Is te veel of te weinig zout ongezond? (discussie)

Ook de Richtlijnen Goede Voeding 2015 van de Gezondheidsraad, die in hetzelfde nummer van Bijblijven zijn samengevat adviseren het zoutgebruik te beperken tot 6 gram per dag.

Muskiet schrijft in de paragraaf Natrium in zijn artikel ‘Evolutionaire geneeskunde’: Meta-analyses van RCT’s met personen met (pre)hypertensie tonen geen verlaging van het totale mortaliteitsrisico bij een verlaging van de natriuminname tot de huidige Amerikaanse aanbeveling van <6 gram zout (<2.300 mg/dag). RCT’s met zoutreductie laten zien dat de bloeddrukstijging door de natriuminname sterk wordt overdreven. Een forse verlaging van zoutinname veroorzaakt een pro-inflammatoire toestand, insulineresistentie en een stijging van het plasmacortisol. Deze adaptaties kunnen worden geduid als een stressreactie op een dreigend risico op uitdroging en kunnen daarmee de verhoogde mortaliteit verklaren van een lage natriuminname, die in observationele studies wordt gezien bij zowel normo- als hypertensieven. Natrium heeft de schuld gekregen, maar waarschijnlijk is een lage kaliuminname, onder andere vanwege te weinig groente en fruit, een van de werkelijke oorzaken, samen met een lage magnesiuminname en een verstoord zuur-base-evenwicht. In 2007–2012 at 86–99% van de 7–70-jarigen in Nederland onvoldoende groente en 74–97% onvoldoende fruit. Door onze hoge consumptie van vlees (zuurvormend) ten opzichte van groente/fruit (basevormend) bevinden we ons in een chronische toestand van ‘lage graad, respiratoir gecompenseerde, metabole acidose’, die geassocieerd is met cardiovasculaire en nierziektes, beroerte, osteoporose, sarcopenie en nierstenen. Met zure urine wordt meer calcium uitgescheiden en dat gebeurt ook bij te weinig bewegen (‘use it or lose it’). Samenvattend is het waarschijnlijk dat de huidige aanbevelingen voor de natriuminname zijn gebaseerd op personen met insulineresistentie en/of diegenen die een veel te hoge inname hebben van natrium ten opzichte van kalium.

De redactie heeft dit probleem aan de auteurs voorgelegd.

Volgens Muskiet heb je per dag 68 mg natrium/kg lichaamsgewicht nodig om de K‑, Ca- en Mg-balans te behouden en het risico op obstipatie te beperken. Voor iemand van 70 kg is dat zo’n 4.700 mg natrium per dag, tweemaal de huidige aanbeveling van 2.300 mg/dag. Dit is zelfs meer dan wat mensen daadwerkelijk eten. Uit balansstudies, waarin alles zeer nauwkeurig werd gemeten, blijkt dat een inname van 2.300 mg Na/dag een negatieve calcium- en magnesiumbalans oplevert, die waarschijnlijk wordt veroorzaakt door de demineralisatie van bot [1]. De aanbeveling van 6 g zout per dag (2.300 mg natrium) is gebaseerd op een timmermansoog dat de bloeddruk, een soft eindpunt, vanaf die inname zag oplopen. Dit alles geldt voor gezonde mensen. Personen met het metabool syndroom (te dik, gestoorde glucosehomeostase, dyslipidemie, hypertensie) moeten wel uitkijken met zout, want die zijn veelal zoutsensitief.

Conclusie: de aanbeveling voor de gezonde bevolking om minder zout te eten dient van tafel bij gebrek aan bewijs, dat er overigens nooit is geweest [2]. Dit geldt ook voor verzadigd vet, samen met zout de belangrijkste targets van de overheid. Muskiet richt zich hierbij op voedingsaanbevelingen voor de gezonde bevolking. In de studies die er gedaan zijn wordt geen rekening gehouden met de effecten van K, Ca, Mg. Ons voedingspatroon is aanzienlijk veranderd met minder KHCO₃ (uit groenten) en meer NaCl (uit bewerkt voedsel). Muskiet waarschuwt ervoor: extrapolatie van pathofysiologie naar fysiologie gaat niet altijd op.

Navis verwijst eerst naar een recent artikel in het Journal of Epidemiology door Feng et al. [3]. Hierin wordt gesteld dat in veel studies de zoutinname niet precies wordt gemeten. Hun conclusie uit een studie met 2.974 personen van 30–54 jaar met prehypertensie luidt dat als de zoutinname precies gemeten wordt, zoutinname een sterke relatie met verhoogde bloeddruk toont en een lineaire relatie met sterfte.

Volgens Navis is het zinnig om naast de tegenstrijdigheden ook de overeenkomsten in de visies van Muskiet en Navis te bezien. In de onderbouwing van voedingsrichtlijnen ontbreken over het algemeen grote RCT’s. Door het ontbreken van een simpel kortetermijn verdienmodel is er voor voedingsinterventies vergeleken met farmacologische interventies nauwelijks funding. Daarom zijn RCT’s met betrekking tot voeding helaas heel schaars. In de voedingswetenschappen is men zich dit bewust en er wordt hard gezocht naar alternatieven. Ook al, omdat de wetenschappelijke wereld zich steeds meer bewust wordt van het toch wel artificiële karakter van RCT’s en de beperkte generaliseerbaarheid naar real life [4‐6].

In lijn met Muskiet: de studies van Navis et al. bij nierpatiënten laten klinisch relevante effecten zien van een zoutbeperking, die loopt van ‘veel te veel’ naar ‘volgens de richtlijnen nog steeds te veel’. Wat dit betekent voor de aanbevelingen in absolute zin is niet bekend en die discussie is, bij gebrek aan data, niet zo zinnig. Voor de praktijk betekent het: kleine beetjes helpen – dat is zowel voor de patiënt als de zorgverlener bemoedigend!

Wie zich verdiept in het concept gezonde voeding komt vaker tegenstrijdige adviezen tegen. Zout is slecht, maar suiker is misschien nog slechter. De ene keer lees je in de krant dat een glas wijn juist goed is voor je bloeddruk en de volgende dag luidt de kop dat ieder glas je leven verkort. Er zijn nauwelijks recepten te vinden waarin de dagelijkse hoeveelheid aangeraden groenten daadwerkelijk wordt gebruikt. En zijn e‑nummers nu wel of niet taboe? In de opiniestukken op het internet val je van het ene grote gelijk in het andere en door de bomen kun je het bos niet meer zien. ‘Goed eten’ wordt dan bijna een onmogelijke opdracht en het werkt demotiverend als je leest hoeveel heel gewone dingen slecht voor je zouden zijn. De redactie denkt dat hier een rol ligt voor de huisarts: de vele informatie weer terugbrengen tot de kern. Het is belangrijk om lekker en gevarieerd te eten, om voldoende te bewegen en overgewicht te voorkomen. Als huisarts is het denk ik goed om patiënten met hypertensie te adviseren meer groente en fruit te eten en hun zoutinname te beperken maar hen niet te hard te vallen als hen dat niet lukt.

Namens de redactie,

Tessa Versteegde en Betty Meyboom-de Jong