Implementatie

De hoeveelheid kennis over goede patiëntenzorg neemt met steeds grotere snelheid toe, maar het percentage waardevolle nieuwe inzichten dat vervolgens op korte termijn ingang vindt in de dagelijkse patiëntenzorg is aanzienlijk kleiner. De wetenschappelijke literatuur staat bol van voorbeelden waaruit blijkt dat patiënten niet de zorg krijgen die volgens recente wetenschappelijke of professionele inzichten wenselijk is. In de dagelijkse praktijk van de invoering van verbeteringen in de zorg kiezen verschillende partijen voor verschillende strategieën. De vraag die prangt, is welke aanpak het meest effectief is. Kennis hierover kan ons helpen de juiste aanpak op het juiste moment te kiezen. Verschillende implementatiebenaderingen hanteren uiteenlopende assumpties omtrent effectieve implementatie van verbeteringen in de zorg; verschillende hypothesen over het veranderen van menselijk gedrag en het functioneren van groepen of organisaties. In grote lijnen kunnen twee contrasterende benaderingen worden onderscheiden: het rationele model en het participatiemodel. Implementatie kan worden omschreven als ‘een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/of verbeteringen (van bewezen waarde) met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg’. Niet elke verandering is noodzakelijkerwijs ook een verbetering. Uitgangspunt van dit boek is dat sprake moet zijn van wenselijke of noodzakelijke verbeteringen in de patiëntenzorg. Het kan daarbij gaan om (evidence-based) inzichten, werkwijzen, technieken of richtlijnen voor goede zorg, maar eveneens om problemen in de zorg die om een oplossing vragen of om goede ervaringen in de praktijk met bepaalde werkwijzen (best practices) die op brede schaal geïmplementeerd zouden kunnen worden. Er bestaat niet één beste methode voor alle innovaties in alle settings. Verschillende doelgroepen en situaties brengen uiteenlopende implementatieproblemen met zich mee. Een goede diagnostische analyse van doelgroep en setting moet daarom richting geven aan het implementatieplan. Meestal betekent dit dat verschillende strategieën moeten worden benut die in een bepaalde volgorde worden toegepast.

Theorieën over implementatie geven aan onder welke condities de implementatie van een bepaalde innovatie succesvol zal verlopen. Zulke theorieën zijn te vinden in een groot aantal wetenschappelijke velden en disciplines. Cognitieve theorieën, educatieve theorieën, motivationele theorieën en theorieën over fasen in een veranderingsproces beschrijven factoren in het individu die bepalend zijn voor verandering. Theorieën die zich richten op de invloed van de sociale systemen op verandering beschrijven determinanten van verandering in de interactie tussen individuen. Voorbeelden zijn theorieën over communicatie, de sociaal-lerentheorie, sociale-netwerk- en interactieve theorieën, theorieën over teamfunctioneren, theorieën over professionele ontwikkeling en theorieën over leiderschap. Organisatietheorieën zoeken het aangrijpingspunt voor verandering in structurele of organisatorische systemen. Het betreft theorieën over effectieve organisaties, theorieën over veiligheids- en kwaliteitsmanagement, operations management-theorie, theorie over complexe systemen, theorieën over lerende organisaties en theorieën over organisatieculturen. Theorieën die zich richten op het bredere maatschappelijke systeem waarin veranderingen plaatsvinden, beschrijven de invloed van onder meer regelgeving, marktwerking, verzekeringssystemen en financiële prikkels. Voorbeelden zijn economische theorieën en theorieën over contractering.

In dit hoofdstuk wordt een planmatige aanpak voor implementatie gepresenteerd. Planmatig betekent hier niet dat een definitief plan wordt gemaakt waarvan niet meer wordt afgeweken. Integendeel, er is sprake van een ‘iteratief’ of ‘incrementeel’ proces, waarin steeds wordt geleerd van reeds gezette stappen en waarin de aanpak steeds wordt bijgesteld als dat nodig is. Het ontwikkelen en vaststellen van een concreet, haalbaar voorstel voor gewenste verandering in de praktijk is de eerste stap in de aanpak. Alvorens over te gaan tot activiteiten gericht op implementatie van de innovatie is het nodig de feitelijke zorgverlening goed te kennen: welke zorg wordt nu geleverd, is deze conform de voorgestelde werkwijze en waar liggen de belangrijkste afwijkingen? Het analyseren van de context waarbinnen verandering van routines plaatsvindt, van kenmerken van de doelgroep en van bevorderende en belemmerende factoren ten aanzien van de voorgestelde verandering vormt de volgende stap in het model. Stappen in een veranderingsproces zijn: oriëntatie, inzicht, acceptatie, verandering en behoud. Gekoppeld aan gevonden factoren en andere informatie wordt samen met de doelgroep een kosteneffectieve mix van maatregelen, methoden en strategieën ten behoeve van de implementatie ontwikkeld en eventueel getest. Bij de feitelijke uitvoering wordt vastgesteld op welk niveau welke interventies en maatregelen het best kunnen worden gepland. Het is cruciaal dat de verbeteringen in de zorgverlening zo goed mogelijk worden ingebouwd in de vaste routines en worden verankerd in de organisatie en dat terugval wordt voorkomen. Een laatste stap in de implementatie van innovaties in de zorg is de evaluatie van de bereikte resultaten: zijn de beoogde doelen behaald? Stel een team samen met voldoende expertise en veel motivatie om het project te coördineren en te stimuleren.

Succesvolle implementatie van nieuwe werkwijzen in de patiëntenzorg blijkt deels te worden bepaald door een goede organisatie van activiteiten. Planmatig werken betekent niet dat niet meer van het plan kan worden afgeweken. Om de implementatieactiviteiten goed uit te voeren, is meestal een team nodig dat de activiteiten aanstuurt, coördineert en communiceert en dat – waar nodig – ondersteuning biedt bij de uitvoering. Belangrijk zijn onder meer leiderschap, coördinatievaardigheden, technische vaardigheden, administratieve competentie en draagvlak. Diverse auteurs spreken over een ‘cultuur van verandering’ en een ‘receptieve omgeving’ als voorwaarden voor het realiseren van een veranderingsproces. Het is niet altijd duidelijk wat hieronder precies wordt verstaan en hoe dit zou kunnen worden gemeten. Vaak wordt op de centrale en leidende rol van artsen gewezen als het gaat om het realiseren van veranderingen in de patiëntenzorg. Veel artsen zien kwaliteits- en veiligheidsmanagement echter als ‘iets van het management’ en als een manier om de kosten te drukken. Jargon en missionerende managementbenaderingen kunnen daarom beter worden vermeden. In de praktijk blijkt ‘medisch leiderschap’ geen sinecure. De meeste zorgverleners werken in netwerken en teams en zijn voor de effectiviteit van hun eigen handelen afhankelijk van anderen. Met de team climate inventory, kortweg TCI genoemd, kan worden bepaald of teams daadwerkelijk goed met elkaar samenwerken, of doelen helder zijn, of iedereen zich veilig voelt in het team, en of het team er daadwerkelijk op gericht is om het beste te bereiken. Omdat het moeilijk is een bepaalde setting vooraf helemaal te doorgronden, betrekt men bij voorkeur vertegenwoordigers uit de doelgroep bij de analyse van de problemen, bij de selectie van maatregelen om de verandering te realiseren en bij het opstellen van een plan voor de implementatie van de verandering. Ervaringen met projecten leren dat het best gestart kan worden met een kleine groep enthousiaste zorgverleners, praktijken of instellingen. Vaak straalt de leiding van een instelling of beroepsgroep aanvankelijk enthousiasme uit en neemt initiatieven om verandering op gang te brengen, maar wordt de feitelijke uitvoering vervolgens gedelegeerd. Dat kan de ingezette verandering weer tenietdoen. Een consistente visie op verbetering van de zorg, het stellen van concrete, ambitieuze doelen, het hanteren van strikte deadlines en het vervullen van een voorbeeldfunctie zijn belangrijk vooreen dergelijke leiding. De voorbereiding van een implementatieproject omvat ook een aantal praktische maatregelen, waaronder het maken van een tijdsplanning (een concreet tijdpad voor de verschillende onderdelen van het project of plan) en het toebedelen van taken en verantwoordelijkheden aan diverse betrokkenen. Daartoe wordt het project in onderdelen opgedeeld, wordt beschreven wat elk onderdeel aan concrete werkzaamheden inhoudt, wie welke taken zal uitvoeren en wie eindverantwoordelijk is voor het resultaat. Een passend budget (uiteraard verschillend voor een landelijk, lokaal, dan wel instellings- of praktijkgebonden plan) met voldoende financiële middelen en beschikbaar personeel is meestal een voorwaarde voor succes.

Een implementatieproces start met een duidelijke omschrijving van wat er precies geïmplementeerd moet worden en welke verbeteringen in de zorg nagestreefd worden. Tegelijkertijd worden veel innovaties enigszins aangepast aan de lokale behoeften en mogelijkheden; ze worden als het ware omgevormd van een ‘halffabricaat’ tot een ‘eindproduct’. Verschillende onderdelen van de patiëntenzorg kunnen vragen om verschillende soorten veranderingsvoorstellen. Hierbij kan onderscheid worden gemaakt naar: optimaal gebruiken van wetenschappelijk kennis (klinische richtlijnen), verbetering van de coördinatie van zorg (zorgpaden) en optimalisering van zorgprocessen (best practices). Een groot aantal kenmerken van innovaties kan de invoering ervan bevorderen. Bekend zijn de kenmerken uit de theorie van Rogers: voordeel, passendheid, complexiteit, probeerbaarheid en zichtbaarheid. De richtlijn of innovatie is bij voorkeur goed vormgegeven: heldere taal, overzichtelijke presentatie, focus op kernpunten, aantrekkelijke lay-out, enzovoort. Ten aanzien van de vraag wie bij de ontwikkeling betrokken moeten worden, spelen herkenbaarheid, representativiteit en deskundigheid een rol.

Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg en berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en patiënten. Richtlijnen zijn bedoeld om zorgverleners te ondersteunen en kunnen bijdragen aan sturing en controle van de gezondheidszorg. Specifieke gebruiksdoelen zijn: samenvatting van wetenschappelijke kennis, vermindering van ongewenste variatie in zorgverlening, aanbevelingen voor goede zorg, onderbouwing van keuzen, basis van scholing en toetsing, basis voor samenwerkingsafspraken, basis voor agendasetting en prioritering. Beperkingen van richtlijnen zijn onder meer: gevaar van ‘kookboekgeneeskunde’, wekken van irreële verwachtingen, angst voor juridische consequenties, misbruik door autoriteiten en financiers, misbruik door beroepsgroepen en onzekerheid over kosteneffectiviteit. De ontwikkeling van een richtlijn dient een systematische, stapsgewijze aanpak te volgen, waarbij in elke stap aandacht wordt besteed aan verschillende aspecten van implementatie: onder meer relevantie, draagvlak, attractiviteit en toegankelijkheid. Er zijn instrumenten om de implementeerbaarheid van een richtlijn te beoordelen. AGREE (Appraisal Instrument for Guidelines, Research and Evaluation) is een instrument om de methode en de wetenschappelijke validiteit, maar ook de helderheid en toepasbaarheid van de richtlijn te beoordelen. Op het gebied van richtlijnontwikkeling wordt internationaal samengewerkt in het G-I-N (Guidelines International Network).

Om de feitelijke zorgverlening ten behoeve van de implementatie van verandering in de zorg goed in kaart te brengen, zijn indicatoren nodig. De precieze invulling van de meting hangt af van het doel van de evaluatie: kwaliteitsverbetering, verantwoording afleggen of wetenschappelijk onderzoek. De noemer van een indicator beschrijft meestal de omvang van de doelgroep waarover een uitspraak wordt gedaan. In de teller wordt het aantal correcte of gewenste handelingen in deze doelgroep beschreven. Indicatoren kunnen de structuur, de processen (klinische en interpersoonlijke handelingen) of de uitkomsten van de zorg betreffen. Er heeft veel discussie plaatsgevonden over de vraag of de evaluatie van de kwaliteit van zorg zich op processen van zorg dan wel op uitkomsten van zorg moet richten. Om tot valide indicatoren te komen, kunnen diverse methoden worden toegepast. Een voorbeeld van een veelgebruikte systematische methode voor selectie van indicatoren is de RAND-procedure. Criteria voor relevantie zijn geschiktheid voor verschillende doelgroepen, impact op de ziekte of de ziektelast, toepasbaarheid op verschillende patiëntengroepen, ruimte voor verbetering van de kwaliteit van zorg en beïnvloedbaarheid van de zorg. Voor het meten van effectiviteit en veiligheid zal men vaak het medische dossier benutten, maar soms bevat dat onvoldoende informatie en is extra registratie nodig. Voor het meten van andere kwaliteitsaspecten zoals toegang, tijdigheid of het in beeld brengen van patiëntervaringen kan soms aansluiting gezocht worden bij bestaande informatiesystemen. Om de voor het meten van de indicatoren verzamelde gegevens goed te kunnen interpreteren en er aanknopingspunten voor de implementatie van nieuwe werkwijzen of verbeteringen in de zorg aan te kunnen ontlenen, worden indicatorscores berekend en eventueel benchmarks gedefinieerd. Voordat de set van indicatoren breed wordt aangeboden, dient een praktijktest te worden uitgevoerd om de validiteit en betrouwbaarheid van de set te toetsen. Na het meten van de indicatoren in de praktijk en voorafgaand aan het formuleren van concrete doelen voor verandering dienen de berekende indicatoren teruggekoppeld te worden aan de zorgverleners in de vorm van feedback. Het doel van feedback is zorgverleners in staat stellen keuzen te maken wat betreft noodzakelijke veranderingen. In diverse landen wordt momenteel met kwaliteitsindicatoren gewerkt om de zorg zichtbaar te maken en zo de kwaliteit te vergroten.

Een goede diagnostische analyse van de doelgroep en setting is cruciaal in elk verbeterprogramma, omdat implementatiestrategieën naar verwachting effectiever zijn als ze direct betrekking hebben op problemen in de zorgverlening en de factoren die verandering beïnvloeden. Bepaalde factoren zouden het effect van implementatiestrategieën kunnen ‘modereren’ of ‘mediëren’ (tussenstappen in een veranderingsproces). Een systematische benadering van implementatie omvat een analyse van individuen en organisaties die een belang of doel hebben bij een veranderingsproces. Het betrekken van beleidsmakers en managers bij de implementatie van nieuwe werkwijzen vraagt specifieke aandacht. De knelpunten en prikkels kunnen worden geordend naar inhoudelijke domeinen: individuele factoren (gerelateerd aan zorgverleners of anderen) sociale factoren (die te maken hebben met de teams en netwerken van zorgverleners), organisatorische factoren (gerelateerd aan zorginstellingen of eerstelijnspraktijken), maatschappelijke factoren (die te maken hebben met het zorgsysteem) en maatschappelijke of politieke ontwikkelingen. In elke groep die een nieuwe werkwijze invoert, kunnen ‘segmenten’ worden onderscheiden. Hierbij richt de diagnostische analyse van beïnvloedende factoren bij implementatie zich niet op de variabelen, maar op de zorgverleners en patiënten. Verschillende subgroepen in een doelgroep bevinden zich vaak in verschillende fasen van een veranderingsproces en in elke fase kunnen andere problemen van invloed zijn op de feitelijke implementatie.

Veel methoden om invoeringsproblemen op te sporen zijn afkomstig uit wetenschappelijk onderzoek, maar eenvoudige varianten ervan kunnen uitstekend ten behoeve van verbeterprojecten worden gebruikt. Een enquête is vooral geschikt om bij een groot aantal zorgverleners of patiënten te toetsen in hoeverre zij bepaalde factoren als belemmerend of bevorderend ervaren. De validiteit is waarschijnlijk beter naarmate de vragen duidelijker gaan over concrete situaties waarin men een nieuwe werkwijze al dan niet heeft toegepast. Mondelinge of telefonische interviews met hulpverleners en patiënten kunnen inzicht geven in de context van, ervaringen met en opvattingen over de vernieuwing. Het voordeel boven enquêtes is dat kan worden doorgevraagd naar achterliggende redenen. De meerwaarde van interviews met groepen kan zijn dat de communicatie tussen groepsleden zaken naar boven brengt die niet in individuele interviews zouden zijn ontdekt. Routinematig verzamelde gegevens kunnen allereerst inzicht geven in de verleende zorg en eventuele tekorten daarin. Als voldoende zaken zijn vastgelegd, kan bovendien door middel van multivariate analyse de invloed van bepaalde factoren op de zorgverlening worden nagegaan. Met behulp van verschillende technieken kan men gevonden factoren ordenen en prioriteren, bijvoorbeeld om de factoren te rangschikken naar volgorde van belangrijkheid (paretogram), de oorzaken van een probleem te ordenen (visgraatdiagram) of een zorgproces in beeld te brengen (stroomdiagram). Het is zinvol om beïnvloedende factoren te onderscheiden naar factoren die het effect van een implementatiestrategie modereren dan wel mediëren. Modererende factoren worden zelf niet beïnvloed door de interventies, maar geven aan wat de effectiviteit ervan is in subgroepen binnen de doelgroep. Mediërende factoren worden wel beïnvloed door de interventies; zij vormen schakels in een causale keten die het effect van interventies verklaart. Nadat de tekorten in de huidige zorgverlening zijn beschreven en de belangrijkste belemmerende en bevorderende factoren voor verbetering zijn vastgesteld, is de volgende stap om specifieke doelen te formuleren voor het verbeter- of implementatieprogramma (goal-setting). Deze stap draagt volgens diverse theorieën over gedragsverandering bij aan de kans op succes.

Na de analyse van invoeringsproblemen worden idealiter strategieën of maatregelen gekozen of ontwikkeld die zo goed mogelijk aansluiten bij de resultaten van de diagnostische analyse. Globaal kunnen exploratieve en theoriegestuurde methoden worden onderscheiden. Een systematische aanpak wordt in alle gevallen aanbevolen. Met betrekking tot het type implementatiestrategie kan gebruikgemaakt worden van de EPOC-lijst van interventies. Wat betreft het veranderingsmechanisme kunnen onder meer sturende en informerende interventies worden onderscheiden. Implementatie-interventies kunnen aangrijpen op verschillende fasen in een veranderingsproces (oriëntatie, inzicht, acceptatie, verandering en behoud van verandering). Op basis hiervan kan men segmenten in een doelgroep onderscheiden. Het verdient verder aanbeveling om kennis over de effectiviteit van implementatiestrategieën op het onderhavige terrein te betrekken bij de keuze.

Een voorwaarde voor het inpassen van nieuwe inzichten of werkwijzen in bestaande routines is dat de doelgroep op de hoogte is van het bestaan ervan, er interesse in krijgt, begrijpt waar het om gaat en bereid is om er goed kennis van te nemen. Disseminatie van een innovatie leidt nog niet tot feitelijke toepassing. Over de meeste innovaties of nieuwe werkwijzen en technieken wordt gerapporteerd in wetenschappelijke en vaktijdschriften. Vaak wordt een doelgroep ook via mailing of folders op de hoogte gebracht van nieuwe bevindingen uit onderzoek of van nieuwe producten en procedures. In toenemende mate wordt hierbij gebruikgemaakt van internet en van gecomputeriseerde databestanden. De rol van nieuwe sociale media groeit. Persoonlijke benaderingen kunnen een goede aanvulling vormen op massamediale benaderingen. De doelgroep op de hoogte brengen en deze activeren zich in de innovatie te verdiepen kan onder meer via nascholing en cursussen, sociale netwerken van zorgverleners, sleutelfiguren en opinieleiders en persoonlijke introductie door consulenten. De literatuur over disseminatie van innovaties, nieuwe inzichten en werkwijzen maakt duidelijk dat deze het best via verschillende, op elkaar aansluitende kanalen kan plaatsvinden.

Educatie is onderdeel van veel implementatiestrategieën en kan worden aangeboden in de vorm van educatief materiaal, grootschalige of kleinschalige scholingsbijeenkomsten, educatieve praktijkbezoeken, e-learning of opinieleiders die scholing verzorgen. Het effect van scholing moet worden afgemeten aan feitelijk handelen in de praktijk, omdat kennis en vaardigheden slechts beperkt gerelateerd zijn aan het feitelijk handelen. Naar scholing is veel onderzoek gedaan. De effecten van scholing op professioneel gebied zijn wisselend en gemiddeld bescheiden. De beschikbare Cochrane reviews suggereren dat het gemiddelde effect van scholing tussen circa 2 % en 10 % verbetering van specifieke aspecten van het professioneel handelen ligt. Mogelijke determinanten van effectiviteit zijn onder meer langere tijdsduur, kleinere groep deelnemers, behoeftepeiling, actieve deelname en betrokkenheid van opinieleiders. Meer onderzoek naar deze en andere determinanten is echter nodig.

Feedback staat voor het teruggeven van informatie over het eigen handelen aan een zorgverlener, praktijk of instelling teneinde het inzicht in het eigen handelen te vergroten. Bij feedback wordt informatie teruggekoppeld aan een individuele zorgverlener of aan een praktijk, team of instelling. Beslissingsondersteuning via computersystemen wordt in dit hoofdstuk aangeduid met de Engelstalige afkorting CDSS (computerised decision support systems). Herinneringen (reminders) zijn een specifieke variant van beslissingsondersteuning. De term reminder staat in dit hoofdstuk voor informatie die is ontworpen om een zorgverlener aan een bepaalde aanbeveling voor goede zorg te herinneren. De effectiviteit van feedback en beslissingsondersteuning blijkt wisselend te zijn. Voordat dergelijke implementatiestrategieën grootschalig worden toegepast, zal vervolgonderzoek gedetailleerder moeten ingaan op de determinanten van succes of falen en op de kosteneffectiviteit. Factoren die invloed hebben op de effectiviteit van feedback en beslissingsondersteuning zijn motivatie van de ontvanger, timing en frequentie van feedback of reminders, bron en boodschapper, actief/passief karakter, vergelijking met anderen en nabijheid tot het beslismoment.

In toenemende mate wordt ook de patiënt ingeschakeld bij het op gang brengen van verbeteringen in de zorg. Dit kan aan de orde zijn in alle fasen van de gang van de patiënt door de zorg. Door het geven van informatie over gezondheidsproblemen, zelfzorg en professionele zorg aan mensen die nog geen ‘patiënt’ zijn, kan men proberen het ziektegedrag te beïnvloeden en zo (nieuwe of bestaande) inzichten in de praktijk brengen. Publieke informatie over kwaliteit, toegang, kosten en uitkomsten van zorg kan de patiënt helpen bij het maken van een keuze tussen verschillende zorgaanbieders. Dit past in een filosofie van marktwerking in de gezondheidszorg. Er is bewijs dat informatie over de kwaliteit van zorg (nog?) weinig invloed heeft op het keuzegedrag van consumenten voor ziekenhuizen en individuele artsen. Het betrekken van de patiënt bij de zorgverlening kan implementatie van nieuwe werkwijzen eveneens ondersteunen. Ter voorbereiding van contacten met zorgverleners kan een patiënt zijn gezondheidsproblemen, kwaliteit van leven en behoeften aan zorg schriftelijk vastleggen en inbrengen in het contact. Effecten op gezondheidsuitkomsten of zorgconsumptie hiervan zijn niet aangetoond. Een patiëntgerichte benadering en goede informatieverstrekking tijdens contacten lijken samen te hangen met een betere therapietrouw van de patiënt ten aanzien van behandeling en adviezen. Keuzehulpen, ofwel decision aids, zijn gestructureerde patiënteneducatiematerialen die bedoeld zijn om patiënten te stimuleren een actieve rol in te nemen in hun zorg door hen te ondersteunen bij het nemen van een beslissing. Keuzehulpen hebben positieve effecten op kennis, realistische verwachtingen, twijfel aan de beslissing en actieve betrokkenheid in de besluitvorming, maar geen effect op tevredenheid met de besluitvorming, angst en gezondheidsuitkomsten.

Geplande verandering in een of meer aspecten van de organisatie van de patiëntenzorg kan een belangrijke bijdrage leveren aan het succes van implementatie. Het overnemen van taken van artsen door verpleegkundigen en andere niet-artsen in de zorg (aanpassing van professionele rollen) leidt meestal tot kwaliteit van minimaal hetzelfde niveau, terwijl de effecten op de kosten van zorg gemengd zijn. Versterking van patiëntenzorgteams door middel van training, verbeterde coördinatie of uitbreiding van expertise kan positieve effecten kan hebben op zorgverlening en mogelijk ook op doelmatigheid. Professioneel handelen en patiëntuitkomsten kunnen worden verbeterd door beter gebruik van computers in de patiëntenzorg, vooral voor patiëntdossiers, herinneringen en beslissingsondersteuning. Geïntegreerde zorg (waaronder ketenzorg en zorgpaden) heeft duidelijk positieve effecten op de kwaliteit en de kosten van zorg. De interventies die in de zorgprogramma’s worden gehanteerd, verschillen onderling sterk. De effectiviteit van kwaliteitsmanagement op professioneel handelen en patiëntuitkomsten is niet overtuigend aangetoond. De invloed van cultuur en leiderschap op professioneel handelen en uitkomsten lijkt plausibel, maar is evenmin goed aangetoond.

Patiëntveiligheid is van oudsher een belangrijk aspect van kwaliteit van zorg. Een adverse event is een onbedoelde uitkomst, ontstaan door het handelen van een zorgverlener en/of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt: tijdelijke of permanente beperking, verlenging of verzwaring van de behandeling dan wel overlijden van de patiënt. De kans op adverse events is hoger bij bepaalde patiënten, interventies, geneesmiddelen en omstandigheden. Bij het herkennen en leren hanteren van onveilige situaties zijn het opsporen, vastleggen, melden, meten en analyseren van incidenten cruciale stappen. Meestal wordt veel tijd en energie besteed aan het meten van incidenten en het analyseren van risicovolle processen en relatief weinig aan het opzetten en evalueren van verbeterinterventies. Bij het analyseren van de oorzaken van patiëntveiligheid gaat veel aandacht uit naar systemen. Werkomstandigheden (apparatuurontwerp, aantal zorgverleners, werkbelasting, logistiek van zorgprocessen, stresserende factoren) moeten zo aangepast worden dat fouten niet of minder zullen optreden. Specifieke interventies voor verbetering van patiëntveiligheid zijn onder meer: aandacht aan veiligheid in scholing, versterking van teams voor patiëntenzorg, inzet van informatietechnologie, verbetering van veiligheidscultuur, betrekken van patiënten, zorgpaden en checklists, verbetering apparatuurontwerp, infectiepreventiebundels en valpreventie. Het bewijs voor de effectiviteit van veiligheidsbevorderende interventies is over het algemeen beperkt.

Volgens de klassieke economische theorie betekenen meer opbrengsten dan kosten een positieve prikkel voor implementatie. De vertaling van deze economische theorie naar de gezondheidszorg is echter niet eenvoudig. Uit observationeel onderzoek blijkt veelal dat hoogte van vergoedingen voor zorgverleners en aantal verrichtingen positief met elkaar samenhangen. Wel moet rekening worden gehouden met neveneffecten. Meer kosten of financieel risico voor gebruikers van zorg leiden in het algemeen tot lager zorggebruik. Er zijn aanwijzingen dat dit geldt voor zowel effectieve als niet-effectieve zorg. Het bevorderen van transparantie van kwaliteit (via prestatie-indicatoren) kan bijdragen aan de marktwerking. Individuele gebruikers van zorg maken hiervan weinig gebruik. Wet- en regelgeving kan bijdragen aan betere kwaliteit van zorg, maar het onderzoek hiernaar staat nog in de kinderschoenen. Wel is een raamwerk beschikbaar voor het vormgeven van landelijk implementatiebeleid waarin zowel makers als gebruikers van kennis bepaalde taken krijgen.

Complexe implementatiestrategieën kunnen worden gedefinieerd als strategieën waarin meerdere vormen van interventies worden toegepast. Scholing van zorgverleners is hiervan vaak een onderdeel. Complexe strategieën zijn niet altijd effectiever dan bepaalde enkelvoudige strategieën. Geen enkele combinatie biedt een garantie op succes. Implementatiestrategieën ‘op maat’ (gericht op relevante knelpunten en mogelijkheden) zijn mogelijk effectiever dan overige strategieën. Dit geldt ook voor complexe implementatiestrategieën. Complexe implementatiestrategieën zijn niet effectiever naarmate zij uit meer verschillende vormen van interventies bestaan. De effectiviteit van een complexe strategie wordt bepaald door de effectiviteit van de afzonderlijke strategieën waaruit deze is samengesteld en de interactie tussen die strategieën, die het totale effect kan doen toe- of afnemen.

Het uitvoeren van een implementatieprogramma vraagt een zorgvuldige voorbereiding. Aanwijzingen voor de aanpak zijn voornamelijk op ervaringskennis gebaseerd. Het implementatieprogramma moet worden afgestemd op verschillende fasen van verandering, zich richten op verschillende organisatieniveaus en logisch in de tijd zijn gepland. Bij voorkeur is het ingebouwd in bestaande activiteiten voor verbetering van gezondheidszorg. Het verdient aanbeveling om een implementatieprogramma altijd eerst op kleine schaal uit te proberen en te evalueren. Het programma dient heldere doelen te hebben, die ook richtinggevend zijn voor de evaluatie. Vanaf het begin moet worden gewerkt aan verankering van verandering in routines, zodat de verbeteringen houdbaar worden. Verschillende factoren worden verondersteld samen te hangen bij verankering.

Implementatieprojecten omvatten kleinschalige en grootschalige verbeterprojecten met begeleidende evaluatie en onderzoeken naar implementatiestrategieën. Om veranderingen te kunnen toeschrijven aan een strategie en ze te kwantificeren, moet een gecontroleerd studiedesign worden toegepast. Dit kan verklarend of pragmatisch zijn of hier ergens tussenin liggen. Idealiter volgt de ontwikkeling van een implementatiestrategie een stapsgewijze aanpak, zoals beschreven voor complexe interventies in het algemeen. Er zijn veel designs voor gerandomiseerd gecontroleerde experimenten beschikbaar, zoals studies met meerdere armen, factorieel design, blokdesigns en stepped wedge design. Deze hebben elk hun sterke en zwakke punten. In veel implementatieprojecten is sprake van clustering van gegevens. Hiermee dient rekening te worden gehouden in het ontwerp, de omvang en de analyse van de evaluatie, onder meer door clusters te randomiseren in plaats van patiënten. Tot de niet-gerandomiseerde gecontroleerde experimenten worden gerekend: quasi-experimentele studies, gecontroleerde voor-nastudies en tijdreeksanalyses. Niet-gecontroleerde voor-nastudies liggen op de grens van gecontroleerde en observationele evaluatie. Gecontroleerde studies hebben over het algemeen een hogere interne validiteit, maar een lagere externe validiteit dan observationele designs voor evaluatie van interventies.

Observationele evaluaties onderzoeken de natuurlijke variatie tussen deelnemers aan een studie om de invloed van interventies op de uitkomsten te bepalen alsmede de invloed van beïnvloedende factoren. De onderzoeker heeft in deze evaluaties weinig of geen controle over de omstandigheden, vooral niet over de verdeling van deelnemers over onderzoeksgroepen. Er is geen absolute grens tussen experimenteel en observationeel onderzoek; eerder is sprake van een continuüm dat loopt van het ‘zuivere’ gerandomiseerde experiment tot een kwalitatieve gevalsstudie. Als verbeterprogramma’s gericht zijn op grotere gemeenschappen is het soms mogelijk om verschillende gemeenschappen te vergelijken ten aanzien van relevante uitkomsten. De interventie is in zo’n geval meestal complex en het aantal clusters is gewoonlijk klein, terwijl binnen elk cluster meestal veel variatie bestaat. Een cohortstudie is een observationele studie in een studiepopulatie waarin gedurende een bepaalde tijdsperiode metingen zijn gedaan. Men kan teruggaan in de tijd (retrospectieve cohortstudie) of een populatie een bepaalde periode volgen (prospectieve cohortstudie). Idealiter wordt een referentiegroep gezocht die goed vergelijkbaar is met het onderzochte cohort, zodat de invloed van verstorende factoren (bijvoorbeeld natuurlijk beloop) kan worden onderscheiden van de invloed van de implementatiestrategieën. Cohortstudies zonder referentiegroep zijn observationele studies met één studiepopulatie en herhaalde metingen in de onderzochte populatie. In kwaliteitsprojecten wordt ook wel gesproken van monitoring. Als alleen een meting voor en een meting na toepassing van een interventie zijn gedaan, kan ook worden gesproken van een (ongecontroleerde) voor-navergelijking. Gegevens worden geanalyseerd met behulp van technieken voor tijdreeksanalyse. Dwarsdoorsnedestudies zijn observationele studies met een meting in een studiepopulatie op één moment in de tijd. De meting kan voorafgaand, tijdens of na toepassing van een interventie zijn gedaan. Toetsingsstudies (audits) vallen meestal in deze categorie. Gevalstudies beogen gedetailleerd inzicht te bieden in bepaalde projecten voor wat betreft de interventies en activiteiten, de opvattingen van professionals, patiënten en anderen, veranderingen in de zorgverlening en contextuele factoren die hierop van invloed zouden kunnen zijn. Gevalstudies worden gekenmerkt door een groot aantal variabelen in verhouding tot het aantal ‘gevallen’. Een evaluatie kan ook tot doel hebben een lopend verbeteringsproject te ondersteunen door middel van feedback en advies aan het projectteam. Ontwikkelingsonderzoek of ‘actieonderzoek’ is onderzoek dat de onderzochten actief betrekt bij het onderzoek en niet alleen verandering evalueert, maar ook expliciet tot doel heeft verandering te bevorderen. Data-analyse in observationele studies is vaak complex. In sommige evaluaties moeten gegevens uit verschillende bronnen met elkaar worden gecombineerd. In veel kwantitatieve studies wordt een vorm van regressieanalyse toegepast, waarbij de indicator voor goede zorgverlening of gewenste patiëntuitkomst fungeert als afhankelijke variabele.

Procesevaluatie geeft inzicht in het verloop van processen en determinanten van effecten, wat vooral zinvol is als de effecten van een interventie zijn bepaald. Procesevaluatie is een belangrijk hulpmiddel voor het (gedetailleerd) beschrijven van de ontwikkelde implementatiestrategie, de daadwerkelijk uitgevoerde strategie, de factoren en omstandigheden die invloed hebben op de uitkomsten en de ervaringen van de deelnemers. De procesevaluatie in een pilotstudie is van belang om antwoord te geven op vragen met betrekking tot de haalbaarheid en de toepasbaarheid van de invoering, eventueel resulterend in een aanpassing van de implementatieactiviteiten. In een experimentele studie levert de procesevaluatie voornamelijk informatie op die gebruikt kan worden ter verklaring van de uitkomst – succes of falen – van de strategie. In grootschalige implementatieprogramma’s verschaft de procesevaluatie met name informatie over de daadwerkelijke uitvoering van programmaonderdelen en de deelname aan en ervaringen met het programma. Het vaststellen van de integriteit van een strategie is een belangrijk onderdeel van een procesevaluatie. Dit omvat onder meer het vaststellen van de dosis (omvang en intensiteit van interventies) en de relatie tussen dosis en uitkomsten. Er bestaan uiteenlopende raamwerken van procesevaluatie, die aangeven over welke onderwerpen gegevens moeten worden verzameld. In een procesevaluatie kunnen zowel kwalitatieve als kwantitatieve methoden van dataverzameling worden gebruikt. In sommige procesevaluaties worden beide methoden gecombineerd (mixed methods).

Economische evaluatie is een specifiek onderdeel van evaluatieonderzoek, dat gericht is op het expliciet maken van de relatie tussen bereikt nut en noodzakelijke investeringen. Het toepassen van een implementatiestrategie kan worden opgevat als een investering die moet worden beoordeeld op haar doelmatigheid. Men onderscheidt vier typen economische evaluaties: kostenminimalisatieanalyse, kosteneffectiviteitsanalyse, kostenutiliteitsanalyse en kosten-batenanalyse. Idealiter worden de kosten van implementatie betrokken bij de evaluatie van kosteneffectiviteit. De klassieke incrementele kosteneffectiviteitsratio wordt hiertoe aangevuld met informatie over de kosteneffectiviteit van de implementatie. In elke economische evaluatie moeten het vergelijkingsalternatief, de tijdshorizon en het perspectief van de analyse worden bepaald. Implementatiekosten worden gemaakt voor het ontwerp van een nieuwe werkwijze, de ontwikkeling van een implementatiestrategie, de uitvoering daarvan en de veranderingen in de zorgverlening ten gevolge hiervan. De kosteneffectiviteitsratio van een implementatiestrategie drukt uit hoe de kosten zich verhouden tot het behaalde resultaat. Deze ratio kan bijvoorbeeld worden uitgedrukt als implementatiekosten per volgens de richtlijn behandelde patiënt (procesparameters als uitkomstmaat) of als implementatiekosten plus behandelingskosten per kwaliteitgecorrigeerd levensjaar (uitkomstparameter als uitkomstmaat).