Kleine chirurgische ingrepen

Voorwerk

1 Inleiding

Samevatting

De chirurgie van de ambulante patiënt is een onderwerp dat sterk in de belangstelling staat. Wat dat betreft is er sinds de eerste uitgave van het voorliggende boek veel veranderd. Ziektekostenverzekeraars hebben lijsten opgesteld van aandoeningen die naar hun mening uitsluitend op poliklinische basis zouden moeten worden behandeld. De toenemende kosten in de gezondheidszorg zullen hieraan zeker debet zijn. Een chirurgische ingreep die op poliklinische basis wordt uitgevoerd, is over het algemeen aanzienlijk minder kostbaar dan die in de kliniek.

J.N. Keeman, B.C. Vrouenraets

2 Behandelkamer, instrumentarium, desinfectie, sterilisatie

Samevatting

Voor het goed uitvoeren van kleine chirurgische ingrepen zijn een aparte ruimte en goed instrumentarium onontbeerlijk. Door een doelmatige inrichting verloopt de operatie vlotter, wordt de asepsis bevorderd en wordt ergernis tijdens de operatie voorkomen. In de huisartsenpraktijk zal voor kleine chirurgische ingrepen meestal niet meer dan één kamer beschikbaar zijn. Informatie over inrichting en benodigdheden is te vinden in het document Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk uitgegeven door de Werkgroep Infectie Preventie (WIP), vastgesteld in januari 2004 (www.wip.nl). Aan de hand van enkele voorbeelden geven wij een handleiding voor de inrichting van de chirurgische behandelkamer.

J.N. Keeman, B.C. Vrouenraets

3 Lokale anesthesie

Samevatting

Het merendeel van de kleine chirurgische verrichtingen geschiedt onder plaatselijke verdoving, maar ook het reponeren van sommige botbreuken kan zo plaatsvinden. Goede lokale anesthesie is van essentieel belang: een onvolledige verdoving betekent voor de patiënt een marteling en voor de arts onrustig opereren, resulterend in een gefrustreerde dokter en een ontevreden patiënt.

J.N. Keeman, B.C. Vrouenraets

4 Verbandtechniek

Samevatting

Wondverbanden zijn primair bedoeld om wonden te beschermen tegen verdere beschadiging en contaminatie. In sommige gevallen dragen zij bij tot de genezing door bloeding te stelpen, dode ruimte te oblitereren, wondsecreet te absorberen en het aangedane lichaamsdeel rust te geven, waarbij ook pijn wordt verminderd. Schone, op tijd door primaire sluiting behandelde wonden hebben in wezen slechts een verband nodig om de kleding te beschermen tegen lekkage van wondvocht en bloed. Open drainerende wonden hebben baat van absorberende verbanden die het regenererende epitheel beschermen en exsudaatophoping voorkomen.

J.N. Keeman, B.C. Vrouenraets

5 Wondgenezing en wondbehandeling

Samevatting

Het fundamentele doel van de arts die geconfronteerd wordt met een wond is er zorg voor te dragen dat de wondgenezing zo snel mogelijk optreedt en vergezeld gaat van zo weinig mogelijk complicaties.

J.N. Keeman, B.C. Vrouenraets

6 Suppuratieve ontstekingen

Samevatting

Een pyogene infectie van de huid en/of subcutis veroorzaakt een lokale ontstekingsreactie, herkenbaar aan de klassieke verschijnselen van rubor, calor, tumor, dolor en functio laesa, eventueel gepaard gaande met koorts en gevoel van algemene malaise.

J.N. Keeman, B.C. Vrouenraets

7 Oppervlakkige tumoren en cysten

Samevatting

Huidhoorns zijn vaste hoornachtige laesies die uitsteken boven de oppervlakte van de huid. Zij ontwikkelen zich als gevolg van hyperkeratose van de epidermis die niet wordt afgeschaafd. De huid die de basis van de hoorn omgeeft, is meestal normaal van uiterlijk. Mettertijd kunnen deze laesies tot een aanzienlijke omvang uitgroeien. Ze kunnen overal op het lichaam ontstaan, maar meestal treden ze op aan het hoofd, op de rug of aan de extremiteiten. Deze afwijkingen worden vaak gevonden bij oudere mensen en kunnen beschouwd worden als een vorm van seniele keratose. Het gevaar ligt in het feit dat een deel van deze afwijkingen maligne degenereert (tot wel 40%) in geselecteerde series.

J.N. Keeman, B.C. Vrouenraets

8 Premaligne en maligne huidafwijkingen

Samevatting

Geen maligne gezwel is zo gemakkelijk toegankelijk voor een ‘kleine’ chirurgische ingreep als juist de maligne huidafWijking. Indien pathologisch onderzoek wordt nagelaten ontstaat na een te krappe – microscopisch irradicale – excisie een recidief. De premaligne en maligne huidafwijkingen moeten met uiterste omzichtigheid worden benaderd en mogen alleen behandeld worden indien ook pathologisch onderzoek verricht kan worden. Verwijdering en/of coagulatie zonder pathologisch onderzoek bij de geringste verdenking op een maligne afwijking is een kunstfout.

J.N. Keeman, B.C. Vrouenraets

9 Afwijkingen aan de mamma

Samevatting

Goedaardige afwijkingen van de mamma komen veel voor. Zij zijn verantwoordelijk voor 80-90% van de klinische presentaties met betrekking tot de borstklier.

J.N. Keeman, B.C. Vrouenraets

10 Afwijkingen van de region perianalis, de anus en het anale kanaal

Samevatting

Om laesies van het onderste gedeelte van het rectum en de regio perianalis goed te kunnen behandelen is een nauwkeurige diagnose van groot belang. Deze kan alleen maar gesteld worden wanneer een goede anamnese wordt verkregen en een nauwkeurig onderzoek van het gebied wordt verricht. De basis hiervoor ligt in de kennis van de anatomie van het anale kanaal en van de symptomen die door de afwijkingen in dit gebied worden veroorzaakt.

J.N. Keeman, B.C. Vrouenraets

11 Kleine ingrepen aan de mannelijke genitalia

Samevatting

Wanneer het preputium niet normaal over de glans penis kan worden teruggetrokken, is er sprake van een fimosis. Bij de geboorte bestaat er gewoonlijk een fysiologische fimosis of onmogelijkheid om de voorhuid terug te schuiven omdat er normale verklevingen tussen preputium en glans bestaan. Gedurende de eerste 3-4 levensjaren, wanneer de penis uitgroeit, stapelt zich epitheliaal afval op onder de voorhuid, waardoor penis en voorhuid van elkaar gescheiden worden.

J.N. Keeman, B.C. Vrouenraets

12 Traumatische ontstekingen

Samevatting

Non-suppuratieve ontstekingen veroorzaakt door (micro)trauma’s of surmenage komen veelvuldig voor. Niet alleen door de top- en duursport is de frequentie van de overbelasting van spier- en peesaanhechtingen sterk gestegen, maar ook in het dagelijkse leven komen deze traumatische ontstekingen regelmatig voor. Het pathologischanatomisch substraat wordt gekenmerkt door beschadiging op macroscopisch, microscopisch en submicroscopisch niveau van pezen en hun aanhechtingen. De processen die het herstel van deze beschadiging begeleiden, zijn ontstekingsachtige reacties die gepaard gaan met een capillairenproliferatie in het peritendineumweefsel.

J.N. Keeman, B.C. Vrouenraets

13 Diagnostische kleine chirurgische ingrepen

Samevatting

Stansbiopsie (of ponsbiopsie) is een methode om een biopt te nemen van de huid voor histologisch onderzoek. Dit wordt gedaan met ronde biopteurs voor eenmalig gebruik, in werking te vergelijken met een appelboor. Min of meer standaard is een diameter van 3 mm, maar ook diameters van 2, 4, 6 en 8 mm worden gebruikt. Deze manier van biopsie heeft als voordeel dat de volledige dikte van de huid kan worden beoordeeld, in tegenstelling tot shave- of schaafbiopsie.

J.N. Keeman, B.C. Vrouenraets

14 Lijnen en drains

Samevatting

Infuusnaalden zijn verkrijgbaar in diverse diameters. Afhankelijk van de indicatie en kwaliteit van de vene kan uit de volgende kleuren worden gekozen. Zie hiervoor tabel 14.1.

J.N. Keeman, B.C. Vrouenraets

15 Varices van de onderste extremiteit

Samevatting

Varices of spataders zijn sacculaire uitbochtingen van onderhuidse venen die veelal een kronkelend verloop vertonen. Men spreekt van varicosis wanneer multipele varices aanwezig zijn.

J.N. Keeman, B.C. Vrouenraets

16 Afwijkingen van de voet

Samevatting

Het is niet de bedoeling om in dit hoofdstuk alle voetafwijkingen uitvoerig en grondig uiteen te zetten, maar meer om een overzicht te geven van de praktische toepassingen van de ‘kleine’ chirurgische ingrepen aan de voet die op poliklinische basis verricht kunnen worden.

J.N. Keeman, B.C. Vrouenraets

Nawerk