Skip to main content
Top
Gepubliceerd in:
Omslag van het boek

2016 | OriginalPaper | Hoofdstuk

17. Impulsdoorbraken bij een oudere Turkse man. Hoe een classificatie persoonlijkheidsstoornis door intelligentieonderzoek drastisch van inhoud veranderde

Auteur : Belgin Bayazit

Gepubliceerd in: Cultuur en psychodiagnostiek

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

Samenvatting

Een oudere man van Turkse afkomst wordt aangemeld met depressieve klachten. Uit psychiatrisch onderzoek komt naar voren dat er mogelijk sprake is van een antisociale persoonlijkheidstoornis. Bij daaropvolgend psychodiagnostisch onderzoek ligt de vraag voor of er sprake is van ADHD, een antisociale persoonlijkheidsstoornis of een intellectuele beperking. Op grond van een ontwikkelingsanamnese en uitgebreide ontwikkelingsanamnese gecombineerd met twee intelligentietests worden een middelmatige retardatie en een aanpassingsstoornis met gemengde emoties en veranderingen in het gedrag vastgesteld. Er is sprake van een complex beeld. De diagnose antisociale persoonlijkheidsstoornissen blijkt ten onrechte gesteld te zijn en de diagnose ADHD mogelijk te snel verworpen.

17.1 Introductie van de cliënt

Meneer Hidir is van Turkse afkomst en is zestig jaar oud. Hij is gescheiden en woont alleen. Hij meldt zich bij een instelling gespecialiseerd in transculturele psychiatrie aan met depressieve klachten als somberheid, verminderd zin en plezier en veel piekeren. Hij is erg prikkelbaar en onrustig. De problemen zijn hem boven het hoofd gegroeid en hij heeft moeite om zijn verhaal te doen. Daarom heeft hij ter ondersteuning zijn dochter meegenomen. Zijn dochter kan hem ook helpen met de Nederlandse taal. Hij kan namelijk onvoldoende Nederlands. Ik spreek echter Turks, waardoor het taalprobleem de communicatie niet belemmert. Hij neemt snel het woord als hij merkt dat ik Turks spreek. Hij is radeloos en kan moeilijk zijn verhaal gestructureerd vertellen. Zijn dochter zorgt voor een goede aanvulling doordat zij beter de kern van het verhaal kan vertellen. Zij wordt om deze reden ook een aantal malen betrokken bij gesprekken.

17.2 Profiel van de cliënt

Meneer Hidir meldt zich aan omdat hij een woonprobleem en financiële problemen heeft. Deze problemen bezorgen hem veel stress, waardoor hij niet kan slapen en eten. Zijn problemen zijn ontstaan na de scheiding van zijn vrouw, ongeveer zes jaar geleden.
Het huwelijk is vanaf het eerste moment dat hij en zijn vrouw aan elkaar gekoppeld zijn onderhevig aan spanningen. Zijn vrouw was zeer jong, ongeveer veertien jaar, toen ze uitgehuwelijkt werd. Ze werd in zijn familie gebruikt als hulp in de huishouding en bij werkzaamheden op het land. Tijdens hun huwelijk had meneer Hidir ook vaak last van impulsdoorbraken. Ruzies gingen wel eens gepaard met fysiek geweld van zijn kant. Eén ruzie is erg uit de hand gelopen, waardoor zijn vrouw in het ziekenhuis is beland en zij de scheiding heeft aangevraagd. Hij heeft spijt van zijn actie en zegt dat hij het niet gedaan zou hebben als hij had geweten dat ze daardoor de scheiding zou aanvragen. Zijn mannelijke trots is echter ook aangetast doordat zij hem na dit incident nog meerdere keren heeft afgewezen. Hij probeert zich onverschillig te tonen, maar na doorvragen wordt duidelijk dat de scheiding hem erg heeft geraakt.
Na zijn scheiding heeft hij zich door haar erg in de steek gelaten gevoeld. Hij stortte zich op zijn werk in een fabriek, waar hij al ruim 25 jaar werkte. Maar op het werk ontstonden ook spanningen tussen hem en collega’s. Het werkproces werd steeds meer gedigitaliseerd en meneer Hidir kon het niet meer bijbenen. Hij vertelt dat hij het moeilijk vond dat er jonge jongens kwamen om hem te vertellen hoe hij zijn werk moest doen, terwijl hij al jaren ervaring had. Hierdoor kwam het wel eens tot fricties. Hij moest op een gegeven moment allerlei cursussen gaan volgen om te leren bepaalde apparaten te bedienen. Hij wilde dit niet en kon dit ook niet door zijn gebrekkige Nederlands. Uiteindelijk werd hij overbodig en kreeg hij ontslag. Bij zijn ontslag, vijf jaar geleden, kreeg hij € 60.000 ontslagvergoeding.
Na zijn ontslag viel meneer Hidir voor zijn gevoel in een diep gat. Hij had niets meer: geen gezin en geen werk. Hij begint met wiet roken, gokken en alcohol drinken om de leegte op te vullen. Het vreemde is dat hij ook een godvrezende man is, die zoveel mogelijk probeert op vaste gebedstijden zijn schuld aan God in te lossen. Hij beseft dat zijn gedrag niet goed is, maar weet niet hoe hij anders het ellendige gevoel dat hem bekruipt, kan verminderen. Het gokken loopt erg uit de hand en is de oorzaak voor zijn financiële problemen. Hij raakt al zijn geld kwijt en bovendien heeft hij bij aanmelding een schuld van ongeveer € 50.000.
Met gokken en alcoholmisbruik is hij gestopt, omdat hij het financieel niet meer kan opbrengen. Wiet roken doet hij nog wel om in slaap te kunnen vallen. De slaapproblemen worden vooral veroorzaakt doordat hij ’s nachts vaak met spijtgevoelens terugdenkt aan hoe zijn leven is verlopen en vanwege zorgen over zijn toekomst. Medicatie van de psychiater en gesprekken bij mij helpen hem om rustiger te worden en om in te slapen. Hierna is hij gestopt met blowen.
Voor zijn schulden heeft hij zich met zijn dochter aangemeld bij de Kredietbank. Bij elke afspraak met mij komt hij met een grote plastic tas vol met papieren, die hij als een groot obstakel tussen mij en hem neerlegt. Hij begrijpt de meeste papieren niet en daarom loopt er veel verkeerd bij het regelen van de schuldhulpverlening of een woning. Het wordt mij al snel duidelijk dat ik eerst aandacht moet geven aan zijn maatschappelijke problemen voordat ik goed zijn psychiatrische toestandsbeeld kan bepalen. Binnen een buurtcentrum vind ik een Turkssprekende maatschappelijk werker. Meneer Hidir wordt vanaf dat moment door deze man geholpen met zijn maatschappelijke problemen. Toch ruim ik ook wel tijd in onze gesprekken in voor deze gespreksonderwerpen, zodat hij hierover stoom kan afblazen.
Ik heb dankzij de maatschappelijk werker meer ruimte om beter in kaart te brengen wat er met meneer Hidir aan de hand is en hoe ik hem psychiatrisch verder kan helpen. Hij wil namelijk naast hulp bij zijn maatschappelijke problemen zich ook weer beter voelen. Zoals ik vaak zie bij cliënten van Turkse afkomst, is het moeilijk voor hem om te concretiseren wat beter voelen voor hem inhoudt. Als ik doorvraag, komen we erachter dat hij minder wil nadenken, beter wil slapen en minder onrust van binnen wil voelen. Hij zou zich ook minder eenzaam willen voelen. Suïcidegedachten heeft hij niet concreet. Soms denkt hij er wel eens aan, maar zijn religieuze overtuigingen weerhouden hem ervan om hier dieper over na te denken. Hij bidt geregeld en gaat elke vrijdag naar de moskee voor het vrijdaggebed.
Meneer Hidir heeft eerder geen psychische hulp ontvangen. Hij is in 2008 al doorverwezen naar een psychiater, maar zegt dat hij door gebrek aan tijd niet is gegaan. Eerder is hij wel in contact geweest met de hulpverlening in verband met zijn zoon, die gedragsproblemen had. Meneer Hidir vertelt dat zijn zoon onhandelbaar was op school en thuis en “dat de overheid besloot om hem op te sluiten in een gevangenis.” Zijn zoon heeft van zijn veertiende tot zijn achttiende in een gesloten instelling gezeten. Van zijn vijf kinderen is er één hoogopgeleid. De anderen hebben leerproblemen en speciaal onderwijs gehad. Hij vindt het erg jammer dat zijn kinderen niet door hebben geleerd en had graag gewild dat zij beter terecht waren gekomen dan hijzelf. Zijn kinderen waren voor hem de motivatie om naar Europa te komen en voor hen het “betere leven” op te zoeken. Voor de “Europese toekomst” van zijn kinderen heeft hij jarenlang hard gewerkt in de fabriek.

17.3 Vraagstelling

Na de intake wordt in overleg met de psychiater besloten om meneer Hidir eerst psychiatrisch te onderzoeken. De vraagstelling is, wat de oorzaak of oorzaken is/zijn van zijn problemen. Vanuit deze vraagstelling ontstaan drie hypotheses: er zou bij meneer Hidir sprake kunnen zijn van ADHD, of van een intellectuele beperking, of van een persoonlijkheidsstoornis.
Ik denk dat hij ADHD1 heeft omdat hij tijdens onze afspraken erg onrustig is, veel wiebelt en friemelt, moeilijk kan stilzitten en moeilijk zijn aandacht erbij kan houden. Ik denk aan een intellectuele beperking omdat hij nogal onverstandige keuzes heeft gemaakt in zijn leven en moeilijk de consequenties van zijn gedrag lijkt te kunnen overzien. Ook hebben meerdere kinderen van hem leerproblemen. Tot slot denk ik ook dat hij een persoonlijkheidsstoornis zou kunnen hebben, omdat hij trekken van cluster B vertoont, zoals een langdurig patroon van impulsiviteit, onvermogen vooruit te plannen, onverantwoord gedrag, zelfdestructief gedrag, het externaliseren van zijn verantwoordelijkheid en heftige boosheidgevoelens, die herhaaldelijk leiden tot vechtpartijen (Muste et al. 2008). Ook conformeert hij zich al vanaf een jonge leeftijd niet aan de maatschappelijke norm. Hij spijbelde en is op een jonge leeftijd zonder toestemming van zijn ouders vertrokken naar de grote stad om geld te verdienen. Recent had hij nog een gok-, drank- en wietprobleem.
Tijdens een psychiatrisch onderzoek zijn bovengenoemde aspecten reden voor de psychiater om een antisociale persoonlijkheidsstoornis te diagnosticeren. De psychiater spreekt geen Turks en heeft een andere achtergrond dan de cliënt. Tijdens het psychiatrische onderzoek was er geen tolk of zijn dochter aanwezig, omdat meneer Hidir bij het secretariaat had aangegeven zichzelf wel te kunnen redden in het Nederlands. Mijn ervaring daarentegen was dat zijn Nederlands beperkt is en hij zelfs soms in het Turks onverstaanbaar is als hij geëmotioneerd raakt. Mogelijk zouden door communicatieproblemen tijdens het gesprek met de Nederlandstalige psychiater subtielere emoties, zoals berouw, moeilijk aan het licht zijn gekomen. Voor mijn gevoel klopte de classificatie antisociale persoonlijkheidsstoornis niet. Ik ging niet in discussie met de psychiater over zijn diagnose, omdat ik op dat moment enkel een gevoel had dat ik niet kon onderbouwen.
Ik ben me voor deze casusbeschrijving gaan verdiepen in literatuur en stuitte op inzichten die pleiten tegen een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Meloy (Wolf 2002) beschrijft dat een antisociale persoonlijkheidsstoornis gekenmerkt wordt door onvermogen tot liefhebben en empathie, gebrek aan inzicht, gebrek aan schaamte en medelijden, en sadomasochistische interactiepatronen gericht op macht in plaats van emotionele gehechtheid. Meneer Hidir is wel in staat tot liefhebben en empathie. Als vader koestert hij warme gevoelens voor zijn kinderen, ondanks zijn teleurstelling in zijn zonen. Uit liefde voor hen en om hun een goede toekomst te bezorgen, heeft hij ook jaren gewerkt in een fabriek. Hij toont empathie voor het lot van zijn vrouw en erkent zijn eigen bijdrage. Ook toont hij medelijden voor andere gezinsleden. Schaamtevol kijkt hij terug naar zijn verleden. In het contact met de therapeut is hij vriendelijk en laat hij zich leiden (ondanks het grote leeftijdsverschil). Hij houdt de verstreken tijd van de afspraken met de therapeut in de gaten, zodat hij niet meer tijd van de therapeut verbruikt dan vooraf is afgesproken. Ook blijft hij getrouw op de afspraken komen, terwijl hij weet dat de therapeut hem niet kan helpen bij zijn psychosociale problemen, waarbij hij het dringendst hulp nodig heeft. Volgens de DSM-IV-classificatie voldoet hij aan drie van de beschreven symptomen voor een antisociale persoonlijkheidsstoornis, te weten: niet in staat zijn zich te conformeren aan de maatschappelijke norm, impulsiviteit of onvermogen vooruit te plannen en constant onverantwoordelijk gedrag (NVvP 2001).2 Als een persoon aan minimaal drie van de zeven criteria voldoet van een persoonlijkheidsstoornis, kan de diagnose technisch gezien worden gesteld. De keuze van de psychiater is dus begrijpelijk. Echter mijns inziens passen de genoemde symptomen ook binnen een profiel voor ADHD of een intellectuele beperking.

17.4 Keuze van onderzoeksinstrumenten en voorbereiding en optimalisering van de testcondities

17.4.1 Ontwikkelingsanamnese en heteroanamnese

Ik besluit om toch verder psychodiagnostisch onderzoek bij meneer Hidir te doen, zodat mijn hypotheses ook getoetst kunnen worden. Ik wil proberen een indruk te krijgen van zijn intellectuele functioneren door eerst een ontwikkelingsanamnese af te nemen. Bij het werken met kinderen is dit een vast onderdeel. Ik merk dat informatie over de kindertijd ook bij volwassenen een goede bijdrage levert aan het vormen en beantwoorden van hypotheses. De verkregen informatie bij volwassenen is natuurlijk wel minder betrouwbaar, omdat het herinneringen betreft die vaak vrij ver terug gaan (Akhtar 1995). Bij meneer Hidir gaat het om herinneringen van ruim veertig jaar geleden. Mijn ontwikkelingsanamnese heb ik echter niet beperkt tot de kindertijd, maar opgerekt tot het heden. Meneer Hidir heeft jammer genoeg geen familieleden in Nederland die hem uit de kindertijd kennen en die een bijdrage zouden kunnen leveren aan de ontwikkelingsanamnese en de betrouwbaarheid van zijn herinneringen.

17.4.2 MCT-M en Raven

Ik wil ook een betere indruk hebben van het intellectueel functioneren van meneer Hidir door afname van intelligentietests. Ik besluit om de Multiculturele Capaciteitentest – Middelbaar niveau (MCT-M) en de Raven af te nemen. Gesteld dat zijn intellectuele functioneren reden van zorg is, dan zou ik aan de hand van de uitkomsten van deze tests gepaste extra zorg en begeleiding kunnen inzetten. Ook kan dan misschien voorkomen worden dat meneer Hidir wederom in de financiële problemen komt. De intelligentietests zijn echter in het Nederlands. Daarnaast zijn de meeste intelligentietests niet gevalideerd voor Turkse mannen met een geringe opleiding.
De Raven meet algemene cognitieve capaciteiten, ook wel de g-factor of het logisch redeneervermogen genoemd (Raven et al. 1998). Ik wil de Raven afnemen om te kijken of de uitkomst ervan overeenkomt met de resultaten van de MCT-M en dus ter toetsing van de validiteit van de gevonden testresultaten.
De keus voor de MCT-M is snel gemaakt, omdat het een intelligentietest is die relatief weinig beroep doet op in Nederland gedoceerde kennis (Bleichrodt en Berg 1999). Ook maakt de MCT-M onderscheid in verbale en niet-verbale vaardigheden, waardoor in geval van een geringe beheersing van de Nederlandse taal toch uitspraken gedaan kunnen worden over de niet-verbale vaardigheden. Verder zijn de resultaten van de tests te vergelijken voor verschillende groepen migranten, waaronder migranten die voor en na hun zevende levensjaar naar Nederland zijn gekomen. De MCT-M kent als laagste normgroep qua opleiding de normgroep eerste generatie allochtone volwassenen, mbo kwalificatieniveau één, van basisonderwijs tot en met twee jaar vbo. In de ggz zien we vaak relatief laagopgeleide cliënten. Gemist wordt een MCT-L (Verboom 2002, 2010).
Daarnaast doet de test een poging om onderscheid te maken tussen fluid intelligence en crystallized intelligence (Gray 1999). Deze twee vormen van intelligentie worden gezien als onderdelen van de meer algemene intelligentie. Fluid intelligence wordt beschreven als de capaciteit om logisch na te kunnen denken en om problemen op te kunnen lossen in nieuwe situaties, onafhankelijk van reeds aanwezige kennis. Crystallized intelligence wordt gezien als de mogelijkheid om al aanwezige vaardigheden, kennis en ervaring te gebruiken. Deze vorm is dus meer afhankelijk van opleiding en ervaringen.
Ik besef terdege dat de resultaten van de tests niet geheel betrouwbaar zullen zijn, omdat meneer Hidir weinig vooropleiding heeft gehad, weinig bekend is met schoolse en testsituaties en de Nederlandse taal niet goed machtig is. De kans bestaat dat de testscores op verbale onderdelen hierdoor lager zullen uitvallen dan op basis van zijn intelligentie verwacht mag worden. Ten slotte wil ik de intelligentietests ook afnemen om een beeld te krijgen van de mate waarin meneer Hidir beschikt over vaardigheden die nodig zijn in de Nederlandse samenleving.

17.5 Toepassing van de onderzoeksinstrumenten en duiding van de onderzoeksresultaten

17.5.1 Ontwikkelingsanamnese en heteroanamnese

Uit de ontwikkelingsanamnese en heteroanamnese ontstaat het beeld dat meneer Hidir mogelijk intellectueel minder begaafd is dan hij overkomt. Ook komen weer aanwijzingen naar voren voor ADHD. In eerste instantie komt hij namelijk redelijk begaafd over door zijn behoorlijk sterke verbale capaciteiten en doordat hij bij zijn werkgever, tot zijn ontslag, ruim dertig jaren heeft gewerkt. Echter, hij blijkt als kind weinig geboeid te zijn geweest door school. Hij zou op de basisschool vaak hebben gespijbeld. Hij ging in plaats van naar school, liever schapen hoeden. Zijn leraar blijkt ook zorgen uitgesproken te hebben tegen de ouders van meneer Hidir over zijn prestaties op school. Vooral rekenen was een struikelblok. Hij maakte zijn huiswerk niet en was meer buiten.
Meneer Hidir vertelt dat hij in de klas moeilijk zijn aandacht bij de les kon houden. Hij was snel afgeleid, maar begreep ook weinig van wat er verteld werd. Hij is twee keer blijven zitten op de basisschool. Ook in vergelijking met de leeftijdsgenoten in het dorp, die veelal ook uit boerengezinnen kwamen, zou hij ver achtergebleven zijn in zijn intellectuele functioneren op de basisschool. Hij werd vaak uitgelachen als hij het antwoord niet wist op een vraag van de leraar. Regelmatig zou hij naar buiten staren, waardoor hij niet wist waarover het in de klas ging. In groep acht is hij definitief van school gegaan. Hij kan slechts een beetje lezen en schrijven.
Na de basisschool is hij van huis weggegaan om de armoede te ontvluchten en om geld te verdienen. Zij waren thuis met acht kinderen en werden in armoede en verwaarloosd opgevoed. Meneer Hidir is hierdoor als kind al vroeg zelfstandig geworden. Hij heeft in meerdere steden op verschillende plekken gewerkt en had veel tijdelijke baantjes. Hij kon niet lang op één plek blijven en had tijdens zijn baantjes ook vaak moeite met het uitvoeren van wat van hem verlangd werd.
Tijdens zijn dienstplicht kreeg hij vaak taakstraffen, omdat hij instructies niet goed opvolgde. Tijdens theorielessen raakte hij snel afgeleid en ging dan met andere dienstplichtigen in de klas praten, waarna hij dan weer taakstraffen kreeg. Meneer Hidir vertelt dat hij wel eens de indruk had dat hij mogelijk minder begaafd was, maar dat hij ook merkte dat hij wel voor zichzelf kon zorgen. Het valt mij op dat in de Turkse cultuur intellectuele beperkingen geassocieerd worden met mensen die verstandelijk gehandicapt en niet zelfredzaam zijn. Intellectuele beperking wordt gezien als iets wat je aan de buitenkant zou moeten kunnen zien.
Na zijn dienstplicht is meneer Hidir naar Europa gegaan. Via allerlei omzwervingen is hij in Nederland terechtgekomen. Ondanks dat hij geen opleiding had voor vrachtwagenchauffeur, heeft hij dit werk gedaan. Door durf en moed kreeg hij toch zaken voor elkaar. Hij kwam, zoals eerder beschreven, in een fabriek terecht, waar hij ruim dertig jaar heeft gewerkt. Hij genoot van zijn werk. Echter, toen zijn werk technologisch al maar ingewikkelder werd, kon hij het steeds moeilijker bijbenen.
Het valt mij op dat meneer Hidir minder kundig is in de Nederlandse taal dan veel andere mannen van Turkse afkomst van zijn leeftijd en met zijn werkervaring. Hij denkt dat dit komt doordat hij moeite heeft om een taal te leren. Hij vertelt verder dat hij klussen vermijdt die een bepaalde aandacht of intellectuele inzet van hem vereisen, zoals een bouwpakketinstructie van de IKEA opvolgen of het betalen van de rekeningen. Dit laatste verklaart mede zijn financiële problemen.
Na de ontwikkelingsanamnese heb ik aanvullend ook de DIVA (Kooij en Francken 2007) afgenomen in de vorm van een interview met de dochter als aanvullende informatiebron. De DIVA is een instrument om te kijken of sprake is van ADHD. Afname van de DIVA was erg moeilijk, omdat meneer Hidir en zijn dochter weinig over zijn kindertijd konden vertellen. Ook duurde de afname meneer Hidir te lang. Hij vindt het lastig om zo lang zijn aandacht erbij te houden. De lichamelijke onrust neemt dan ook steeds meer toe: hij draait in zijn stoel, beweegt met zijn handen en geeft antwoord voordat de vraag helemaal gesteld is. Toch heeft hij wel anekdotes kunnen vertellen waarin duidelijk wordt dat zijn onrust, lichamelijke beweeglijkheid, impulsiviteit en aandachtsproblemen al vanaf de kindertijd constant aanwezig zijn. Zijn dochter herkent vooral de onrust, de beweeglijkheid en de aandachtsproblemen.

17.5.2 MCT-M en Raven

Om de taalvaardigheid van meneer Hidir te meten neem ik eerst de taaltoets af die hoort bij de MCT-M. Deze taaltoets meet in hoeverre de respondent de Nederlandse taal machtig is. De respondent moet bij Nederlandse woorden ontbrekende letters invullen en zinnen goed lopend maken. De uitleg over wat hij moet doen, vindt plaats in het Turks, omdat hij zegt de Nederlandse taal niet machtig te zijn. In de Nederlandse taaltoets van de MCT-M wordt dit bevestigd. Zijn Nederlandse taalontwikkeling ligt ver onder niveau twee. Ik zie ook dat hij geen analfabeet is en, afgezien van een slecht handschrift, wel kan lezen en schrijven en dus in staat is om de subtests van de MCT-M uit te voeren.
Vanwege de uitkomsten van de taaltest besluit ik de uitgebreide instructie met voorbeeldopgaven van elke subtest van de MCT-M in het Turks te vertalen. Ik wil voorkomen dat de resultaten van de MCT-M lager zullen uitvallen doordat meneer Hidir de instructie onvoldoende heeft begrepen. De MCT-M bestaat uit acht subtests, waardoor de testafname een intensief karwei is en ook een uur langer duurt dan normaal. Echter, ik heb wel de zekerheid dat hij heeft begrepen wat van hem gevraagd wordt.
Meneer Hidir toont zich tijdens de testafname gemotiveerd om de test te doen, ook al vindt hij de opdrachten vrij moeilijk. Hij geeft aan dat hij zijn best wil doen om mij tegemoet te komen. Ik heb de indruk dat ik dankzij de investering in zijn maatschappelijke problemen een goede werkrelatie met hem heb kunnen opbouwen. Verder valt op dat hij tijdens afname van de test snel is afgeleid, gefrustreerd raakt als hij iets niet weet, weinig concentratie toont en veel met zichzelf praat.

17.6 Duiding van testresultaten

Uit de MCT-M komt een totaal IQ van ver onder de vijftig naar voren. Ook zijn non-verbale IQ ligt in deze range. Op basis van deze scores kan gesteld worden dat meneer Hidir functioneert op het niveau matig zwakzinnig of matig verstandelijk beperkt. Hij heeft op alle subtests zeer laag gescoord. Vergeleken met de normgroep eerste generatie allochtone volwassenen, mbo kwalificatieniveau één, van basisonderwijs tot en met twee jaar vbo scoort hij op alle subtests zeer laag tot laag.
Ik had een dergelijk lage uitkomst niet verwacht, omdat meneer Hidir tot nu toe redelijk leek te functioneren. Wel heeft hij werk gedaan dat weinig beroep deed op zijn intellectuele vaardigheden en zijn er sociaal en in de gezinssituatie veel problemen. De uitkomst van de Raven bevestigt het beeld van een intellectuele beperking. Ook hier functioneert hij op een intellectueel beperkt niveau en zijn de resultaten vergeleken met de normgroep zeer laag.
Concluderend wordt mijn hypothese bevestigd dat meneer Hidir moeite lijkt te hebben met onder andere oorzaak-gevolganalyses en met het houden van overzicht en structuur. De ontwikkelingsanamnestische resultaten geven ook voldoende aanwijzingen dat dit al vanaf de kindertijd een rol speelt. Mogelijk zijn de resultaten van de intelligentietests wel wat lager dan verwacht door zijn geringe bekendheid met tests en zijn geringe vooropleiding. Tevens kan hij vanwege zijn zwakke beheersing van de Nederlandse taal lager scoren op de verbale onderdelen van de MCT-M. Dit zou tot gevolg kunnen hebben dat zijn verbale begripsvermogen lager uitvalt dan zijn daadwerkelijke kunnen. Ik heb alleen de instructie op de subtests vertaald in het Turks. De items van de subtests Woordrelaties en Woordanalogieën heb ik niet vertaald. Ik wilde voorkomen dat een te grote testbias zou ontstaan tussen meneer Hidir en de referentiegroep waarmee hij wordt vergeleken.
Tussen zijn non-verbale intelligentie en zijn totale intelligentie op de MCT-M is geen significant verschil. Zijn verbale capaciteiten lijken zijn algemene intelligentie niet in negatieve zin te hebben beïnvloed.
Tenslotte zijn de intelligentiescores dermate laag, dat duidelijk gesproken kan worden van een beperking in het intellectuele functioneren die het onmogelijk maakt om te voldoen aan de eisen die de Nederlandse samenleving aan iemand stelt.
Vanuit het indicatieoverleg wordt besloten meneer Hidir door te verwijzen naar MEE, dat gespecialiseerd is in zorg aan mensen met een intellectuele beperking. Ook kan hij daar extra begeleiding krijgen bij praktische zaken, zoals leren ordenen van administratie. Ook wordt in het indicatieoverleg samen met de psychiater besloten dat de aanwijzingen voor een antisociale persoonlijkheidsstoornis en ADHD lijken te passen binnen het beeld van een beperking in het intellectuele functioneren. Naast een middelmatige retardatie volgens de DSM-IV-classificatie, wordt een aanpassingsstoornis met gemengde emoties en veranderingen in het gedrag gesteld.

17.7 Reflectie

Ik vind dat de diagnose antisociale persoonlijkheidsstoornis te snel is gesteld. Een aanvullend psychodiagnostisch onderzoek, bestaande uit twee intelligentietests, een uitvoerige ontwikkelingsanamnese en een heteroanamnese, heeft andere inzichten gegeven. Deze inzichten hebben mijns inziens een bijdrage geleverd aan een reëler diagnostisch beeld.
De symptomen van meneer Hidir kenden veel overlap met verschillende stoornissen van de DSM-IV-classificatie. ADHD en een antisociale persoonlijkheidsstoornis hebben impulsiviteit met elkaar gemeen. Vanuit deze impulsiviteit komt het vaak voor dat iemand met ADHD onverantwoord gedrag vertoont, zoals gokken (Kooij 2002). Ook komt vaak alcohol- en drugsmisbruik voor om de ervaren innerlijke onrust te onderdrukken. Prikkelbaarheid en woedeaanvallen kunnen ook vaak voorkomen vanwege moeilijkheden met inhibitie van impulsen, zoals het geval is bij ADHD. Zoals eerder beschreven zijn voorgaande kenmerken ook aanwijzingen voor een antisociale persoonlijkheidsstoornis.
Naar mijn mening is een dergelijk complex beeld in het algemeen moeilijk te differentiëren. Bij migranten is de moeilijkheid dat er weinig betrouwbare en valide onderzoeksinstrumenten zijn. Het vereist flexibiliteit en creativiteit van de onderzoeker om met bestaande onderzoeksinstrumenten om te gaan. Deze flexibiliteit en creativiteit zorgt logischerwijs wel voor testbias, omdat de instrumenten worden gevormd naar het individuele geval. De generaliseerbaarheid neemt af en het komt de betrouwbaarheid niet ten goede. Maar de keus is niets doen, of roeien met de riemen die je hebt. Terwijl ik aan het “roeien” was, kwam er wel relevante informatie naar boven. De meest relevante informatie kwam uit de gesprekken met meneer Hidir.
Terugkijkend is de hypothese ADHD mogelijk te snel verworpen. ADHD bestaat uit uitval op bepaalde gebieden (Kooij 2002). Een aantal hiervan kunnen we door neuropsychologisch onderzoek meten, zoals volgehouden aandacht, de verbale fluency, het vermogen oplossingsstrategieën te genereren, het auditief-verbale leren en dergelijke. Maar uitval op deze gebieden is wederom niet specifiek voor ADHD en komt ook voor bij andere psychische toestandsbeelden, zoals depressie. Kaldenbach (2010) geeft aan dat voor het vaststellen van ADHD een psychodiagnostisch onderzoek niet noodzakelijk is. Echter, gezien de beperktheid van middelen voor het vaststellen van ADHD bij volwassen migranten, hadden neuropsychologische tests eventueel extra nuttige informatie met betrekking tot sterke en zwakke punten in het functioneren van meneer Hidir opgeleverd. De beperktheid om op grond van (hetero)anamnestische informatie te komen tot de classificatie ADHD is vooral dat er vaak geen familieleden zijn in Nederland die de cliënt vanaf de kindertijd kennen, of dat de cliënt bijvoorbeeld geen schoolrapporten van vroeger tot zijn beschikking heeft. Concluderend is het een gemiste kans dat ik deze tests niet heb afgenomen.
Ten slotte is de diagnose ADHD in het algemeen moeilijk te stellen, omdat ze veel overlap vertoont met andere stoornissen. Bij de autochtone populatie komt ook wisselend veel over- en onderdiagnostiek voor (Kooij 2002). Onderzoek laat zien dat er sprake is van onderdiagnostiek bij migrantenkinderen en geeft de indruk dat dit ook het geval is bij volwassen migranten. Het is daarom van belang om zoveel mogelijk informatie te verzamelen. Dus ook door gebruik van neuropsychologische tests, ondanks dat deze niet de voorkeur verdienen bij het vaststellen van ADHD.
Uit onderzoek met de MCT-M en Raven komt naar voren dat testscores op capaciteitentests van eerste generatie allochtone volwassenen significant lager zijn dan die van autochtone volwassenen (Bleichrodt en Vijver 2000). Deze verschillen zijn niet gevonden tussen allochtonen van de tweede generatie en autochtonen. In de groep van eerste generatie allochtone volwassenen blijken onderling ook verschillen te zijn, onder andere veroorzaakt door verschillen in de verblijfsduur in Nederland en de leeftijd waarop men naar Nederland is gekomen. Ondanks dat de MCT-M een relatief cultureel faire test is, lijkt bekendheid met de Nederlandse maatschappij voor allochtonen van de eerste generatie toch ook de resultaten te beïnvloeden. Vanwege deze reden is gekozen om de testresultaten van meneer Hidir niet te vergelijken met de autochtone normgroep maar met de normgroep eerste generatie allochtone volwassenen, mbo kwalificatieniveau één, van basisonderwijs tot en met twee jaar vbo.
Zoals eerder vermeld heb ik, om zoveel mogelijk te voorkomen dat de geringe Nederlandse taalbeheersing de resultaten zou beïnvloeden, de testinstructies vertaald. De items op de verbale subtests heb ik niet vertaald, omdat ik niet wist of dit de validiteit en de betrouwbaarheid van de testresultaten zou schaden. Ik ben erg benieuwd of wetenschappelijk onderzoek significante verschillen zou vinden tussen een testgroep migranten voor wie de verbale tests vertaald zijn en een testgroep migranten voor wie de verbale tests niet vertaald zijn.
Meneer Hidir is uiteindelijk door de therapeut aangemeld bij MEE. Hij was ruim anderhalf jaar bezig met het regelen van schuldhulpverlening, maar iedere keer ging er iets mis met de papieren. Enveloppen met rekeningen erin opende hij al lang niet meer. De rekeningen stapelden zich op en hij kwam onder steeds grotere druk te staan vanwege zijn financiële problemen. Hij was bang dat hij zijn huis uitgezet zou worden vanwege de opgelopen huurachterstand. Zijn gezondheid ging drastisch achteruit, hij had wisselende bloedsuikerwaardes en een hoge bloeddruk. Met hulp van MEE werd het traject voor de schuldhulpverlening goed op de rit gezet. Ook kreeg hij hulp bij het ordenen en omgaan met zijn administratie. Zijn psychische welzijn nam door de hulp van MEE toe.

Onze productaanbevelingen

BSL Psychologie Totaal

Met BSL Psychologie Totaal blijf je als professional steeds op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen binnen jouw vak. Met het online abonnement heb je toegang tot een groot aantal boeken, protocollen, vaktijdschriften en e-learnings op het gebied van psychologie en psychiatrie. Zo kun je op je gemak en wanneer het jou het beste uitkomt verdiepen in jouw vakgebied.

BSL e-book collectie GGZ

BSL Academy Verpleegkunde en GGZ proef

Toon meer producten
Voetnoten
1
DSM-5 (American Psychiatric Association 2013) biedt in tegenstelling tot DSM-IV (American Psychiatric Association 1994) criteria voor het vaststellen van ADHD bij volwassenen.
 
2
Anders dan de DSM-IV (American Psychiatric Association 1993) geeft de DSM-5 (American Psychiatric Association 2013, 2014) nadrukkelijk aan dat het bij het vaststellen van een (antisociale) persoonlijkheidsstoornis van belang is rekening te houden met de culturele achtergrond en het ontwikkelingsniveau van de cliënt: “The impairments in personality functioning and the individuals personality trait expression are not better understood as normative for the individuals developmental stage or socio-cultural environment.
 
Metagegevens
Titel
Impulsdoorbraken bij een oudere Turkse man. Hoe een classificatie persoonlijkheidsstoornis door intelligentieonderzoekintelligentieonderzoek drastisch van inhoud veranderde
Auteur
Belgin Bayazit
Copyright
2016
Uitgeverij
Bohn Stafleu van Loghum
DOI
https://doi.org/10.1007/978-90-368-1069-2_17