Inzichten in de nefrologie

In Nederland starten elk jaar ongeveer 2000 patiënten met een nierfunctievervangende behandeling. Lange tijd werden nieraandoeningen vooral geassocieerd met dialyse en transplantatie, en als zodanig beschouwd waren het relatief zeldzaam voorkomende ziekten. In de afgelopen tien jaar is de aandacht voor nieraandoeningen en met name nierschade sterk toegenomen, met name omdat werd aangetoond dat nierschade een onafhankelijke risicofactor is voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Daarnaast is de ‘nierfunctie’ natuurlijk altijd al een relevante factor geweest in de farmacotherapie.

In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de functies van de nier en de manifestaties van nieraandoeningen, worden de begrippen nierschade en nierinsufficiëntie toegelicht, en worden de incidentie en prevalentie van nierschade en nierinsufficiëntie beschreven.

De nier speelt een belangrijke rol bij het handhaven van de homeostase en beschikt daarvoor over verschillende functionele eigenschappen (zie H. 1 van Wetzels en Baas). Zonder glomerulaire filtratie heeft de nier geen functie. In de dagelijkse praktijk wordt met ‘de nierfunctie’ daarom alleen de glomerulaire filtratiesnelheid (glomerular filtration rate, afgekort GFR) bedoeld. Informatie over de GFR is van groot belang bij het voorschrijven van renaal geklaarde geneesmiddelen. Daarnaast is een afname van de GFR – evenals een afwijkend urinesediment of proteïnurie – een belangrijke aanwijzing voor het bestaan van nierschade, en een onafhankelijke voorspeller van eindstadium nierfalen (end-stage renal failure, ESRD) en hart- en vaatziekten. In de dagelijkse praktijk wordt de plasmacreatinineconcentratie, een van de meest verrichte bepalingen, gebruikt als maat voor de GFR. Informatie over de GFR is voor het merendeel van de patiënten dus voorhanden. Het schatten van de GFR kent echter een aantal valkuilen. Bij het interpreteren van de geschatte GFR (estimated GFR, eGFR) moet hiermee rekening worden gehouden.

Kwalitatief onderzoek van de urine kan in elke praktijk eenvoudig en snel worden verricht. Dit onderzoek kan helpen bij het vaststellen van nieraandoeningen en/of nierschade. Bij afwijkende bevindingen zal meestal aanvullend onderzoek nodig zijn. Met de introductie van de term ‘microalbuminurie’ is de nadruk meer komen te liggen op het kwantitatieve urineonderzoek. In dit hoofdstuk bespreken we de meest voorkomende urineafwijkingen: proteïnurie, hematurie en leukocyturie.

Elektrolytstoornissen treden vaak op bij patiënten met een ernstige nierinsufficiëntie, maar kunnen ook geїsoleerd voorkomen (dus bij patiënten met een normale GFR) als gevolg van (vaak aangeboren) afwijkingen in tubulustransport en/of het gebruik van medicamenten zoals diuretica, ACE-remmers of protonpompremmers. In dit hoofdstuk worden de stoornissen in elektrolyt- en mineralenhuishouding kort besproken.

Acute nierinsufficiëntie wordt gedefinieerd als een binnen enkele dagen of weken optredende afname van de GFR. Bij een acute nierinsufficiëntie kan de homeostase niet gehandhaafd worden, hetgeen resulteert in afwijkingen van volume- en elektrolytbalans, en toename van ‘uremische toxines’ in het bloed. De ernst van de afwijkingen wordt bepaald door de mate van GFR-daling. De complicaties van een acute nierinsufficiëntie kunnen leiden tot overlijden van de patiënt. Een acute nierinsufficiëntie is daarom een spoedgeval en vereist snel, systematisch, en deskundig handelen om complicaties te voorkomen. Snelle herkenning van de oorzaak is eveneens nodig, omdat bij lang uitstel van adequate behandeling herstel van de GFR niet meer mogelijk is. De afgelopen tijd is duidelijk geworden dat het optreden van zelfs een zeer beperkte mate van acute nierinsufficiëntie gepaard gaat met een verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit, zowel tijdens als na de acute fase. In dit hoofdstuk wordt allereerst een overzicht gegeven van de meest belangrijke oorzaken van acute nierinsufficiëntie. Daarna geven we adviezen voor de dagelijkse praktijk voor de preventie en vroege diagnostiek.

In de huisartsenpraktijk neemt het aantal patiënten met een verminderde nierfunctie toe. Veel geneesmiddelen worden renaal uitgescheiden, wat onder andere consequenties heeft voor de dosering van deze geneesmiddelen. Het is in de dagelijkse praktijk niet altijd gemakkelijk hiermee om te gaan. In dit hoofdstuk gaan we dieper in op de beoordeling van de nierfunctie en geven we vervolgens achtergrondinformatie en praktische adviezen omtrent het gebruik van antibiotica, orale antidiabetica, ACE-remmers, NSAID’s, diuretica en de nieuwe directe orale anticoagulantia (DOAC) bij nierinsufficiëntie.

De introductie van de term chronische nierschade in 2002 markeert het begin van een decennium met toegenomen aandacht voor de patiënt met chronische nierschade en chronische nierinsufficiëntie. In 2012 zijn nieuwe richtlijnen voor de behandeling van patiënten met chronische nierschade gepubliceerd. In deze nieuwe richtlijnen wordt meer dan voorheen aandacht geschonken aan de rol van albuminurie en proteïnurie. In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de nieuwe indeling van chronische nierschade, en worden de adviezen voor diagnostiek en behandeling besproken. Tot slot volgt een discussie of indelingen in stadia van nierschade en daarop gebaseerde adviezen en richtlijnen wel toepasbaar zijn voor de individuele patiënt.

In H. 6 en in deel van dit boek hebt u kunnen lezen over diagnostiek en behandeling van chronische nierschade. De stijgende prevalentie van chronische nierschade noopt tot goed gestructureerde zorg om diagnostiek en behandeling op effectieve wijze vorm te geven. Dit hoofdstuk gaat in op organisatorische aspecten rond de zorg voor patiënten met chronische nierschade. Daarbij hanteren we de volgende uitgangspunten:

De zorg wordt waar mogelijk in de eerste lijn geleverd.

Alleen waar nodig vindt de zorg plaats in de tweede lijn.

Protocollaire zorg wordt gegeven door praktijkondersteuners.

Er wordt optimaal gebruikgemaakt van de deskundigheid van betrokken disciplines: apotheker en nefroloog.

Patiënten met eindstadium nierfalen zijn aangewezen op nierfunctievervangende behandeling. Er bestaan twee verschillende vormen: dialyse of niertransplantatie. Per jaar starten in Nederland ongeveer 2000 patiënten met nierfunctievervangende behandeling. Opvallend is dat, hoewel de incidentie niet meer toeneemt, er nog wel een toename is van het aantal prevalente patiënten, een teken van betere overleving. De prevalentie bedraagt nu ruim 15.500 patiënten, van wie 9500 transplantatiepatiënten en 6000 dialysepatiënten. Iedere huisarts zal dus één of meerdere patiënten in zijn praktijk kennen.

In dit hoofdstuk bespreken we de verschillende vormen van nierfunctievervangende behandeling en de voor de dagelijkse praktijk meest relevante thema’s. De klachten en verschijnselen van patiënten in de fase voor de start van nierfunctievervangende behandeling zijn besproken in H.

6

van Bosma en Van Ommen.

Bij de geboorte is de nier nog niet uitgegroeid. Op de leeftijd van 1 jaar wordt een normaal concentrerend vermogen verkregen en op de leeftijd van 2 jaar pas een normaal filtrerend vermogen. Bij kinderen worden andere nieraandoeningen gezien dan bij volwassenen, bijvoorbeeld veel meer congenitale aandoeningen, die hier vanwege de relatieve zeldzaamheid niet verder worden besproken.

Dezelfde aandoeningen kunnen zich bij kinderen anders presenteren. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op enkele aandoeningen die in de huisartspraktijk het meest voorkomen.

Het risico op complicaties in de zwangerschap is verhoogd bij patiënten met nierziekten. Daarom moet met elke patiënte voorafgaand aan een eventuele zwangerschap een uitvoerig gesprek plaatsvinden. Voor patiënten met een ernstige nierinsufficiëntie zal dit overleg veelal plaatsvinden met de behandelend nefroloog, en zal een preconceptioneel advies gevraagd worden aan de gynaecoloog-obstetricus. Patiënten met geringe nierschade of patiënten met nierziekten in de familie zullen niet onder behandeling zijn van een nefroloog. De huisarts is dan meestal de eerste die met vragen rondom een zwangerschapswens wordt geconfronteerd. Minstens zo belangrijk is een proactieve houding: wijs waar mogelijk alle vrouwen met hypertensie, nierschade of nierziekten in de familie erop dat een zwangerschap ‘gepland’ moet worden; dat wil zeggen, dat er voorafgaand aan de zwangerschap overleg geweest moet zijn.

Belangrijke vragen die gesteld kunnen worden zijn:

1.

Is er sprake van verminderde vruchtbaarheid, is zwangerschap mogelijk?

2.

Wat zijn de risico’s van een zwangerschap voor moeder en kind?

3.

Moet voorafgaand aan de zwangerschap het medicamenteuze beleid worden veranderd?

4.

Is de nierziekte erfelijk, wat zijn de mogelijkheden voor preconceptioneel advies?

In dit hoofdstuk zullen we de verschillende aspecten bespreken. Achtereenvolgens komen aan bod de fysiologische veranderingen van de nier in een zwangerschap, het risico op complicaties bij een patiënte met nierschade, en adviezen ten aanzien van medicamenteuze behandeling. De erfelijkheidsaspecten komen aan bod in de paragraaf over erfelijke nierziekten.