Is het doen van een pelviene lymfeklierdissectie bij prostaatkanker nog wel gerechtvaardigd nu PSMA PET/CT breed beschikbaar is?

In een redactioneel commentaar in European Urology geven Roberts et al. een doordacht overzicht van de waarde van de PLKD bij patiënten met prostaatkanker [1]. De auteurs beschrijven op elegante wijze de bekende risico’s en nadelen van de chirurgische procedure, evenals de technische valkuilen en diagnostische tekortkomingen. Ten eerste zijn de perioperatieve risico’s en nadelen goed bekend, waaronder complicaties (bij tot wel 20% van de patiënten), een langere operatietijd (met bijbehorende anesthesierisico’s en risico’s door de operatieve positie), vaat- en zenuwletsel, trombo-embolische aandoeningen, vorming van lymfoceles met abcesvorming en mogelijk een langer ziekenhuisverblijf. De morbiditeit op de lange termijn omvat een zesvoudig hoger risico op ernstige lymfoedeem van de benen en geslachtsdelen na drie maanden [1]. Het is niet ongebruikelijk dat na het verrichten van een PLKD alsnog metastasen worden aangetroffen binnen het chirurgisch gedefinieerde dissectiegebied. Er worden momenteel diverse strategieën ontwikkeld en onderzocht om zogenoemde ‘technische missers’ bij de behandeling van lymfeklierpositieve prostaatkanker te verminderen. Een van deze benaderingen is radiogeleide chirurgie, waarbij tracergebaseerde technieken worden ingezet om pathologische lymfeklieren preciezer te identificeren en te verwijderen. Ondanks deze technologische vooruitgang is er een aanhoudend hoog recidiefpercentage met frequent ook aanwezigheid van metastasen buiten het standaard dissectiegebied bij langere follow-up. Dit suggereert dat het ziekteproces bij diagnose in veel gevallen al systemisch van aard is.

Een literatuuroverzicht verschaft inzicht in de oncologische waarde van de PLKD (tab. 1). Een systematische review door Fossati et al. omvatte 66 onderzoeken met in totaal 275.269 patiënten met prostaatkanker, die een radicale prostatectomie ondergingen met of zonder PLKD [2]. In zestien van de achttien onderzoeken waarin PLKD werd vergeleken met geen PLKD, werd geen verschil in optreden van een biochemisch recidief vastgesteld. Geen van de onderzoeken liet een statistisch significant verschil zien in kankerspecifieke of algehele mortaliteit tussen groepen. Elf van de dertien onderzoeken vergeleken beperkte met uitgebreide PLKD en rapporteerden geen significante verschillen tussen de cohorten. Recente rct’s en multi-institutionele onderzoeken onder patiënten die een radicale prostatectomie ondergingen, toonden evenmin voordeel van PLKD ten opzichte van geen PLKD wanneer werd gekeken naar PSA-vrije overleving, metastasevrije overleving en kankerspecifieke sterfte [3‐6]. Wel lieten sommige onderzoeken een verschil zien in biochemisch recidiefvrije overleving ten gunste van uitgebreide PLKD ten opzichte van standaard PLKD [7, 8]. Het is niet ondenkbaar dat deze verschillen verklaard kunnen worden door ascertainment (lead-time) bias en detectiebias, aangezien patiënten met hogere PSA-waarden oververtegenwoordigd waren in de minder intensief behandelde groep.

Het is bovendien van belang te benadrukken dat er tot op heden geen prospectieve, goed uitgevoerde gerandomiseerde onderzoeken beschikbaar zijn waarin de oncologische langetermijnuitkomsten van een groep die lymfeklierverwijdering ondergaat worden vergeleken met die van een groep die deze niet ondergaat.

Een andere hypothese is dat PLKD uitsluitend voordeel biedt bij patiënten met daadwerkelijke lymfekliermetastasen binnen het chirurgisch veld (imaging/klinisch N1, dan wel pN1-ziekte). Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat een hoger aantal gevonden lymfekliermetastasen bij PLKD geassocieerd is met slechtere oncologische langetermijnuitkomsten [9, 10]. Met de huidige risicocalculators voor lymfeklierbetrokkenheid kunnen patiënten met pN1-ziekte echter preoperatief niet betrouwbaar worden geïdentificeerd. De gekozen drempelwaarden voor het wel of niet uitvoeren van PLKD zijn arbitrair (variërend van 5% tot 10%) en ontberen een solide oncologische basis. Bovendien is nog onduidelijk welke adjuvante behandeling patiënten met pN1-ziekte zouden moeten ontvangen om hun oncologische uitkomst te verbeteren. Het voordeel van PLKD bij patiënten met miN1-ziekte, vastgesteld via preoperatieve PSMA PET/CT, blijft eveneens onzeker.