Skip to main content
Top

Tip

Swipe om te navigeren naar een ander artikel

Gepubliceerd in: Neuropraxis 5/2017

05-09-2017 | Artikel

Is ADHD een valide diagnose wanneer er sprake is van hoogbegaafdheid?

Auteurs: Nanda Rommelse, Mariska Poelman, Catharina Hartman, Lianne Hoogeveen

Gepubliceerd in: Neuropraxis | Uitgave 5/2017

share
DELEN

Deel dit onderdeel of sectie (kopieer de link)

  • Optie A:
    Klik op de rechtermuisknop op de link en selecteer de optie “linkadres kopiëren”
  • Optie B:
    Deel de link per e-mail
insite
ZOEKEN

Samenvatting

Er wordt vaak verondersteld dat ADHD en begaafdheid tot vergelijkbare gedragingen kunnen leiden, zoals snelle verveeldheid, impulsiviteit en een hoog energieniveau. Begaafden kunnen volgens anderen ook juist het risico lopen dat ADHD bij hen niet wordt herkend, doordat de hoge intelligentie compenserend werkt voor cognitieve problemen die vaak gepaard gaan met ADHD. De vraag rijst daarom: kan bij intelligente kinderen de diagnose ADHD gesteld worden? Uit een literatuuroverzicht blijkt dat hoge intelligentie juist geen verklarende factor is voor een sterke mate van ADHD-gedragingen: een hoge intelligentie gaat samen met een kleinere kans op ADHD-symptomen. Wanneer er wel sprake is van ADHD bij intelligente kinderen, is de diagnose minstens zo voorspellend voor schoolse problemen (onderpresteren, doublure, noodzaak tot extra overleg tussen ouder en leerkracht) als bij gemiddeld intelligente kinderen met ADHD. Er lijkt sprake van een ‘referral bias’: vooral de kinderen met een hoge intelligentie en ADHD-symptomen worden doorverwezen voor psychodiagnostisch onderzoek. De veel grotere groep kinderen met een hoge intelligentie zonder ADHD-problematiek blijft vaker ongezien door hulpverleners en krijgt daarmee vermoedelijk niet of minder vaak het predicaat ‘hoogbegaafd’. Hiermee verwijzen de begrippen ‘hoogbegaafdheid’ en ‘hoog intelligent op basis van een intelligentietest’ mogelijk naar slechts deels overlappende groepen mensen.

Inleiding

Regelmatig worden de auteurs (allen werkzaam in de kinder- en jeugdpsychiatrie en/of bij het centrum voor begaafdheidonderzoek (CBO Talent Development)) met de volgende vraag geconfronteerd: zijn de hyperactieve, impulsieve gedragingen en vluchtige aandachtsspanne bij dit intelligente kind te verklaren vanuit de hoge intelligentie (en mogelijk onderstimulatie) of speelt er daarnaast een psychiatrisch probleem?
Er wordt vaak verondersteld dat ADHD en begaafdheid tot vergelijkbare gedragingen kunnen leiden, zoals snelle verveeldheid, impulsiviteit en een hoog energieniveau [1]. Begaafden kunnen daarentegen volgens anderen ook juist het risico lopen dat ADHD bij hen niet wordt herkend, doordat de hoge intelligentie compenserend werkt voor cognitieve problemen die vaak gepaard gaan met ADHD [2]. Kun je bij intelligente kinderen überhaupt de diagnose ADHD stellen? Om deze vraag goed te beantwoorden, moet deze worden opgesplitst in vijf deelvragen [3]:
  • Kunnen ADHD-symptomen worden onderscheiden van de typische gedragingen van begaafde kinderen, en zo ja, veroorzaken deze dan significante beperkingen in het normale dagelijkse functioneren?
  • Heeft ADHD een karakteristiek beloop en een karakteristieke uitkomst bij begaafde kinderen?
  • Is ADHD bij begaafde kinderen gerelateerd aan neurobiologische en -psychologische correlaten?
  • Is er bewijs voor erfelijkheid van ADHD bij begaafde kinderen?
  • Kunnen ADHD-symptomen zinvol behandeld worden bij begaafde kinderen?
In dit artikel zullen we proberen deze vijf vragen te beantwoorden. Wanneer een of meer van deze vragen ontkennend wordt beantwoord, staat de validiteit van de diagnose ADHD bij intelligente kinderen ter discussie. Wanneer een hoge intelligentie inderdaad gepaard kan gaan met ADHD-achtige gedragingen, zonder dat er sprake is van de werkelijke stoornis zoals deze zich doorgaans uit in de algemene populatie, is te verwachten dat: 1) een aanzienlijk deel van de intelligente kinderen ADHD-achtige gedragingen laat zien, maar dat deze gedragingen niet gepaard gaan met significante beperkingen in het normale dagelijkse functioneren, 2) de gedragingen minder sterk voorspellend zijn voor latere problemen, 3) de gedragingen niet samenhangen met specifieke neurobiologische en -psychologische kwetsbaarheden zoals wel gevonden worden bij gemiddeld intelligente kinderen met ADHD, 4) familieleden van intelligente kinderen geen verhoogde kans hebben op ADHD en bijkomende problematiek (zoals wel het geval is bij familieleden van kinderen met ADHD en 5) dat ADHD-behandeling van de gedragingen weinig effectief is. Kortom, het beantwoorden van deze vragen is cruciaal voor het vaststellen van de validiteit van de diagnose ADHD bij begaafde kinderen.

Definitie van begaafdheid

Een van de struikelblokken bij onderzoek op het gebied van begaafdheid is het ontbreken van een algemeen geaccepteerde definitie van begaafdheid [4]. Zo is er bijvoorbeeld niet een eenduidig type dimensie dat betrokken hoort te worden bij de bepaling van begaafdheid. De term begaafdheid kan daarmee in de literatuur verwijzen naar hoge niveaus van algemene intelligentie, specifieke academische vaardigheden, het vermogen tot creatief denken, leiderschapskwaliteiten, psychomotore vermogens en kunstzinnigheid. Als de term ‘begaafdheid’ wordt gebruikt als aanduiding van hoge intelligentie, wordt veelal een IQ-score boven de 120 gehanteerd, dat is 6,9 % van de top van de populatie; voor de term ‘hoogbegaafd’ geldt dan een IQ-score van boven de 130, de top-2,2 % van de populatie [5]. Omdat de term begaafdheid als een parapluterm gehanteerd lijkt te worden, verkiezen wij de definitie (zeer) intelligent, waarbij we de grenswaarde hanteren van een IQ van 120 en hoger.

Intelligentie en symptomen van ADHD

Uit systematisch literatuuronderzoek dat is gebaseerd op 64 studies, kwam naar voren dat ADHD-kenmerken juist minder vaak voorkomen bij kinderen en volwassenen met een hoge intelligentie [6]. Wanneer deze kenmerken wél aanwezig zijn, is het beloop van de symptomen in hoge mate vergelijkbaar met dat van gemiddeld intelligente kinderen met ADHD [6]. Een recente empirische studie van de auteurs bevestigde deze conclusie [7]. Hierbij werd bij 221 adolescenten uit de algemene populatie de relatie onderzocht tussen een intelligentiescore (bepaald middels een afname van de verkorte Wechsler Intelligence Scale for Children – Revised version) en ADHD-symptomen (beoordeeld door ouders, leerkrachten en de adolescenten zelf). Een hoge intelligentie ging gepaard met een lage prevalentie van dergelijke symptomen (fig. 1a en b). Wanneer de symptomen toch aanwezig waren bij hoogintelligente adolescenten, had dit wel degelijk een duidelijke negatieve impact op schools functioneren, met een hogere kans op doublure en vermeend onderpresteren (vermoedens van de leerkracht dat het kind op school niet de resultaten behaalde die de leerling eigenlijk zou moeten kunnen behalen gezien het (geschatte) intelligentieniveau van de leerling). Deze resultaten pleiten duidelijk tegen het idee dat ADHD-symptomen onschuldige bijeffecten zijn van een hoge intelligentie.

Intelligentie en aan ADHD gerelateerde cognitieve problemen

Voor zover ons bekend zijn er geen studies die een directe vergelijking gemaakt hebben tussen het cognitief functioneren van gemiddeld intelligente en (zeer) intelligente deelnemers met en zonder ADHD. Er zijn wel meerdere studies die een minder optimaal design hebben gebruikt (er werden bijvoorbeeld geen deelnemers zonder ADHD geïncludeerd, of er was een controlegroep die niet goed gematcht was voor intelligentie) ([810], samengevat in; [6]). De bevindingen van deze studies wijzen wel redelijk in dezelfde richting, namelijk dat de groep (zeer) intelligente deelnemers met ADHD wat betreft cognitief functioneren (zoals werkgeheugen, inhibitie en interferentiecontrole) en de groep deelnemers met een gemiddelde intelligentie en zonder ADHD vergelijkbaar presteren. De groep (zeer) intelligente deelnemers met ADHD en de (zeer) intelligente deelnemers zonder ADHD presteren ook vergelijkbaar, maar in sommige studies presteert eerstgenoemde groep minder. Met andere woorden, ten opzichte van hun eigen intelligentie lijkt er sprake van cognitieve ‘uitval’ die waarneembaar is op gebieden die doorgaans ook zwakker ontwikkeld zijn bij personen met ADHD. Deze uitval is alleen waarneembaar wanneer deze vergeleken wordt met cognitieve prestaties van IQ-gematchte deelnemers en niet bij vergelijking met de cognitieve prestaties van gemiddelde intelligente deelnemers zonder ADHD. Wanneer in bredere zin wordt gekeken naar studies die (zeer) intelligente deelnemers vergelijken met gemiddeld intelligente deelnemers, valt op dat er veelal betere cognitieve prestaties worden waargenomen in de eerste groep op gebieden die notoir gerelateerd zijn aan ADHD, zoals werkgeheugen, responsinhibitie, verwerkingssnelheid en volgehouden aandacht (zie bijvoorbeeld [11, 12]). Deze resultaten tezamen nemend, is het voorstelbaar dat (zeer) intelligente kinderen met ADHD wat betreft schoolprestaties niet uit de toon vallen ten opzichte van klasgenoten (want op veel cognitieve domeinen functioneren ze op gemiddeld niveau), maar dat zij mogelijk lager presteren dan ze zouden kunnen. Het schrijnende gebrek aan gedegen onderzoek op dit gebied verhindert dat we hier duidelijke conclusies kunnen trekken; of een hoge intelligentie in combinatie met gemiddelde cognitieve prestaties inderdaad tot gedragsmatige problemen of verminderde schoolresultaten leidt, dient nader onderzocht te worden.

De rol van erfelijkheid

Het is overtuigend aangetoond dat zowel intelligentie als ADHD in hoge mate erfelijk is (schattingen variëren meestal tussen de 50% en 70 %) [21, 22]. Weinig studies hebben expliciet onderzocht of er een gedeelde genetische aanleg is voor begaafdheid en ADHD. Eerdere studies hebben aangetoond dat het risico op ADHD bij eerstegraads familieleden met ADHD die bovengemiddeld intelligent (IQ > 120) zijn even hoog is (zo’n 4–5 keer verhoogd) als bij gemiddeld intelligente individuen met ADHD [3, 13, 14]. Deze resultaten konden niet verklaard worden door andere factoren, zoals verschillen in sociaal-economische status of geslacht. Wanneer in bredere zin gekeken wordt naar gemeenschappelijke erfelijkheid van ADHD en intelligentie, laten meerdere tweeling- en familiestudies zien dat er niet veel overlap is in genetische factoren [1517]. Aandachtsproblemen in de vroege kindertijd (op 5‑jarige leeftijd) zijn maar matig voorspellend voor intelligentiescores op 12-jarige leeftijd, alhoewel dit kleine effect wel verklaard wordt door gemeenschappelijke genetische factoren [18]. Intelligentie op 5‑jarige leeftijd is een veel betere voorspeller voor intelligentie op 12-jarige leeftijd, waarbij de invloed van genetische factoren sterker wordt gedurende de ontwikkeling. Met andere woorden, de meerderheid van de genetische invloeden die aan ADHD en intelligentie ten grondslag liggen, overlappen niet. Maar in welke mate dit ook geldt voor extreem hoge intelligentie en ADHD is onbekend. Door sommigen wordt verondersteld dat extreem hoge (IQ > 145; +3 SD) intelligentie door andere genetische factoren wordt beïnvloed dan de normaal verdeelde intelligentiescores (zie de genetische discontinuïteitshypothese [19]). De rationale hierachter is dat extreem hoge intelligentie ook voorkomt in de context van (zeer) nadelige gezinsfactoren en andere omgevingsinvloeden die normaliter tot een slechte prognose leiden voor intelligentie [20]. In welke mate deze genetische invloeden ook een (sterke) invloed op ADHD-gedragingen hebben, is geheel onbekend.

De rol van de omgeving

ADHD en IQ worden beide pas stabiele kenmerken rond het vijfde levensjaar, wanneer normaliter een afname optreedt van hyperactief gedrag, de concentratie verbetert en ook de invloed van erfelijkheid duidelijker waarneembaar wordt. Vooral de vroege kindertijd kan dus gezien worden als een periode waarin de omgeving sterke invloed heeft op intelligentie en ADHD [23].
Zelfs al nemen omgevingsinvloeden af met de leeftijd, de sterke invloed hiervan op jonge leeftijd kan wel een bepalend effect hebben voor de verdere ontwikkeling die een kind doormaakt. Wanneer gekeken wordt naar de aard van de omgevingsfactoren die invloed kunnen hebben op begaafdheid, wordt bijvoorbeeld gerapporteerd dat ouders van intelligente kinderen doorgaans hoger opgeleid zijn dan gemiddeld, vaker een baan hebben die hoog staat aangeschreven, sterker betrokken zijn bij de scholing van hun kinderen en gemiddeld meer culturele en intellectuele activiteiten met hun kinderen ondernemen [24]. Globaal zijn dit factoren die juist beschermen tegen de ontwikkeling van ADHD [25]. Of deze omgevingsfactoren begaafdheid en ADHD kunnen veroorzaken of dat zij zogenoemde gen-omgevingscorrelaties weergeven, is niet goed onderzocht. Ouders die genen doorgeven voor begaafdheid zijn ook de ouders die voor een intellectueel stimulerend milieu zorgen; ouders die genen doorgeven voor ADHD hebben vaker zelf ook ADHD en gemiddeld genomen meer kans om zonder werk te zitten [26]. Verondersteld wordt dat wanneer de omgevingsinvloeden ongunstig zijn en het kind desondanks een hoge intelligentie heeft, het kind waarschijnlijk een sterkere genetische aanleg heeft voor een hoge intelligentie [19, 27]. Dezelfde vergelijking gaat op voor ADHD: wanneer een kind ondanks zeer gunstige omgevingsinvloeden alsnog ADHD ontwikkelt, wordt verondersteld dat het kind een sterkere genetische aanleg heeft voor de aandoening [28].
Samenvattend lijkt de omgeving bij zowel begaafdheid als ADHD minder invloed te hebben dan genetische aanleg. De aard van de omgevingsfactoren lijkt gemeenschappelijk en voornamelijk gerelateerd te zijn aan sociaal-economische status (SES) (inkomen, opleidingsniveau ouders, buurt en schoolomgeving etc.), en omgekeerd evenredig samen te hangen met ADHD en begaafdheid (hogere SES hangt samen met een grotere kans op begaafdheid en een lagere kans op ADHD).

De rol van de neurobiologie

Zoals eerder beschreven, zijn er maar weinig studies waarin kinderen met en zonder ADHD en met en zonder begaafdheid worden vergeleken. Ons zijn geen beeldvormende studies bekend waarbij direct naar onderliggende hersenmechanismen is gekeken. Recentelijk werd wel gevonden dat ADHD in combinatie met een minstens gemiddelde intelligentie (IQ > 102) gepaard lijkt te gaan met kleine, over de cortex verspreide verminderingen in grijze stof die stabiel lijken in de loop der jaren, terwijl ADHD in combinatie met een maximaal gemiddelde intelligentie (IQ < 102) gekarakteriseerd werd door vertragingen in de corticale rijping op specifieke punten in de cortex [29]. Dit staat lijnrecht tegenover de bevindingen dat bij kinderen met ADHD en hoge intelligentie juist sprake is van een vertraagde – maar niet per se afwijkende – ontwikkeling van de prefrontale cortex [30]. Sommige onderzoekers veronderstellen dat deze vertraging in de controle over denken en gedrag de ontwikkeling van creativiteit bevordert (omdat creativiteit afhankelijk is van een vrije, weinig gecontroleerde ‘flow’ van gedachten en beelden), met als keerzijde een vertraagde ontwikkeling van sociaal gedrag en overige cognitieve functies waarbij een sterk beroep gedaan wordt op prefrontale functies [31]. In het algemeen wordt verondersteld dat een kind met zowel ADHD als (hoog)begaafdheid mogelijk nog meer problemen ervaart dan een gemiddeld intelligent kind met ADHD: door de bovengemiddeld snelle informatieverwerking wordt het brein ‘gebombardeerd’ met informatie die moeilijk te kanaliseren is, waardoor het initiëren, inhiberen en continueren van gedrag sterk onder druk staan [32]. Expliciete toetsing van deze hypothese heeft nog niet plaatsgevonden.

Diagnostiek van ADHD bij intelligente kinderen

Uit bovenstaande valt af te leiden dat voor diagnostiek en behandeling van ADHD bij (zeer) intelligente kinderen in principe niet afgeweken hoeft te worden van de bestaande richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van ADHD. Wel zijn er enkele aandachtspunten te benoemen die kunnen ondersteunend bij het herkennen en vaststellen van ADHD bij deze bijzondere doelgroep.
1.
Bij vermoedens van een hoge intelligentie dient een formeel intelligentieonderzoek uitgevoerd te worden, zo nodig met enkele aanpassingen, om tot een betrouwbare schatting te komen. Een standaard testafname is doorgaans een goede context voor een kind om optimaal te presteren, ook wanneer er sprake is van ADHD-problematiek: een ruimte met minimale afleiding, afwisselende opdrachten en een-op-een aandacht van een volwassene. Aanpassingen kunnen nodig zijn wanneer de psychodiagnosticus merkt dat het kind mogelijk niet optimaal presteert vanwege verminderde aandacht, impulsief antwoorden en/of prestatieangst. Aanpassingen kunnen dan het verlevendigen/afwisselender presenteren van het materiaal betreffen en/of niet op het eerste impulsieve antwoord reageren, maar het kind iets meer tijd geven en daarna vragen of dat het definitieve antwoord is, en/of meer tijd nemen om het kind op zijn gemak te stellen en eerst succeservaringen op te doen met materiaal dat onder het niveau van het kind ligt.
 
2.
Er is aanpassing van de intellectuele uitdaging nodig, met een her-evaluatie van ADHD-symptomen na een (half) jaar. Wanneer er bij het uitvragen van het ontwikkelingsverloop en de situationele pervasiviteit vermoedens zijn van ADHD, maar er tevens sprake lijkt van cognitieve onderstimulatie (te weinig uitdaging op school of thuis), wordt er bij een (hoog)begaafd kind veelal aangeraden eerst een passender vorm van onderwijs te geven en thuis een uitdagender/afwisselender aanbod van boeken en spellen [33]. Binnen een half jaar kan er een her-evaluatie plaatsvinden van het gedrag van het kind, om na te gaan of het kind nog vastloopt of dat de problemen zijn afgenomen. In het eerste geval kan het vaststellen van ADHD helpend zijn voor het starten van een passende behandeling.
 
3.
Over het algemeen heeft een individu met ADHD een kleinere kans dan gemiddeld om in de begaafde range te scoren op een intelligentietest vanwege de interfererende werking van de aandachts- en impulsiviteitssymptomen [34]. Dit suggereert dat een intelligentietest niet altijd een accurate schatting geeft van de cognitieve vermogens van een individu met ADHD. Echter, een vlotte ontwikkeling op het gebied van taal, motoriek, en/of lezen en schrijven is doorgaans een sterke aanwijzing voor het bestaan van een bovengemiddelde intelligentie en dan dient ook een formeel intelligentieonderzoek plaats te vinden. Medicamenteuze behandeling kan een intelligentiescore tot een hele standaarddeviatie (15 punten) verhogen [35]. In de klinische praktijk is het daarom gangbaar om bij ernstige ADHD-symptomen eerst medicamenteuze behandeling voor ADHD te starten en de intelligentiemeting uit te stellen tot het moment waarop de behandeling is aangeslagen. Bij matig-ernstige ADHD en/of wanneer medicamenteuze behandeling niet mogelijk of gewenst is, is er geen reden om het intelligentieonderzoek uit te stellen.
 

Behandeling van ADHD bij intelligente kinderen

Het is bij dit alles de vraag in hoeverre ADHD bij intelligente kinderen een andere behandelinsteek behoeft dan ADHD bij gemiddeld intelligente kinderen. Bekend is dat ADHD in combinatie met een lage intelligentie resistenter voor behandeling is [3639] en ook een ongunstigere prognose heeft [40, 41] dan ADHD in combinatie met een hoge intelligentie. In hoeverre het omgekeerde geldt voor ADHD in combinatie met een hoge intelligentie is grotendeels onbekend. De meest robuuste studie op dit gebied betreft een twee weken durende dubbelblinde, placebogecontroleerde cross-overstudie met methylfenidaat bij 502 kinderen (6–12 jaar) met een IQ tussen de 70 en 150. Kinderen met een hogere intelligentie (>120) hadden in mildere mate ADHD-symptomen bij aanvang van de studie, maar vertoonden een vergelijkbare behandelresponse [42]. Ook andere studies suggereren dat medicamenteuze en niet-medicamenteuze interventies in gelijke mate effectief zijn voor intelligente en gemiddeld intelligente kinderen met ADHD [14, 43].

De mogelijke rol van referral bias

Waar komt dan het vrij hardnekkige beeld vandaan dat hoogbegaafde kinderen en volwassenen van nature meer kenmerken van ADHD hebben? Mogelijk speelt hier de zogenoemde referral bias een rol: alleen kinderen met een (vermeende) hoge intelligentie én ADHD-gedragingen worden verwezen voor diagnostisch onderzoek en krijgen dan veelal het predicaat ‘hoogbegaafd’. De veel grotere groep kinderen met een hoge intelligentie zonder ADHD (of aanverwante) gedragingen blijft vaker ongezien door diagnostici en krijgt daarmee vermoedelijk niet of minder vaak het predicaat hoogbegaafd. Daarmee is hoogbegaafdheid een term geworden die door de referral bias mogelijk in verhoogde mate geassocieerd wordt met psychische problematiek.
Complicerende factor is dat er geen eenduidige definitie of operationalisatie bestaat van de term hoogbegaafdheid. Meestal vormt een hoge (percentiel > 98; IQ > 130) intelligentiescore de kern, zoals bij het lidmaatschap van Mensa, de internationale organisatie voor zeer intelligente mensen. Bij deze vereniging worden de termen hoogbegaafd en zeer intelligent afwisselend gebruikt om dezelfde groep mensen aan te duiden. De kernvraag is of het wel om dezelfde groep gaat. Steun voor de hypothese dat een hoge intelligentie en hoogbegaafdheid niet geheel uitwisselbare definities zijn die verwijzen naar precies dezelfde groep mensen, komt onder andere van een grootschalig Leuvens onderzoek, waaruit bleek dat kinderen met een hoge intelligentie geen verhoogde mate van ADHD-symptomen hadden, maar dat kinderen die als hoogbegaafd getypeerd werden dat wél hadden [44]. Duidelijk is dat standaardisering nodig is om het begrip hoogbegaafdheid mee te definiëren en operationaliseren. Een intelligentietest alleen geeft onvoldoende informatie voor het meten van hoogbegaafdheid: hoewel ten behoeve van onderzoek een intelligentiemeting als meest betrouwbaar kan worden gezien om een onderscheid te maken tussen intelligenties van kinderen, is het in de praktijk onvoldoende om in te schatten of een persoon op (hoog)begaafd niveau kan presteren in het dagelijks leven. Bij CBO Talent Development bijvoorbeeld wordt bij kinderen onderzocht of de cognitieve mogelijkheden en persoonsfactoren aanwezig zijn om prestaties op hoog(begaafd) niveau neer te zetten en wat een specifieke leerling nodig heeft om zich optimaal te kunnen ontwikkelen. Hoogbegaafdheid als label wordt gemeden. Er wordt wel uitgegaan van hoogbegaafdheidsproblematiek, wijzend op het fenomeen dat leerlingen (mede) door hun hoge capaciteiten, in combinatie met bepaalde persoonsfactoren, behoefte hebben aan een aangepast (school)programma en, in sommige gevallen, specifieke begeleiding buiten school.
Het vaststellen van hoogbegaafdheid als label is niet zonder risico’s. Dit wordt duidelijk op het moment dat er in de GGZ kinderen worden aangemeld bij wie eerder is vastgesteld dat er sprake is van hoogbegaafdheid, die zijn vervolgens zijn vastgelopen vanwege psychische problematiek en/of vermeend onderpresteren. Niet ongebruikelijk is dat hernieuwd intelligentieonderzoek uitwijst dat er sprake is van een gemiddelde intelligentiescore en/of een fors disharmonisch profiel, waarbij sommige indices op gemiddeld niveau liggen. Het is dan de vraag waarom er zoveel verschil is tussen eerdere en nieuwe bevindingen. Als het tweede onderzoek een realistisch beeld geeft van de mogelijkheden van dit kind, dan is er risico op zelfbeeldbeschadiging en psychische problematiek als gevolg van langdurige overvraging en/of vermeend onderpresteren. Het is echter ook mogelijk dat een inadequaat onderwijsprogramma en/of inadequate begeleiding geleid heeft tot demotivatie en onderpresteren; in dat geval is er sprake geweest van ondervraging. Tevens moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van een leer- en/of ontwikkelingsstoornis die, naarmate het kind ouder wordt, een grotere belemmering is geworden voor het functioneren van het kind.

Conclusie

1.
Kunnen ADHD-symptomen worden onderscheiden van de typische gedragingen van begaafde kinderen, en zo ja, veroorzaken deze dan significante beperkingen in het normale dagelijkse functioneren? Uit een literatuuroverzicht blijkt dat hoge intelligentie juist geen verklarende factor is voor een sterke mate van ADHD-gedragingen: een hoge intelligentie gaat samen met een kleinere kans op ADHD-symptomen. Wanneer er wel sprake is van ADHD bij intelligente kinderen, is de diagnose minstens zo voorspellend voor schoolse problemen (onderpresteren, doublure, noodzaak tot extra overleg tussen ouder en leerkracht) als bij gemiddeld intelligente kinderen met ADHD.
 
2.
Heeft ADHD een karakteristiek beloop en een karakteristieke uitkomst bij begaafde kinderen? Het beloop van de symptomen lijkt grotendeels vergelijkbaar als bij gemiddeld intelligente kinderen met ADHD.
 
3.
Is ADHD bij begaafde kinderen gerelateerd aan neurobiologische en neuropsychologische correlaten? Hoogintelligente kinderen met ADHD tonen vergelijkbare cognitieve problemen als gemiddeld intelligente kinderen met ADHD, maar deze problemen zijn waarschijnlijk alleen waarneembaar in vergelijking met cognitieve functies van intelligente kinderen zonder ADHD.
 
4.
Is er bewijs voor erfelijkheid van ADHD bij begaafde kinderen? Er is weinig onderzoek op dit gebied. Het weinige onderzoek suggereert dat het risico op ADHD bij eerstegraads familieleden van individuen met bovengemiddelde intelligente (IQ > 120) en ADHD even hoog is (zo’n 4–5 keer verhoogd) als van individuen met een gemiddelde intelligente en ADHD. Dit suggereert een even groot effect van genetische factoren op ADHD bij gemiddeld en bovengemiddeld intelligente individuen. Oorzakelijk gezien is er weinig overlap in erfelijke factoren tussen ADHD en een hoge intelligentie en verklaart dit vermoedelijk niet het gelijktijdig voorkomen van beide fenomenen in één individu.
 
5.
Kunnen ADHD-symptomen zinvol behandeld worden bij begaafde kinderen? Onderzoek naar behandeling laten zien dat methylfenidaat en gedragsinterventies eveneens effectief lijken bij hoog intelligente kinderen met ADHD.
 
Er lijkt sprake van een referral bias, omdat vooral de kinderen met een hoge intelligentie en ADHD-symptomen worden doorverwezen voor psychodiagnostisch onderzoek. De veel grotere groep kinderen met een hoge intelligentie zonder ADHD-problematiek wordt minder gezien door hulpverleners en krijgt daarmee vermoedelijk niet of minder vaak het predicaat ‘hoogbegaafd’. Verder complicerend is dat er geen eenduidige definitie en operationalisering is van het begrip hoogbegaafdheid, waarbij meestal – maar niet altijd – een hoge intelligentiescore als leidende factor wordt gehanteerd. Hiermee verwijzen de begrippen ‘hoogbegaafdheid’ en ‘hoog intelligent op basis van een intelligentietest’ mogelijk naar slechts deels overlappende groepen mensen. Er is standaardisering nodig voor het definiëren en operationaliseren van het begrip hoogbegaafdheid, teneinde gedegen onderzoek naar hoogbegaafdheid (al dan niet in relatie tot ADHD) mogelijk te maken.
Literatuur
1.
go back to reference Webb JT, Amend ER, Webb NE, Goerss J, Beljan P, Olenchak FR. Misdiagnosis and dual diagnosis of gifted children and adults. ADHD, bipolar, OCD, Asperger’s, depression, and other disorders. Scottsdale: Great Potential Press; 2005. Webb JT, Amend ER, Webb NE, Goerss J, Beljan P, Olenchak FR. Misdiagnosis and dual diagnosis of gifted children and adults. ADHD, bipolar, OCD, Asperger’s, depression, and other disorders. Scottsdale: Great Potential Press; 2005.
2.
go back to reference Moon SM. Gifted children with attention-deficit/hyperactivity disorder. In: Niehart M, Reis S, Robinson N, Moon S (redactie). The social and emotional development of gifted children: What do we know?. Washington, DC: National Association for Gifted Children; 2002. p. 193–201. Moon SM. Gifted children with attention-deficit/hyperactivity disorder. In: Niehart M, Reis S, Robinson N, Moon S (redactie). The social and emotional development of gifted children: What do we know?. Washington, DC: National Association for Gifted Children; 2002. p. 193–201.
3.
go back to reference Antshel KM, Faraone SV, Maglione K, Doyle A, Fried R, Seidman L, et al. Is adult attention deficit hyperactivity disorder a valid diagnosis in the presence of high IQ? Psychol Med. 2009;39(8):1325–35. CrossRefPubMed Antshel KM, Faraone SV, Maglione K, Doyle A, Fried R, Seidman L, et al. Is adult attention deficit hyperactivity disorder a valid diagnosis in the presence of high IQ? Psychol Med. 2009;39(8):1325–35. CrossRefPubMed
4.
go back to reference Hoogeveen L, Hell JG van, Verhoeven L. Social-emotional characteristics of gifted accelerated and non-accelerated students in the Netherlands. Br J Educ Psychol. 2012;82(Pt 4):585–605. CrossRefPubMed Hoogeveen L, Hell JG van, Verhoeven L. Social-emotional characteristics of gifted accelerated and non-accelerated students in the Netherlands. Br J Educ Psychol. 2012;82(Pt 4):585–605. CrossRefPubMed
5.
go back to reference Guldemond H, Bosker R, Kuyper H, Werf G van der. Hoogbegaafden in het voortgezet onderwijs. Groningen: GION; 2003. Guldemond H, Bosker R, Kuyper H, Werf G van der. Hoogbegaafden in het voortgezet onderwijs. Groningen: GION; 2003.
6.
go back to reference Rommelse N, Kruijs M van der, Damhuis J, Hoek I, Smeets S, Antshel K, et al. Evidenced-based perspective on the validity of attention-deficit/hyperactivity disorder in the context of high intelligence. Neurosci Biobehav Rev. 2017;71:21–47. CrossRef Rommelse N, Kruijs M van der, Damhuis J, Hoek I, Smeets S, Antshel K, et al. Evidenced-based perspective on the validity of attention-deficit/hyperactivity disorder in the context of high intelligence. Neurosci Biobehav Rev. 2017;71:21–47. CrossRef
7.
go back to reference Rommelse N, Antshel K, Smeets S, Greven C, Hoogeveen L, Faraone S, et al. Does high intelligence increase the risk of ADHD and other psychopathology? The TRAILS Study. Br J Psychiatry. In press Rommelse N, Antshel K, Smeets S, Greven C, Hoogeveen L, Faraone S, et al. Does high intelligence increase the risk of ADHD and other psychopathology? The TRAILS Study. Br J Psychiatry. In press
8.
go back to reference Antshel KM, Faraone SV, Maglione K, Doyle AE, Fried R, Seidman LJ, et al. Executive functioning in high-IQ adults with adhd. Psychol Med. 2010;40:1909–18. CrossRefPubMed Antshel KM, Faraone SV, Maglione K, Doyle AE, Fried R, Seidman LJ, et al. Executive functioning in high-IQ adults with adhd. Psychol Med. 2010;40:1909–18. CrossRefPubMed
9.
go back to reference Milioni ALV, Chaim TM, Cavallet M, Oliveira NM de, Annes M, Santos B dos, et al. High IQ may ‘mask’ the diagnosis of ADHD by compensating for deficits in executive functions in treatment-naive adults with ADHD. J Atten Disord. 2017;21(6):455–64. CrossRefPubMed Milioni ALV, Chaim TM, Cavallet M, Oliveira NM de, Annes M, Santos B dos, et al. High IQ may ‘mask’ the diagnosis of ADHD by compensating for deficits in executive functions in treatment-naive adults with ADHD. J Atten Disord. 2017;21(6):455–64. CrossRefPubMed
10.
go back to reference Park M, Kweon YS, Lee SJ, Park E, Lee C, Lee C. Differences in performance of ADHD children on a visual and auditory continuous performance test according to IQ. Psychiatry Investig. 2011;8:227–33. CrossRefPubMedPubMedCentral Park M, Kweon YS, Lee SJ, Park E, Lee C, Lee C. Differences in performance of ADHD children on a visual and auditory continuous performance test according to IQ. Psychiatry Investig. 2011;8:227–33. CrossRefPubMedPubMedCentral
11.
go back to reference Duan X, Dan Z. The speed of information processing of 9‑ to 13-year-old intellectually gifted children. Psychol Rep. 2013;112(1):20–32. CrossRefPubMed Duan X, Dan Z. The speed of information processing of 9‑ to 13-year-old intellectually gifted children. Psychol Rep. 2013;112(1):20–32. CrossRefPubMed
12.
go back to reference Liu T, Xiao T, Shi J, Zhao D. Response preparation and cognitive control of highly intelligent children: a go-nogo event-related potential study. Neuroscience. 2011;180:122–6. CrossRefPubMed Liu T, Xiao T, Shi J, Zhao D. Response preparation and cognitive control of highly intelligent children: a go-nogo event-related potential study. Neuroscience. 2011;180:122–6. CrossRefPubMed
13.
go back to reference Antshel KM, Faraone SV, Stallone K, Nave A, Kaufmann FA, Doyle A, et al. Is attention deficit hyperactivity disorder a valid diagnosis in the presence of high IQ? Results from the MGH Longitudinal Family Studies of ADHD. J Child Psychol Psychiatry. 2007;48(7):687–94. CrossRefPubMed Antshel KM, Faraone SV, Stallone K, Nave A, Kaufmann FA, Doyle A, et al. Is attention deficit hyperactivity disorder a valid diagnosis in the presence of high IQ? Results from the MGH Longitudinal Family Studies of ADHD. J Child Psychol Psychiatry. 2007;48(7):687–94. CrossRefPubMed
14.
go back to reference Antshel KM, Faraone SV, Maglione K, Doyle A, Fried R, Seidman L, et al. Temporal stability of ADHD in the high-IQ population: results from the MGH Longitudinal Family Studies of ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008;47(7):817–25. CrossRefPubMed Antshel KM, Faraone SV, Maglione K, Doyle A, Fried R, Seidman L, et al. Temporal stability of ADHD in the high-IQ population: results from the MGH Longitudinal Family Studies of ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008;47(7):817–25. CrossRefPubMed
15.
go back to reference Doyle AE, Ferreira MA, Sklar PB, Lasky-Su J, Petty C, Fusillo SJ, et al. Multivariate genomewide linkage scan of neurocognitive traits and ADHD symptoms: suggestive linkage to 3q13. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2008;147B(8):1399–411. CrossRefPubMed Doyle AE, Ferreira MA, Sklar PB, Lasky-Su J, Petty C, Fusillo SJ, et al. Multivariate genomewide linkage scan of neurocognitive traits and ADHD symptoms: suggestive linkage to 3q13. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2008;147B(8):1399–411. CrossRefPubMed
16.
go back to reference Wood AC, Asherson P, Meere JJ van der, Kuntsi J. Separation of genetic influences on attention deficit hyperactivity disorder symptoms and reaction time performance from those on IQ. Psychol Med. 2010;40(6):1027–37. CrossRefPubMed Wood AC, Asherson P, Meere JJ van der, Kuntsi J. Separation of genetic influences on attention deficit hyperactivity disorder symptoms and reaction time performance from those on IQ. Psychol Med. 2010;40(6):1027–37. CrossRefPubMed
17.
go back to reference Wood AC, Rijsdijk F, Johnson KA, Andreou P, Albrecht B, Arias-Vasquez A, et al. The relationship between ADHD and key cognitive phenotypes is not mediated by shared familial effects with IQ. Psychol Med. 2011;41(4):861–71. CrossRefPubMed Wood AC, Rijsdijk F, Johnson KA, Andreou P, Albrecht B, Arias-Vasquez A, et al. The relationship between ADHD and key cognitive phenotypes is not mediated by shared familial effects with IQ. Psychol Med. 2011;41(4):861–71. CrossRefPubMed
18.
go back to reference Polderman TJ, Gosso MF, Posthuma D, Beijsterveldt TC van, Heutink P, Verhulst FC, et al. A longitudinal twin study on IQ, executive functioning, and attention problems during childhood and early adolescence. Acta Neurol Belg. 2006;106(4):191–207. PubMed Polderman TJ, Gosso MF, Posthuma D, Beijsterveldt TC van, Heutink P, Verhulst FC, et al. A longitudinal twin study on IQ, executive functioning, and attention problems during childhood and early adolescence. Acta Neurol Belg. 2006;106(4):191–207. PubMed
19.
go back to reference Petrill SA, Kovas Y, Hart SA, Thompson LA, Plomin R. The genetic and environmental etiology of high math performance in 10-year-old twins. Behav Genet. 2009;39:371–9. CrossRefPubMedPubMedCentral Petrill SA, Kovas Y, Hart SA, Thompson LA, Plomin R. The genetic and environmental etiology of high math performance in 10-year-old twins. Behav Genet. 2009;39:371–9. CrossRefPubMedPubMedCentral
21.
22.
go back to reference Coghill D, Banaschewski T. The genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder. Expert Rev Neurother. 2009;9(10):1547–65. CrossRefPubMed Coghill D, Banaschewski T. The genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder. Expert Rev Neurother. 2009;9(10):1547–65. CrossRefPubMed
24.
go back to reference Gottfried AW, Gottfried AE, Bathurst K, Guerin DW. Gifted IQ: early developmental aspects: the Fullerton longitudinal study. New York: Plenum Press; 1994. Gottfried AW, Gottfried AE, Bathurst K, Guerin DW. Gifted IQ: early developmental aspects: the Fullerton longitudinal study. New York: Plenum Press; 1994.
26.
go back to reference Vinkhuyzen AA, Sluis S van der, Posthuma D, Boomsma DI. The heritability of aptitude and exceptional talent across different domains in adolescents and young adults. Behav Genet. 2009;39(4):380–92. CrossRefPubMedPubMedCentral Vinkhuyzen AA, Sluis S van der, Posthuma D, Boomsma DI. The heritability of aptitude and exceptional talent across different domains in adolescents and young adults. Behav Genet. 2009;39(4):380–92. CrossRefPubMedPubMedCentral
27.
go back to reference Friend A, DeFries JC, Olson RK, Pennington B, Harlaar N, Byrne B, et al. Heritability of high reading ability and its interaction with parental education. Behav Genet. 2009;39(4):427–36. CrossRefPubMedPubMedCentral Friend A, DeFries JC, Olson RK, Pennington B, Harlaar N, Byrne B, et al. Heritability of high reading ability and its interaction with parental education. Behav Genet. 2009;39(4):427–36. CrossRefPubMedPubMedCentral
28.
go back to reference Wood AC, Buitelaar J, Rijsdijk F, Asherson P, Kuntsi J. Rethinking shared environment as a source of variance underlying attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms: comment on Burt (2009). Psychol Bull. 2010;136(3):331–40. CrossRefPubMedPubMedCentral Wood AC, Buitelaar J, Rijsdijk F, Asherson P, Kuntsi J. Rethinking shared environment as a source of variance underlying attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms: comment on Burt (2009). Psychol Bull. 2010;136(3):331–40. CrossRefPubMedPubMedCentral
29.
go back to reference Zeeuw P de, Schnack HG, Belle J van, Weusten J, Dijk S van, Langen M, et al. Differential brain development with low and high IQ in attention-deficit/hyperactivity disorder. PLOS ONE. 2012;7(4):e35770. CrossRefPubMedPubMedCentral Zeeuw P de, Schnack HG, Belle J van, Weusten J, Dijk S van, Langen M, et al. Differential brain development with low and high IQ in attention-deficit/hyperactivity disorder. PLOS ONE. 2012;7(4):e35770. CrossRefPubMedPubMedCentral
30.
go back to reference Shaw P, Greenstein D, Lerch J, Clasen L, Lenroot R, Gogtay N, et al. Intellectual ability and cortical development in children and adolescents. Nature. 2006;440:676–9. CrossRefPubMed Shaw P, Greenstein D, Lerch J, Clasen L, Lenroot R, Gogtay N, et al. Intellectual ability and cortical development in children and adolescents. Nature. 2006;440:676–9. CrossRefPubMed
31.
go back to reference Chrysikou EG, Novick JM, Trueswell JC, Thompson-Schill SL. The other side of cognitive control: Can a lack of cognitive control benefit language and cognition? Top Cogn Sci. 2011;3:253–6. CrossRefPubMedPubMedCentral Chrysikou EG, Novick JM, Trueswell JC, Thompson-Schill SL. The other side of cognitive control: Can a lack of cognitive control benefit language and cognition? Top Cogn Sci. 2011;3:253–6. CrossRefPubMedPubMedCentral
32.
go back to reference Brown TE, Reichel PC, Quinlan DM. Executive function impairments in high IQ children and adolescents with ADHD. Open J Psychiatr. 2011;1:55–6. Brown TE, Reichel PC, Quinlan DM. Executive function impairments in high IQ children and adolescents with ADHD. Open J Psychiatr. 2011;1:55–6.
33.
go back to reference Neihart M. Identifying and providing services to twice exceptional children. In: Pfeiffer SI (redactie). Handbook of giftedness in children: psychoeducational theory, research, and best practices. New York: Springer; 2008. p. 115–37. CrossRef Neihart M. Identifying and providing services to twice exceptional children. In: Pfeiffer SI (redactie). Handbook of giftedness in children: psychoeducational theory, research, and best practices. New York: Springer; 2008. p. 115–37. CrossRef
34.
go back to reference Mayes SD, Calhoun SL. WISC-IV and WISC-III profiles in children with ADHD. J Atten Disord. 2006;9:486–93. CrossRefPubMed Mayes SD, Calhoun SL. WISC-IV and WISC-III profiles in children with ADHD. J Atten Disord. 2006;9:486–93. CrossRefPubMed
35.
go back to reference Tsai CS, Huang YS, Wu CL, Hwang FM, Young KB, Tsai MH, et al. Long-term effects of stimulants on neurocognitive performance of Taiwanese children with attention-deficit/hyperactivity disorder. BMC Psychiatry. 2013;13:330. CrossRefPubMedPubMedCentral Tsai CS, Huang YS, Wu CL, Hwang FM, Young KB, Tsai MH, et al. Long-term effects of stimulants on neurocognitive performance of Taiwanese children with attention-deficit/hyperactivity disorder. BMC Psychiatry. 2013;13:330. CrossRefPubMedPubMedCentral
36.
go back to reference Buitelaar JK, Gaag RJ van der, Swaab-Barneveld H, Kuiper M. Prediction of clinical response to methylphenidate in children with attention deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995;34:1025–32. CrossRefPubMed Buitelaar JK, Gaag RJ van der, Swaab-Barneveld H, Kuiper M. Prediction of clinical response to methylphenidate in children with attention deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995;34:1025–32. CrossRefPubMed
37.
go back to reference Mazzone L, Reale L, Mannino V, Cocuzza M, Vitiello B. Lower IQ is associated with decreased clinical response to atomoxetine in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder. CNS Drugs. 2011;25:503–9. CrossRefPubMed Mazzone L, Reale L, Mannino V, Cocuzza M, Vitiello B. Lower IQ is associated with decreased clinical response to atomoxetine in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder. CNS Drugs. 2011;25:503–9. CrossRefPubMed
38.
go back to reference Oord S van der, Prins PJ, Oosterlaan J, Emmelkamp PM. Treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children. Predictors of treatment outcome. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2008;17:73–81. CrossRefPubMed Oord S van der, Prins PJ, Oosterlaan J, Emmelkamp PM. Treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children. Predictors of treatment outcome. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2008;17:73–81. CrossRefPubMed
39.
go back to reference Owens EB, Hinshaw SP, Kraemer HC, Arnold LE, Abikoff HB, et al. Which treatment for whom for ADHD? Moderators of treatment response in the MTA. J Consult Clin Psychol. 2003;71:540–52. CrossRefPubMed Owens EB, Hinshaw SP, Kraemer HC, Arnold LE, Abikoff HB, et al. Which treatment for whom for ADHD? Moderators of treatment response in the MTA. J Consult Clin Psychol. 2003;71:540–52. CrossRefPubMed
40.
go back to reference Hechtman L. Predictors of long-term outcome in children with attentiondeficit/ hyperactivity disorder. Pediatr Clin North Am. 1999;46:1039–52. CrossRefPubMed Hechtman L. Predictors of long-term outcome in children with attentiondeficit/ hyperactivity disorder. Pediatr Clin North Am. 1999;46:1039–52. CrossRefPubMed
41.
go back to reference Swanson JM, Hinshaw SP, Arnold LE, Gibbons RD, Marcus S, et al. Secondary evaluations of MTA 36-month outcomes: propensity score and growth mixture model analyses. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46:1003–14. CrossRefPubMed Swanson JM, Hinshaw SP, Arnold LE, Gibbons RD, Marcus S, et al. Secondary evaluations of MTA 36-month outcomes: propensity score and growth mixture model analyses. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46:1003–14. CrossRefPubMed
42.
go back to reference Grizenko N, Qi Zhang DD, Polotskaia A, Joober R. Efficacy of methylphenidate in ADHD children across the normal and the gifted intellectual spectrum. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2012;21(4):282–8. PubMedPubMedCentral Grizenko N, Qi Zhang DD, Polotskaia A, Joober R. Efficacy of methylphenidate in ADHD children across the normal and the gifted intellectual spectrum. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2012;21(4):282–8. PubMedPubMedCentral
43.
go back to reference Morawska A, Sanders M. An evaluation of a behavioural parenting intervention for parents of gifted children. Behav Res Ther. 2009;47:463–70. CrossRefPubMed Morawska A, Sanders M. An evaluation of a behavioural parenting intervention for parents of gifted children. Behav Res Ther. 2009;47:463–70. CrossRefPubMed
44.
go back to reference Pieters C, Verschueren K, Kieboom T, Roelants M, Van Leeuwen K, Desoete A, Hoppenbrouwers K. Mentale gezondheid bij begaafde kinderen en jongeren. Tijdschr Jeugdgezondheidsz. 2013;45:110–1. CrossRef Pieters C, Verschueren K, Kieboom T, Roelants M, Van Leeuwen K, Desoete A, Hoppenbrouwers K. Mentale gezondheid bij begaafde kinderen en jongeren. Tijdschr Jeugdgezondheidsz. 2013;45:110–1. CrossRef
Metagegevens
Titel
Is ADHD een valide diagnose wanneer er sprake is van hoogbegaafdheid?
Auteurs
Nanda Rommelse
Mariska Poelman
Catharina Hartman
Lianne Hoogeveen
Publicatiedatum
05-09-2017
Uitgeverij
Bohn Stafleu van Loghum
Gepubliceerd in
Neuropraxis / Uitgave 5/2017
Print ISSN: 1387-5817
Elektronisch ISSN: 1876-5785
DOI
https://doi.org/10.1007/s12474-017-0162-7

Andere artikelen Uitgave 5/2017

Neuropraxis 5/2017 Naar de uitgave