Inleiding in de gerontologie en geriatrie

De veroudering van de bevolking is een van de meest ingrijpende demografische veranderingen waarmee ons land ooit werd geconfronteerd. Vergrijzing wordt veelal gezien als een probleem dat moet worden opgelost. Maar met het rijke potentieel dat een oudere bevolking herbergt en de economische mogelijkheden van een ‘silver economy’ biedt veroudering ook mogelijkheden. In deze inleiding gaan wij in op de vraag wat veroudering van de bevolking inhoudt, hoe veroudering in beeld kan worden gebracht en wat de oorzaken en gevolgen zijn van deze demografische verandering.

Het ontrafelen van de mechanismen van veroudering vormt een van de grote uitdagingen in de biologie. In de laatste eeuw zijn uiteenlopende verouderingstheorieën naar voren gebracht. De genen die defect zijn bij progeroïde syndromen bij de mens kunnen in laboratoriummuizen worden uitgeschakeld door genetische modificatie. Vooral uit het onderzoek van muizen met defecte DNA-reparatiegenen is gebleken dat ophoping van endogene DNA-schade een belangrijke rol speelt bij het verouderingsproces. Het optreden van deze schades als gevolg van de stofwisseling veroorzaakt op zijn beurt een overschakeling van een stofwisselingsmodus die gericht is op verbranding en groei naar een modus die meer gericht is op bescherming en conservering.

Ouder worden gaat gepaard met verliezen op lichamelijk, functioneel, cognitief en sociaal vlak. Toch blijven de meeste ouderen zich lang goed voelen. Hoe slagen ze daarin? Op zoek naar een antwoord hebben gerontologen welbevinden in de tweede levenshelft in verband gebracht met veranderingen in de hersenactiviteit, het cognitief functioneren, de motivatie, de sociale context en de persoonlijkheid.

Dé oudere bestaat niet; er zijn grote verschillen in de wijze waarop mensen oud worden en door de sociale omgeving oud worden gemaakt. Verschillende theorieën die een verklaring willen geven voor dat proces, worden besproken; ze belichten elk een ander aspect. Ook wordt een aantal belangrijke wetenschappelijke stromingen in de gerontologie beschreven en wordt aan de hand van een voorbeeld uitgelegd hoe die inzichten kunnen worden toepast bij het begrijpen van gerontologische vraagstukken.

Een kwetsbare oudere patiënt heeft meestal een uitgebreide medische voorgeschiedenis. Bronnen om deze lange voorgeschiedenis helder te krijgen zijn de huisarts, het patiënteninformatiesysteem van het ziekenhuis en natuurlijk de patiënt zelf en zijn familie. Bij de inventarisatie van de gebruikte medicatie kan de gestructureerde medicatieanamnese (GMA) behulpzaam zijn.

De anamnese is de hoeksteen van het proces waarin we de klachten en problemen van de kwetsbare oudere patiënt proberen te verklaren. Daarnaast spelen heteroanamnese, tractusanamnese, functionele anamnese, biografie en sociale anamnese een rol.

Het lichamelijk onderzoek bevat een algemeen lichamelijk, een oriënterend neurologisch en een oriënterend orthopedisch onderzoek, aangevuld met specifieke aandacht voor problemen die veelvuldig voorkomen bij kwetsbare ouderen. Het neurologisch en orthopedisch onderzoek zijn oriënterend, voor een volledig onderzoek wordt de desbetreffende specialist geconsulteerd.

In dit hoofdstuk komen enkele aandoeningen van het bewegingsapparaat aan bod die bij ouderen veel voorkomen: osteoporose, sarcopenie en artrose. Osteoporose is een chronische aandoening die wordt gekenmerkt door een verlies van botmassa en botstructuur, waardoor er een verhoogd risico ontstaat op een fractuur. Sarcopenie is een combinatie van verlaagde spiermassa, spierkracht en spierfunctie; feitelijk een veroudering van de spieren. Artrose is een langzaam progressieve reumatische ziekte die de gewrichten aantast. Onder andere risicofactoren, diagnostiek en behandeling van deze aandoeningen worden besproken.

Hart- en vaatziekten zijn de belangrijkste oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij ouderen. De incidentie en prevalentie van deze aandoeningen nemen toe met de leeftijd. Hart- en vaatziekten kunnen zorgen voor verlies aan kwaliteit van leven door pijn, invaliditeit en psychische problemen in de vorm van depressies en angsten. De normale veroudering van hart en arterieën en de gevolgen daarvan worden besproken evenals de belangrijkste aandoeningen van deze organen: hypertensie, hartinfarct, hartfalen en beroerte.

De diagnose COPD moet worden overwogen bij iedere patiënt met symptomen van kortademigheid, chronisch hoesten en/of sputumproductie én een verleden met blootstelling aan risicofactoren voor de ziekte. Spirometrie is vereist voor het stellen van de diagnose. COPD kan worden geclassificeerd aan de hand van de GOLD-criteria voor luchtwegvernauwing, symptomen en risico op exacerbaties.

Een COPD-exacerbatie is een gebeurtenis gekenmerkt door een plotselinge verslechtering van de pulmonale klachten die afwijkt van de normale dag-tot-dagvariatie en leidt tot een verandering in de medicatie. De eerste stap in de behandeling van exacerbaties bestaat uit intensivering van luchtwegverwijdende medicatie. Daarnaast worden systemische corticosteroïden gegeven.

COPD is een heterogene systemische aandoening. Comorbiditeit kan in belangrijke mate bijdragen aan de morbiditeit en mortaliteit van patiënten met COPD. Opsporing en gerichte behandeling van deze bijkomende aandoeningen worden dan ook in toenemende mate beschouwd als essentiële onderdelen van de medische zorg voor COPD-patiënten.

Voor obstipatie, ofwel moeite met de stoelgang, bestaat geen eenduidige definitie. Het kan worden omschreven als het te lang vasthouden van ontlasting door een vertraagde passage van voedingsresten door de darm en/of door een gestoorde ontlediging (defecatie of evacuatie).

Er is weinig onderzoek verricht naar obstipatie bij ouderen. Er zijn onvoldoende aanwijzingen dat anatomische en fysiologische veranderingen in de dikke darm (colon) met het ouder worden een rol spelen bij obstipatie op hoge leeftijd.

Naast de oorzaken en de diagnostiek van functionele en secundaire obstipatie wordt de behandeling van obstipatie met leefstijladviezen en medicatie besproken.

De veroudering van de mond- en keelholte speelt zich af op het individuele niveau van de diverse anatomische structuren en is vrij specifiek. (Wortel)cariës en parodontale aandoeningen zijn belangrijke oorzaken van het verlies van gebitselementen bij ouderen. Gebitten die sterk zijn gereduceerd, tasten doorgaans de mondgezondheidgerelateerde levenskwaliteit aan en dan is vervanging van afwezige gebitselementen door gebitsprothesen aangewezen. Slijmvliesafwijkingen (bijvoorbeeld ulcus, lichen planus, leukoplakie) in de mond bij ouderen worden vaak veroorzaakt door een gebitsprothese. Een groot aantal ouderen heeft last van xerostomie, het subjectieve gevoel van een droge mond. Slikveranderingen bij veroudering die het slikken minder efficiënt maken worden presbyfagie genoemd. In combinatie met een ziekte kan presbyfagie leiden tot een (tijdelijke) slikstoornis (dysfagie).

Parkinsonisme is een verzamelnaam voor een spectrum van aandoeningen. Naast de ziekte van Parkinson zelf, de frequentst voorkomende neurodegeneratieve aandoening bij ouderen, zijn dit onder meer vasculair parkinsonisme, progressieve supranucleaire paralyse (PSP), multipele systeematrofie (MSA), corticobasale degeneratie (CBD) en medicamenteus parkinsonisme.

De kernsymptomen van Parkinson zijn traagheid (bradykinesie), stijfheid (rigiditeit), tremoren, houdings- en balansstoornissen en loopstoornissen.

Op dit moment is de meest geaccepteerde hypothese dat de ziekte van Parkinson een erfelijke basis lijkt te hebben, waarbij meerdere genen een rol spelen die al of niet tot expressie komen door de aanwezigheid van multipele omgevingsfactoren.

De criteria voor het diagnosticeren van Parkinson zijn vastgelegd in de UK Brain Bank Criteria. Van atypisch parkinsonisme is sprake als de patiënten niet voldoen aan de (ondersteunende) criteria voor Parkinson.

Levodopa is al meer dan dertig jaar de symptomatische standaardtherapie voor Parkinson.

Urogenitale veroudering heeft invloed op zowel de nieren als de lagere urinewegen. Een van de gevolgen van deze veroudering is urine-incontinentie, het ongewild verlies van urine, variërend van enkele druppels tot de volledige blaasinhoud. Urine-incontinentie wordt afhankelijk van de symptomen ingedeeld in aandrangincontinentie (urge-incontinentie), inspanningsgebonden (stress)incontinentie en gemengde incontinentie.

In dit hoofdstuk wordt urine-incontinentie verder uitgediept, aangezien het een belangrijke negatieve impact heeft op de levenskwaliteit van de oudere (sociaal isolement, verminderd zelfvertrouwen, schaamte en depressie) en een risicofactor is voor institutionalisering.

Onafhankelijk van de continentiestatus die door behandeling wordt bereikt, staan comfort, waardigheid, het voorkomen van vermijdbare complicaties van urineverlies en levenskwaliteit voorop.

Ongeveer vanaf het dertigste levensjaar begint onze huid te verouderen. Dit is een natuurlijk proces dat niet kan worden voorkomen.

Huidaandoeningen die vaak worden gezien zijn een droge huid, intertrigo, infecties en huidkanker. Ook huidwonden zoals het open been en decubitus komen bij ouderen regelmatig voor. Deze aandoeningen worden in dit hoofdstuk kort behandeld, met extra aandacht voor decubitus.

Het is onduidelijk in welke mate bloedarmoede (anemie) bij ouderen het gevolg is van een onderliggende ziekte dan wel moet worden toegeschreven aan de verouderende beenmergfunctie. Bloedarmoede wordt volgens de World Health Organization (WHO) gedefinieerd als een hemoglobinewaarde (Hb) < 8,1 mmol/L voor mannen en < 7,5 mmol/L voor vrouwen.

Anemie wordt klassiek ingedeeld volgens het volume van de rode bloedcel (erytrocyt) en de kenmerken van het beenmerg met reticulocytose (toename van het aantal jonge erytrocyten) als maat voor een weinig actief (hypoproliferatief) of zeer actief (hyperproliferatief) beenmerg. Verschillende soorten anemie komen voor het voetlicht: anemie door chronische ziekte, ijzergebreksanemie en vitamine B₁₂- en foliumzuurgebrek.

Meer dan een kwart van alle patiënten met DM2 in Nederland is ouder dan 75 jaar. Naast het verbeteren van de glucoseregulatie richt de behandeling van patiënten met DM2 zich vooral op het optimaliseren van het cardiovasculaire risico, met als primair doel om late complicaties te voorkomen.

Net als bij jongere patiënten zijn overgewicht en een gebrek aan beweging de belangrijkste oorzaken van insulineresistentie bij ouderen.

De diagnose kan worden gesteld als men op twee verschillende dagen twee nuchtere en in het laboratorium gemeten plasmaglucosewaarden vindt van ≥ 7 mmol/l. Bij een nuchtere plasmaglucosewaarde ≥ 7 mmol/l, of bij een willekeurige plasmaglucosewaarde ≥ 7 mmol/l in combinatie met hyperglykemische klachten mag de diagnose ook worden gesteld. De bekendste hyperglykemische klachten zijn polyurie (frequente mictie) en polydipsie (overmatig drinken), maar juist bij ouderen kan er sprake zijn van heel andere klachten. Bij visuele klachten (wazig zien), dehydratie, vermoeidheid, lusteloosheid, frequente (urogenitale) infecties, slechte wondgenezing, cognitieve veranderingen, vallen en (verslechtering van) incontinentie dient ook aan de mogelijkheid van diabetes te worden gedacht.

Oudere diabeten hebben over het algemeen veel comorbiditeit, zijn vaak kwetsbaar en zijn gevoeliger voor bijwerkingen van behandeling. Diabeteszorg op hoge leeftijd kenmerkt zich dan ook door zorg op maat en individuele behandeldoelen dan wel streefwaarden.

De belangrijkste functie van de nieren is het filtreren van het bloed om afvalstoffen te verwijderen. Het filtreren door de nieren wordt de klaring of de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) genoemd. Over het algemeen gaat de nierfunctie in de loop van het volwassen leven geleidelijk achteruit door veroudering, zonder dat er sprake is van een onderliggende nierziekte. Nierfunctieverlies kan echter worden versneld door de aanwezigheid van hypertensie, diabetes, obesitas en hart- en vaatziekten.

Nierfalen wordt op basis van de ontstaanssnelheid ingedeeld in acuut, acuut-op-chronisch en chronisch (CNS). Chronische nierschade (CNS) wordt beschouwd als een belangrijk gezondheidsprobleem vanwege de prevalentie en de bijbehorende morbiditeit en mortaliteit. De classificatie van CNS is gebaseerd op een wereldwijde richtlijn die de ernst van chronische nierschade bepaalt aan de hand van de eGFR (estimated (geschatte) GFR) in combinatie met albuminurie.

De symptomen van zowel acute als chronische nierschade zijn vaak weinig specifiek. Presenterende symptomen kunnen zijn: moeheid, malaise, eetlustverlies, en vochtretentie met oedeem en kortademigheid. De diagnose wordt doorgaans dan ook gesteld op grond van laboratoriumonderzoek. Kenmerken van en overwegingen bij verschillende typen nierfunctievervangende therapie (hemodialyse, peritoneale dialyse, niertransplantatie en conservatieve behandeling) worden besproken.

Het doel van een kankerbehandeling kan curatief zijn, dat wil zeggen gericht op het wegnemen van de tumor en het voorkomen van hernieuwde kankergroei (lokaal recidief of metastase), of palliatief, dat wil zeggen gericht op het behandelen van symptomen en op kwaliteit van leven zonder genezing na te streven. Voordat een kankerbehandeling bij een oudere patiënt wordt ingezet, is het van belang de levensverwachting van die patiënt in te schatten: is die behandeling wel zinvol als de levensverwachting beperkt is?

Vooral bij palliatieve en adjuvante behandelingen is de balans tussen effectiviteit (baten) en toxiciteit (kosten) belangrijk, waarbij doorgaans wordt gestreefd naar een optimale kwaliteit van leven. Voor ouderen is de balans tussen kwaliteit en kwantiteit van leven nog delicater dan bij jongere patiënten. Oudere patiënten moeten daarom uitgebreid worden geïnformeerd en de behandelaar moet expliciet de patiëntvoorkeuren nagaan.

Hoewel ouderen het merendeel van de kankerpatiënten vormen, zijn zij maar beperkt vertegenwoordigd in de studies die de meerwaarde van behandelingen bestudeerden. Het is daarom vaak onduidelijk of een kankerbehandeling, zeker waar het chemotherapie betreft, evidence-based kan worden genoemd voor ouderen op hoge leeftijd.

Infecties leiden bij oudere personen tot een hoge morbiditeit en mortaliteit. De veroudering van het immuunsysteem en van de organen verhoogt de vatbaarheid voor infecties en vermindert het effect van vaccins. Acute infecties komen frequent voor bij oudere personen; urineweginfecties het vaakst, gevolgd door ondersteluchtweginfecties en huid- en wekedeleninfecties.

De mortaliteit door infecties stijgt met de leeftijd. Drie van de vier doden als gevolg van acute infecties zijn 65 jaar of ouder. Comorbiditeit, geneesmiddelen en kwetsbaarheid verhogen de kans op infecties. Ouderen vertonen minder typische symptomen van een infectie dan volwassenen. De minder typische en meer atypische presentatie van acute infecties bij ouderen bemoeilijkt de diagnostiek.

De behandelingsprincipes van acute infecties zijn bij ouderen niet anders dan bij jongere patiënten. De keuze van de empirische (indien ziektekiem onbekend is) antibiotische therapie zal afhangen van de aard en de ernst van de infectie, de setting, de aanwezige risicofactoren en de epidemiologische context.

Het klassieke medische denken in termen van ziekten, diagnose stellen en behandelen is niet meer voldoende. De focus is ook komen te liggen op de gevolgen van ziekten voor het functioneren en voor de maatschappelijke participatie. Een hulpmiddel daarbij is een denkmodel of conceptueel model zoals het disablement process. Het disablement process is een sociaal-medisch model dat het proces beschrijft van ziekte (beschadiging, afwijking) via stoornissen naar functionele beperkingen en uiteindelijk participatiebeperkingen (disability). Van participatiebeperkingen is sprake als er een kloof bestaat tussen wat iemand nog kan en wat voor die persoon nodig is om deel te nemen aan het dagelijks leven en de samenleving.

De ICF is een classificatie waarin de betekenis van gezondheidsproblemen vanuit drie niveaus wordt beschreven: functies, anatomische eigenschappen en activiteiten en participatie.

Het disablement process en de ICF laten onder meer zien dat een aandoening of ziekte gevolgen heeft voor het functioneren op veel niveaus, dat de verschillende niveaus elkaar beïnvloeden en dat de context van belang is.

Er zijn vele instrumenten ontwikkeld die aspecten van functionele en participatiebeperkingen meten. De meest gebruikte methode is die van het stellen van vragen, mondeling of schriftelijk, waarbij de persoon zelf aangeeft welke functies of activiteiten al dan niet beperkt zijn. Enkele bekende vragenlijsten worden behandeld: ADL, HDL, IADL en SF36.

Goed kunnen blijven lopen is een groot goed voor de meeste ouderen. Een afgenomen mobiliteit kan veel gevolgen hebben, van een verhoogd valgevaar tot depressie en verminderde kwaliteit van leven. Vaak zijn mobiliteitsstoornissen bij ouderen chronisch, maar ze kunnen soms ook afnemen of verdwijnen door behandeling.

Van de 65-plussers valt een derde één keer per jaar en de helft vaker. De meeste valpartijen vinden plaats in en rondom het huis. Van de vallers heeft 10% ernstig letsel zoals een heupfractuur. Van de mensen met een heupfractuur overlijdt een kwart binnen één jaar.

Het meten van mobiliteit kan subjectief gebeuren en objectief met observaties en tests. Afhankelijk van het doel van het mobiliteitsonderzoek is het goed een keuze te maken uit alle mogelijke meetmethoden.

Er is vaak geen rechtlijnig verband tussen het verminderd functioneren van orgaansystemen en de mate van mobiliteitsbeperking. Als er meer negatieve factoren van invloed zijn op de mobiliteit dan de oudere aan compensatiemogelijkheden heeft, neemt de mobiliteit af. Doordat de mobiliteit door zoveel factoren wordt beïnvloed, bestaat een adequaat behandelplan veelal ook uit het aanpakken van meerdere factoren tegelijkertijd door een multidisciplinair team.

Bij de normale veroudering van het oog wordt de accommodatie minder door de in dikte en stijfheid toenemende lens. Dit is met een leesbril op te lossen. De meest voorkomende oogaandoeningen kunnen grofweg worden onderverdeeld in aandoeningen van het netvlies, de lens of de oogzenuw en aandoeningen in de visuele hersenschors. Enkele belangrijke aandoeningen van het oog zijn maculadegeneratie, staar, glaucoom en hemianopsie. Bij alle oogaandoeningen is leeftijd een belangrijke risicofactor.

Slechthorendheid is een van de meest voorkomende chronische aandoeningen bij ouderen. Er bestaan twee typen gehoorverlies: conductief (geleiding) en perceptief (slakkenhuis). Ouderdomsslechthorendheid (presbyacusis) is gehoorverlies dat niet anders kan worden verklaard dan door fysiologische veroudering van het hoorzintuig. Geleidingsverlies is relatief goed te behandelen door de kno-arts of huisarts. Een perceptief gehoorverlies is niet medisch te behandelen en onomkeerbaar. Het belangrijkste hulpmiddel is een hoortoestel.

Het reukzintuig en het smaakzintuig zijn beide betrokken bij voedselkeuze en voedselinname. Het reuk- en smaaksysteem is op oudere leeftijd minder gevoelig dan bij jonge volwassenheid.

Bij 25% van de populatie boven de 50 jaar is het reukvermogen serieus aangetast. Ongeveer 30% van de ouderen boven de 75 jaar ruikt niets meer (functionele anosmie). Er zijn twee belangrijke neurodegeneratieve ziekten bij ouderen waarbij de geurwaarneming ernstig is verstoord: de ziekte van Alzheimer en de ziekte van Parkinson. Ook komen reuk- en smaakklachten veelvuldig voor bij kanker.

De geschatte prevalentie van een verminderd smaakvermogen is in de totale populatie ongeveer 5% en bij ouderen iets meer. Totaal smaakverlies komt bij normale veroudering zelden voor.

Als we zeggen dat iemand lijdt aan dementie (‘ontgeesting’), bedoelen we daarmee dat die persoon niet meer zelfstandig kan functioneren als gevolg van een hersenziekte. De term dementie zegt niets over de oorzaak van die hersenschade. Er is een sterk verband tussen veroudering en dementie, maar dementie is geen gevolg van normale veroudering.

Er zijn drie belangrijke criteria om een dementie vast te stellen. Er moeten (1) stoornissen in twee of meer cognitieve domeinen zijn die (2) ernstig interfereren met het dagelijks leven en die (3) worden veroorzaakt door beschadiging/ziekte van de hersenen. De ernst van de dementie kan worden uitgedrukt in stadia, waarvoor meerdere schalen in gebruik of in ontwikkeling zijn. De meest gebruikte schaal is de Clinical Dementia Rating (CDR) score.

Bij ouderen > 65 jaar wordt naar schatting 70% van alle gevallen van dementie veroorzaakt door de ziekte van Alzheimer. De resterende 30% bestaat uit vasculaire dementie, dementie met lewylichaampjes, frontotemporaalkwabdementie (FTD) en dementie door de ziekte van Parkinson.

Op dit moment zijn er nog geen effectieve geneesmiddelen bekend voor dementie. Wel zijn er sterke aanwijzingen dat beïnvloedbare factoren zoals voedingspatroon, lichaamsbeweging en opleiding de kans op het ontwikkelen van dementie kunnen verkleinen.

Dementie gaat vaak gepaard met veranderingen in gedrag en emotioneel functioneren, ook bekend als gedragsproblemen of neuropsychiatrische symptomen. Een veelgebruikte definitie van gedragsproblemen is: alle gedrag van de persoon met dementie dat deze persoon en/of zijn omgeving als moeilijk hanteerbaar ervaart. De mate waarin symptomen zoals angst, depressie, agitatie of ontremming voorkomen wisselt per type en fase van de dementie. Gedragsproblemen bepalen in hoge mate de kwaliteit van leven van de patiënt met dementie en zijn naasten en zijn de grootste risicofactor voor overbelasting van de mantelzorger en voor opname van de patiënt in het verpleeghuis.

Het doel van de behandeling kan variëren van het voorkomen of verminderen van een gedragsprobleem tot het reduceren van de negatieve gevolgen van het gedrag (denk bijvoorbeeld aan het verminderen van de door de omgeving ervaren belasting). In de keuze van behandeling hebben psychosociale interventies de voorkeur boven medicamenteuze interventies, omdat medicatie soms ernstige bijwerkingen kan geven en het – vaak beperkte – effect moet worden afgewogen tegen potentiële bijwerkingen.

Het delier is een acuut neuropsychiatrisch syndroom dat, onder invloed van meerdere uitlokkende (luxerende) en predisponerende factoren, vooral voorkomt bij oudere patiënten. Het delier wordt gekenmerkt door een acuut veranderd bewustzijn en stoornissen in aandacht en geheugen, en gaat soms gepaard met hallucinaties en wanen. Het beloop van deze symptomen kan van uur tot uur fluctueren. Het kernsymptoom van een delier is de gestoorde aandacht die gepaard gaat met verhoogde of juist verminderde alertheid. Daarnaast zijn er geheugenstoornissen en treedt desoriëntatie op in tijd, plaats en persoon. De relatie tussen delier en acute lichamelijke ziekte is overduidelijk. Als uitlokkende factoren worden vooral infectie, operatie, beroerte en medicatie beschouwd.

Er bestaan veel klinische meetinstrumenten voor het stellen van de diagnose delier en bepaling van de ernst en het subtype, zoals de Delirium Observatie Screenings Schaal (DOSS), de Confusion Assessment Method (CAM) en de Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98).

Veranderingen in neurotransmitter- en hormonale systemen zijn thans de meest gebruikte verklaringen bij de etiologie van een delier. Ook bijwerkingen van medicatie spelen een rol bij het ontstaan van delier.

De behandeling van een delier bestaat uit onderzoek naar en behandeling van de onderliggende oorzaak, adequate zorg en psychosociale begeleiding, veilige medicamenteuze behandeling van de aanwezige symptomen, preventie van complicaties zoals obstipatie, blaasretentie, decubitus, ondervoeding en vallen.

Depressievragenlijsten kunnen zijn gericht op screening, classificatie/diagnostiek en/of ernstmeting. De Geriatric Depression Scale (GDS) wordt nationaal en internationaal aanbevolen als het meest geschikte screeningsinstrument bij ouderen. Voor het stellen van een psychiatrische diagnose bij ouderen is de Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly-revised (CAMDEX-R) het meest geschikt. Veelgebruikte meetinstrumenten om de ernst van een depressie te bepalen zijn de Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) en de Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD).

In de oudere bevolking komt de depressieve stoornis bij ongeveer 2% van de 55-plussers voor en de beperkte depressie bij ongeveer 10%. In zorginstellingen worden voor de depressieve stoornis hogere prevalentiecijfers beschreven voor de depressieve stoornis, variërend van 10–30%

Risicofactoren voor depressieve syndromen zijn geslacht, somatische aandoeningen, cognitieve achteruitgang en bepaald geneesmiddelengebruik. Het achterliggende pathofysiologische proces voor het ontstaan van depressies is grotendeels onbekend, al zijn er veel theorieën over de rol van anatomische en biochemische veranderingen. De resultaten van behandeling zijn vergelijkbaar met die bij jongere volwassenen; dit geldt voor zowel biologische als psychologische behandelvormen.

Angst is een normaal verschijnsel dat optreedt bij blootstelling aan gevaar en ons in staat stelt hierop adequaat te reageren. Wanneer angst optreedt zonder blootstelling aan gevaar, gaat het om pathologische angst. Wanneer ook de lijdensdruk groot is of het dagelijks functioneren ernstig beperkt, is er sprake van een psychiatrische aandoening. Bij ouderen gaan angststoornissen vaak gepaard met lichamelijke en psychiatrische comorbiditeit, een hoge medische consumptie en een sterk verlies aan kwaliteit van leven.

Angst kent een affectieve (gevoel), een cognitieve (gedachten) en een lichamelijke (arousal) dimensie. Aard en inhoud van de symptomen binnen deze dimensies leiden tot een specifieke angststoornis.

De DSM-5 onderscheidt de volgende angststoornissen: de specifieke fobie, de sociale angststoornis, de paniekstoornis, agorafobie, de generaliseerde angststoornis, de (genees)middel geïnduceerde angststoornis en een angststoornis door een lichamelijke ziekte.

Circa één op de tien ouderen lijdt aan een angststoornis. De debuutleeftijd voor de meeste angststoornissen ligt ver voor het zestigse levensjaar.

Meer aandacht voor de verschillen in uitingsvorm en mogelijk ook onderliggende pathologie in vergelijking met jongere volwassenen verbetert niet alleen de diagnostiek van angststoornissen bij ouderen, maar ondersteunt ook de ontwikkeling van nieuwe, leeftijdsspecifieke behandelingen.

De term ‘persoonlijkheid’ duidt iemands karakteristieke stijl van denken, voelen en gedragen aan. Persoonlijkheidskenmerken spelen een cruciale rol in de behandeling en bejegening van ouderen met psychische of somatische ziekten. Verschijningsvormen van de persoonlijkheid worden verdeeld in adaptieve (gezonde) en maladaptieve (pathologische) persoonlijkheidskenmerken.

Een persoonlijkheidsstoornis wordt in de DSM-5 gedefinieerd als persoonlijkheidskenmerken die afwijken van de populatienorm ofwel van de norm van de (sub)culturele context van het individu. Deze maladaptieve persoonlijkheidskenmerken zijn star, leiden tot sociale en/of functionele beperkingen, hebben een duurzaam patroon waarvan het begin kan worden teruggevoerd naar ten minste de adolescentie of vroege volwassenheid. In de DSM-5 wordt uitgegaan van tien specifieke persoonlijkheidsstoornissen. De paranoïde, de schizoïde, de vermijdende en de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis komen relatief vaak voor bij ouderen.

Er wordt steeds meer wetenschappelijk bewijs gevonden voor de effectiviteit van psychotherapie. Medicamenteuze behandeling van persoonlijkheidsstoornissen is symptoomgericht en kan zinvol zijn bij onder meer een geringe ontvankelijkheid voor psychotherapie.

Persoonlijke relaties vormen samen een netwerk. Dit betekent dat een persoon verbonden is met allerlei andere personen die ook onderling weer contact kunnen hebben. De netwerkomvang is een belangrijke maat voor de mate waarin mensen sociaal geïntegreerd zijn. De inhoud van relaties wordt vaak in vier verschillende functies onderverdeeld: elkaar gezelschap bieden, advies geven en instrumenteel en emotioneel ondersteunen.

Het netwerk op oudere leeftijd is het resultaat van het levenslang verwerven, ontwikkelen en verbreken van persoonlijke relaties. Verloren relaties kunnen worden vervangen. Dit soort vervangingen gebeurt voortdurend in de levensloop, maar verlies wordt met het ouder worden steeds minder opgevangen door aanvulling.

Eenzaamheid is een situatie waarin iemand vindt dat zijn of haar sociale netwerk tekortschiet. Dit kan komen doordat er te weinig relaties zijn, de bestaande relaties te weinig kwaliteit hebben, of door een combinatie van deze situaties.

Sociale participatie is een containerbegrip waar een heel scala van sociale activiteiten onder valt. Onderscheiden worden formele en informele participatie. Deze soorten participatie geven de betrokkenheid van ouderen bij verschillende onderdelen van de samenleving weer. In het tweede deel van dit hoofdstuk wordt een specifieke vorm van formele participatie besproken: die van ouderen in vrijwilligersorganisaties.

De pensionering markeert in veel opzichten de start van een nieuwe levensfase waarin arbeid niet meer de hoofdrol speelt. In dit hoofdstuk komen verschillende aspecten van dat pensioneringsproces aan bod.

Historisch gezien is het pensioen een relatief jong fenomeen. Pas in 1957, met de invoering van de Algemene OuderdomsWet (AOW), kreeg de gehele Nederlandse bevolking recht op een basispensioen vanaf het vijfenzestigste jaar. In de huidige tijd krijgt pensionering steeds vaker het karakter van een langer lopend, dynamisch proces waarin mensen zich over een reeks van jaren geleidelijk van de arbeidsmarkt terugtrekken. De inrichting van de eerdere levensloop kan van grote invloed zijn op de pensioenopbouw en het inkomen op latere leeftijd.

Naast de financiële situatie en de aanwezigheid van een partner speelt ook gezondheid een duidelijke rol bij de afwegingen rondom stoppen met werken. Een slechte gezondheid, of een plotselinge verslechtering van de gezondheid, kan functioneren als katalysator in het besluitvormingsproces rondom stoppen met werken. Gezondheid en welbevinden van ouderen op de werkvloer én van hen die buiten het arbeidsproces zijn komen te staan, is een vraagstuk waar toekomstige gerontologen en geriaters zeker mee zullen worden geconfronteerd.

Veroudering is een positieve, unieke, historische ontwikkeling voor de mensheid, maar wordt tegenwoordig als problematisch gezien. Veronderstelde negatieve gevolgen van een verouderende maatschappij, zoals kosten van de zorg en betaalbaarheid van pensioenen, krijgen veel aandacht. Negatieve beeldvorming over oud worden en oud zijn wordt ‘ageism’ genoemd. Onderzoek laat zien dat er in de westerse cultuur een overwegend negatief beeld bestaat van oude mensen. Negatieve beeldvorming, vervat in beelden en stereotypen, leidt tot vooroordelen over leeftijdsgroepen en creëert spanningen tussen generaties en negatief gedrag tegenover ouderen. Leeftijdsdiscriminatie en ouderenmisbruik hebben een relatie met negatieve beeldvorming.

Manieren om de negatieve beeldvorming over ouderen tegen te gaan zijn contactbevordering tussen jong en oud, educatie, evenwichtige informatievoorziening in de media en versterking van de maatschappelijke positie van ouderen in de samenleving.

Een geriatrisch syndroom is een syndroom waarbij een of meer symptomen het gevolg zijn van meerdere aandoeningen tegelijkertijd. De belangrijkste gezondheidsproblemen van ouderen die worden aangeduid als geriatrische syndromen zijn vallen, incontinentie, depressie, delier en duizeligheid.

Het kaartenhuis van het kwetsbare lichaam dat nog nét overeind bleef, kan ineen vallen door een klein probleem. Vaak voorkomende relatief lichte stressoren zijn infecties, bijwerkingen van of intoxicaties met geneesmiddelen en verstoringen van de water- en zoutbalans. Welk geriatrisch syndroom hierdoor vervolgens wordt uitgelokt, hangt af van de zwakste schakel, het meest labiele evenwicht.

Hoewel in de geneeskunde, de psychologie en de sociologie het hechte verband tussen de fysieke, mentale en sociale dimensies van de mens inmiddels algemeen wordt erkend, komt nergens anders dan in de geriatrie zo nadrukkelijk tot uiting dat stoornissen in elk van de genoemde dimensies direct waarneembare gevolgen kunnen hebben voor (een van) beide andere dimensies.

De huidige kwaliteitsstandaard voor het in kaart brengen van geriatrische syndromen is het zogenoemde comprehensive geriatric assessment (CGA) oftewel het volledig geriatrisch onderzoek. Op grond van deze complete analyse van het geriatrisch syndroom wordt samen met de oudere en diens mantelzorger een diagnostiek- en behandelplan opgesteld. De doelen hiervan zijn individueel bepaald en meestal gericht op het verbeteren van zelfredzaamheid en kwaliteit van leven.

Op de vraag wat kwetsbaarheid is, is niet snel antwoord te geven en al zeker niet één antwoord. In dit hoofdstuk wordt het begrip verhelderd door een aantal vragen te beantwoorden: wat zeggen ouderen zelf over kwetsbaarheid? Hoe meten onderzoekers kwetsbaarheid? Hoe ontwikkelt kwetsbaarheid zich in de oudere bevolking? Hoeveel ouderen zijn kwetsbaar en neemt hun aantal toe of af? En ten slotte, hoe gaan we in de toekomst voor de groeiende groep kwetsbare ouderen zorgen?

Per definitie is kwetsbaarheid geen toestand maar een proces. Het beloop van kwetsbaarheid blijkt een belangrijke voorspeller van opname in een verzorgings- of verpleeghuis en van overlijden.

Uitgaande van een brede definitie van kwetsbaarheid waren er in Nederland in 2007 naar schatting (op basis van de TFI) ruim 600.000 kwetsbare personen van 65 jaar en ouder. Kwetsbare ouderen zijn vaker hoogbejaard, vrouw of alleenstaand en ze komen vaker uit lage sociaaleconomische klassen. Doorslaggevend voor hun kwetsbaarheid zijn echter multimorbiditeit en het hebben van matige of ernstige functiebeperkingen.

Naast zorg en ondersteuning zijn preventie van gezondheidsproblemen en het tijdig signaleren van kwetsbaarheid een belangrijke opgave voor de toekomst van de ouderenzorg.

Multimorbiditeit is het voorkomen van twee of meer – vaak chronische – ziekten bij dezelfde persoon. Ook de term ‘comorbiditeit’ wordt hiervoor gebruikt. Het verschil tussen beide begrippen is het perspectief van waaruit wordt gekeken: multimorbiditeit gaat over een populatie waarin mensen voorkomen die geen, een of meer chronische ziekten hebben. Bij comorbiditeit is er sprake van een of meer bijkomende chronische ziekten bij mensen met een specifieke chronische ziekte, bijvoorbeeld astma bij patiënten met diabetes mellitus.

Onder ouderen is multimorbiditeit eerder regel dan uitzondering. De frequentie van multimorbiditeit neemt toe met de leeftijd. Chronische ziekten die frequent voorkomen, komen ook vaak in combinatie voor.

Multimorbiditeit leidt tot een als minder goed ervaren gezondheid en kwaliteit van leven, meer lichamelijke beperkingen, meer complicaties van behandelingen en hogere sterfte. Wat de gezondheidszorg betreft, leidt multimorbiditeit tot meer gebruik van (verschillende) zorgvoorzieningen, bijvoorbeeld bezoeken aan de huisarts, geneesmiddelengebruik, thuiszorg en ziekenhuisopnames.

Polyfarmacie betekent letterlijk het gebruik van twee of meer voorgeschreven geneesmiddelen. In de praktijk wordt polyfarmacie echter meestal gedefinieerd als het chronisch gebruik van vijf of meer geneesmiddelen. Vooral in de groep 70- tot 80-jarigen is het aantal patiënten met polyfarmacie hoog (30%), om daarna weer geleidelijk af te nemen.

Het langdurig tegelijkertijd gebruiken van meerdere geneesmiddelen brengt specifieke problemen met zich mee. Zo neemt de kans op interacties tussen geneesmiddelen onderling (drug-druginteracties) of tussen geneesmiddel en aanwezige aandoeningen (drug-disease-interacties) toe met het stijgen van het aantal geneesmiddelen en het achteruitgaan van de lichamelijke conditie.

Farmacokinetiek (de mate waarin geneesmiddelen door het lichaam worden verwerkt) en farmacodynamiek (de reactie van het lichaam op geneesmiddelen) veranderen bij ouder worden.

Om de kans op geneesmiddelgerelateerde problemen te verkleinen, kan bij het voorschrijven gebruik worden gemaakt van de zogeheten 6-step-methodiek. Omdat vaak meerdere voorschrijvers de medicatie regelmatig wijzigen, is het ook belangrijk dat geregeld wordt gekeken of de door de patiënt gebruikte medicatie nog passend is.

Het lichaamsgewicht en de body mass index nemen gemiddeld tijdens het leven toe tot de leeftijd van 70 à 80 jaar, waarna zij weer afnemen. Bij veroudering vindt ook een herverdeling van het lichaamsvet plaats en infiltratie van vetweefsel in diverse organen. Dit laatste kan het functioneren van die organen negatief beïnvloeden.

Veelgebruikte (en eenvoudig te hanteren) lichaamsmaten voor het bepalen van onder- of overgewicht zijn: het lichaamsgewicht, de lichaamslengte, de BMI, de verandering in lichaamsgewicht, de middelomtrek en de armomtrek.

Ondergewicht en ondervoeding bij ouderen zijn geassocieerd met een langer verblijf in het ziekenhuis, een slechtere wondgenezing, decubitus, een lagere spierkracht, lichamelijke beperkingen en vroegtijdig overlijden. Ook ernstig overgewicht (obesitas) geeft bij ouderen een duidelijk verhoogd risico op diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, (gewrichts)pijn, lichamelijke beperkingen en vroegtijdig overlijden. In absolute en relatieve zin is overgewicht een groter probleem bij Nederlandse ouderen dan ondervoeding.

Wat hun voedingspatroon betreft zijn ouderen vergelijkbaar met de rest van de Nederlandse bevolking. Ook zij eten meer ongezonde vetzuren en zout en minder volkorenproducten, fruit en vis dan aanbevolen en te weinig vezels. De meest kwetsbare ouderen hebben een grotere kans op ondervoeding en nutriëntendeficiënties.

Met het ouder worden treden er fysiologische veranderingen op die van invloed zijn op de behoefte aan voedingsstoffen. Door deze veranderingen in lichaamssamenstelling daalt de ruststofwisseling, wat samen met de verminderde lichaamsinspanning de belangrijkste oorzaak is voor – gemiddeld genomen – een afnemende energiebehoefte met het stijgen der jaren. Door een verminderde nierfunctie, een afgenomen dorstgevoel en een verhoogde doorlaatbaarheid van de huid wordt de oudere mens gevoeliger voor dehydratie.

Naast de energie- en eiwitinname vormen de vitamine D-voorziening en de vitamine B12-status specifieke aandachtspunten binnen de voeding van de ogenschijnlijk gezonde ouderen. Specifieke nutriënttekorten, zoals van vitamine D of vitamine B12, kunnen gericht met een supplement worden behandeld.

Het eten van een voldoende en gevarieerde voeding verkleint de kans op voedingsproblemen op latere leeftijd. Daar ligt dus ook de belangrijkste uitdaging voor alle zorgverleners.

Al vanaf het dertigste levensjaar nemen de hoeveelheid en de intensiteit van lichaamsbeweging langzaam af. Wanneer we naar trends in lichaamsbeweging over de tijd kijken, ligt het deel van de Nederlandse ouderen dat de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) haalt al jaren vrijwel stabiel rond de 58%.

Naast de mate van lichamelijke activiteit is ook de mate sedentair gedrag van belang. Onder sedentair gedrag wordt gedrag verstaan met een erg laag energieverbruik gedurende de tijd die men wakker is, zoals zitten en liggen. Nederlandse gegevens uit 2008/2009 geven aan dat ouderen tussen de 60 en 98 jaar gemiddeld tien uur per dag sedentair zijn.

Bij praktisch alle aandoeningen die bij ouderen vaak voorkomen, heeft lichaamsbeweging een gunstige invloed op het beloop mits op het juiste niveau gedoseerd. Ook kan voldoende lichaamsbeweging op oudere leeftijd juist het ontstaan van veel ouderdomsgelateerde aandoeningen voorkomen of vertragen. Voldoende lichaamsbeweging draagt belangrijk bij aan het behoud van het functioneren op alle domeinen: fysiek, functioneel, sociaal, cognitief en emotioneel.

Er bestaan globaal vier soorten beweegtraining bij ouderen: krachttraining, aerobe training, balanstraining en flexibiliteitstraining. Een goed beweegadvies en behandelplan zijn noodzakelijk voor ouderen met specifieke chronische ziekten, pijnklachten of lichamelijke beperkingen.

Alcohol is een van de meest gebruikte genotmiddelen in ons land en wordt meestal gebruikt in een sociale context. Alcoholgebruik is echter niet ongevaarlijk. De directe gevolgen, zoals dronkenschap, zijn iedereen wel bekend. Minder bekend is dat drinken slecht kan zijn voor de gezondheid en dat het risico bestaat verslaafd te raken. Overmatig alcoholgebruik kan tot psychische, sociale en lichamelijke gezondheidsproblemen leiden, die de kwaliteit van leven van mensen en hun omgeving ernstig kunnen schaden.

De DSM-5 onderscheidt verschillende symptomen die kunnen samenhangen met overmatig alcoholgebruik. Als iemand meer dan twee van deze symptomen heeft, wordt gesproken van een stoornis in het gebruik van alcohol. Om erachter te komen of iemand overmatig alcohol gebruikt, kan een screeningsvragenlijst worden gebruikt, zoals de Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) of de CAGE.

Naarmate iemand ouder wordt, neemt de gevoeligheid voor alcohol toe. Dat houdt in dat iemand minder alcohol nodig heeft om hetzelfde effect te verkrijgen. De verminderde tolerantie voor alcohol bij ouderen leidt ertoe dat de nadelige gevolgen van alcoholgebruik ook groter zijn.

Ouderen melden zich meestal niet spontaan bij een hulpverlener voor hun alcoholgebruik. Zij zijn vaak niet op de hoogte van de risico’s. In veel gevallen zal de omgeving of de huisarts opmerken dat er mogelijk sprake is van overmatig alcoholgebruik. Voordat er een gerichte behandeling kan worden ingezet is het belangrijk psycho-educatie te geven en motiverende gesprekken te voeren, zodat de oudere open gaat staan voor adviezen en behandeling.

Nog altijd is roken nauwelijks weg te denken uit het straatbeeld, maar de prevalentie is gelukkig al lang niet meer zo hoog als in de jaren vijftig en zestig van de vorige eeuw. Een belangrijk deel van de Nederlandse ouderen is al zeer vroeg in het leven begonnen met roken, maar velen zijn ook weer gestopt nadat onomstotelijk bewezen was dat roken een negatief effect heeft op de gezondheid.

Dat roken een van de belangrijkste oorzaken is van ziekte en overlijden, is bekend. De belangrijkste chronische ziekten die kunnen ontstaan als gevolg van roken zijn longkanker, chronisch obstructief longlijden (COPD), coronaire hartziekten, hartfalen en beroerte en enkele vormen van kanker in het hoofd-halsgebied. Schattingen voor Nederland gaan uit van 1,2 miljoen tabaksdoden tussen 1950 en 2015.

Wetenschappelijk onderzoek laat er geen twijfel over bestaan dat stoppen met roken ook op oudere leeftijd aanzienlijke gezondheidswinst oplevert en dat deze gezondheidswinst al snel na het stoppen met roken optreedt. Stoppen met roken vergt echter een langdurige inzet van wil en volharding en een goede begeleiding, waarbij ouderen kampen met extra barrières.

Meer dan 30% van de ouderen boven de 65 jaar ervaart problemen bij het slapen. Ze slapen minder snel in, liggen vaker en langer wakker en worden ook vroeger wakker. Veelvoorkomende oorzaken zijn ziekten, medicatie en een veranderde levensstijl.

Insomnia komt het meest voor en kan worden gedefinieerd als het hebben van problemen bij het inslapen of doorslapen voor een duur van minstens één maand met daardoor significante beperkingen in het dagelijks functioneren. Een ander probleem zijn stoornissen in het slaap-waakritme, waardoor de meeste ouderen vroeger op de avond moe zijn en in de ochtend eerder wakker. Het slaapapneusyndroom is eveneens een veelvoorkomende slaapstoornis met bij ouderen. Hierbij ontstaan frequente ademhalingspauzes tijdens de slaap, die leiden tot vermoeidheid overdag. Andere slaapstoornissen zijn het rustelozebenensyndroom en periodic limb movements disorder. Het slaapapneusyndroom heeft de meest ernstige gevolgen voor de gezondheid: het gaat samen met een verhoogde kans op hypertensie en hart- en vaataandoeningen, vooral beroertes lijken vaker voor te komen.

Slaapproblemen kunnen in kaart worden gebracht met behulp van een uitgebreide en op slaapklachten gerichte anamnese en mogelijk met aanvullende diagnostiek door polysomnografie (PSG).

Advies over de slaaphygiëne is in veel gevallen de eerste en belangrijkste stap in de behandeling van slaapproblemen, in het bijzonder bij insomnia. Verder kunnen slaaprestrictie, cognitieve gedragstherapie en medicatie worden ingezet en bij slaapapneusyndroom een neusmasker ’s nachts waarmee continue positieve luchtdruk wordt toegediend.

De ouderenzorg zal de komende jaren sterk veranderen. Als gevolg van kostenbesparingen op onze collectieve lasten, andere wettelijke kaders en een andere wijze van financiering van de zorg, zullen ouderen meer en meer zelf gaan betalen. Dat zal onder meer betekenen dat ouderen zich meer als ‘klant’ gaan opstellen. Zij of hun naasten zullen ‘waar voor hun geld’ eisen.

Daarnaast willen ouderen een andere bejegening en andere dienstverlening Er komt een generatie aan met een ander verwachtingspatroon, die zeggenschap en welvaart vanzelfsprekend vindt. Ook komen er steeds meer ouderen met een niet-westerse achtergrond. De mens, met al zijn eigenheden, normen, waarden en leefstijlen, komt centraal te staan. Het is aan zorgorganisaties om daarop in te spelen.

Het huidige gezondheidszorgbeleid is erop gericht degenen die zorg nodig hebben, zo lang mogelijk thuis te laten wonen. Opname in een instelling zoals het verpleeghuis of het verzorgingshuis is alleen dan geïndiceerd, als mantelzorg en professionele zorg de zorg thuis niet meer voldoende kunnen leveren. Om die zorg thuis mogelijk te maken is de afgelopen jaren een aantal ingrijpende wetswijzigingen doorgevoerd.

In vergelijking met vroeger worden ouderen momenteel weliswaar vaker in het ziekenhuis opgenomen, maar zij verblijven daar beduidend korter dan voorheen en vaker ook in dagopname. Omdat tegelijkertijd niet méér ouderen aanspraak maken op langdurige verzorging in een verpleeg- of verzorgingshuis én omdat de zorg mét verblijf verschuift naar zorg zónder verblijf, stijgt de druk op de eerstelijns gezondheidszorg. De verwachting is dat deze ontwikkeling ouderen ook dwingt in hun eigen omgeving (vroegtijdig) naar alternatieve vormen van wonen en informele zorg te zoeken. Dit is zeker niet zonder meer slecht en kan mogelijk bijdragen aan de kwaliteit van leven van ouderen.

Mantelzorg is tegenwoordig een belangrijk onderwerp in het debat over de zorg. In de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo, ingevoerd in 2007) werd de positie van de mantelzorger voor het eerst geformaliseerd. Mensen moeten eerst in hun eigen netwerk ondersteuning zoeken, voordat zij een beroep kunnen doen op de collectief gefinancierde zorg.

De bereidheid om mantelzorg te geven is groot. Het verlenen van zorg kan, in combinatie met een betaalde baan, een eigen gezin of een kwakkelende gezondheid, een fors beslag leggen op mensen. Probleemloos verloopt het zorgen voor de (schoon)ouders dan ook zeker niet altijd. Een deel vindt de combinatie van arbeid en zorg zwaar en is overbelast door de mantelzorg. Het zorgen is echter zeker niet alleen maar negatief: mensen halen voldoening uit hun zorgtaken en hechten eraan dat zij iets voor een ander kunnen betekenen. Daarom gaat het ook vaak goed.

Bij mantelzorg denken mensen vaak aan ouderen die hulp krijgen van hun kinderen. De hulp die ouderen aan elkaar geven wordt vaak over het hoofd gezien. Toch bestaat een groot en toenemend deel van de mantelzorg in Nederland uit deze vorm van zorgen voor elkaar en vaak betreft het dan zorg voor de eigen partner.

De Nederlandse verpleeghuiszorg omvat ruim 65.000 bedden. Hoewel verpleeghuizen dikwijls negatief in het nieuws komen, lijkt de intramurale en extramurale zorg in ons land op onderdelen van bovengemiddelde kwaliteit.

Zes zorgproblemen worden in dit hoofdstuk belicht die relatief veel voorkomen bij ouderen in het verpleeghuis en die (inter)nationaal worden gezien als belangrijke uitkomstindicatoren van kwaliteit van zorg. Dit zijn: decubitus, ondervoeding, vallen, vrijheidsbeperking, urine-incontinentie en pijn. Om de zorgkwaliteit te verbeteren is het belangrijk deze uitkomsten regelmatig te meten. Uit de beschrijving van deze zorgproblemen kan verder worden afgeleid dat zorgproblemen vaak niet op zichzelf staan maar samenhangen. Zo draagt een slechte voedingstoestand bij aan het valrisico, wat een verkeerde aanleiding kan zijn om mensen vast te binden. Vastbinden leidt weer tot incontinentie, omdat mensen niet meer zelfstandig naar het toilet kunnen. Kortom, de aanpak van zorgproblemen vereist een integrale en multidisciplinaire aanpak.

Informele zorg (in dit hoofdstuk synoniem met mantelzorg) is ‘alle hulp aan mensen met gezondheidsproblemen die niet wordt gegeven in het kader van een beroep’.

Nederlanders vinden de zorg zowel een verantwoordelijkheid van het eigen netwerk als van de overheid. De meeste mensen verwachten een beroep te kunnen doen op hun eigen netwerk als er incidenteel boodschappen nodig zijn, maar slechts 11% vindt het vanzelfsprekend om persoonlijke verzorging van familie te ontvangen. Ruim driekwart van de bevolking zegt indien nodig informele hulp te willen en kunnen krijgen van een bekende. Mensen met een matige of ernstige lichamelijke beperking, een langdurige psychische klacht, 75-plussers en alleenwonenden, dus de mensen die het eerste hulp nodig hebben, geven dit minder vaak aan dan anderen.

Hoeveel mensen informele hulp gebruiken, is lastig exact te bepalen. Ongeveer 10% van de 60-plussers heeft informele hulp bij bijvoorbeeld het huishouden of de verzorging. Bij de ouderen met een matige of ernstige lichamelijke beperking is dat 24%. Het aandeel is daarmee kleiner dan dat van de formele hulp. Als echter ook taken zoals vervoer of emotionele steun worden meegenomen, zal het aandeel met informele hulp veel hoger zijn.

Bij advance care planning gaat het om het zo goed mogelijk anticiperen op de benodigde en gewenste zorg en behandeling. Idealiter gebeurt dit in een gesprek tussen de patiënt, diens naaste(n) en de betrokken zorgverlener(s). Belangrijk daarbij is dat de wensen en voorkeuren van de patiënt worden vastgelegd.

Palliatieve zorg is gericht op kwaliteit van leven en houdt nadrukkelijk rekening met zowel het lichamelijke en het psychosociale als met het spirituele domein.