Top

2023 | Boek

hoofdstuk lezen eerste hoofdstuk lezen

Implementatie

Effectieve verbetering van de patiëntenzorg

Redacteuren: Michel Wensing, Richard Grol

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

Over dit boek

Dit boek helpt zorgverleners, leidinggevenden, staffunctionarissen, beleidsmakers en onderzoekers om patiëntenzorg op een effectieve manier te verbeteren. Het geeft een praktische, stapsgewijze aanpak voor de implementatie van innovaties in de gezondheidszorg, die rekening houdt met de weerbarstigheid van de praktijk.

In Implementatie ligt de nadruk op het verbeteren van het handelen van artsen, verpleegkundigen, paramedici, andere zorgverleners, en de teams waarin zij werken. De patiënt staat hierbij centraal. De uitgave geeft een toegankelijk overzicht van het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van implementatie. Het beantwoordt bijvoorbeeld de vraag hoe het komt dat veel waardevolle inzichten, hulpmiddelen, programma’s en best practices de weg naar de praktijk niet vinden. En andersom hoe het kan dat er soms werkwijzen gebruikt worden waarvan is aangetoond dat ze geen meerwaarde hebben voor patiënten of burgers. Hierbij wordt nadruk gelegd op de rol van contextfactoren bij verbetering en implementatie. De vele concrete voorbeelden van verandertrajecten in Nederland en daarbuiten vullen dit overzicht aan.

Implementatie in de zorg mag zich verheugen in een groeiende belangstelling van wetenschap en praktijk. Deze achtste editie bevat daarom veel nieuwe ontwikkelingen en actuele voorbeelden. Het boek is compacter geschreven en een aantal hoofdstukken is grondig herzien. Het resultaat is een omvattend, actueel en praktisch toepasbaar overzicht van de kennis op het gebied van verbetering van de patiëntenzorg.

Inhoudsopgave

Voorwerk

1. Implementatie van verbeteringen in de zorg: een complex probleem

Samenvatting

Zowel onderzoek als praktijkervaring suggereert dat patiënten niet altijd de zorg krijgen die volgens recente wetenschappelijke of professionele inzichten wenselijk is. Implementatie kan worden omschreven als ‘een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/of verbeteringen (van bewezen waarde) met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg’. Verschillende doelgroepen en situaties brengen uiteenlopende implementatieproblemen met zich mee. Een goede diagnostische analyse van doelgroep en setting moet daarom richting geven aan het implementatieplan. Meestal betekent dit dat verschillende strategieën moeten worden benut die in een bepaalde volgorde worden toegepast.

Richard Grol, Michel Wensing

2. Theorieën over implementatie

Samenvatting

Theorieën over implementatie geven aan onder welke condities de implementatie van een bepaalde innovatie succesvol zal verlopen. Zulke theorieën zijn te vinden in een groot aantal wetenschappelijke velden en disciplines. Een voorbeeld is de theorie over diffusie van innovaties, die is ingebed in (sociologische) theorie over sociale netwerken. Theorieën kunnen worden geordend naar het aangrijpingspunt voor implementatie: individuen, sociale verbanden, organisaties en maatschappij. Theorieën leveren gefundeerde concepten, maar geen enkele theorie biedt een omvattende verklaring voor implementatie in de zorg. Daarom wordt meestal een combinatie van theorieën gebruikt in de ontwikkeling en evaluatie van implementatiestrategieën.

Michel Wensing, Richard Grol

3. Effectieve implementatie van verbetering in de zorg: een systematische aanpak

Samenvatting

In dit hoofdstuk wordt een planmatige aanpak voor implementatie gepresenteerd, die ten grondslag ligt aan het boek. De stappen zijn: vaststellen van een voorstel voor verandering, analyse van de feitelijke zorg en vaststellen van concrete veranderdoelen, probleemanalyse van doelgroep en setting, keuze en ontwikkeling van implementatiestrategieën (gebaseerd op de probleemanalyse), opstellen en uitvoeren van een plan voor implementatie en evaluatie, integratie van bereikte veranderingen in routines, gevolgd door herhaalde evaluatie en zonodig bijstelling. Aanbevolen wordt een incrementele aanpak, waarin steeds wordt geleerd van reeds gezette stappen en waarin de aanpak steeds wordt bijgesteld als dat nodig is.

Richard Grol, Michel Wensing

4. Planning en organisatie van implementatie

Samenvatting

Om de implementatieactiviteiten goed uit te voeren, is meestal een team nodig dat de activiteiten aanstuurt, coördineert en communiceert en dat – waar nodig – ondersteuning biedt bij de uitvoering. Belangrijk zijn onder meer leiderschap, coördinatievaardigheden, technische vaardigheden, administratieve competentie en draagvlak. Ervaringen met projecten leren dat het best gestart kan worden met een kleine groep enthousiaste zorgverleners, praktijken of instellingen. Een consistente visie op verbetering van de zorg, het stellen van concrete, ambitieuze doelen, het hanteren van strikte deadlines en het vervullen van een voorbeeldfunctie zijn belangrijk. De voorbereiding van een implementatieproject omvat ook een aantal praktische maatregelen, waaronder het maken van een tijdsplanning en het toebedelen van taken en verantwoordelijkheden aan diverse betrokkenen.

Richard Grol, Michel Wensing

5. Kenmerken van succesvolle innovaties

Samenvatting

Een implementatieproces start met een duidelijke omschrijving van wat er precies geïmplementeerd moet worden en welke verbeteringen in de zorg nagestreefd worden. Tegelijkertijd worden veel innovaties enigszins aangepast aan de lokale behoeften en mogelijkheden; ze worden als het ware omgevormd van een ‘halffabricaat’ tot een ‘eindproduct’. Een groot aantal kenmerken van innovaties kan de invoering ervan bevorderen. Bekend zijn de kenmerken uit de theorie van Rogers: voordeel, passendheid, complexiteit, probeerbaarheid en zichtbaarheid. De richtlijn of innovatie is bij voorkeur goed vormgegeven: heldere taal, overzichtelijke presentatie, focus op kernpunten, aantrekkelijke lay-out, enzovoort. Ten aanzien van de vraag wie bij de ontwikkeling betrokken moeten worden, spelen herkenbaarheid, representativiteit en deskundigheid een rol.

Richard Grol, Michel Wensing

6. Richtlijnen als hulpmiddel bij de verbetering van de zorg

Samenvatting

Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg en berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en patiënten. De ontwikkeling van een richtlijn is een belangrijke stap van kennisontwikkeling naar toepassing in de praktijk. Bij de ontwikkeling van een richtlijn dient een systematische, stapsgewijze aanpak te volgen, waarbij niet alleen een adequate synthese van kennis en ervaring wordt gemaakt maar ook aan implementatie wordt gewerkt. Dit laatste betreft onder meer relevantie, draagvlak, attractiviteit en toegankelijkheid van de richtlijn.

Jako Burgers, Trudy van der Weijden, Richard Grol

7. De rol van kwaliteitsindicatoren

Samenvatting

Om de feitelijke zorgverlening goed in kaart te brengen, zijn indicatoren nodig. Dit zijn meetgrootheden, die vaak de vorm van een proportie hebben. De noemer van een indicator beschrijft meestal de omvang van de doelgroep waarover een uitspraak wordt gedaan. In de teller wordt het aantal correcte of gewenste handelingen in deze doelgroep beschreven. Indicatoren kunnen de structuur, de processen (klinische en interpersoonlijke handelingen) of de uitkomsten van de zorg betreffen. Om tot valide indicatoren te komen moet systematische methoden worden toegepast. Voor het verzamelen van gegevens worden vaak patiëntdossiers of patiëntvragenlijsten gebruikt. Idealiter bestaat een systeem voor het continue meten van aspecten van kwaliteit van zorg, dat de basis is voor feedback aan zorgverleners en andere implementatiestrategieën.

Jozé Braspenning, Rosella Hermens, Richard Grol

8. Beïnvloedende factoren bij implementatie

Samenvatting

Een goede diagnostische analyse van de doelgroep en setting is cruciaal in elk verbeterprogramma. Een systematische benadering van implementatie omvat een analyse van individuen en organisaties die een belang of doel hebben bij een veranderingsproces. De knelpunten en prikkels kunnen worden geordend naar inhoudelijke domeinen: individuele factoren (gerelateerd aan zorgverleners of anderen) sociale factoren (die te maken hebben met de teams en netwerken van zorgverleners), organisatorische factoren (gerelateerd aan zorginstellingen of eerstelijnspraktijken), maatschappelijke factoren (die te maken hebben met het zorgsysteem). In elke groep die een nieuwe werkwijze invoert, kunnen ‘segmenten’ worden onderscheiden.

Michel Wensing, Richard Grol

9. Methoden om invoeringsproblemen op te sporen

Samenvatting

Veel methoden om invoeringsproblemen op te sporen zijn afkomstig uit wetenschappelijk onderzoek, maar eenvoudige varianten ervan kunnen uitstekend ten behoeve van verbeterprojecten worden gebruikt. Een enquête is vooral geschikt om bij een groot aantal zorgverleners of patiënten te toetsen in hoeverre zij bepaalde factoren als belemmerend of bevorderend ervaren. Mondelinge of telefonische interviews met hulpverleners en patiënten kunnen inzicht geven in de context van, ervaringen met en opvattingen over de vernieuwing. Met behulp van verschillende technieken kan men gevonden factoren ordenen en prioriteren, bijvoorbeeld om de factoren te rangschikken naar volgorde van belangrijkheid (paretogram), de oorzaken van een probleem te ordenen (visgraatdiagram) of een zorgproces in beeld te brengen (stroomdiagram).

Michel Wensing, Richard Grol

10. Ontwikkeling en selectie van implementatiestrategieën

Samenvatting

Na de analyse van invoeringsproblemen worden idealiter strategieën of maatregelen gekozen of ontwikkeld die zo goed mogelijk aansluiten bij de resultaten van de diagnostische analyse. Globaal kunnen exploratieve en theoriegestuurde methoden worden onderscheiden. Een systematische aanpak wordt in alle gevallen aanbevolen evenals het betrekken van de doelgroep bij de ontwikkeling. Wat betreft het veranderingsmechanisme kunnen onder meer sturende en informerende interventies worden onderscheiden. Implementatie-interventies kunnen aangrijpen op verschillende fasen in een veranderingsproces. Het verdient uiteraard aanbeveling om kennis over de effectiviteit van implementatiestrategieën op het onderhavige terrein te betrekken bij de keuze.

Richard Grol, Michel Wensing

11. Disseminatie van innovaties

Samenvatting

Effectieve verspreiding van (kennis over) innovaties is een voorwaarde voor implementatie, hoewel dit nog niet automatisch leidt tot toepassing in de praktijk. Disseminatie heeft tot doel op aanbevolen werkwijzen onder de aandacht te brengen van de doelgroep, zodat men begrijpt waar het om gaat en bereid is om er goed kennis van te nemen. In toenemende mate is ook het tegengaan van desinformatie een belangrijk doel. Voor disseminatie kunnen massamediale en persoonlijk methoden worden gebruikt, alsmede sociale media. Publicatie in vaktijdschriften is een veel gebruikte methode, maar hiermee worden meestal niet alle mogelijke gebruikers bereikt. Voorbeelden van aanvullende benaderingen zijn voordrachten in conferenties, berichten in sociale media, en gesprekken met beleidsmakers. Hierbij kunnen sleutelfiguren en opinieleiders worden ingezet. Inzicht in sociale netwerken kan disseminatie ondersteunen. Waarschijnlijk is het gebruiken van een combinatie van kanalen het meest effectief.

Richard Grol, Michel Wensing

12. Educatieve strategieën

Samenvatting

Educatie van zorgverleners is onderdeel van veel implementatiestrategieën en kan worden aangeboden in de vorm van educatief materiaal, grootschalige of kleinschalige scholingsbijeenkomsten, educatieve praktijkbezoeken, of vormen van e-learning. Het effect van scholing moet in het kader van implementatie worden afgemeten aan feitelijk handelen in de praktijk of verbetering van zorguitkomsten De effecten van scholing op professioneel gebied zijn wisselend, gemiddeld bescheiden maar desalniettemin relevant. De beschikbare Cochrane reviews van gerandomiseerde studies naar educatie van zorgverleners suggereren dat het gemiddelde effect van scholing tussen circa 5 % verbetering van specifieke aspecten van het professioneel handelen ligt. Mogelijke determinanten van effectiviteit zijn onder meer langere tijdsduur, kleinere groep deelnemers, behoeftepeiling, actieve deelname en betrokkenheid van opinieleiders.

Michel Wensing, Cornelia Fluit, Richard Grol

13. Beslissingsondersteuning en feedback in de klinische praktijk

Samenvatting

Beslissingsondersteuning brengt de beschikbare kennis dicht bij het maken van een beslissing door zorgverlener en patiënt. Beslissingsondersteuning via computersystemen wordt in dit hoofdstuk aangeduid met de Engelstalige afkorting CDSS (computerised decision support systems). Herinneringen (reminders) zijn een specifieke variant van beslissingsondersteuning. De term reminder staat in dit hoofdstuk voor informatie die is ontworpen om een zorgverlener aan een bepaalde aanbeveling voor goede zorg te herinneren. Feedback staat voor het teruggeven van informatie over het eigen handelen aan een zorgverlener, praktijk of instelling teneinde het inzicht in het eigen handelen te vergroten. Bij feedback wordt informatie teruggekoppeld aan een individuele zorgverlener of aan een praktijk, team of instelling. De effectiviteit van feedback en beslissingsondersteuning blijkt wisselend te zijn, maar gemiddeld een effect te hebben op professioneel handelen. Factoren die invloed hebben op de effectiviteit van feedback en beslissingsondersteuning zijn onder meer de motivatie van de ontvanger, timing en frequentie van feedback of reminders, bron en boodschapper, actief/passief karakter, vergelijking met anderen en nabijheid tot het beslismoment.

Michel Wensing, Trudy van der Weijden

14. Patiëntgerichte strategieën

Samenvatting

Patiënten kunnen een rol spelen bij het verbeteren van zorgverlening. Hiervoor bestaan verschillende benaderingen, die kunnen worden geordend naar de fasen van de gang door de zorg. In de fase voorafgaand aan contact met zorgverlening kan informatie mensen sturen in hun hulpzoekgedrag en zelfmanagement. Direct voor, tijdens en direct na het contact kunnen bepaalde activiteiten en hulpmiddelen de rol van de patiënt versterken. Voorbeeld zijn keuzehulpen (decision aids) en programma’s voor het versterken van zelfmanagement. Meting van patiëntervaringen na contact met de zorgverlening kan als educatieve feedback aan zorgverleners worden gegeven. Tot slot kunnen patiënten (vertegenwoordigers) worden betrokken bij de planning en het bestuur van zorginstellingen.

Trudy van der Weijden, Josine van der Kraan, Michel Wensing

15. Organisatorische implementatiestrategieën

Samenvatting

Geplande verandering in een of meer aspecten van de organisatie van de patiëntenzorg kan een belangrijke bijdrage leveren aan het succes van implementatie. Dit hoofdstuk behandelt verandering van professionele rollen (vaak meer taken voor niet-artsen), versterking van patiëntenzorgteams, digitalisering van werkprocessen in de zorg, geïntegreerde zorg (waaronder ketenzorg en zorgpaden), kwaliteitsmanagement, en verandering van organisatiecultuur en leiderschap. Deze strategieën kunnen alle de implementatie van innnovatie bevorderen, maar de effecten zijn wisselend en niet altijd goed aangetoond. De invoering van organisatieverandering kan ook zelf onderwerp van een implementatieprogramma zijn. Onderzoek naar de effecten van organisatorische implementatiestrategieën is lastig, omdat het complexe interventies zijn waarvan de werking door contextfactoren wordt beïnvloed.

Michel Wensing, Miranda Laurant

16. Strategieën voor bevordering van patiëntveiligheid

Samenvatting

Er is van oudsher veel aandacht voor het voorkomen van schade aan patiënten door toedoen van de zorgverlening. Het meten en verbeteren van patiëntveiligheid heeft zich in de afgelopen jaren sterk ontwikkeld. Het risico op schade is hoger bepaalde patiënten, interventies, geneesmiddelen en omstandigheden. Voor het bereiken van verbetering wordt onder meer ingezet op scholing van zorgverleners, verbetering van samenwerking in teams, werkprocessen en van de organisatie van zorg. Concrete thema’s zijn bijvoorbeeld het voorkomen van ziekenhuisinfecties, decubitus en vallen. Het bewijs voor de effectiviteit van veiligheidsbevorderende interventies is over het algemeen beperkt.

Marieke Zegers, Gijs Hesselink, Hub Wollersheim

17. Beleidsmatige implementatiestrategieën

Samenvatting

Beleidsmatige implementatiestrategieën omvatten onder andere stimuleringsbeleid voor kennis en implementatie in de gezondheidszorg, financiële prikkels voor zorgverleners of patiënten, directieve wet- en regelgeving, en veranderingen in het zorgstelsel. Deze strategieën hebben vaak een uitwerking op meerdere innovaties, die vaak gericht is op het behoud van gerealiseerde implementatie, opschaling van of juist afbouwen van werkwijzen. In de praktijk zijn veel beleidsmatige strategieën financieel-economisch en hiernaar is relatief veel onderzoek gedaan. Zo leidt een hogere financiële vergoeding voor bepaalde verrichtingen vaak tot een groter volume van die verrichtingen, hetgeen in sommige situaties implementatie van nieuwe werkwijzen kan ondersteunen. Wel moet rekening worden gehouden met neveneffecten.

Michel Wensing, Richard Grol

18. Complexe implementatiestrategieën

Samenvatting

Veel implementatieprogramma’s omvatten meerdere implementatiestrategieën en worden daarom complex genoemd. Dergelijke strategieën kunnen meerdere determinanten (bevorderende en belemmerende factoren) bij implementatie aanpakken, hetgeen de effectiviteit ervan kan vergroten. Uit onderzoek blijkt echter niet duidelijk dat complexe strategieën effectiever dan enkelvoudige strategieën. De effectiviteit van complexe strategieën moet bovendien worden afgezet tegen de hogere kosten ervan. De interpretatie van de onderzoeksliteratuur wordt bemoeilijkt door de grote diversiteit van samengestelde implementatieprogramma’s.

Marlies Hulscher, Michel Wensing

19. Planning van het implementatieproces

Samenvatting

Het uitvoeren van een implementatieprogramma vraagt een zorgvuldige voorbereiding. Aanwijzingen voor de aanpak zijn voornamelijk op ervaringskennis gebaseerd. Het programma dient heldere doelen te hebben. Het implementatieprogramma moet worden afgestemd op verschillende fasen van verandering, zich richten op verschillende organisatieniveaus en logisch in de tijd zijn gepland. Bij voorkeur is het ingebouwd in bestaande activiteiten voor verbetering van gezondheidszorg. Het verdient aanbeveling om een implementatieprogramma altijd eerst op kleine schaal uit te proberen.. Vanaf het begin moet worden gewerkt aan verankering van verandering in routines, zodat de verbeteringen houdbaar worden.

Richard Grol, Mariëlle Ouwens

20. Effecten van implementatie: het experimentele studiedesign

Samenvatting

Het experimentele studiedesign wordt gekenmerkt door een vergelijking van gemeten uitkomsten tussen twee of meer studiegroepen, waarvan er een is blootgesteld aan een interventie. De andere groepen krijgen geen of een andere interventie. Het toedelen aan groepen gebeurt bij voorkeur op basis van toeval, zodat dit design vaak als gerandomiseerde studie kan worden beschreven. In een goed opgezet en uitgevoerde gerandomiseerde studie kunnen uitkomsten met een relatief hoge zekerheid worden toegeschreven aan de interventie, hetgeen verder gaat dan het beschrijven van uitkomsten of de mate waarin gestelde doelen zijn bereikt. Er is uitvoerige methodologische kennis over het ontwerp en de uitvoering van studies met een experimenteel studiedesign. Ook als dit design niet haalbaar is, biedt het een goede oriëntatie voor keuzes in de opzet en uitvoering van alternatieve designs voor de evaluatie van interventies.

Michel Wensing, Richard Grol

21. Effecten van implementatie: het observationele studiedesign

Samenvatting

Observationele designs omvatten allerlei designs voor evaluatie van uitkomsten van interventies, waarin de onderzoeker weinig controle over de interventie en deelnemers heeft. Meestal kunnen alleen observaties (metingen) worden gedaan. Sommige observationele designs liggen dicht bij het experimentele design, zoals een niet-gerandomiseerde studie met controlegroep. Andere designs wijken sterker af, zoals dwarsdoorsnedestudies of ontwikkelingsonderzoek. De analyse van gegevens is vaak complex, omdat zoveel mogelijk geprobeerd wordt om de invloed van verstorende factoren te scheiden van de effecten van de interventie. In de meeste gevallen kunnen de uitkomsten echter niet met grote zekerheid aan de interventie worden toegeschreven. Wel kan met bepaalde observationele designs worden vastgesteld of veranderingen hebben plaatsgevonden en of doelen zijn bereikt. Dit is voor praktische kwaliteitsverbetering in de zorg van groot belang en kan tegelijk bijdragen aan de ontwikkeling van kennis over implementatie.

Michel Wensing, Richard Grol

22. Evaluatie van het proces van implementatie

Samenvatting

Naast uitkomsten van implementatiestrategieën zijn ook processen onderwerp van evaluatie. Procesevaluatie omvat allereerst een gedetailleerde beschrijving van de feitelijk gerealiseerde activiteiten en de blootstelling van de doelgroep aan deze activiteiten. Deze worden vergeleken met de de geplande implementatiestrategieën, die ten behoeve hiervan goed in kaart moeten worden gebracht. Daarnaast kunnen diverse thema’s aan bod komen in procesevaluatie, zoals contextfactoren, niet-verwachte uitkomsten, en ervaringen van deelnemers. De gegevensverzameling in procesevaluatie is vaak gebaseerd op vragenlijsten en interviews. De analyse is beschrijvend en soms (aanvullend) ook theoriegestuurd.

Marlies Hulscher, Michel Wensing

23. Economische evaluatie van implementatiestrategieën

Samenvatting

Implementatiestrategieën vragen investeringen, onder meer in de vorm van tijd van zorgverleners. In een economische evaluatie wordt de verhouding tussen het nut en de kosten van een implementatieprogramma bepaald. Voor het meten van kosten kunnen uiteenlopende gegevens worden gebruikt of verzameld, zoals declaraties bij zorgverzekeraars of vragenlijsten voor patiënten. Het nut kan worden uitgedrukt in termen van bereikte verbetering in de zorg en/of de waarde van de gezondheidswinst. Voor het bepalen van het nut kan worden aangesloten bij een uitkomstevaluatie (kosteneffectiviteitsanalyse) of aanvullend gegevens worden verzameld (kostenutiliteitsanalyse). In de analyse worden de verhouding tussen deze twee grootheden bepaald, vaak met behulp van complexe kwantitatieve methoden die ook de mate van onzekerheid in de schatting aangeven.

Ties Hoomans, Eddy Adang, Hans Severens

Titel: Implementatie
Redacteuren: Michel Wensing
Richard Grol
Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum
Elektronisch ISBN: 978-90-368-2909-0
Print ISBN: 978-90-368-2908-3
DOI: https://doi.org/10.1007/978-90-368-2909-0