Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2010

In dit hoofdstuk wordt voornamelijk de training van de spierkracht en het uithoudingsvermogen toegelicht, die gestandaardiseerd kunnen worden toegepast aan de hand van oefenschema’s. De kinesitherapeut heeft een belangrijke rol bij het opstellen van individuele doelen en een individueel programma, observatie van de functionele status van de persoon, het beoordelen van de haalbaarheid en het herstel na oefentherapie, en overdracht van informatie omtrent MS en inspanning. Zowel praktische oefenschema’s en algemene richtlijnen, de wetenschappelijke evidentie omtrent aangetoonde effecten van oefentherapie als psychosociale aspecten gerelateerd aan oefentherapie, worden besproken.

Benigne paroxysmale positionele vertigo is een frequent voorkomende aandoening van het perifere vestibulaire apparaat. De klachten kunnen in de acute fase zeer uitgesproken zijn en de patiënt ernstig verontrusten, maar kennen over het algemeen een gunstig verloop. Het klachtenpatroon wordt gekenmerkt door bewegingsgebonden vertigo die gepaard gaat met een nystagmus, het optreden van een latentietijd, over het algemeen kortdurende symptomen met een crescendo-decrescendokarakter en uitputbaarheid van de symptomen bij het herhaald uitvoeren van de provocerende bewegingen. Met behulp van een zorgvuldige anamnese en klinisch onderzoek met de positioneringstests en met inachtneming van differentiaaldiagnostiek kan de diagnose gesteld worden.

Het repositioneren van de in de semicirculaire kanalen aanwezige otoconia is de aangewezen behandeling, waarbij het bepalen van de aangedane zijde, het aangedane kanaal en de vorm van de aandoening succesbepalende factoren zijn. Het interpreteren van de uitgelokte nystagmus is hierbij van cruciaal belang. De efficiëntie en veiligheid van de huidige repositionerings- en bevrijdingstechnieken maken dat BPPV op efficiënte wijze behandeld kan worden.

Er is een sterk verband tussen beweging en visuele waarneming. Zodra er bewogen wordt, is er navigatie, sturing en coördinatie nodig en daar speelt de visuele waarneming een belangrijke rol bij. De beeldbewerking vindt plaats in het netvlies en in de visuele cortex in de grote hersenen. Het waarnemen van beweging is zeer complex omdat daarbij zowel bewegingen van de mens zelf als in de wereld om hem heen betrokken zijn. Het visuele systeem heeft zeer geavanceerde oplossingen om die te onderscheiden. Ook het opbouwen van een ruimtelijk beeld is een lastige taak waarvoor het brein zich van diverse technieken bedient. Alle visuele informatie dient uiteindelijk om de bewegingen van de mens zelf te sturen, een proces waarvoor ook het motorische systeem een belangrijke rol speelt.

Een CVA leidt in ongeveer 60 procent van de gevallen tot een afunctionele arm. Uitblijven van functieherstel maakt de arm vatbaar voor het ontwikkelen van complicaties zoals contracturen. Om complicaties te voorkomen en het herstel van de arm te bevorderen kunnen tijdens de revalidatie verschillende fysiotherapeutische interventies worden toegepast. Helaas zijn er daarvan maar weinig geschikt voor CVA-patiënten die hun arm niet willekeurig kunnen inschakelen. Voor de interventies die wel kunnen worden toegepast (duurrek, repetitieve bilaterale armtraining, elektrostimulatie) is de wetenschappelijke evidentie zwak of gering: niet duidelijk is of deze interventies contractuurvorming voldoende kunnen voorkomen of bestrijden. Voor het toepassen in de fysiotherapeutische praktijk worden in dit hoofdstuk enkele aanbevelingen gedaan, maar duidelijk is dat meer en beter onderzoek noodzakelijk is.

Paratonie, de verhoogde spiertonus die bij dementie ontstaat, geeft vooral in de laatste stadia van de ziekte grote problemen voor de patiënt en voor de dagelijkse verzorging. Er zijn diverse behandelstrategieën ontwikkeld om de negatieve effecten van paratonie tegen te gaan, maar of die daadwerkelijk effectief zijn is tot op heden onduidelijk. Voor de toekomst zijn er goede mogelijkheden om de interventies beter te evalueren. Zo is er behalve een nieuwe definitie nu ook een gemakkelijk en toepasbaar meetinstrument om paratonie te diagnosticeren en te differentiëren van parkinsonrigiditeit en spasticiteit in de dagelijkse praktijk. Gecombineerd met een aantal betrouwbare, valide en goed bruikbare meetinstrumenten om de ernst van paratonie, de ervaren pijn en de kwaliteit van leven te meten, is het nu mogelijk om beter zicht te krijgen op het effect van de individuele behandeling. Het doel van dit hoofdstuk is inzicht geven in een onderdeel van de complexe problematiek bij dementiepatiënten en meer grip krijgen op de individuele behandeling.

Werd een perifere aangezichtsverlamming vroeger met elektrotherapie behandeld, tegenwoordig ligt het accent op bewegingstherapie. De oefentherapie is gericht op het behandelen van de gevolgen van een niet volledig herstelde aangezichtsverlamming. Behandelbare restverschijnselen zijn asymmetrie in rust en bij bewegen (zowel bewust bewegen als synkinesen) met daaraan gekoppelde functiestoornissen (eten, drinken, spreken) en participatiestoornissen zoals sociale beperkingen. Hoewel het aantal effectstudies beperkt is heeft onderzoek, in het bijzonder naar mimetherapie, laten zien dat er een significante verbetering te verwachten valt bij deze patiëntencategorie op zowel functie-, activiteiten- en participatieniveau.

De ziekte van Parkinson is een ernstige, progressieve neurologische aandoening, waarbij vooral automatisch gestuurde bewegingen verstoord zijn. Patiënten ondervinden daarom vaak problemen bij het lopen en daaraan gerelateerde activiteiten. Vrijwel alle patiënten worden behandeld met medicijnen. Bij het voortschrijden van de ziekte ontstaan er responsfluctuaties op de medicatie en kunnen er stoornissen in het bewegen ontstaan die niet verminderen bij een optimale dosering; bij het optreden van progressieve functiestoornissen en beperkingen in activiteiten is multidisciplinaire revalidatie geïndiceerd. In een dergelijk revalidatieprogramma speelt fysiotherapie een belangrijke rol. Fysiotherapie richt zich op vier domeinen: lopen, houding, transfers en balans. In het afgelopen decennium is veel bewijs gevonden voor de effectiviteit van fysiotherapie op deze domeinen. Meer specifiek is aangetoond dat externe signalen en ritmes (cues) als onderdeel van de fysiotherapeutische behandeling een positief effect kunnen hebben op het lopen en daaraan gerelateerde bewegingen. Het geven van ‘cueing-training’ gebeurt bij voorkeur in de thuissituatie, waarbij rekening gehouden wordt met de gebruikelijke woon- en leefomgeving en de impact van on- en off-periodes.

Kinderen met een cerebrale parese hebben een beschadiging van het centrale zenuwstelsel, die leidt tot diverse secundaire problemen op het gebied van, motoriek, sensoriek, communicatie, cognitie en emotie. Er zijn vele ontwikkelingen op het terrein van diagnostiek, classificatie, onderzoek en behandeling bij kinderen met CP. Bij het therapeutische beleid bij kinderen met CP wordt tegenwoordig meer uitgegaan van de mogelijkheden van het kind en uit onderzoek is gebleken dat de kracht in de handen en armen bij kinderen met een unilaterale CP aan beide zijden verstoord is. In dit hoofdstuk worden de uitgangspunten voor de klinimetrie met betrekking tot de arm- en handvaardigheden bij kinderen met CP uitgewerkt. Daarbij worden tests besproken die gebruikt worden bij het bepalen van de hulpvraag en de doelstelling van de therapie en bij het vaststellen van het participatie-, activiteiten- en functieniveau uit de ICF-CY. Voor de behandeling van kinderen met CP zijn een aantal mogelijkheden, zoals krachttraining en oefening van de precisie (zowel in de aangedane hand als in de voorkeurshand). De beïnvloeding van de afwijkende spiertonus is tegenwoordig omstreden, evenals het gebruik van botulinetoxine-injecties. In elk geval is het belangrijk zoveel mogelijk taakspecifiek te oefenen.

Spiegeltherapie is het oefenen van een arm of een been met behulp van een spiegel. Het doel is pijnvermindering en/of motorische revalidatie. Het werkingsmechanisme is nog niet volledig opgehelderd, maar wel is duidelijk dat visuele feedback, zoals verkregen wordt door het kijken in de spiegel, de hersenen activeert. Er zijn tot dusver aanwijzingen dat spiegeltherapie een positief effect heeft bij verschillende aandoeningen, zoals amputatie, CRPS I, CVA en na handchirurgie, maar veel onderzoek heeft slechts geringe bewijskracht. Spiegeltherapie lijkt meer effect te hebben als het wordt gecombineerd met motor imagery-programma’s. Hoewel de ontwikkeling en vooral ook de praktische uitvoering van spiegeltherapie nog in de kinderschoenen staat, is het een goedkope en gemakkelijk uitvoerbare behandeling, waarmee een aantal patiënten goed geholpen lijkt te kunnen worden. Verder onderzoek is zeker gerechtvaardigd.

Vermoeidheid is bij multipele sclerose (MS) een veelvoorkomende klacht en komt in alle fasen van de ziekte voor. Wat de oorzaken zijn van de vermoeidheid is niet bekend. Wel is bekend welke factoren de vermoeidheid kunnen beïnvloeden of in stand houden. Disfunctionele opvattingen over de vermoeidheid en de ziekte, slaapstoornissen en ontregelingen in het slaap-waakritme, te veel of te weinig lichamelijke, mentale of sociale activiteit, pijn en sociale steun kunnen hierbij een rol spelen. Er zijn grote verschillen tussen MS-patiënten met betrekking tot vermoeidheid. Cognitieve gedragstherapie is gericht op verandering van de factoren die de vermoeidheid beïnvloeden. De fysiotherapeut met kennis van zaken kan via activiteitenregulatie ook een rol vervullen in deze behandeling. Gecontroleerd onderzoek zal nog wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van deze benadering moeten leveren.

In dit hoofdstuk wordt kort besproken wat MS is en wat de rol van vermoeidheid is. Daarna wordt uiteengezet wat uit de literatuur bekend is over de oorzaken en instandhoudende factoren van vermoeidheid bij MS. Vervolgens komt het meten van vermoeidheid aan bod en ten slotte wordt de behandeling door middel van cognitieve gedragstherapie beschreven.

Het rijbewijs is voor vele patiënten met een cerebrovasculair accident heilig. Het geeft hen de nodige vrijheid en zelfstandigheid om mobiel te blijven. Ten gevolge van de visuele, motorische en cognitieve beperkingen, mag slechts een aantal van hen na de beroerte wettelijk met de wagen blijven rijden. In dit hoofdstuk wordt de procedure uitgelegd en een voorstel gelanceerd tot een meer efficiënte verwijzing naar een officieel evaluatiecentrum. Verder worden de verschillende behandelingsstrategieën van rijvaardigheid na een beroerte besproken. Een eerste strategie richt zich op de training van cognitieve componenten van rijvaardigheid. Een tweede strategie traint rijvaardigheid in een contextuele omgeving met behulp van een autosimulator. De efficiëntie van beide strategieën wordt vergeleken aan de hand van een gerandomiseerde klinische studie. Uit deze studie blijkt dat 73% van kandidaten die autosimulatie therapie volgden slaagden op een officiële evaluatie, wat significant hoger was dan het slaagpercentage van 42% uit de cognitieve-trainingsgroep. Ondanks de bemoedigende resultaten van dit onderzoek, is een uitbreiding van autosimulatietraining naar andere revalidatiecentra voorlopig nog niet in zicht.

Europa vergrijst in een snel tempo en die vergrijzing zal resulteren in een toename van de zorgvraag terwijl juist minder handen beschikbaar zijn om zorg te kunnen verlenen. Behoud van zelfstandigheid bij het bereiken van een hoge leeftijd is daarom een van de grote uitdagingen voor de komende decennia. Technologie kan hieraan bijdragen door begeleiding en zorg op afstand mogelijk te maken. In dit hoofdstuk worden enkele ontwikkelingen op het gebied van bewegingstechnologie en informatie- en communicatietechnologie gepresenteerd die bijdragen aan het verbeteren of behouden van zelfstandige mobiliteit. Bewegingsregistratiesystemen met op het lichaam gedragen bewegingssensoren kunnen inzicht geven in bewegingsuitvoering. Met behulp van moderne communicatietechnologie is informatie die bijvoorbeeld in de thuissituatie wordt gemeten, direct op afstand beschikbaar te stellen aan zorgverleners. Toepassing van draagbare bewegingsregistratiesystemen kan bijdragen aan de verbetering van beweeginterventies, enerzijds door het objectiveren van de effecten van een interventie op de balans- en loopfunctie, anderzijds door bewegingsgerelateerde informatie te gebruiken als onderdeel van een interventie. Dit alles wordt in dit hoofdstuk toegelicht aan de hand van toepassing bij verouderingsgerelateerde balansproblematiek zoals bij ouderen met een verhoogd valrisico en patiënten met de ziekte van Parkinson.

In de afgelopen jaren is er veel onderzoek gedaan naar leefstijlfactoren die de cognitie kunnen beïnvloeden. Buiten de al bekende gezondheidseffecten van fysieke activiteit wordt duidelijk dat bewegen ook een positieve invloed op de cognitie heeft. Een onlangs verschenen Cochrane-review naar de effecten van aerobe fysieke activiteit op cognitieve functies bij gezonde 55-plussers toont aan dat aerobe beweegprogramma’s leiden tot verbeteringen in specifieke cognitieve functies. Na een samenvatting van deze Cochrane Systematisch Review wordt de literatuur op dit vlak besproken.

Oedeemvorming bij CVA-patiënten is een reëel probleem, vooral in de bovenste extremiteit. Het oedeem ontstaat in de eerste weken na het CVA. Dit is tijdens de intensieve fase van de revalidatie. Het oedeem geeft extra beperkingen waardoor de CVA-patiënt het revalidatieproces als minder succesvol ervaart. Het oedeem wordt nog altijd onderschat en er is geen eenduidige definitie om oedeem te diagnosticeren. In dit hoofdstuk worden in het kort de ontstaansmechanismen en de incidentie van oedeem bij CVA-patiënten besproken. De huidige diagnostische methoden worden behandeld en een nieuwe gestandaardiseerde meetmethode gebaseerd op waterverplaatsing wordt voorgesteld. Hieraan zijn predictieformules gekoppeld die gebruikt kunnen worden als nieuw diagnosecriterium voor oedeem. Tot slot worden de actuele behandelingen beschreven.

Er is een matige bewijskracht voor de effectiviteit van beenorthesen bij patiënten met een cerebrovasculair accident (CVA). Uit systematische reviews blijkt dat de loopsnelheid en de stap- en schredelengte kunnen verbeteren met het gebruik van een enkel-voetorthese (EVO). Er zijn echter nog veel vragen onbeantwoord met betrekking tot de werking en het juiste gebruik van EVO’s. In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe er in de revalidatiepraktijk gebruik wordt gemaakt van een biomechanisch denkkader, om tot een adequate indicatie en verstrekking van een orthese te komen. Begrippen als kinematica en kinetica worden geïntroduceerd bij de beschrijving van normale en pathologische looppatronen. Aan de hand van deze kennis worden handvatten gegeven voor de praktijk waarmee gewenste en ongewenste werking van een orthese-schoencombinatie inzichtelijk gemaakt wordt.

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de vraag of mentale training gebruikt zou kunnen worden voor het veranderen van motoriek, emoties en cognities bij patiënten met een verworven centraal neurologische aandoening. Als theoretische basis wordt een werkmodel uit de sport geschetst, waarin deze effecten van mentale training gepresenteerd worden. Voor het bepalen van effecten worden zowel kwantitatieve als kwalitatieve onderzoekstechnieken gebruikt, deze worden kort toegelicht. Vervolgens wordt ingegaan op de bestaande bewijskracht binnen de neurologische revalidatie. Na het benoemen van de hiaten in het onderzoek en ontbrekende informatie, worden aanbevelingen gedaan voor toekomstig onderzoek.

In dit hoofdstuk wordt de samenwerking tussen schilders in de zeventiende eeuw beschouwd als voorbeeld voor de samenwerking tussen experts in het toegepast wetenschappelijk onderzoek en experts op het gebied van fundamenteel onderzoek in de neurorevalidatie in de twintigste en eenentwintigste eeuw. Eerst wordt een kritische beschouwing gegeven van de huidige stand van zaken op het gebied dat ‘evidence based medicine’ heet in onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg. Behandelrichtlijnen die voortkomen uit wetenschappelijk onderzoek bieden hulpverleners in de gezondheidszorg momenteel te weinig specifieke informatie. Het blijkt lastig de meest geschikte therapie te bepalen voor patiënten die lijden aan een neurologische aandoening. Bovendien is er sprake van een wildgroei aan meetinstrumenten en evaluatiemethoden, waardoor resultaten uit goed onderzoek vaak niet vergelijkbaar zijn. Toekomstig onderzoek dient daarom gericht te zijn op het beter begrijpen van wat er wordt gemeten en wat patiënten precies leren tijdens het revalidatieproces. Hiervoor zal eerst de bestaande kloof tussen prekliniek en kliniek moeten worden overbrugd. In het hoofdstuk wordt een pleidooi gehouden voor het opzetten van translationele onderzoekslijnen binnen de neurorevalidatie, waarbij het gaat om de samenwerking tussen experts op gebied van fundamenteel en toegepast wetenschappelijk onderzoek rondom klinisch relevante thema’s.

In westerse landen is CVA bij volwassenen de belangrijkste reden voor het ontstaan van een ernstige chronische beperking. Ongeveer 70 procent van de patiënten die in Nederland een CVA overleven, ondervindt onomkeerbare problemen in de activiteiten van hun dagelijks leven (ADL) en sociale participatie. Revalidatie is de belangrijkste behandeling, waarin fysiotherapie wordt beschouwd als een van de kerndisciplines. Tot voor kort werden patiënten na een CVA ‘methodegericht’ (Bobath/NDT, Brunnstrom, enz.) gerevalideerd, veelal gericht op verbetering van functies en behandeling van stoornissen. Tegenwoordig is de visie dat patiënten na een CVA vooral baat hebben bij functionele, taak- en contextspecifieke oefentherapie. Die moet al snel na het CVA van start gaan en daarbij moet het liefst veel tijd worden besteed aan training. Voor het beoordelen van de functionele status van patiënten en het meten van de resultaten van een behandeling wordt de fysiotherapeut geadviseerd zeven meetinstrumenten te gebruiken. Dat komt de kwaliteit van de zorg en de communicatie met de betrokkenen ten goede. Aan het eind van dit hoofdstuk worden aanbevelingen gedaan om enkele nieuwere behandelmethoden in de KNGF-richtlijn op te nemen en wordt de vraag beantwoord of de normale motoriek wel bruikbaar is als referentiekader om het bewegen van mensen na een CVA te beschrijven en te beoordelen.

De fysiotherapeutische behandeling ter preventie of behandeling van contracturen bij personen met een dwarslaesie bestond lange tijd voornamelijk uit het passief doorbewegen van alle gewrichten (in al hun vrijheidsgraden) van de verlamde ledematen. Toch was hier gedurende vele jaren geen waardevolle evidentie voor. Op basis van studies onder de gezonde populatie besloot de werkgroep Fysiotherapie van het Nederlands-Vlaams Dwarslaesie Genootschap in 2004 vooral langdurig stretchen van risicoplaatsen in te voeren als voorkeurstherapie. Uit onderzoek bleek echter dat de effecten van langdurig stretchen noch van passief doorbewegen klinische relevant waren. Mogelijk is echter vooral de duur van rekhoudingen op risicoplaatsen de belangrijkste factor ter preventie of behandeling van contracturen. Voor een succesvolle aanpak is het in elk geval van belang de patiënt hierover te informeren en zelf verantwoordelijkheid voor bij te brengen.