Implementeren van een rookvrij ziekenhuisterrein: vanzelfsprekend, maar niet vanzelf

In Nederland is ruim 9% van de totale ziektelast toe te schrijven aan roken en jaarlijks sterven circa 20.000 Nederlanders als gevolg van roken [1]. Daarmee is roken de belangrijkste vermijdbare risicofactor voor ziekte en vroegtijdig overlijden. Roken zorgt daarnaast voor verhoogde concentraties schadelijke stoffen in de (buiten)lucht en is daarom ook zeer schadelijk voor mensen die meeroken [1‐3]. Ontmoedigen van roken en beschermen tegen meeroken krijgen daarom steeds meer aandacht. Rookvrije buitenterreinen beschermen tegen meeroken en hebben bovendien de potentie om (beginnen met) roken te ontmoedigen [4].

Ziekenhuizen richten zich op het voorkomen en behandelen van ziekte. Het faciliteren van ongezond gedrag zoals roken staat haaks op dit streven. Ook hebben patiënten die net gestopt zijn met roken, bijvoorbeeld vanwege een ziekte, het extra moeilijk als zij langs rokers moeten lopen [5]. Het is dan ook logisch dat ziekenhuizen een rol spelen bij het ontmoedigen van roken en het beschermen tegen meeroken. Onderzoek toont aan dat stoppen met roken veel ziekenhuisopnamen voorkomt, de kans op postoperatieve complicaties verkleint en de overlevingsduur bij ziekten zoals kanker vergroot [6‐8].

Sinds augustus 2020 zijn onderwijsinstellingen, waar academische ziekenhuizen onder vallen, verplicht hun terrein rookvrij te houden. In het Nationaal Preventieakkoord is bovendien vastgelegd dat uiterlijk in 2025 alle ziekenhuisterreinen rookvrij zijn. Tot nu toe zijn we goed op weg: op 1 januari 2023 gaf 80% van de ziekenhuizen aan reeds rookvrij te zijn [9]. De meeste ziekenhuizen ervaren echter uitdagingen bij het implementeren en borgen van een rookvrij buitenterrein en de vraag is in hoeverre de huidige ‘rookvrije ziekenhuizen’ daadwerkelijk een volledig rookvrij terrein hebben.

Wetenschappelijke evaluaties van rookvrije ziekenhuisterreinen en het delen van ervaringen met elkaar kunnen implementatie en borging versterken. Het Amsterdam UMC (locatie VUmc en AMC) en het Erasmus MC in Rotterdam hebben in 2019 rookvrije buitenterreinen rondom hun instellingen geïmplementeerd en deze wetenschappelijk geëvalueerd [10‐14]. In dit artikel bespreken we hoe de rookvrije ziekenhuisterreinen tot stand zijn gekomen en beschrijven we de uitkomsten van onze wetenschappelijke evaluaties. Vervolgens delen we enkele implicaties en resterende uitdagingen gericht op iedereen die betrokken is bij het implementeren en borgen van een rookvrij ziekenhuisterrein (bijvoorbeeld zorgverleners en beleidsmakers). Voor een uitgebreide beschrijving van de methode en resultaten van de onderliggende onderzoeken verwijzen wij u graag naar de publicaties hierover [10‐13].

Beide ziekenhuizen hadden een uitgebreide voorbereidingsstrategie. Voorafgaand aan de implementatie werden potentiële problemen geïdentificeerd en ondervangen, werd er stoppen-met-rokenhulp opgezet en aangeboden aan medewerkers en werden nicotinevervangende middelen en verwijsmogelijkheden voor patiënten onder de aandacht gebracht bij zorgverleners. Rookabri’s en -palen werden verwijderd, het terrein werd peukvrij gemaakt en er werd uitgebreide media-aandacht gegenereerd. De rookvrije ziekenhuisterreinen werden aangeduid met stoeptegels, borden en banners, waarbij een positieve boodschap (‘rookvrij’) werd gebruikt in plaats van een negatieve (‘roken is verboden’). Rokers werden aangesproken door beveiligers van de ziekenhuizen, die meermaals per dag een ronde lopen over het terrein en periodiek tijdens kantoortijden door speciaal ingehuurde medewerkers van buitenaf (‘terreincoaches’).

In Rotterdam was het rookvrije ziekenhuisterrein onderdeel van een grotere rookvrije zone, gelanceerd in samenwerking met omliggende scholen en de gemeente. Voorafgaand aan de lancering van het rookvrije ziekenhuisterrein werd de mening over het beoogde beleid gepeild onder werknemers, bezoekers, studenten, volwassen patiënten en ouders van pediatrische patiënten (n = 654) [10]. Ruim de helft (57%) van de respondenten had soms, vaak of altijd last van roken in de buurt van het ziekenhuis. Maar liefst driekwart (76%) stond (zeer) positief tegenover een volledig rookvrij ziekenhuisterrein. Van de kinderen die behandeld werden in het Sophia Kinderziekenhuis (n = 92) vond 89% dat niemand zou mogen roken rondom een ziekenhuis. De kinderen benadrukten geregeld dat zorgverleners het goede voorbeeld moeten geven [10].

Er vond een formele evaluatie plaats van de rookvrije ziekenhuisterreinen. In Amsterdam rookte voor de invoering van het beleid 17% van de mensen op het terrein. Vijf maanden na de invoering was dit naar 3% (p < 0,001) gedaald. De grootste afname zagen we onder werknemers (geclassificeerd op basis van kenmerken zoals een werknemerspas of -kleding), waarbij het aantal rokers met 97% afnam. Na achttien maanden steeg de rookprevalentie weer licht naar 5%, mogelijk doordat er op de locatie VUmc op dat moment geen terreincoaches meer actief waren [11]. Met behulp van een fijnstofmonitor is de luchtkwaliteit gemeten bij de ingangen van het ziekenhuis en de polikliniek (op de locatie VUmc en AMC). Na de invoering van het rookvrije ziekenhuisterrein werd een aanzienlijke verbetering van de luchtkwaliteit waargenomen (ongepubliceerde data; de resultaten werden gedeeld met de Raad van Bestuur).

In Rotterdam werd er voor de invoering van het rookvrije beleid elke werkdag ruim 4.000 keer gerookt in het beoogde rookvrije gebied. Na de invoering nam dit af met 45% (p = 0,007) [12]. Deze afname was veel groter dan de toename van roken net buiten het rookvrije terrein. Dit suggereert dat het rookvrije beleid bestaande rokers ook ontmoedigde om te roken. Net als in Amsterdam vond de grootste afname plaats onder werknemers (−67%, p = 0,004) [12]. Bij beide ziekenhuizen nam het roken vooral af bij de ingangen, waar voorheen de meeste overlast werd ervaren [10, 12]. Er werd echter een toename van roken waargenomen op gemeentelijk terrein, vermoedelijk omdat beveiligers van instellingen hier geen handhavingsbevoegdheid hebben. Bij het AMC concentreerde het roken zich daardoor op een bruggetje dat de ingang tot het ziekenhuisterrein vormt en bij de oversteekplaats tussen het ziekenhuis en de polikliniek, waardoor daar veel overlast ontstond. In Rotterdam wordt er nog steeds veel gerookt bij de uitgang van het metrostation, hoewel dit formeel binnen de rookvrije zone ligt.

Onderzoek in Rotterdam toonde aan dat het aanspreken van mensen die toch op het rookvrije terrein rookten (n = 331) vaak leidde tot een positieve (46%) of neutrale (18%) verbale reactie en bijdroeg aan een betere naleving (41% doofde de sigaret, 34% verplaatste zich naar het gebied buiten de rookvrije zone) [13]. Uit gesprekken met beveiligingspersoneel bleek echter dat ze terughoudend waren in het aanspreken van rokers op het terrein omdat hun takenpakket al zo groot was en vanwege de vrees voor negatieve reacties.

Op basis van de onderzoeken uitgevoerd in Rotterdam en in Amsterdam, in combinatie met reflecties op basis van bestaande wetenschappelijke literatuur lijken de volgende factoren bij te dragen aan het succesvol implementeren van rookvrije ziekenhuisterreinen:

In het kader staan aanvullende informatiebronnen over het succesvol implementeren en borgen van rookvrije ziekenhuisterreinen.

Hoewel beide evaluaties laten zien dat een rookvrij ziekenhuisterrein op korte termijn leidt tot een sterke daling van rookgedrag rondom het ziekenhuis, is roken zeker niet volledig van het terrein verdwenen en wordt er soms op andere plekken overlast van roken ervaren. Mogelijke oorzaken hiervan zijn ontoereikende handhaving, onduidelijkheid over de grenzen van het rookvrije terrein en een toename van roken op sommige plekken net buiten het terrein. Bovendien zijn er extra uitdagingen met betrekking tot specifieke groepen, zoals ernstig zieke patiënten.

Op basis van de eerder besproken wetenschappelijke evaluaties uitgevoerd in Rotterdam en Amsterdam, waar mogelijk onderbouwd met literatuur, willen we inzicht geven in de implicaties voor de praktijk en concrete tips geven voor een goede implementatie van rookvrije ziekenhuisterreinen.

Handhaving kan mogelijk verbeterd worden door het inzetten van ingehuurde medewerkers. Hoewel dit effectief lijkt te zijn [11, 13], brengt het ook kosten met zich mee. Het inzetten van eigen beveiligingspersoneel of bijvoorbeeld studenten zou een duurzamere oplossing kunnen zijn. Een attitude- en gesprekstraining voor deze handhavers kan wellicht bijdragen [13]. Daarnaast kan het ook helpen wanneer een cultuur waarin iedereen elkaar kan aanspreken wordt bevorderd. Hiervoor is uitgebreide communicatie naar medewerkers en patiënten nodig [16].

De aanduiding van het rookvrije beleid moet voor iedereen begrijpelijk zijn. Op de borden van het Erasmus MC staat bijvoorbeeld ‘Dit ziekenhuis is rookvrij’. Dit blijkt verwarrend te zijn, omdat veel mensen niet beseffen dat dit ook betrekking heeft op het buitenterrein. Het woord ‘ziekenhuis’ vervangen door ‘ziekenhuisterrein’ zou verduidelijking kunnen geven. Ook anderstaligen begrijpen de Nederlandse tekst en aanduiding (het blauwe vinkje met ‘Rookvrij’ in plaats van het alom bekende verbodsbord) niet goed. Het toevoegen van teksten in andere talen kan misschien bijdragen. In het Erasmus MC is er onlangs besloten om toch een klein verbodsteken toe te voegen aan het rookvrijbord (fig. 1). Verder onderzoek moet uitwijzen wat het effect hiervan is. Het rookvrije beleid zou wellicht onderdeel moeten zijn van de standaardinformatie die patiënten en nieuwe werknemers aangeboden krijgen. Een landelijke campagne om bekendheid te geven aan de wettelijke rookvrije onderwijsterreinen (en per 2025 alle ziekenhuisterreinen) kan ook bijdragen.

Het faciliteren van roken op het ziekenhuisterrein door het behouden van rookfaciliteiten staat haaks op de gezondheidsbevorderende rol van ziekenhuizen en moet derhalve worden voorkomen. Door het rookvrije terrein verplaatst roken zich echter deels naar de randen van het terrein, waardoor de overlast op sommige plaatsen juist toeneemt. Het is belangrijk om de grens van het rookvrije ziekenhuisterrein zorgvuldig vast te stellen, waarbij er van tevoren wordt bepaald waar roken wel is toegestaan zonder overlast te veroorzaken. Bij onvoorziene hinder door een toename van roken buiten de rookvrije zone (het ‘waterbedfenomeen’) moet snel worden gehandeld om rookoverlast te beperken. Het is verstandig om de gemeente en omliggende instellingen hierbij te betrekken. De nieuwe omgevingswet zou dit proces gemakkelijker kunnen maken omdat deze aanknopingspunten geeft voor gemeenten om rookvrije openbare ruimten te realiseren en juridisch te verankeren.

De invoering van een rookvrij ziekenhuisterrein brengt enkele juridische en ethische dilemma’s met zich mee, omdat opgenomen patiënten die willen roken het ziekenhuisterrein formeel niet mogen verlaten. Een bredere inzet van nicotinevervangende middelen en rookstopbegeleiding kan patiënten ondersteunen om niet op het terrein te roken. Dit geldt vooral voor patiënten die langdurig zijn opgenomen, zoals op de psychiatrische afdeling of de intensive care. Ook vormt elk contactmoment met een arts of verpleegkundige een goed aanknopingspunt om het roken aan de orde te stellen. Het is wenselijk dat de rookstatus van elke patiënt bekend is en patiënten altijd een stopadvies krijgen. Actieve doorverwijzing naar ondersteuning bij het stoppen met roken wordt gefaciliteerd door het elektronisch patiëntendossier [19]. In zowel Amsterdam als Rotterdam zijn er wat betreft roken op het terrein uitzonderingen gemaakt voor ernstig zieke patiënten, mits de arts hiervoor toestemming geeft. Hier wordt in de praktijk nauwelijks gebruik van gemaakt.

Een veelgehoorde bedenking bij rookvrije ziekenhuisterreinen is dat de maatregelen onvoldoende rekening houden met mensen die gespannen zijn, bijvoorbeeld omdat ze zorgen hebben over een ziek familielid. Bedenk dat hoewel nicotineverslaving in bredere zin juist stressverhogend is, rokers door roken tijdelijk een gevoel van stressreductie ervaren [20]. Uiteraard is het belangrijk deze mensen de mogelijkheid tot roken niet te ontnemen, maar er is geen goed argument voor waarom dat niet buiten het ziekenhuisterrein zou kunnen.

Er is verder onderzoek nodig naar effectieve benaderingen voor het verminderen van roken onder werknemers, in het bijzonder op het ziekenhuisterrein. Werknemers hebben een belangrijke voorbeeldfunctie en vergroten via derdehandsrook mogelijk de gezondheidsrisico’s voor patiënten [21]. In veel ziekenhuizen is het voor werknemers niet toegestaan om in werkkleding het ziekenhuisterrein te verlaten en in Amsterdam en Rotterdam zijn medewerkers stoppen-met-rokencursussen aangeboden. Mogelijk kan een extra beloning voor stoppen met roken bijdragen aan de naleving [18].

Ziekenhuizen hebben een voortrekkersfunctie in het rookvrij maken van hun terreinen, om kwetsbare patiënten te beschermen en bij te dragen aan een rookvrije generatie. Een positieve houding, goede samenwerking en doorzettingsvermogen zijn belangrijk voor de implementatie en borging van een rookvrij ziekenhuisterrein. Geduld is noodzakelijk, maar het is belangrijk te beseffen dat er na implementatie significant minder wordt gerookt rondom ziekenhuizen en dat personeel en patiënten beter worden beschermd. Een rookvrij ziekenhuisterrein is effectief, mits de implementatie goed wordt uitgevoerd.