Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013

Schouderklachten komen vaak voor in de algemene eerstelijns fysiotherapiepraktijk. Circa 40 tot 80 procent van deze schouderklachten zijn schoudersyndromen: afwijkingen van structuren in de subacromiale ruimte en capsulitis. Hoewel er momenteel veel onderzoek wordt gedaan naar schouderklachten, is er maar weinig bekend over het huidige zorggebruik, over welke patiënten welke zorg zoeken en over het behandelproces van deze patiënten. Dit hoofdstuk laat zien dat patiënten in de huisartspraktijk wat betreft geslacht en leeftijd niet verschillen van patiënten in de fysiotherapiepraktijk. Patiënten die door de huisarts worden verwezen naar de fysiotherapeut hebben meer huisartsconsulten en aan hen worden minder medicijnen voorgeschreven. Een verwijzing naar de fysiotherapeut wordt vaak al in het eerste huisartsconsult gegeven. In de fysiotherapiepraktijk zijn patiënten die via directe toegang (DTF) komen jonger en vaker man dan de verwezen patiënten. Verder gaat het bij hen vaker om recidiverende klachten en zijn deze vaker gerelateerd aan sport en hobby en minder vaak aan werk. De behandeldoelen van de fysiotherapeut zijn frequenter gericht op spierfuncties en minder op mobiliteit. Bij 64 procent van de patiënten worden de behandeldoelen ook bereikt. Bij de huisarts komt 38 procent van de patiënten terug nadat zij zijn verwezen voor fysiotherapie. Deze relatief grote groep patiënten bij wie de klachten niet overgaan, wordt ook genoemd in de literatuur. Meer onderzoek, bijvoorbeeld naar het effect van een vroege(re) en gerichte(re) verwijzing en behandeling is daarom gewenst.

De bouw en functie van een lichaamsdeel hangen sterk met elkaar samen. Dat geldt ook voor het schoudergewricht. De grote mobiliteit van de schoudergordel wordt mogelijk gemaakt door de scapula en de clavicula, in combinatie met de rotaties in het glenohumerale gewricht. De scapula vormt de beweegbare én stabiele basis van waaruit glenohumerale rotatie plaatsvindt doordat de scapula altijd op drie punten contact houdt met de romp: via de mediale rand van de scapula en via het acromioclaviculaire gewricht. In het glenohumerale gewricht zorgt de compressiekracht, gevormd door externe krachten en spierkrachten, ervoor dat kop en kom bij elkaar blijven. De spieren van de schoudergordel spelen een essentiële rol in de stabilisatie van het gewricht, dat zijn de scapulothoracale spieren, de scapulohumerale spieren en de spieren die de humerus aandrijven. Voor de stabiliteit van de schoudergordel zijn snelle reflexen belangrijk om verstoringen op te vangen.

De structuur van het gewricht heeft niet alleen invloed op de functie, ook het omgekeerde is het geval. Het skelet past zich aan aan eenzijdig gebruik, vooral wanneer dat in de groei plaatsvindt. Schijnbaar dyskinetische bewegingspatronen kunnen functionele aanpassingen aan een veranderde structuur zijn. Daarom moet bij diagnostiek en behandeling van schouderaandoeningen goed worden gekeken naar de configuratie van het skelet. Dit betekent dat de gebruikelijke links-rechtsvergelijking niet altijd voldoende is en en dat er ook rekening gehouden moet worden met een verschil in belasting tussen beide zijden.

Voor het samenstellen van een actief revalidatieprogramma bij schouderklachten door de fysiotherapeut of kinesist is patroonherkenning door anamnese, inspectie en functieonderzoek belangrijk; aanvullende testen dienen ter ondersteuning van het klinisch redeneerproces. In de diagnostiek staat het functioneringsprobleem van de patiënt centraal (ICF). Vooral de beperkingen in activiteiten vormen aanknopingspunten voor het actieve revalidatieprogramma. Bij de opbouw van het revalidatieprogramma wordt uitgegaan van een aantal principes: revalidatie verloopt van functieniveau naar activiteiten naar participatieniveau, de behandeling is gericht op de primaire oorzaak, de revalidatie verloopt van proximaal naar distaal en bij de opbouw worden trainingsprincipes volgens het KRS gehanteerd.

Scapulaire dyskinesie wordt vaak gezien bij patiënten met schouderklachten, ongeacht de diagnose, waaraan zowel bij een conservatieve als een postoperatieve kinesitherapeutische behandeling aandacht besteed dient te worden. De eerste taak van de kinesitherapeut is vaststellen of de dyskinesie te relateren is aan de actuele klachten. Indien de therapeut van oordeel is dat er scapulaire betrokkenheid is in de schouderklachten, is dit een indicatie voor een progressief, evidence-based en functioneel behandelprogramma. In dit hoofdstuk wordt de scapulaire dyskinesie in het kader van schouderpathologie kort geschetst, wordt een algoritme voor de therapeutische aanpak voorgesteld en worden enkele concrete behandeltechnieken beschreven die onmiddellijk in de praktijk toe te passen zijn.

Op basis van onderzoek uitgevoerd op gezonde individuen zijn vier oefeningen geselecteerd om de scapulaire spierbalans en de timing van de scapulaire spieractivatie te verbeteren. Er bestaat echter nog geen evidentie voor de effectiviteit van deze oefeningen bij bovenhandse sporters met impingementklachten. In dit prospectief onderzoek werden 47 bovenhandse atleten met milde impingementklachten geïncludeerd. Door middel van oppervlakte-elektromyografie werd de activiteit van de verschillende bundels van de m. trapezius en van de m. serratus anterior bestudeerd tijdens het heffen van de arm in het scapulaire vlak. Daarnaast werd bij iedereen de Shoulder Pain and Disability Index afgenomen om de pijn en het functionele resultaat te beoordelen. Veertig atleten beëindigden het programma. De drie trapeziusbundels vertoonden hogere maximale contractiewaarden en gedaalde activatieniveaus tijdens het heffen van de arm, terwijl dit niet het geval was voor de m. serratus anterior. De timing van de spieractivatie was niet gewijzigd na zes weken oefenen. Dit is de eerste longitudinale studie die aantoont dat een eenvoudig oefenprogramma bestaande uit slechts vier oefeningen de relatieve trapeziusactiviteit kan verlagen, de pijn kan verminderen en de functionele mogelijkheden kan verbeteren. Deze resultaten zijn hoopgevend omdat op deze manier mogelijk voorkomen wordt dat vage schouderklachten en functionele beperkingen een chronisch karakter krijgen.

Het doel van deze studie was het nagaan van de meerwaarde van excentrisch trainen bij patiënten met subacromiaal impingement. Hiervoor werden 61 patiënten at random toegewezen aan de controlegroep, die een traditioneel krachttrainingsprogramma voor de rotator cuff kreeg (TT) (n=30), of de experimentele groep, die naast de traditionele krachttraining een hoog gedoseerd excentrisch trainingsprogramma kreeg (TT+ET) (n=31). Beide groepen voerden het oefenprogramma thuis uit gedurende twaalf weken en werden tussendoor negenmaal behandeld door een kinesitherapeut. De isometrische kracht van de schouder werd gemeten en de SPADI-vragenlijst werd gebruikt om de pijn en schouderfunctie te beoordelen. Daarnaast werd de patiënten gevraagd hun subjectieve ervaring van de verandering van hun klachten in het verloop van de behandeling te scoren. Alle gegevens werden verzameld bij de start, na zes en na twaalf weken behandeling. Uit de resultaten bleek dat de meerwaarde van een excentrisch trainingsprogramma bij patiënten met subacromiaal impingement ligt in de grotere krachtwinst naar abductie vanuit 90° scapulaire abductie. Het toevoegen van excentrische training resulteerde niet in betere resultaten qua pijn en schouderfunctie dan de traditionele conservatieve behandeling. Verder onderzoek moet aantonen of de grotere krachtwinst na excentrisch trainen samengaat met beter herstel van de spieren en pezen van de rotator cuff. Wellicht is excentrische training bij patiënten met subacromiaal impingement niet bepalend voor de klinische verandering (pijn en functie), maar draagt deze vorm van training bij tot het herstel van spier- en peesweefsel.

In dit artikel worden de epidemiologie en de klinische kenmerken van de frozen shoulder beschreven. Tevens wordt een overzicht gegeven van de evidentie die er is voor effectiviteit van de fysiotherapeutische behandeling van de frozen shoulder. Vervolgens wordt deze evidentie afgezet tegen de mening om juist geen behandeling te adviseren.

Omdat een groot aantal patiënten het ontwikkelen van een borstkanker overleeft, wordt de levenskwaliteit na de behandeling van borstkanker steeds belangrijker. In de wetenschappelijke literatuur is veel informatie te vinden over de preventie en behandeling van lymfoedeem na de okseluitruiming bij borstkanker, maar niet over de preventie en behandeling van de daarbij optredende schouderklachten. Dit hoofdstuk geeft eerst een overzicht van de prevalentie van de beperkte schoudermobiliteit, pijn in de schouder en de arm, en een beperkte schouderfunctie na de okseluitruiming bij borstkanker. Daarna wordt de pathofysiologie van deze schouderklachten besproken, en ten slotte de preventie en behandeling ervan.

Er ontstaan steeds meer regionale initiatieven in de vorm van fysiotherapeutische netwerken om de revalidatie van patiënten met schouderklachten te optimaliseren. In Nederland bestaan diverse regionale schoudernetwerken. Drie regionale schoudernetwerken, SchouderNetwerk Twente, SchouderNetwerk regio Amsterdam en Rijnland SchouderNetwerk, hebben zich verenigd tot SchouderNetwerk.nl. Het doel van deze organisatie is onder andere een centrale toegang bieden tot diverse Nederlandse regionale schoudernetwerken om patiënten en verwijzers een overzicht te bieden van in schouderklachten geschoolde fysiotherapeuten.

In dit hoofdstuk wordt de organisatie van SchouderNetwerk.nl beschreven, hoe dit initiatief tot stand is gekomen en hoe andere schoudernetwerken zich kunnen aansluiten. De drie regionale netwerken vertellen over hun ontstaanswijze, overeenkomsten en verschillen. Omwille van een landelijke dekking worden criteria benoemd waaraan nieuwe regionale schoudernetwerken dienen te voldoen om zich te kunnen aansluiten bij SchouderNetwerk.nl. De recente ontwikkeling van een overkoepelende organisatie voor de aangesloten regionale schoudernetwerken krijgt de naam SchouderNetwerk Nederland. Toekomstplannen zijn gericht op uniformiteit en het vormen van één aanspreekpunt voor verwijzers en andere belanghebbenden.

Het verloop van een revalidatieproces en de uitkomst daarvan worden beïnvloed door psychologische factoren. Van belang is bijvoorbeeld de mate waarin de patiënt gemotiveerd is om actief deel te nemen aan de therapie. Die motivatie wordt onder meer bepaald door de ziekteperceptie van de patiënt, door zijn interne of externe beheersingsoriëntatie (locus of control), zijn mate van eigen-effectiviteit (self-efficacy), zijn zelfwaardering en het al dan niet aanwezig zijn van sociale steun. Het leren van nieuwe vaardigheden of het herleren van verloren gegane vaardigheden wordt onder meer bepaald door de taakspanning, de stressbeleving en de arousal tijdens de therapie. Verder hebben depressie en angst een negatieve impact op het therapieproces. De fysiotherapeut dient zich bewust te zijn van deze psychologische factoren en dient er adequaat op in te spelen.

Dit hoofdstuk laat zien hoe fysiotherapeuten gericht kunnen aansluiten op de ziektepercepties van hun patiënten. Ziektepercepties zijn de gedachten die iemand heeft over de symptomen die hij of zij ervaart, en zijn onder te verdelen in vijf dimensies die worden beschreven in het zelfregulatiemodel van Leventhal. Ziektepercepties zijn van belang bij het tot stand komen van gedrag, en dus bij fysiek functioneren, en zijn daarom relevant voor de fysiotherapeut. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op wat ziektepercepties zijn, wat de relatie tussen ziektepercepties en gedrag is en hoe ziektepercepties veranderd kunnen worden.

Veel patiënten met chronische pijn bezoeken de fysiotherapeut. Chronische pijn is een lastige klacht, omdat er niet alleen sprake is van somatische factoren die de klacht onderhouden, maar ook van psychologische en sociale factoren. Een van die factoren is de ziekteperceptie van de patiënt. Alvorens een patiënt met chronische pijn pijneducatie te geven en een behandeling te starten is het bevragen van de ziektepercepties van belang. Hiermee kan ook een indruk worden verkregen van de motivatie van een patiënt. Dit proces van bevragen en het geven van pijneducatie wordt toegelicht in dit hoofdstuk.

Bij aspecifieke klachten van het houdings- en bewegingsapparaat is er geen organisch substraat voor de klachten te vinden en gaat het vaak om chronische pijn. Ook bij deze patiënten kunnen meetinstrumenten gebruikt worden om de belastbaarheid te bepalen. Hierbij hebben functionele statusmetingen de voorkeur boven fysieke belastbaarheidsmetingen, vooral omdat de functionele statusvragenlijsten een beter inzicht geven in de ervaren beperkingen in het dagelijks functioneren. Daarnaast is de ervaren inspanning van belang voor een goed beeld van het probleem van de patiënt. Daarom is het aan te raden om psychofysieke belastbaarheidsmetingen te gebruiken. De uitkomst van deze testen is de verhouding tussen de gemeten waarde (uitgedrukt in Newton) en de ervaren inspanning (uitgedrukt in een Borg-score), en dit is een maat voor de psychofysieke belastbaarheid van de patiënt. Hiervoor zijn twee isometrische tiltesten en een dynamische tiltest voorhanden. Geconcludeerd wordt dat de psychofysieke belastbaarheidsmetingen te gebruiken zijn om de behandelbare grootheden te bepalen en de behandeling te richten op de psychofysieke belastbaarheid van de patiënt met aspecifieke chronische klachten van het houdings- en bewegingsapparaat.

Acceptance and Commitment Therapy (ACT) is een behandelvorm waarin inzichten uit de gedragstherapie, cognitieve gedragstherapie en therapieën gebaseerd op mindfulness worden geïntegreerd. Centraal uitgangspunt van ACT is dat pijn, ongewenste sensaties, emoties en gedachten bij het leven horen en dat het vermijden ervan juist meer lijden meebrengt. In ACT ligt het accent daarom op het nastreven van dat wat het leven de moeite waard maakt en het aanvaarden van pijnklachten wanneer die niet te verhelpen zijn. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de theoretische achtergronden van ACT. Vervolgens worden de klinische processen uitgelegd van een behandeling gebaseerd op ACT. Aan de betekenis van pijnbestrijding en herstel wordt een afzonderlijke paragraaf gewijd. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een overzicht van de effecten van ACT bij chronische pijn.

In dit hoofdstuk worden de zes kernprocessen van Acceptance and Commitment Therapy (ACT) bij chronische pijn praktisch uitgewerkt. De processen die aan bod komen zijn: aanvaarding, levenswaarden, contact met het hier en nu, cognitieve defusie, observerende zelf, en toegewijde acties. Bij elk onderdeel worden enkele interventies beschreven die de fysiotherapeut kan toepassen. Een pleidooi wordt gehouden om in de fysiotherapie de patiënt vooral ook via zelfhulpboeken te ondersteunen in het doel de chronische pijn beter te aanvaarden en een rijker en waardevoller leven na te streven.

De psychosomatische fysiotherapie is een relatief jonge loot aan de ‘specialisatieboom’. Verhoudingsgewijs is er tot op heden nog weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar deze verbijzondering. Dit mag voor zorgverzekeraars misschien een reden zijn om met enige argwaan de prestatiebeschrijving van de psychosomatische fysiotherapie tegen het licht te houden, de praktijk wijst inmiddels duidelijk uit dat dit specialisme effectief inspeelt op een toenemend probleem in de gezondheidszorg.

De psychomotorische therapie is in Vlaanderen een specialisatie binnen de kinesitherapie en is de laatste jaren sterk geëvolueerd. In een multidisciplinaire behandeling van eetstoornissen (anorexia nervosa, boulimia nervosa en eetbuistoornissen) heeft psychomotorische therapie een wetenschappelijk onderbouwde en internationaal aanvaarde plaats. De afwijkingen rond de voor deze stoornissen kenmerkende lichaamsbeleving en bewegingsgedrag zijn de aanknopingspunten voor een psychomotorische benadering binnen een biopsychosociaal model. Het theoretisch kader en de vertaling naar de praktijk worden ondersteund door een aantal wetenschappelijke en klinische evidenties.

In zowel de somatische als de geestelijke gezondheidszorg wordt relaxatietherapie steeds meer gepromoot als een veilige, doeltreffende en kosteneffectieve behandeling, hetzij primair hetzij secundair, voor allerlei lichamelijke en psychische klachten. De klinische waarde van relaxatietherapie als onderdeel van de biopsychosociale benadering van psychiatrische stoornissen is inmiddels bekend. Methoden zoals progressieve relaxatie, yoga, mindfulness, autogene training en ademhalingstechnieken krijgen door het groeiend aantal RCT’s en meta-analyses een evidence-based karakter voor de toepassing bij personen met een psychische aandoening. Zowel fysieke, cognitieve, sociaal-affectieve als gedragsmatige problemen kunnen een indicatie zijn voor het starten met relaxatietherapie. Stress, spanningen, angsten, heftige emoties, depressie en ander psychisch lijden uiten zich vaak via het lichaam: vermoeidheid, slapeloosheid, piekeren, hoofdpijn etc. De kinesitherapeut, bij wie het lichaam het aangrijpingspunt van de behandeling is, speelt een belangrijke rol in de preventie en reductie van deze stress- en spanningsgerelateerde klachten. Het doel van deze bijdrage is dan ook om kinesi- en fysiotherapeuten een aantal op wetenschappelijk evidentie gebaseerde handvatten aan te reiken voor de behandeling van spanningsklachten bij personen met psychische gezondheidsproblemen (angststoornissen, depressieve stoornissen, afhankelijkheidsstoornissen, eetstoornissen en psychotische stoornissen).

In de dagelijkse praktijk van de fysiotherapeut wordt veel gebruikgemaakt van bewegingsvormen als preventie- en behandelingsmiddel bij patiënten met een agressieprobleem. Niet elke bewegingsvorm leidt tot een reductie van agressie, sommige leiden zelfs tot meer agressie. Kennis van de onderliggende relaties is daarom essentieel om een juiste keuze te kunnen maken in de praktijk. In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de wetenschappelijke onderbouwing die er is voor het gebruik van specifieke bewegingsvormen. Er werden 57 wetenschappelijke artikelen geselecteerd omtrent bewegingsvormen bij agressie. De artikelen leggen de link tussen fijnmotorische en grofmotorische bewegingen en agressie. Het blijkt dat kunsttherapie, ademhalingsrelaxatie, snoezelen, massage, recreatieve bewegingsvormen en oosterse vechtsporten waarvoor veel discipline nodig is, een positieve invloed hebben op agressie, terwijl realistische gewelddadige games, boksen en in mindere mate judo, agressieverhogend kunnen werken.