Inleiding in de psychopathologie

Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen kenmerken zich voornamelijk door ontwikkelingsachterstand in de kindertijd of adolescentie, die tot levenslange functionele beperkingen kan leiden. Tot de belangrijkste behoren: autismespectrumstoornis, ADHD en ticstoornissen. Het meest typerend voor de autismespectrumstoornis zijn de kwalitatieve tekortkomingen in sociale communicatie in combinatie met repetitieve, rigide gedragingen en/of interesses. De behandeling is gericht op het zo vroeg mogelijk stimuleren van cognitie, taal en de sociale ontwikkeling: sociale omgang, communicatie, zelfredzaamheid, planning en schoolse vaardigheden. Kenmerkend voor ADHD zijn aanhoudende onoplettendheid, hyperactiviteit en/of impulsiviteit. Lichte tot matige ADHD wordt vooral behandeld met cognitieve gedragstherapie. Gedragstherapeutische trainingen leren ouders een voorspelbaar en gestructureerd pedagogisch klimaat te scheppen. Het psychostimulantium methylfenidaat in kort- of langwerkende vorm wordt -daarnaast- voorgeschreven bij (matig) ernstige ADHD. Tics zijn plotselinge, snelle, terugkerende, niet-ritmische, motorische bewegingen of vocale uitingen. De meeste evidentie is er voor toepassing van de gedragstherapeutische technieken habit reversal en exposure met responspreventie.

Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen kenmerken zich voornamelijk door wanen, hallucinaties en/of gedesorganiseerd gedrag. Farmacotherapie met antipsychotica geldt als een effectieve vorm van behandeling. Ongeveer een kwart van de patiënten reageert echter niet of nauwelijks op antipsychotica. Als na gebruik van twee verschillende -voldoende hoog en lang gedoseerde- antipsychotica er nog steeds onvoldoende effect is, kan het atypische antipsychoticum clozapine bij meer dan de helft van deze groep alsnog effectief zijn. Voor de onderhoudsbehandeling wordt bij een eerste psychotische episode doorgaans ten minste twee jaar farmacotherapie geadviseerd en anders dient de behandeling langer te worden aangehouden. Voor het verminderen van de lijdensdruk van vooral hallucinaties en wanen kan cognitieve gedragstherapie aangewezen zijn. Veel patiënten hebben ondersteuning nodig bij de zelfverzorging, een zinvolle dagbesteding, het vinden van geschikte (aangepaste of beschermende) huisvesting en werkplek en het weer opbouwen van een betekenisvol sociaal netwerk.

Bipolaire-stemmingsstoornissen -in de praktijk meestal bipolaire stoornissen genoemd- kenmerken zich door (hypo)manische en depressieve episoden met daartussen periodes zonder veranderde stemming van kortere (dagen tot weken) of langere duur (van maanden tot jaren). Onderscheiden worden de bipolaire-I-stoornis met ten minste één manische episode en de bipolaire-II-stoornis met ten minste één hypomanische episode. De manische episode wordt gekenmerkt door een sterk verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming in combinatie met uitzonderlijk actief en energiek gedrag. Een hypomanische episode heeft dezelfde, maar mildere kenmerken en duurt korter. Bij de bipolaire stoornis is de belangrijkste vorm van behandeling in de acute fase, maar ook als voortgezette en onderhoudsbehandeling farmacotherapie met lithium, antipsychotica, anti-epileptica of een combinatie daarvan. In het algemeen wordt gestreefd naar een adequate leefstijl met een regelmatige dagstructuur en zo min mogelijk middelengebruik en overstimulatie door bijvoorbeeld interpersoonlijke conflicten.

De depressieve-stemmingsstoornissen bestaan uit stoornissen, waarbij eenmalig of recidiverend sprake is van een neerslachtige, gevoelloze en/of prikkelbare stemming. De depressieve stoornis -of kortweg depressie- wordt gekenmerkt door één of meer depressieve episoden, die meestal enkele maanden, maar ook wel een jaar of langer kunnen duren. Bij deze stoornis is farmacotherapie met antidepressiva de meest toegepaste biologische therapievorm. Ter behandeling van een ernstige, levensbedreigende en/of therapieresistentie depressie is elektroconvulsietherapie (ECT) een effectieve vorm van behandeling. Voor de depressie met een seizoensgebonden patroon is lichttherapie de voorkeursbehandeling. Het bevorderen van een gezonde leefstijl (zonder depressogene middelen als alcohol), runningtherapie, psychomotorische therapie en muziektherapie lijkt zinvol. Bij een lichte depressieve stoornis kan met deze aanpak worden volstaan. Cognitieve gedragstherapie behoort tot de best onderzochte en effectiefste vormen van psychologische behandeling bij een depressieve stoornis. Daarnaast is er wetenschappelijke evidentie voor kortdurende psychodynamische psychotherapie, interpersoonlijke psychotherapie (IPT) en -bij recidiverende depressies- mindfulness-based cognitive therapy.

Angststoornissen kenmerken zich voornamelijk door intense angst, paniek en/of bezorgdheid, die niet in verhouding staat tot de directe aanleiding. De belangrijkste zijn: specifieke fobie, sociale-angststoornis, paniekstoornis en gegeneraliseerde-angststoornis. Bij een specifieke (of enkelvoudige) fobie is sprake van hevige en aanhoudende angst voor en vermijding van bepaalde objecten of situaties. Een sociale-angststoornis -of sociale fobie- kenmerkt zich door hevige en aanhoudende angst voor en vermijding van situaties waarin iemand kritisch kan worden beoordeeld. Patiënten met een paniekstoornis hebben herhaalde, onverwachte aanvallen van hevige angst en zijn voortdurend ongerust over (de gevolgen van) nieuwe aanvallen. Bij de gegeneraliseerde-angststoornis (GAS) maken patiënten zich zonder duidelijke aanleiding aanhoudend overbezorgd over allerlei alledaagse zaken. Cognitieve gedragstherapie heeft bij angststoornissen de voorkeur. Langdurige, frequente al dan niet graduele blootstelling (imaginair, in vivo of in virtual reality) aan de gevreesde stimulus doorbreekt het vermijdingsgedrag en leidt in de meeste gevallen tot vermindering van de angstsymptomen. Daarnaast worden disfunctionele cognities aangepakt onder andere met gedragsexperimenten.

Obsessieve-compulsieve stoornissen en verwante stoornissen kenmerken zich vooral door aanhoudende, intrusieve, angstopwekkende gedachten meestal gecombineerd met angstreducerende reacties. Hiertoe behoren obsessieve-compulsieve stoornis (OCS), morfodysfore stoornis en verzamelstoornis. Met name antidepressiva zijn bij OCS effectief gebleken. De cognitief-gedragstherapeutische aanpak met onder andere exposure met responspreventie geldt als effectiever op de lange termijn dan farmacotherapie. Bij de morfodysfore stoornis zijn patiënten gepreoccupeerd met vermeende tekortkomingen in hun uiterlijk, waarvoor een SSRI of cognitieve gedragstherapie wordt ingezet. Cognitieve gedragstherapie bestaat vooral uit het uitdagen van cognities over de vermeende lelijkheid en het uitvoeren van gedragsexperimenten om de voorspellingen te toetsen. Patiënten met een verzamelstoornis hebben aanhoudend grote moeite om afstand te doen van verzamelde bezittingen, zelfs als die geen waarde hebben. Vooral bij lichtere vormen kunnen zij baat hebben bij SSRI’s. Cognitieve gedragstherapie richt zich vaak eerst op het reorganiseren van de bezittingen en het uitdagen van de disfunctionele gedachten over verzamelen, waarna patiënten geleidelijk afstand gaan doen van hun verzameling.

Patiënten met trauma- en stressorgerelateerde stoornissen zijn op enig moment in hun leven blootgesteld aan stresserende omstandigheden. Tot deze stoornissen behoren de posttraumatische-stressstoornis (PTSS) en de aanpassingsstoornissen. Bij PTSS staan onverwachte, ingrijpende en/of levensbedreigende stressoren centraal. PTSS wordt behandeld met antidepressiva (vooral SSRI’s) en- in latere fasen- met antipsychotica, anti-epileptica en MAO-remmers. Toch behoort farmacotherapie niet tot de behandeling van eerste keuze. Twee vormen van psychotherapie zijn bij PTSS effectief gebleken: traumagerichte cognitieve gedragstherapie en EMDR. Beide behandelvormen zijn gericht op het (re)activeren van bepaalde geheugenpresentaties die met de traumatische gebeurtenis zijn ontstaan. Bij aanpassingsstoornissen is sprake van een milder, minder specifiek symptoomprofiel dan bij PTSS en/of staat de reactie van patiënten niet in verhouding tot de ernst of intensiteit van de stressor. In Nederland wordt onder aanpassingsstoornissen ook en vooral werkgerelateerde problematiek geschaard. De meeste wetenschappelijke evidentie bij deze problematiek is er voor een cognitief-gedragstherapeutische aanpak.

Dissociatieve stoornissen kenmerken zich door een verstoring in gewoonlijk goed geïntegreerde psychische functies als bewustzijn, geheugen, waarneming en identiteitsbesef. Onderscheiden worden onder andere de dissociatieve identiteitstoornis (DIS) en dissociatieve amnesie. Kernsymptoom van de DIS is fragmentatie van de identiteit. DIS-patiënten zijn niet (meer) in staat de verschillende aspecten van de persoonlijkheid tot één geheel te integreren. Bij dissociatieve amnesie kan iemand zich belangrijke autobiografische informatie -vaak van traumatische of stresserende aard- langere tijd geheel of gedeeltelijk niet meer herinneren. De meeste empirische onderbouwing is er voor de opvatting, dat bij deze stoornissen traumatische ervaringen een belangrijke etiologische factor vormen. Hoe ernstiger en langduriger deze ervaringen met name in de jeugd, hoe sterker de dissociatieve symptomen. Dissociatieve problematiek is niet te behandelen met medicatie en het schaarse onderzoek op dit terrein heeft wisselende uitkomsten. Een specifieke, gefaseerde vorm van psychotherapie, die zich bij DIS richt op traumaverwerking en integratie van de verschillende identiteiten, lijkt het meest effectief.

De somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen kenmerken zich door excessieve bezorgdheid rond ziekte en gezondheid en/of door lichamelijke klachten waarvoor soms geen medische oorzaak is te vinden. Hiertoe behoren onder andere de somatisch-symptoomstoornis, de ziekteangststoornis en de conversiestoornis. Patiënten met een somatisch-symptoomstoornis zijn aanhoudend disproportioneel bezorgd en angstig over hun gezondheid of (de ernst van) hun lichamelijke klachten. Bij de ziekteangststoornis zijn patiënten sterk gepreoccupeerd met het hebben of krijgen van een ernstige ziekte en zijn er niet of nauwelijks lichamelijke symptomen. De behandeling van beide stoornissen is gericht op het verminderen van de gevolgen van de aandacht voor het lichamelijke functioneren, zoals de angst en overbezorgdheid. Cognitieve gedragstherapie bestaat uit het corrigeren van disfunctionele gedachten en toepassen van exposure met responspreventie. Bij de conversiestoornis gaat het om functie-uitval die incompatibel is met een neurologische of andere somatische aandoening. In de praktijk worden bij deze stoornis tal van interventies toegepast, waaronder hypnose.

Voedings- en eetstoornissen kenmerken zich door een afwijkend eetpatroon. Bij de eetstoornissen anorexia nervosa (AN) en boulimia nervosa (BN) wordt dit gecombineerd met preoccupaties rond uiterlijk en gewicht. Vanuit een onweerstaanbare drang om te vermageren, beperken AN-patiënten hun voedselinname drastisch, wat leidt tot gewichtsverlies. Bij BN ontbreekt significant gewichtsverlies, maar worden eetbuien gevolgd door compenserend purgeergedrag om gewichtstoename te voorkomen. Wanneer op de eetbuien geen compenserend gedrag volgt, spreekt men van een eetbuistoornis. Bij patiënten met AN en BN is dikwijls sprake van een verstoord lichaamsbeeld: een verstoring in de wijze waarop zij hun lichaamsgewicht of -vorm ervaren. Cognitieve gedragstherapie poogt de neerwaartse spiraal te doorbreken van disfunctionele cognities en gedragingen rond eten, lichaamsgewicht, afvallen, eetbuien en compenserende reacties. Bij eetbuien wordt specifiek gewerkt aan zelfcontrole. Patiënten bouwen eetbuien (en eventueel daaropvolgend compenserend gedrag) in aantal en omvang geleidelijk af en stellen zich stapsgewijs bloot aan risicosituaties.

Slaap-waakstoornissen kenmerken zich door een verstoord slaappatroon en/of abnormale verschijnselen tijdens de slaap, wat het functioneren overdag negatief beïnvloedt. Hiertoe behoort de insomniastoornis. Patiënten met een insomniastoornis hebben klachten over de kwantiteit en/of de kwaliteit van de slaap. Bij de insomniastoornis worden nog altijd benzodiazepinen voorgeschreven, maar deze mogen maar korte tijd worden gebruikt. De psychologische behandeling van insomniaklachten is vooral gebaseerd op cognitief-gedragstherapeutische uitgangspunten en primair gericht op levensstijl en slaapomgeving. Andere slaap-waakstoornissen zijn: de ademhalingsgerelateerde slaapstoornissen (waaronder slaapapneu), circadianeritme-slaap-waakstoornissen, hypersomnolentiestoornis, narcolepsie en parasomnia’s. Bij slaapapneu leidt een vernauwing van de bovenste luchtwegen tot heftig snurken, ademhalingsvermindering en/of stokkende ademhaling tijdens de slaap. Bij een ontregelde biologische klok wordt gesproken van een circadianeritme-slaap-waakstoornis. De hypersomnolentiestoornis wordt vooral gekenmerkt door excessieve slaperigheid minstens drie keer per week gedurende ten minste drie maanden. Narcolepsie betreft acute, onbedwingbare slaapaanvallen overdag, meestal met plotseling verlies van de spierspanning. Parasomnia’s worden gekenmerkt door ongewoon gedrag of ongewone gebeurtenissen tijdens de slaap.

De belangrijkste stoornissen rond seksualiteit en sekse zijn seksuele disfuncties, genderdysforie en parafiele stoornissen. Bij seksuele disfuncties is er voornamelijk verminderd vermogen om seksuele activiteiten adequaat uit te voeren. Ze worden veelal behandeld met sensate-focustechnieken in combinatie met een cognitief-gedragstherapeutische benadering. Deze aanpak richt zich primair op het tegengaan van het toeschouwers- en prestatiegericht gedrag, het vermijdingsgedrag en de disfunctionele cognities. Bij genderdysforie gaat het om intense onvrede met de sekse (of het gender) die de betrokkene bij geboorte is toegewezen. Bij aanhoudende genderdysforie in de kindertijd kan de beginnende puberteit geremd worden met GnRH-analogen, waarna vanaf het zestiende levensjaar cross-sekshormonen en vervolgens geslachtsaanpassende chirurgie kunnen volgen. Het kernsymptoom van parafiele stoornissen is een afwijkende seksuele voorkeur met nadelige gevolgen voor de patiënt en/of diens omgeving. Hiertoe behoren onder andere de pedofiele stoornis en de transvestiestoornis. Parafiele stoornissen worden behandeld met SSRI’s en libidoremmende medicatie. Cognitieve gedragstherapie heeft als doel dat patiënten bij voorkeur seksueel opgewonden raken van normale seksuele stimuli.

Disruptieve, impulsbeheersings- en andere gedragsstoornissen kenmerken zich door gebrekkige zelfbeheersing: ernstige problemen in de regulatie van emoties en/of gedrag die vaak leiden tot conflicten met de directe omgeving. Daartoe behoren de normoverschrijdend-gedragsstoornis en de periodiek explosieve stoornis. Bij de normoverschrijdend-gedragsstoornis gaat het vooral om onbeheerst gedrag, waarmee de fundamentele rechten van anderen en/of belangrijke waarden en normen worden geschonden. Zeker in combinatie met ADHD wordt bij matige tot ernstige gedragsstoornissen bij wat oudere kinderen methylfenidaat voorgeschreven. Cognitieve gedragstherapie leert jongeren adequate oplossingsstrategieën op basis van meer zelfsturend gedrag. Vaak wordt ouders en leerkrachten gedragstherapeutische training in opvoedingsvaardigheden aangeboden. De periodiek explosieve stoornis kenmerkt zich door recidiverende korte periodes van slecht gecontroleerde agressieve impulsen bij mensen die ten minste zes jaar oud zijn. Er bestaat geen specifieke biologische behandeling voor de periodiek explosieve stoornis. Vanuit een cognitief-gedragstherapeutische benadering leren betrokkenen de eerste tekenen van een woede-uitbarsting te onderkennen en vervolgens beheersbaar te houden.

Middelgerelateerde en verslavingsstoornissen kenmerken zich vooral door excessief gebruik van een middel en/of door bepaald gedrag, dat ondanks schadelijke gevolgen maar moeilijk voor langere tijd te stoppen is. Het gaat hier om wat doorgaans wordt aangeduid als verslavingsgedrag: een combinatie van craving, controleverlies (meer gebruiken dan voorgenomen; niet kunnen stoppen met het gebruik), tolerantie en onthoudingsverschijnselen, en nadelige somatische, psychische en/of psychosociale gevolgen van het gebruik. Bij een stoornis in alcoholgebruik is detoxificatie en lichamelijk herstel vaak de eerste stap in de behandeling. Belangrijke elementen van de cognitief-gedragstherapeutische aanpak zijn het aanleren van zelfcontrole, cue-exposure, het uitdagen van disfunctionele overtuigingen en socialevaardigheidstraining. Specifieke geprotocolleerde behandelingen voor gebruikers en hun sociale context zijn Community Reinforcement and Family Training en Behavior Couple Therapy. Het verslavingsgedrag van stoornissen in het gebruik van een opioïde of stimulantium komt overeen met dat van een stoornis in alcoholgebruik. Ook bij opioïden en stimulantia is alleen detoxificatie niet toereikend om blijvende abstinentie te realiseren. De psychologische en psychosociale aanpak is vergelijkbaar met die van de stoornis in alcoholgebruik.

Neurocognitieve stoornissen (NCS) kenmerken zich door verworven structurele of functionele verstoringen in de hersenen met vooral cognitieve achteruitgang als gevolg. Hiertoe behoren onder andere delirium en alzheimerdementie. Een delirium of delier wordt gekenmerkt door een acuut verstoord bewustzijn ten gevolge van een somatische aandoening, intoxicatie en/of onthouding van een (genees)middel. Bij deze stoornis is adequate behandeling aangewezen van onderliggende somatische oorzaken en/of aanpassing van medicatie- en middelengebruik. In het algemeen is daarnaast een veilige, vertrouwde omgeving vereist met een heldere, vaste dagindeling. Kenmerkend voor alzheimerdementie is een gestage verslechtering van het cognitieve functioneren zonder lange stabiele fasen. Er is een achteruitgang in het (korte termijn) geheugen en het leervermogen en ten minste één ander cognitief domein. Cholinesteraseremmers hebben slechts een beperkt effect op dit beloop. In de bejegening van patiënten met alzheimerdementie zijn aangepast taalgebruik, aandacht voor het hier en nu en persoonlijke afstemming op patiënten met nadruk op positieve aspecten van groot belang. Andere belangrijke neurocognitieve stoornissen zijn: vasculaire NCS, frontotemporale NCS, NCS met lewylichaampjes en NCS door de ziekte van Parkinson.

Persoonlijkheidsstoornissen worden gekenmerkt door duurzame, starre patronen van cognities, emoties en gedragingen, die in de adolescentie of vroege volwassenheid zijn ontstaan. De volgende persoonlijkheidsstoornissen worden onderscheiden: De meeste behandelingen van persoonlijkheidsstoornissen zijn primair ontwikkeld voor de borderline-persoonlijkheidsstoornis. Farmacotherapie heeft vooral het karakter van symptomatologische behandeling. Vanuit psychodynamisch perspectief richt de mentaliseren bevorderende therapie zich bij borderlinepatiënten op het verbeteren van het mentaliserend vermogen met name in periodes van verhoogd emotioneel arousal in interpersoonlijke relaties. Daarnaast zijn twee specifieke, evidence-based vormen van cognitieve gedragstherapie ontwikkeld: schematherapie en dialectische gedragstherapie. Doel van schematherapie is het herkennen, activeren en veranderen van disfunctionele cognitieve schema’s. Dialectische gedragstherapie richt zich vooral op het verminderen van zelfdestructief gedrag en het verwerven van vaardigheden rond interpersoonlijke contacten, zelf- en emotieregulering en frustratietolerantie.