Kleine Kwalen en alledaagse klachten bij zwangeren

Inhoudsopgave

1. Voorwerk

2. Algemeen

   1. Voorwerk

   2. 1. Zwangerschapstesten

      Rosalie Mensink-Bout

      Samenvatting

      • Op de eerste dagen van de uitgebleven menstruatie kunnen vrij verkrijgbare zwangerschapstests nog een fout-negatieve uitslag geven.
      • Herhaal bij een negatieve sneltest en het vermoeden van een zwangerschap de sneltest vanaf de vierde dag na de uitgebleven menstruatie; verricht bij persisterende onzekerheid een serum zwangerschapstest.
      • Een vals-positieve uitslag komt niet vaak voor, maar kan veroorzaakt worden door een molazwangerschap.
      • Een zwangerschapstest kan niet gebruikt worden om te differentiëren tussen zwangerschap, miskraam of EUG.

   3. 2. Preconceptioneel advies

      Lara Tauritz Bakker

      Samenvatting

      • Adviseer patiënten met een kinderwens op het spreekuur te komen – bij voorkeur samen met de andere beoogde aanstaande ouder – voor preconceptioneel advies.
      • Adviseer dagelijkse foliumzuursuppletie vanaf het moment dat actief gestreefd wordt naar zwangerschap tot en met 10 weken zwangerschapsduur om het risico op een neuralebuisdefect te verkleinen.
      • Denk aan leefstijladviezen: stimuleer een gezond gewicht, stoppen met roken en geen alcoholconsumptie tijdens de zwangerschap.
      • Houd bij patiënten met een actieve kinderwens rekening met het voorschrijven van (chronische) medicatie.

   4. 3. Sporten

      Shirida Imami, Annemarije Kruis

      Samenvatting

      • Fysieke inspanning tijdens de zwangerschap past bij een gezonde levensstijl, verbetert de fysieke gesteldheid, helpt bij gewichtscontrole en vermindert het risico op zwangerschapscomplicaties.
      • Fysieke inspanning tijdens de zwangerschap geeft geen verhoogd risico op een miskraam, groeivertraging, verminderde utero-placentaire doorbloeding of vroeggeboorte van de foetus.
      • Elke gezonde zwangere vrouw wordt aanbevolen om minstens 150 minuten per week matig-intensief te bewegen, verspreid over minimaal drie dagen.
      • Als er geen contra-indicaties zijn mag de vrouw in de (fysiologische) zwangerschap blijven hardlopen of andere vormen van cardiofitness doen zolang ze zich daar prettig bij voelt.

   5. 4. Reizen

      Duco van Eden

      Samenvatting

      • Weeg samen met de zwangere het belang van de reis af tegen de gezondheidsrisico’s voor moeder en ongeboren kind door vliegen, infectieziekten en vaccinaties.
      • De meeste vliegtuigmaatschappijen accepteren zwangeren tot 36 weken. Bij meerlingzwangerschap tot 32 weken.
      • Vluchten langer dan vier uur verhogen het risico op diep veneuze trombose.
      • Raad reizen af naar gebieden met malaria of een zika-epidemie.
      • Tijdens de zwangerschap mogen de meeste vaccins op medische indicatie gegeven worden. Vermijd levende vaccins als BMR, varicella en gele koorts.

   6. 5. Werkgerelateerde risico’s

      Roosje Basri

      Samenvatting

      • Bespreek arbeidsomstandigheden van de zwangere.
      • Adviseer de werkende patiënt met kinderwens al voor de zwangerschap contact op te nemen met de bedrijfsarts om eventuele risico’s op het werk te bespreken.

   7. 6. Stoppen met roken

      Lars Bosman

      Samenvatting

      • Roken én meeroken tijdens de zwangerschap vormen een gevaar voor zowel moeder als kind.
      • Ongeveer de helft van de vrouwen die rookt tijdens de gehele zwangerschap ontvangt géén stopadvies van een zorgverlener.
      • Een gecombineerde gedragsmatige behandeling is de eerste keus indien een vrouw tijdens haar zwangerschap wil stoppen met roken.
      • Indien een intensieve gedragsmatige behandeling onvoldoende is kunnen nicotinevervangende middelen worden overwogen.
      • Reguliere stoppen-met-rokenmedicatie kan tijdens de zwangerschap niet altijd veilig worden voorgeschreven.

   8. 7. Vitaminesuppletie

      Carlijn Vermeer

      Samenvatting

      • Adviseer foliumzuursuppletie vanaf ten minste vier weken voorafgaand aan de conceptie tot de tiende week van de zwangerschap.
      • Beperk de inname van vitamine A tijdens de zwangerschap tot maximaal 3.000 mcg per dag.
      • Adviseer het gebruik van vitamine D 10 mcg per dag. Het gebruik van multivitaminepreparaten is over het algemeen niet nodig.

   9. 8. Prenatale screening

      Tobias Bonten

      Samenvatting

      • Aan alle zwangeren in Nederland wordt de mogelijkheid tot prenatale screening geboden. Deelname is te allen tijde vrijwillig.
      • Prenatale screening bestaat uit een aantal onderdelen: screening op infectieziekten en erytrocytenimmunisatie, echoscopie naar structurele afwijkingen bij de foetus en screening op de syndromen van Down, Edwards en Patau.
      • Met de niet-invasieve prenatale test (NIPT), worden middels bloedonderzoek bij de moeder DNA-fragmenten van de placenta verkregen om te voorspellen of het kind aan een trisomie lijdt.

   10. 9. Vaccinaties tijdens de zwangerschap

       Karlijn Winkelman

       Samenvatting

       • Maternale kinkhoestvaccinatie, zo snel mogelijk na 22 weken, verlaagt het neonatale risico op kinkhoest, waarmee het eerste vaccin volgens het RVP kan vervallen.
       • De kinkhoest-, griep- en coronavaccinatie kunnen gelijktijdig gegeven worden.
       • Mogelijk worden zwangeren in de toekomst ook tegen het RS-virus en groep B-streptokokken gevaccineerd.

   11. 10. Infectieziekten

       Ellen Tameeris-Kooiman

       Samenvatting

       • Seronegatieve vrouwen voor waterpokken (varicellazostervirus, VZV) en een hoog risico op contact met VZV vanwege hun werk komen in aanmerking voor VZV-vaccinatie vóór de zwangerschap.
       • Kinkhoestvaccinatie tijdens het laatste trimester van de zwangerschap wordt aanbevolen ter bescherming van de neonaat.
       • Vrouwen die beroepsmatig veelvuldig met jonge kinderen in contact komen, wordt geadviseerd zich bij een zwangerschapswens serologisch te laten testen op parvovirus B19.
       • Zwangeren met een primaire herpes genitalis wordt aangeraden contact te zoeken met hun huisarts of verloskundige voor onderzoek.
       • Personen met een koortslip dienen direct contact met de laesies en neonaten te vermijden.
       • Hygiënische adviezen ter preventie van toxoplasmose of listeriose zijn belangrijk.

   12. 11. Leven voelen

       Eline van Winkel

       Samenvatting

       • Zwangere vrouwen behoren vanaf 24 weken kindsbewegingen te ervaren, vanaf 28 weken op dagelijkse basis. Kindsbewegingen nemen niet af, maar bereiken wel een plateau vanaf ongeveer 32 weken zwangerschap.
       • Verminderde kindsbewegingen kunnen een eerste symptoom zijn van (beginnende) placenta-insufficiëntie.
       • Formele vormen van het tellen van kindsbewegingen worden niet aanbevolen.
       • Bij een vermoeden van verminderde kindsbewegingen wordt de zwangere geadviseerd zich nog dezelfde dag te melden bij haar verloskundig zorgverlener.

   13. 12. Hypertensie

       Jennifer Meerburg

       Samenvatting

       • Zwangerschapshypertensie is een systolische bloeddruk (SBD) hoger dan 140 mmHg en/of diastolische bloeddruk (DBD) hoger dan 90 mmHg ná 20 weken zwangerschap.
       • Pijn in de bovenbuik, hoofdpijn, visusklachten, misselijkheid, griepachtig gevoel of plotseling vocht vasthouden ná 20 weken zwangerschap vormen een indicatie voor het meten van de bloeddruk.
       • Bepaling van urine-eiwit met behulp van een dipstick wordt niet meer aanbevolen. Stel proteïnurie vast door de eiwit-creatinineratio (EKR) te bepalen. Bij een EKR van ≥ 50 mg/mmol is er sprake van proteïnurie.
       • Wees ook alert op pre-eclampsie bij zwangerschapshypertensie in afwezigheid van proteïnurie.
       • Verwijs een zwangere met een SBD ≥ 160 of DBD ≥ 100 of een zwangere met hypertensie en pre-eclamptische klachten met spoed naar de tweede lijn.
       • Vrouwen met hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap hebben een verhoogde kans op hart- en vaatziekten en komen in aanmerking voor CVRM-controles.

   14. 13. Diabetes gravidarum

       Joni Dollee

       Samenvatting

       • Diabetes gravidarum is gerelateerd aan perinatale en maternale complicaties.
       • Het geeft meestal geen klachten, dus screening is noodzakelijk.
       • Stel de diagnose met de 75-grams orale glucosetolerantietest (OGTT) in het tweede trimester.
       • Een koolhydraatarm dieet is de belangrijkste behandeling en in 80 % van de gevallen voldoende. Bij medicamenteuze behandeling is insuline eerste keus.
       • Na de zwangerschap is er in de eerste 5 jaar erna 50 % kans op het ontstaan van diabetes mellitus type 2.

3. Medicamenteuze adviezen

   1. Voorwerk

   2. 14. Anemie

      Gabriela de Wit

      Samenvatting

      • In de zwangerschap is er sprake van een fysiologische hemoglobine-daling door relatieve verdunning; hiervoor zijn grenswaarden per termijn vastgesteld.
      • Een fysiologische anemie in de zwangerschap heeft geen negatieve gevolgen en behoeft geen behandeling.
      • IJzergebreksanemie is de meest voorkomende anemie tijdens de zwangerschap.
      • Denk aan (dragerschap) van hemoglobinopathie bij vrouwen van niet-Noord-Europese afkomst.

   3. 15. Astmamedicatie

      Mark Koning

      Samenvatting

      • Tijdens de zwangerschap kunnen de klachten van astma toenemen, afnemen of gelijk blijven.
      • Maternale astma is een risicofactor voor te laag geboortegewicht, pre- of dysmaturiteit en pre-eclampsie. Dit risico neemt toe bij minder goede regulatie van de astma.
      • Het gebruik van kort- of langwerkende bronchodilatatoren en inhalatiecorticosteroïden wordt niet geassocieerd met een toename in congenitale afwijkingen.
      • Het is belangrijk voor de huisarts om zwangeren met astma uit te leggen dat goede astmacontrole veiliger is voor het kind en minder kans geeft op complicaties, dan het accepteren van astmasymptomen en exacerbaties.

   4. 16. Diabetes mellitus type 1 en 2

      Hiu Yun Hui

      Samenvatting

      • Verwijzing naar de tweede lijn is aangewezen bij patiënten met diabetes mellitus type 1 of type 2 met een zwangerschapswens of zwangerschap.
      • Zowel preconceptioneel als tijdens de zwangerschap dienen de glucosewaarden optimaal te zijn ingesteld.
      • Hoge of wisselende glucosewaarden kunnen al in de eerste weken van de zwangerschap gevaarlijk zijn voor de foetale ontwikkeling.
      • Comedicatie bij diabetes mellitus, zoals antihypertensiva, dient te worden gecontroleerd op foetotoxiciteit.

   5. 17. Schildklieraandoeningen

      Marissa Frijlingh

      Samenvatting

      • Schildklierafwijkingen tijdens de zwangerschap vormen een risico voor moeder en kind.
      • TSH-receptorantistoffen kunnen de placenta passeren en een hyperthyroïdie bij kind veroorzaken.
      • Screenend bloedonderzoek bestaat uit TSH, indien afwijkend een vrije T4.
      • Het is aanbevolen TSH-receptorantistoffen te prikken in de zwangerschap, bij hypothyroïdie, bij hyperthyroïdie en bij een normale schildklierfunctie na ziekte van Graves.
      • De huisarts behandelt doorgaans een (subklinische) hypothyroïdie zonder TSH-receptorantistoffen met ophogen of starten van levothyroxine aan de hand van TSH en vrije T4.
      • De huisarts verwijst bij hyperthyroïdie, bij een inadequate instelling van hypothyroïdie, en/of de aanwezigheid van TSH-receptorantistoffen.
      • Direct na de bevalling kan schildklierhormoonmedicatie weer terug naar de dosering van voor de zwangerschap.

   6. 18. Corticosteroïdengebruik (dermaal/nasaal)

      Romana Nasroe

      Samenvatting

      • Zwak en matig sterkwerkende dermale corticosteroïden (klasse 1 en 2) zijn veilig te gebruiken en hebben de voorkeur boven sterk- en zeer sterkwerkende corticosteroïden (klasse 3 en 4).
      • Intranasaal fluticasonfuroaat, mometason en budesonide zijn veilig te gebruiken tijdens de zwangerschap in de aanbevolen dagelijkse dosering.

   7. 19. SSRI-gebruik

      Janneke Jacobs

      Samenvatting

      • Weeg samen met de patiënte (of een multidisciplinair team) de indicatie voor een SSRI rondom de zwangerschap af tegen de risico’s van SSRI-gebruik voor het kind.
      • Acuut stoppen met een SSRI tijdens de zwangerschap of kraamperiode is niet aanbevolen wegens het verhoogde risico op decompensatie van psychische klachten.
      • Hoewel onttrekkingsverschijnselen meestal mild zijn en pulmonary hypertension of the newborn (PPHN) zeldzaam is, worden na de bevalling extra controles van de baby geadviseerd.
      • Consulteer laagdrempelig of verwijs bij voorkeur naar een POP (Psychiatrie-Obstetrie-Pediatrie) poli of naar een psychiater bij complexe psychiatrie.

   8. 20. Anti-epileptica

      Martine van Stigt Thans

      Samenvatting

      • Adviseer vrouwen met epilepsie een zwangerschapswens minimaal een jaar van tevoren met de behandelend neuroloog te bespreken.
      • Lamotrigine en levetiracetam zijn voorkeursmiddelen tijdens de zwangerschap.
      • Het geven van borstvoeding mag over het algemeen aangemoedigd worden bij gebruik van anti-epileptica, met uitzondering van depakine.
      • Met name het gebruik van valproïnezuur, topiramaat en combinatietherapie van anti-epileptica geven een hoge kans op congenitale malformaties en ontwikkelingsstoornissen.

   9. 21. Zelfzorgmiddelen tijdens zwangerschap en borstvoeding

      Hanna Ludwig

      Samenvatting

      • Vraag actief naar het gebruik van zelfzorgmiddelen tijdens de zwangerschap en borstvoeding; niet alle middelen zijn veilig.
      • De meest gebruikte zelfzorgmiddelen zijn analgetica, (prenatale) vitamines en gastro-intestinale middelen.
      • Paracetamol is het middel van eerste keus bij pijn en koorts. Doseer zo kort en zo laag mogelijk.
      • Bij onvoldoende effect van paracetamol kunnen NSAID’s in het eerste en tweede trimester kortdurend gebruikt worden. De voorkeur gaat dan uit naar ibuprofen, diclofenac en naproxen, omdat hiermee de meeste ervaring is. In het derde trimester mogen geen NSAID’s gebruikt worden.

4. Hoofd

   1. Voorwerk

   2. 22. Hoofdpijn

      Daphne Mous

      Samenvatting

      • Hoofdpijn komt vaak voor, maar neemt bij een groot deel van de vrouwen af gedurende de zwangerschap.
      • Hoofdpijn in het begin van de zwangerschap heeft vaak een primaire oorzaak (spanningshoofdpijn of migraine).
      • Hoofdpijn in het derde trimester of post partum kan wijzen op een secundaire oorzaak.
      • Medicamenteuze behandeling van hoofdpijn met paracetamol tijdens de zwangerschap is veilig. Een NSAID is alleen veilig in het tweede trimester.

   3. 23. Duizeligheid

      Hannah la Roi-Teeuw

      Samenvatting

      • Duizeligheid tijdens de zwangerschap kan het gevolg zijn van fysiologische en mechanische processen die tijdens de zwangerschap optreden, zoals orthostase, mechanische druk van de baarmoeder op de vena cava inferior en grotere schommelingen van glucosewaarden. Ook BPPD, de ziekte van Ménière, en vestibulaire migraine kunnen ontstaan of verergeren tijdens de zwangerschap onder hormonale invloeden.
      • Voldoende vochtinname, een juist voedingspatroon, rustig van houding veranderen en na 20 weken zwangerschap niet meer plat op de rug liggen kunnen helpen om de duizeligheidsklachten gerelateerd aan de zwangerschap te verminderen of te voorkomen.
      • Verwijs bij duizeligheidsklachten die gepaard gaan met bloedverlies, hoofdpijn, heftige buikpijn, neurologische uitvalsverschijnselen en/of verschijnselen van shock.

5. Thoracaal

   1. Voorwerk

   2. 24. Kortademigheid

      Evelyn Sierksma-Bergsma

      Samenvatting

      • Kortademigheid is een vaak voorkomend fysiologisch verschijnsel tijdens de zwangerschap (60–70 % van de zwangeren).
      • Fysiologische kortademigheid tijdens de zwangerschap begint geleidelijk.
      • Een (sub)acuut begin van de klachten vraagt om verder onderzoek.
      • Goede astmacontrole is belangrijk tijdens de zwangerschap.

6. Huid

   1. Voorwerk

   2. 25. Striae

      Denise van Abswoude

      Samenvatting

      • Striae ontstaan door het overrekken van de onderhuidse bindweefsellaag van de huid.
      • Meer dan de helft van de zwangere vrouwen ontwikkelt striae tijdens de eerste zwangerschap.
      • Van geen enkele behandeling is bij striae de effectiviteit aangetoond.

   3. 26. Huidafwijkingen in de zwangerschap

      Willemijn Quispel

      Samenvatting

      • Jeukende huidaandoeningen die specifiek in de zwangerschap tot uiting komen, worden op basis van klinische, pathofysiologische en histopathologische kenmerken onderverdeeld in verschillende typen zwangerschapsdermatosen.
      • Zwangerschapsdermatosen kunnen klinisch van elkaar onderscheiden worden door de zwangerschapstermijn waarin de jeukende huidafwijkingen optreden, de lokalisatie en de mate van uitbreiding van de huidafwijkingen en de bijbehorende typische efflorescenties.
      • Herkenning van zwangerschapsdermatosen is essentieel aangezien pemphigoid gestationis en zwangerschapscholestase (H. 27) geassocieerd zijn met risico’s voor zowel de zwangere als de foetus, waarbij verwijzing naar de tweede lijn geïndiceerd is.

   4. 27. Pruritus gravidarum/jeuk (zonder huidafwijkingen) en zwangerschapscholestase

      Tim Robbers

      Samenvatting

      • Jeuk is een veelvoorkomende klacht tijdens de zwangerschap en ontstaat meestal in de tweede helft van de zwangerschap.
      • Droge huid is ook bij zwangeren de meest voorkomende oorzaak van jeuk, dus veelal is de behandeling daarop gericht.
      • Het gebruik van indifferente middelen en aandacht voor niet-medicamenteuze adviezen zijn de eerste stap in de behandeling.
      • Topicale corticosteroïden en orale antihistaminica kunnen worden voorgeschreven bij ernstige klachten, maar bewijs voor de effectiviteit ontbreekt.
      • Bij (hevige) jeuk in het tweede en derde trimester moet de diagnose zwangerschapscholestase worden overwogen. Wanneer de diagnose wordt vastgesteld (bepalen van galzuren in het bloed positief indien ≥ 10 µmol/l) wordt patiënte naar de gynaecoloog verwezen.

   5. 28. Melasma en linea nigra

      Linda van den Bos

      Samenvatting

      • Melasma en linea nigra zijn fysiologische veranderingen van de huid die zich voordoen tijdens de zwangerschap.
      • Het zijn hyperpigmentaties van de huid en ze ontstaan meestal vanaf het tweede trimester van de zwangerschap door verhoogde activiteit van melanocyten onder invloed van hormonen.
      • Melasma en linea nigra zijn over het algemeen reversibel en verdwijnen binnen een jaar post partum.
      • Om progressie te voorkomen wordt zwangere vrouwen geadviseerd om direct zonlicht te vermijden en zonbeschermende maatregelen te nemen. Medicamenteuze behandeling tijdens de zwangerschap wordt niet aanbevolen.
      • Bij een persisterend melasma na de zwangerschap kan bij sterke wens van de patiënt overwogen worden te behandelen met azelaïnezuur- of tretinoïnecrème.

7. Mond

   1. Voorwerk

   2. 29. Tandvlees- en gebitsklachten

      Abdullah Khawar

      Samenvatting

      • Oestrogeen en progesteron beïnvloeden het mondslijmvlies, waardoor er diverse klachten van het gebit en slijmvliezen kunnen ontstaan tijdens de zwangerschap.
      • Gingivitis komt bij zwangeren en niet-zwangeren even vaak voor. De ernst van de gingivitis neemt echter toe gedurende de zwangerschap.
      • Een granuloma pyogenicum in de mond ontstaat vanuit een chronische gingivitis en verdwijnt meestal spontaan na de zwangerschap.
      • Goede mondhygiëne is van belang om zwangerschapsgingivitis en andere gebitsklachten te voorkomen.
      • Frequente controles en begeleiding via de tandarts/mondhygiëniste zorgen voor een goede begeleiding/behandeling van tandvlees- en gebitsklachten.

8. Bewegingsapparaat

   1. Voorwerk

   2. 30. Bekkengordelpijn

      Jan Mens

      Samenvatting

      • Er is sterk bewijs dat het verstrekken van informatie over de aandoening in combinatie met een oefenprogramma een positief effect heeft op de klachten van de zwangeren met ernstige bekkengordelpijn.
      • Tweederde van de zwangeren met bekkengordelpijn herstelt spontaan binnen een maand na de bevalling.
      • Er is beperkt bewijs dat patiënten met persisterende bekkengordelpijn na een bevalling sneller herstellen met een oefenprogramma onder supervisie dan met een passieve interventie.
      • Van de zwangere vrouwen met bekkenklachten ontwikkelt iets meer dan de helft opnieuw klachten bij een volgende zwangerschap.

   3. 31. Carpaletunnelsyndroom

      Kimberley Anneveldt-Uitendaal

      Samenvatting

      • Het carpaletunnelsyndroom treedt geregeld op tijdens de zwangerschap, met name tijdens het derde trimester ten gevolge van vochtretentie.
      • In ongeveer de helft van de gevallen treedt spontane verbetering op binnen een jaar na de bevalling. Daarom kan meestal een conservatief beleid worden gevoerd.
      • Bij hinderlijke klachten kan een spalkbehandeling worden geadviseerd.
      • Chirurgische interventie is over het algemeen niet geïndiceerd.

   4. 32. Rusteloze benen

      Jaap Hagen

      Samenvatting

      • De klacht rusteloze benen komt veel voor in de zwangerschap en kenmerkt zich door bewegingsdrang en een onaangenaam gevoel in de benen, vooral tijdens rust en in de nacht.
      • De behandeling in de eerste lijn bestaat uit niet-medicamenteuze adviezen, uitleg en behandeling van een eventuele onderliggende oorzaak.
      • Als rusteloze benen in de zwangerschap ontstaan, verdwijnen de klachten bij 90 % van de vrouwen binnen één maand na de partus.

   5. 33. Kuitkrampen

      Mina Amini

      Samenvatting

      • Kuitkrampen komen frequent (30–50 %) voor in de zwangerschap, met name in het derde trimester. De exacte oorzaak is onbekend.
      • Kuitkrampen in de zwangerschap onderscheiden zich van het restless legs syndrome en nachtelijke spierschokken door de aanwezigheid van pijn in de kuiten.
      • Er is onvoldoende bewijs dat behandeling met oraal magnesium, calcium, vitamine B, C of D effectief is in het voorkomen of verminderen van kuitkrampen tijdens de zwangerschap.
      • Voor geen enkele behandeling bestaat bewijs dat het effectiever is dan afwachtend beleid.

   6. 34. Oedeem in de benen

      Josanne Mansveld

      Samenvatting

      • Fysiologisch oedeem in de benen tijdens de zwangerschap komt veel voor en kan hinderlijke klachten geven.
      • Het is onschuldig en verdwijnt over het algemeen kort na de bevalling.
      • Er is enig bewijs voor steunkousen als effectieve therapeutische behandeling.
      • Oedeem kan ook een uiting zijn van zwangerschapsgerelateerde hypertensieve aandoeningen, zoals pre-eclampsie en het HELLP-syndroom.

   7. 35. Varices

      Lidwien Boons

      Samenvatting

      • Varices komen in de zwangerschap vaak voor en hebben een gunstige prognose post partum.
      • Geadviseerd wordt een expectatief beleid te hanteren.
      • Een zwelling in de lies tijdens de zwangerschap kan duiden op varices van het ligamentum rotundum.
      • Vulvaire varices staan een vaginale partus over het algemeen niet in de weg.
      • Varices van de baarmoedermond (cervicale varices) zijn zeldzaam; bij pijnloze vaginale bloedingen gedurende het derde trimester kunnen cervicale varices als oorzaak overwogen worden.
      • Complicaties van varices zijn tromboflebitis, trombose, bloedingen en ulcera.

9. Buik

   1. Voorwerk

   2. 36. Pyrosis

      Leonie Janssen

      Samenvatting

      • Pyrosis is een van de meest voorkomende gastro-intestinale klachten tijdens de zwangerschap.
      • Vrouwen kunnen veel last hebben van de symptomen, maar complicaties zijn zeldzaam.
      • In eerste instantie worden leefregels aangeraden. Indien deze onvoldoende zijn kan worden behandeld met antacida, mucoprotectiva of een protonpompremmer.

   3. 37. Zwangerschapsmisselijkheid en -braken

      Lorelise Festen

      Samenvatting

      • Zwangerschapsmisselijkheid en -braken komen voor bij meer dan de helft van de zwangerschappen.
      • Gember heeft een positief effect op de misselijkheid, maar niet op braken.
      • Meclozine en metoclopramide zijn veilige middelen met een beperkte maar vergelijkbare effectiviteit.
      • Meclozine in combinatie met pyridoxine (vitamine B₆) wordt niet aangeraden vanwege het gebrek aan bewijs dat pyridoxine bijdraagt aan vermindering van misselijkheid.

   4. 38. Obstipatie

      Leonore Broekhof

      Samenvatting

      • Obstipatie komt veel voor tijdens de zwangerschap en is vaak onschuldig.
      • Behandeling is grotendeels gelijk aan de behandeling bij niet-zwangeren.
      • Bij hinderlijke klachten ondanks vezelrijke voeding, voldoende vochtinname en voldoende lichaamsbeweging: start macrogol of lactulose.
      • Ontraad andere osmotische laxantia als magnesiumoxide en sennoside.

   5. 39. Hemorroïden

      Mariëlle ten Brink

      Samenvatting

      • Hemorroïden zijn een zeer veelvoorkomende klacht tijdens het laatste trimester van de zwangerschap en na de bevalling.
      • Obstipatie is de grootste risicofactor voor het ontstaan of symptomatisch worden van hemorroïden.
      • Conservatieve adviezen zijn meestal voldoende om klachten te voorkomen of verlichten.

10. Gynaecologisch/urologisch

    1. Voorwerk

    2. 40. Harde buiken

       Nicole Coster

       Samenvatting

       • Harde buiken zijn een fysiologisch onderdeel van de zwangerschap en geven geen verhoogd risico op vroeggeboorte.
       • Het verschil tussen harde buiken en weeën is dat harde buiken onregelmatig van duur, sterkte en frequentie zijn, vanzelf overgaan en niet tot ontsluiting leiden.
       • Adviseer bij hinderlijke klachten fysieke activiteit te verminderen en een ontspannen houding te zoeken.

    3. 41. Urineweginfecties

       Matthijs van Dijk

       Samenvatting

       • In de huidige Nederlandse richtlijnen is geen indicatie voor routinematig screenen op asymptomatische bacteriurie bij zwangeren.
       • Screening is alleen geïndiceerd bij specifieke risicofactoren.
       • Zowel bij een asymptomatische bacteriurie als bij een cystitis of pyelonefritis is antibiotische behandeling na het inzetten van een urinekweek geïndiceerd.
       • Een pyelonefritis is altijd een reden om te verwijzen naar de gynaecoloog.
       • Bij een urineweginfectie in de zwangerschap moet er altijd een urinekweek ingezet worden, waarbij ook diagnostiek gedaan wordt naar groep B-streptokokken (GBS).
       • Indien de urinekweek positief is voor GBS, bestaat er altijd een indicatie voor intraveneuze antibioticaprofylaxe tijdens de partus.

    4. 42. Zwangerschapsincontinentie

       Just Eekhof

       Samenvatting

       • Stressincontinentie is de meest voorkomende vorm van incontinentie bij zwangeren.
       • Pathofysiologisch zorgt verlies van tonus van de bekkenbodemspieren, die de sluiting van de urethra verzorgen, voor de klachten.
       • Stressincontinentie heeft vaak op meerdere sociale niveaus een negatieve impact.
       • Voorlichting en bekkenbodemfysiotherapie zijn de basis van de behandeling. Andere behandelingen hebben géén significant bewezen effect.

    5. 43. Pollakisurie

       Christine Elizen

       Samenvatting

       • Pollakisurie is een fysiologische verandering tijdens de zwangerschap en is post partum reversibel.
       • Per definitie gaat het om een urinefrequentie van meer dan zeven keer per dag en minimaal tweemaal per nacht.
       • Differentiaaldiagnostisch kan men denken aan incontinentie, urineweginfecties en vormen van diabetes met pollakisurie.

    6. 44. Vaginaal bloedverlies

       Niels van Peer

       Samenvatting

       • Bloedverlies in de eerste helft van de graviditeit komt bij 25 % van de zwangerschappen voor. Bij ongeveer de helft hiervan blijft de graviditeit intact.
       • De oorzaak van vaginaal bloedverlies in het eerste trimester kan zowel obstetrisch als niet-obstetrisch zijn.
       • Bij een onduidelijke oorzaak van vaginaal bloedverlies bij een zwangerschapsduur \(\ge \) 6 weken kan er een (transvaginale) echo verricht worden om de vitaliteit van de graviditeit te beoordelen.
       • Verwijs direct naar de gynaecoloog bij een vermoeden van een EUG, hevig bloedverlies, toenemende pijnklachten en koorts.

    7. 45. Miskraam

       Chantal Nieuwenhuizen

       Samenvatting

       • Bij vaginaal bloedverlies in het eerste trimester is er in ongeveer de helft van de gevallen sprake van een miskraam.
       • Alle zwangere vrouwen met bloedverlies en een zwangerschapsduur van >6 weken krijgen een echografie aangeboden.
       • Bespreek bij een incomplete miskraam de voor- en nadelen van een afwachtend beleid of behandeling in het ziekenhuis (medicamenteus of curettage).
       • De kans op een nieuwe spontane zwangerschap na een miskraam is gunstig: zo heeft een vrouw van 30 jaar na twee eerdere miskramen een kans van 84 % op een intacte zwangerschap.

    8. 46. Fluor vaginalis

       Naoual Tihouna

       Samenvatting

       • Tijdens de zwangerschap neemt de hoeveelheid fysiologische fluor toe.
       • De meest voorkomende oorzaken van fluor vaginalis zijn fysiologische fluor, Candida-infecties en bacteriële vaginose.
       • Candida-infecties en bacteriële vaginose worden alleen behandeld als er sprake is van hinderlijke klachten.
       • Denk ook aan seksueel overdraagbare aandoeningen als mogelijke oorzaak van fluor vaginalis.

    9. 47. Seks

       Margriet Bogaerts-Samama

       Samenvatting

       • Coïtus tijdens de zwangerschap is veilig, tenzij er sprake is van gebroken vliezen, vaginaal bloedverlies of dreigende vroeggeboorte.
       • Seksuele opwinding neemt over het algemeen af naarmate de zwangerschap vordert.
       • Het is onduidelijk of seks in de à terme periode weeën opwekt.
       • Dyspareunie post partum is goed te verhelpen als genoeg aandacht wordt besteed aan lubricatie.

11. Psychisch

    1. Voorwerk

    2. 48. Huiselijk geweld

       Lars Bosman

       Samenvatting

       • Vrouwen die eerder slachtoffer zijn geweest van huiselijk geweld, zijn in de zwangerschap extra kwetsbaar.
       • Frequent spreekuurbezoek met vage klachten of veranderd gedrag kunnen wijzen op huiselijk geweld.
       • Benadruk tijdens een consult over huiselijk geweld dat het gesprek vertrouwelijk is en zorg voor een veilige sfeer.
       • Volg het stappenplan van de Meldcode huiselijk geweld van de KNMG indien er vermoedens over geweld bestaan.

    3. 49. Slecht slapen

       Hanna Hensen

       Samenvatting

       • ‘Slecht slapen’ is een veelvoorkomende klacht tijdens de zwangerschap, die veelal verklaard kan worden door fysiologische veranderingen.
       • Slecht slapen tijdens de zwangerschap kan leiden tot negatieve uitkomsten voor moeder en kind, dus het is belangrijk bij ernstige klachten diagnostiek en zo nodig behandeling in te zetten.
       • Wanneer secundaire oorzaken van ‘slecht slapen’ zijn uitgesloten, bestaat de behandeling in eerste instantie uit psycho-educatie en slaaphygiëneadviezen.
       • In tweede instantie kan CGT, een alternatieve behandeling of kortdurend een benzodiazepine worden overwogen.

12. Na de bevalling

    1. Voorwerk

    2. 50. Problemen bij borstvoeding

       Anne Swart

       Samenvatting

       • Borstvoeding gedurende 6 maanden ondersteunt de gezondheid van zowel moeder als kind.
       • Goede begeleiding voorkomt voortijdig stoppen.
       • De meeste borstvoedingsproblemen zijn gerelateerd aan niet goed, niet vaak genoeg of niet lang genoeg aanleggen.
       • De meest voorkomende problemen met borstvoeding zijn te weinig melk of pijnlijke borstvoeding, zoals bij stuwing, mastitis, tepelkloven, spruw of een te kort tongriempje.
       • Adviseer bij pijnklachten de borstvoeding met een juiste aanlegtechniek te continueren en juist niet te staken.

    3. Chapter 51. Mastitis puerperalis

       Carlijn Bardoel

       Samenvatting

       • Een mastitis puerperalis is een lokale, pijnlijke, al dan niet-infectieuze ontsteking van de borst met als primaire oorzaak melkstase.
       • De behandeling van een mastitis bestaat in de eerste plaats uit het tegengaan van de melkstase.
       • Bij onvoldoende verbetering na 24 uur, of bij een acuut begin met koorts of algemeen ziek-zijn én tepelkloven is behandeling met antibiotica geïndiceerd.
       • Bij abcesvorming is incisie of verwijzing naar een chirurg aangewezen.

    4. 52. Endometritis puerperalis

       Loreen Merx

       Samenvatting

       • Bij koorts in de post-partumperiode zonder andere verklaring dient er altijd gedacht te worden aan endometritis. Bijkomende buikpijn en foetide lochia maken de diagnose waarschijnlijker, maar zijn niet altijd aanwezig.
       • Het beloop bij post-partumendometritis kan variëren van mild tot levensbedreigend bij een puerperale sepsis.
       • Milde endometritis na een vaginale bevalling kan de huisarts zelf behandelen met orale antibiotica, waarbij dagelijks controle van arts of verloskundige noodzakelijk is.
       • Bij hoge koorts en verdenking van opstijgende infectie óf bij koorts na een sectio caesarea is directe verwijzing naar de gynaecoloog geïndiceerd om te beoordelen of behandeling met antibiotica i.v. noodzakelijk is.

    5. 53. Bekkenbodemklachten na de zwangerschap

       Vera Nout

       Samenvatting

       • Onder bekkenbodemklachten na de zwangerschap worden alle klachten verstaan die het gevolg zijn van door de zwangerschap en/of bevalling veroorzaakte disfunctie van de bekkenbodem. De klachten die de vrouwen hierbij het meest ervaren zijn urine-incontinentie en hinder door prolaps van de uterus.
       • De meerderheid van de pas bevallen vrouwen heeft in enige mate bekkenbodemklachten.
       • Bekkenbodemklachten worden niet altijd spontaan gemeld; vraag hier gericht naar bij vrouwen die recent bevallen zijn.
       • Bekkenbodemklachten na de zwangerschap kunnen doorgaans in de eerste lijn behandeld worden middels voorlichting, bekkenbodemeducatie en bekkenbodemoefeningen.
       • Bij een expectatief beleid bij urine-incontinentie is de helft van de vrouwen een half jaar na de bevalling klachtenvrij.

    6. 54. Buikwandproblemen na de zwangerschap

       Bregje Dijkstra

       Samenvatting

       • Buikwandproblemen komen veel voor na de zwangerschap: 50 tot 90 % van de vrouwen krijgt rectusdiastase.
       • Rectusdiastase heeft geen nadelige gevolgen voor de gezondheid en is meestal een cosmetisch probleem.
       • Bij ongeveer de helft van de vrouwen herstelt rectusdiastase grotendeels vanzelf, en rug- en bekkenklachten komen niet vaker voor dan bij vrouwen zonder diastase.
       • Oefeningen hebben geen bewezen positief effect, maar ook geen nadelig effect op rectusdiastase.

    7. 55. Anticonceptie na bevalling

       M. J. Bhogal-Statham

       Samenvatting

       • Vanaf 10 dagen post partum zijn er geen medische bezwaren om gemeenschap te hebben; dus een weloverwogen beslissing over anticonceptie is wenselijk.
       • Bij niet menstrueren en volledige borstvoeding is de kans op zwangerschap klein (< 2 %). Zodra de borstvoeding vermindert, er flesvoeding gegeven wordt en/of de menstruatie op gang komt, is de kans op zwangerschap groter.

    8. 56. Baby blues

       Denise van Abswoude

       Samenvatting

       • Ongeveer 40 % van de kraamvrouwen ervaart in meerdere of mindere mate baby blues in de eerste 2 weken na de bevalling.
       • De baby blues wordt gekenmerkt door onder andere labiele stemming, frequent huilen, neerslachtigheid, irritatie en overmatige zorgen.
       • De symptomen ontstaan in de eerste 10 dagen met een piek op dag 3–5 post partum en verdwijnen bij de meeste vrouwen binnen ongeveer 2 weken.
       • Bij aanhoudende klachten dient men alert te zijn op een beginnende post-partumdepressie.

    9. 57. Post-partumdepressie

       Sanne Waars

       Samenvatting

       • Post-partumdepressie is een depressie die plaatsvindt in de eerste 12 maanden na de bevalling.
       • Er zijn meerdere bewezen niet-medicamenteuze behandelmogelijkheden, waaronder lichaamsbeweging, begeleide zelfhulp, of cognitieve gedragstherapie (CGT).
       • Bij starten met medicamenteuze therapie wordt laagdrempelig verwezen naar een psychiater.
       • Er is een aanzienlijke recidiefkans van 40–50 %, en de recidiefepisode kan ook buiten de post-partumperiode vallen. Wees hier alert op en geef adequate voorlichting aan patiënte.

13. Nawerk