voorbeeldrol in bij het neerzetten van een persoonsgerichte cultuur: stel bijvoorbeeld shared decision making centraal.
Zoek creatief naar overdrachtsmethoden die passen bij de leerstijl van collega’s. Ondersteun daarnaast de reflectie- en conceptualiseringsskills van collega’s, zodat alle fasen van het leerproces doorlopen worden. Gebruik coaching on the job voor nieuwe kennis die van buiten de context wordt aangeboden.

Vera Habes, Miranda Snoeren

15 Wijkgerichte preventie

Samenvatting

Het aantal ouderen groeit explosief tot 2030. Dat leidt tot een sterke toename van de zorgvraag en tot een toenemende complexiteit van de zorgvraag (comorbiditeit bij ouderen). Het is erg onwaarschijnlijk dat er tegen die tijd voldoende zorgprofessionals aanwezig zijn. Er doemt niet alleen een arbeidsmarktprobleem op. Vanwege de oplopende kosten dreigt namelijk ook een financieringsprobleem (paragraaf 15.1).
Een beleidswijziging is noodzakelijk om te voorkomen dat de gezondheidszorg tot onoverkomelijke problemen in de samenleving leidt. De gezondheidszorg zal veel meer gericht moeten zijn op het behoud van gezondheid en op het voorkómen dat er zorg nodig is: preventie en ontzorgen. Het gaat er dus om in de toekomst mensen niet alleen langer te laten leven, maar vooral langer gezond te laten leven (paragraaf 15.2).
Wat betreft de preventie blijkt beïnvloeding van omgevingsfactoren veel effectiever te zijn dan gedragsverandering. Er dient voldoende aandacht te zijn voor de fysieke omgeving (groenvoorzieningen), evenals de maatschappelijke omgeving (armoede) (paragraaf 15.3).
Aangezien omgevingsfactoren per buurt of per wijk enorm kunnen verschillen, wordt er gepleit voor wijkgerichte preventie vanuit een maatschappelijk perspectief, ook wel community-based prevention genoemd (paragraaf 15.3).
Heel belangrijk is hoe invulling gegeven wordt aan wijkgerichte preventieprojecten. Wat zijn nu succesfactoren bij wijkgerichte preventie (paragraaf 15.4)?
Actieve betrokkenheid van de doelgroep en intermediairs/sleutelfiguren in de wijk: community as a partner.
Grondige analyse van de wijk en de probleemsituatie.
Aansluiting vinden bij de leefwereld van de doelgroep.
Empowermentgedachte: vertrouwen geven, uitgaan van eigen kracht.
Doorbreken van domeinen: multisectorale samenwerking.
Voor het maken van een wijkanalyse kan een stappenplan worden opgesteld (paragraaf 15.5).

Huub Sibbing

16 Active ageing - actief ouder worden

Samenvatting

Active ageing, door de WHO geïntroduceerd in de jaren negentig van de vorige eeuw, is een multidimensionaal concept dat activiteit, gezondheid, zelfstandigheid en productiviteit van ouderen omvat. Active ageing wordt in het boek opgevat als een combinatie van active, healthy, successful en productive ageing (paragraaf 16.1).
Inactiviteit leidt wereldwijd tot veel chronische ziekten en een hoge morbiditeit. Regelmatige fysieke activiteit zorgt voor aanzienlijke gezondheidgerelateerde voordelen in alle leeftijdscategorieën. De Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) is: halfuur matig intensief lichamelijk actief op minimaal vijf dagen van de week (paragraaf 16.2).
Circa 31% van de wereldbevolking blijkt niet te voldoen aan de minimum aanbevolen bewegingsnorm. Van de 65-plussers haalt 55% de NNGB. In verzorgingshuizen voldoet drie kwart van de bewoners niet aan de NNGB, terwijl in verpleeghuizen negen van de tien bewoners niet voldoen aan de NNGB (paragraaf 16.3).
Sedentair gedrag zorgt voor verlies van kracht, spiermassa, flexibiliteit, evenwicht en reflexen. Dit verhoogt op zijn beurt het risico op ziekte en ongevallen. Indirect zorgt inactiviteit ook voor verlies van mentale functies, zoals snelheid van denken, het toepassen van copingstrategieën en (ziekte-)inzicht. Deze mentale functies hebben op hun beurt invloed op bewegen: een vicieuze cirkel waar moeilijk uit te komen is (paragraaf 16.4).
Een actievere leefstijl leidt niet alleen tot het verlagen van de incidentie van ‘zware’ aandoeningen zoals kanker, hart- en vaatziekten of dementie, maar leidt ook tot het verminderen van ‘lichtere’ aandoeningen zoals somberheid, angst, pijn, overgewicht of slaapproblemen (paragraaf 16.5.1).
Anatomische eigenschappen kunnen leiden tot een vermindering in beweging (paragraaf 16.5.2).
- Oogaandoeningen geven een verslechtering van het zicht. Ouderen worden hierdoor onzeker en beperkt in hun bewegingen.
- Stoornissen van het hart of de longen hebben grote beperkingen in de fysieke activiteit tot gevolg.
- Afwijkingen van de romp met verslijten van de rugwervels of bekken en heupen zijn stoornissen die vaak voorkomen bij ouderen. De pijn als gevolg van deze afwijkingen en de beperking in mobiliteit zorgen ervoor dat de oudere minder beweegt.
Het is voor ouderen belangrijk actief te blijven en te participeren in de maatschappij. Gezien de demografische ontwikkelingen zal deze participatie in de nabije toekomst bovendien noodzakelijk worden (paragraaf 16.6).
Op het gebied van beleid valt er veel winst te halen. Maar een nieuwe visie op de ouderenzorg zal pas effectief geïmplementeerd kunnen worden als attitudes en mentaliteiten ten aanzien van ouderen veranderen (paragraaf 16.7).
In het ontwerp van verpleeghuizen of het plannen van woningen voor ouderen wordt vaak onvoldoende gedacht aan de inherente beperking van activiteit, terwijl de directe omgeving, het gebouw zelf, van grote invloed is op de gezondheid van de bewoners (paragraaf 16.7).
Ouderen noemen welzijn als belangrijkste prioriteit in het leven. Een belangrijk element in de wensen van ouderen betreft zelfbeschikking en zelfontplooiing. Dit past ook bij de nieuwe visie op de zorg (collaborative care). Meer regie bij de ouderen leidt tot meer zelfstandigheid en tot meer activiteit (paragraaf 16.8).
Het grote belang van active en healthy ageing ligt in preventie (primair, secundair en tertiair). Eden Alternative is een nieuwe filosofie voor de verpleeghuiszorg: verpleeghuizen zijn hierbij geen eindstation, maar als een thuis waar ouderen ondersteuning krijgen om beter te leven. Zinvolle activiteiten en de mens staan centraal. De aanpak leidt tot een duidelijke vermindering in zorggebruik, minder medicatie en minder externe opnamen (paragraaf 16.8.1).

Anne Larue

17 Technologie gebruiken in de zorg voor ouderen: kansen en uitdagingen

Samenvatting

Tussen 2010 en 2040 neemt de grijze druk (verhouding 65-plussers ten opzichte van het aantal personen van 20-64 jaar) sterk toe: van circa 25% naar meer dan 50%. Dit komt doordat er enerzijds meer ouderen en anderzijds minder 20-64-jarigen zullen zijn (paragraaf 17.1.1).
Vanwege de vergrijzing en ontgroening zal de zorg anders georganiseerd moeten worden. Oplossingen zijn: meer zelfmanagement van de patiënt en technologische vernieuwingen (telemedicine, domotica, robotica, autonome monitoring, e-health en zorg op afstand). De zorgvrager krijgt dus een actieve rol in de zorg (paragraaf 17.1.2 t/m paragraaf 17.1.4).
Ouderen in Nederland zijn relatief goed bekend met de digitale mogelijkheden die bijvoorbeeld internet en videocommunicatie kunnen bieden (paragraaf 17.1.5 en paragraaf 17.1.6).
Ouderenzorg vindt voor een groot deel plaats in de context van de thuiszorg. Er zijn steeds meer thuiszorgorganisaties die starten met het verlenen van zorg op afstand. Indien de zorgvrager bereid is een actieve rol te hebben in zijn of haar behandeling, zijn er verschillende verpleegkundige taken waarbij technologie kan worden ingezet (paragraaf 17.2.1).
- Verpleegtechnische handelingen op afstand, waarbij de verpleegkundige meekijkt via het scherm.
- Gezondheidsvoorlichting en psychosociale hulp op afstand.
- Monitoren van de gezondheid en de functionele vermogens (verpleegkundige data) en triageren.
Bij het klinisch redeneren kan ook gebruik worden gemaakt van technologie. In het klinisch redeneren dient een verpleegkundige rekening te houden met de anatomie en functies, met participatie en activatie, met beïnvloedende omgevingsfactoren en met preventie (paragraaf 17.2.2).
De verpleegkundige zal in de nabije toekomst meer zorgvragers bedienen, mogelijk door gebruik van technologie en door het aansturen op zelfmanagement. Als gevolg hiervan is de verpleegkundige meer aan het coachen en in mindere mate directe zorg aan het verlenen: van zorgverlener naar zorgcoach. In het onderwijs is aandacht nodig voor dergelijke nieuwe verpleegkundige competenties (paragraaf 17.2.3).

Thijs van Houwelingen

Titel: Klinisch redeneren bij ouderen
Redacteuren: Dhr. Ton Bakker
Mevr. Vera Habes
Mevr. Germieke Quist
Judith van der Sande
Dhr. Wim van de Vrie
Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum
Elektronisch ISBN: 978-90-368-1487-4
Print ISBN: 978-90-368-1486-7
DOI: https://doi.org/10.1007/978-90-368-1487-4