Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2014

Lagerugpijn en bekkenproblematiek is een domein waar veel fysiotherapeuten en kinesisten in België en Nederland dagelijks mee van doen hebben, hetzij als algemeen practicus, hetzij als verbijzonderd of gespecialiseerd fysiotherapeut. Desondanks bestaan er nog veel onduidelijkheden rondom de diagnostiek en behandeling van lagerugklachten. Het is dan ook niet verwonderlijk dat rugklachten door de jaren heen steevast onderwerp van wetenschappelijk onderzoek is geweest. Bijzonder daarbij is dat de onderzoeksagenda’s in België en Nederland verschillend, maar ook complementair zijn. In België ligt het accent vooral op fundamenteel onderzoek, terwijl in Nederland vooral klinisch onderzoek wordt uitgevoerd.

Op basis van de nationale gezondheidsenquête in België (2010) kunnen we stellen dat lagerugklachten zijn geëvolueerd tot de meest voorkomende zelfgerapporteerde aandoening en aldus een aanzienlijk probleem vormen binnen de gezondheidszorg. De hoge prevalentie leidt in de beroepsbevolking tot hoge directe en indirecte kosten. De musculoskeletale fysiotherapie/kinesitherapie heeft zich over de laatste decennia meer en meer weten te profileren als een gerespecteerde subdiscipline met een duidelijke identiteit binnen de revalidatie van deze groep patiënten.

Lagerugpijn komt veel voor. Bijna iedereen heeft er wel eens last van. Omdat het fenomeen lagerugpijn een grote impact heeft op persoon (participatie) en maatschappij (kosten) is er een blijvende vraag naar effectieve interventies. Wat helpt en wat kunnen we de patiënt adviseren ter preventie van rugklachten?

In de afgelopen decennia zijn honderden randomized controlled trials (RCT’s) gepubliceerd over de effectiviteit van conservatieve behandelmethoden bij aspecifieke lagerugpijn (Fritz, Cleland & Childs, 2007). Deze studies laten niet altijd dezelfde resultaten zien ten aanzien van de werkzaamheid van behandelmethoden en meestal zijn de aangetoonde effecten klein. Deze tegenvallende resultaten zijn vaak niet in overeenstemming met ervaringen vanuit de klinische setting, waarbij fysiotherapeuten patiënten goed, soms zelfs spectaculair zien reageren op specifieke interventies. Een veel geopperde verklaring voor de tegenvallende onderzoeksresultaten is dat bij onderzoek over het algemeen heterogene patiëntpopulaties worden geïncludeerd en er geen onderscheid wordt gemaakt tussen subgroepen (Hancock, Herbert & Maher, 2009). Wanneer specifieke interventies zoals manipulatie en graded activity worden onderzocht in heterogene populaties, is de kans groot dat de effectiviteit van deze behandelmethoden tegenvalt. Het gemiddelde behandelresultaat van de methode wordt dan immers verstoord (afgezwakt) door de matige of negatieve behandelresultaten bij patiënten voor wie de methode niet effectief is. Door specifieke behandelvormen te koppelen aan subgroepen die goed reageren op een bepaalde behandeling kan de effectiviteit van interventies bij patiënten met aspecifieke lagerugklachten worden verbeterd en de power bij onderzoek worden vergroot (Fritz, Cleland & Childs, 2007). Sinds 1996 wordt onderzoek naar klinisch relevante subgroepen beschouwd als topprioriteit in het onderzoeksveld van lagerugklachten (Borkan & Cherkin, 1996).

Aspecifieke lagerugpijn is gelokaliseerd tussen de onderste costae en de inferieure bilplooien, met of zonder pijn in het been, en is niet toe te schrijven aan herkenbare, bekende specifieke pathologie of oorzaak, bijvoorbeeld infectie, tumor, osteoporose, ziekte van Bechterew, breuk, ontstekingsproces, radiculair syndroom of cauda equina syndroom (Waddell, 2004; Chavannes et al., 2005). De meeste patiënten ervaren hun eerste episode van aspecifieke lagerugklachten tussen de 20 en 55 jaar. In de Nederlandse bevolking bedraagt de jaarprevalentie 43,9 procent en de puntprevalentie 26,9 procent, met de hoogste prevalentie tussen de 45 en de 50 jaar (Picavet & Hazes, 2003). In de westerse geïndustrialiseerde landen is de ‘lifetime’-prevalentie 84 procent (Balagué, Mannion, Pellisé & Cedraschi, 2012).

Lagerugpijn is een heel frequent voorkomende pathologie. Onderzoek heeft uitgewezen dat één op de drie mensen in België op een zeker ogenblik lagerugpijn ervaart (Skovron et al., 1994). Desondanks wordt aspecifieke lagerugpijn vaak beschouwd als een goedaardige aandoening, aangezien lagerugpijn in de meeste gevallen een ‘acuut’ verloop kent en slechts in een beperkt percentage ‘chronisch’ blijkt. Een acute episode van lagerugpijn herstelt meestal spontaan in de eerste dagen of weken na het ontstaan van de klachten. Maar, dit is niet het volledige verhaal. Na een eerste acute episode van lagerugpijn is de kans immers zeer groot op terugval, of recurrentie van de lagerugpijn (Hestbaek, Leboeuf-Yde & Manniche, 2003). De kans op terugval in het eerste jaar na een episode varieert van 44 tot 78 procent.

Van de hele bevolking maakt 60 tot 90 procent ooit een episode van lagerugklachten door (KNGF, 2005). Het is dan ook niet verwonderlijk dat lagerugklachten de meest voorkomende klachten zijn waarmee patiënten zich aanmelden in de kinesitherapeutische/fysiotherapeutische praktijk (Landelijk Informatiesysteem Paramedische Zorg (LiPZ), 2012). Aspecifieke lagerugklachten is een veel voorkomende verwijsdiagnose (31,8% van de verwijzingen naar de kinesitherapeut/fysiotherapeut) (KNGF, 2005). Men spreekt van aspecifieke lagerugklachten als er geen aantoonbare structurele oorzaak is voor de klachten. Ongeveer 35 procent van de patiënten die zich met lagerugklachten bij de huisarts melden, heeft na twaalf weken nog steeds klachten en tot drie kwart van de lagerugklachten kan binnen een jaar recidiveren (KNGF, 2005).

Chronische lagerugklachten is een veelvoorkomend probleem in de fysiotherapiepraktijk. Uit cijfers van het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (Nivel) blijkt dat lagerugpijn zonder uitstraling (circa 12%) en rugsymptomen of -klachten (circa 8%) beide afzonderlijk in de top drie staan van de meest voorkomende verwijsdiagnosen of klachten in de fysiotherapiepraktijk (LiPZ, 2012). Dat betekent dat één op de vijf patiënten in de fysiotherapiepraktijk problemen heeft met zijn rug. Patiënten met chronische lagerugklachten ondervinden niet zelden dusdanige beperkingen dat zij niet meer kunnen werken en een depressieve stemming krijgen. Aangezien niet voor alle patiënten een effectieve behandeling voorhanden is, blijft een grote groep patiënten op zoek naar een goede behandeling. Daardoor leiden deze klachten tot hoge maatschappelijke en sociale kosten.

Gedeelde besluitvorming, ofwel shared decision making, is een werkwijze waarbij behandelaar en patiënt samen beslissingen nemen over het te volgen diagnostisch of therapeutisch beleid. Dit veronderstelt dat de behandelaar de patiënt optimaal informeert over diens ziektestatus en de opties voor het beleid en dat de patiënt zijn persoonlijke wensen en voorkeuren actief inbrengt bij de besluitvorming.

Peripartum lagerug- en bekkenpijn (PLPP, afkorting van peripartum low back and pelvic pain) is een veelvoorkomend probleem. De internationaal gerapporteerde prevalentie, tussen week 34 en 40 van de zwangerschap, is 45 tot 89 procent (Bastiaenen, De Bie & Essed, 2007; Bastiaenen et al., 2009; Vleeming, Albert, Östgaard, Sturesson & Stuge, 2008). Van alle zwangere vrouwen met PLPP zoekt 20 procent medische hulp, maar de prevalentie van PLPP daalt aanzienlijk tot 35 procent in de eerste maand na de bevalling en stabiliseert daarna (Bastiaenen et al., 2007; Gutke, Kjellby-Wendt & Östgaard, 2010; Gutke, Östgaard & Öberg, 2006; Wu et al., 2004).

Fecale incontinentie is een groot gezondheidsprobleem, dat vooral gepaard gaat met schaamtegevoelens en dat 5 tot 10 procent van de zelfstandig wonende volwassenen treft (Norton & Cody, 2012). Bij 1 tot 2 procent heeft dit significante impact op de algemeen dagelijkse activiteiten. Vanwege evidente onderrapportage zijn de genoemde prevalentiecijfers waarschijnlijk slechts het topje van de ijsberg (Whitehead, 2005).

Een van de belangrijkste ontwikkelingen in de fysiotherapie/kinesitherapie is het toenemende wetenschappelijk bewijs dat oudere patiënten nog over een aanzienlijk fysiek potentieel beschikken, dat bij uitstek aangesproken kan worden via fysieke oefening. De eerste inzichten ten aanzien van de mogelijkheden van fysieke training bij verzwakte bejaarde verpleeghuisbewoners dateren van de jaren negentig van de vorige eeuw. Sindsdien is er een exponentiële toename aan gecontroleerde interventiestudies die aantonen dat met oudere patiënten vooral intensief getraind moet worden. Een zeer belangrijke doorbraak is het doorprikken van de idee dat oudere patiënten/cliënten vooral niet te intensief moeten oefenen. Neem bijvoorbeeld de spierzwakte waar het merendeel van de oudere patiënten mee geconfronteerd wordt en die een majeure oorzaak is van fysieke afhankelijkheid. We weten nu dat er een duidelijke dosis-responsrelatie bestaat tussen de intensiteit van de oefeningen en de winst in spierkracht. Ook het idee dat bij verzwakte en hoogbejaarde geriatrische patiënten geen verbetering meer te boeken is, is inmiddels achterhaald. Immers, de meest spectaculaire winsten worden doorgaans gerealiseerd bij de meer verzwakte oudere patiënten. Ook tot boven de leeftijd van 90 jaar kan door middel van spierversterkende oefeningen aanzienlijke krachtswinst geboekt worden, die het verschil kan maken tussen wel en niet meer zelfstandig kunnen opstaan om bijvoorbeeld naar het toilet te gaan. Fysieke oefening wordt binnen de gerontologie en geriatrie erkend als een van de belangrijkste instrumenten om de zelfstandigheid van oudere personen te behouden en te verbeteren. Dit biedt uitgebreide mogelijkheden voor de fysiotherapie/kinesitherapie.

Een beroerte is een van de belangrijkste oorzaken van chronische invaliditeit bij volwassenen. Als gevolg van de vergrijzing zal naar verwachting het aantal patiënten met een beroerte in de toekomst toenemen, wat grote sociaal-economische gevolgen heeft (Truelsen, Ekman & Boysen, 2005). Vanwege de verwachte toename van het aantal patiënten en de impact van een beroerte voor de individuele patiënt is het belangrijk om de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg verder te verbeteren. De laatste jaren is er een trend zichtbaar van steeds kortere opnames op zogenoemde stroke-units in het ziekenhuis. Al tijdens de eerste dagen na de beroerte moeten daarom keuzes worden gemaakt over het beste revalidatietraject voor de patiënt. Deze keuzes worden in belangrijke mate bepaald door de functionele prognose. Kennis over de functionele prognose draagt bij aan het formuleren van realistischeen haalbare doelstellingen in de zorg, een adequaat verwijsbeleid en de mogelijkheid om al vroeg te kunnen anticiperen op eventuele aanpassingen en/of hulpmiddelen die in een latere fase nodig zijn. Als lid van het multidisciplinaire team op de stroke-unit behoort het tot de taken van de fysiotherapeut om een inschatting te maken van de functionele prognose voor de motorische functies en mede op basis daarvan een adequaat advies te geven aan het multidisciplinaire team.

‘Ouder worden’ is niet zo moeilijk. Je moet alleen lang genoeg blijven leven. En laat dit nu precies zijn wat we met z’n allen wereldwijd doen. Maar voor iedereen tikt de biologische klok door en, ziekte buiten beschouwing gelaten, heeft ouder worden een prijs. Deze prijs heet senescentie of biologische deterioratie (met andere woorden: aftakeling) waaraan geen enkel orgaan met bijbehorende functie weet te ontsnappen. Dit wil niet zeggen dat verouderen per se aanleiding hoeft te geven tot stoornissen, beperkingen en participatierestricties, maar – zuiver door leeftijd – is dit toch heel vaak het geval. Zowel in België als Nederland is de gemiddelde levensverwachting rond de 80 jaar en senioren blijken na hun 65ste nog gemiddeld zeven tot acht jaar ‘leven zonder beperkingen’ te mogen verwachten. Maar als je dan 72 bent en gemiddeld nog een kleine tien jaar aan je conto mag toevoegen, wordt het ‘genieten van de oude dag’ toch wel wat moeilijker en impliceren beperkingen en een minder goede gezondheid een pertinent grotere zorgvraag. Een van die zorgvragen (zowel preventief als therapeutisch) is de valproblematiek op hogere leeftijd.

Vermoeidheid is een veelvoorkomend probleem bij patiënten met een neurologische aandoening. Ongeveer 32 tot 50 procent (Alves, Wentzel-Larsen & Larsen, 2004; Herlofson & Larsen, 2002) van de patiënten met de ziekte van Parkinson klaagt over vermoeidheid. Vermoeidheid kenmerkt zich door de moeite die het een patiënt kost om tot bewuste activiteit te komen en deze activiteit vol te houden (Chaudhuri & Behan, 2004). Vermoeidheid bij patiënten met een neurologische aandoening wordt vaak gezien als een multidimensioneel probleem dat het gevolg is van een samenspel tussen het onderliggende ziekteproces, perifere controlesystemen (spiervermoeidheid), centrale controlesystemen (subjectief ervaren vermoeidheid), motivatie en omgevingsfactoren (Chaudhuri & Behan, 2004). Vermoeidheid bij de ziekte van Parkinson kan een opzichzelfstaande klacht zijn, maar kan ook het gevolg zijn van bijkomende neuropsychiatrische stoornissen zoals depressie of angst (Friedman et al., 2010).

Patiënten met de ziekte van Parkinson krijgen doorgaans lang voor de diagnose gesteld wordt, te kampen met een aantal niet-motorische symptomen, zoals een verminderde reukzin, obstipatie, urges, periodes waarin zij zich wat down voelen, moeilijkheden met planning en andere executieve functies. De klinische diagnose wordt echter veelal pas gesteld wanneer motorische symptomen optreden, met bradykinesie (hypokinesie, akinesie) als kernsymptoom, aangevuld door minstens één van volgende symptomen: rigiditeit, posturale instabiliteit en tremor. Bijkomende eigenschappen van de idiopathische vorm van de ziekte van Parkinson zijn: een unilateraal begin van de klachten, een geleidelijk progressief verloop en een positieve reactie op het toedienen van levodopa.

Het op peil houden van de zelfredzaamheid is van groot belang voor ouderen. Fitheidseigenschappen, zoals kracht en uithoudingsvermogen, hebben een grote invloed op de zelfredzaamheid van ouderen (Den Ouden, Schuurmans, Arts & Van der Schouw, 2011). Onder andere de knijpkracht en het uithoudingsvermogen blijken belangrijke voorspellers te zijn van beperkingen in het dagelijkse leven (Van Heuvelen, Kempen, Brouwer & De Greef, 2000). Met het behoud of zelfs het verbeteren van kracht en uithoudingsvermogen kunnen ouderen basale zelfzorgtaken zoals wassen, eten en aankleden (ADL-taken) én instrumentele taken zoals huishoudelijke activiteiten en deelname aan het sociale leven (IADL-taken) langer zelfstandig uitvoeren.

De stand van zaken met betrekking tot aan-huisbehandeling fysiotherapie in Nederland wordt door het Nivel gegeven in jaar- en trendcijfers van de Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg (LiPZ). In het jaar 2011 ligt het aantal aan-huisbehandelingen fysiotherapie op 10 procent van alle behandelingen binnen de eerste lijn (Verberne, Kooijman, Barten & Swinkels, 2011) (zie Tabel 19.1).