Skip to main content
main-content
Top

Tip

Swipe om te navigeren naar een ander artikel

01-11-2016 | De promotie | Uitgave 9/2016

Tandartspraktijk 9/2016

Implantaat met iai boven botniveau beter bij dunne mucosa

Dikte van de mucosa is bepalend voor de implantaatkeuze

Tijdschrift:
Tandartspraktijk > Uitgave 9/2016
Auteur:
Bohn Stafleu van Loghum
Profiel
  • Naam: Paul van Eekeren
  • Studie/specialisatie: Studie Tandheelkunde: Rijks Universiteit Groningen, 2006. Specialisatie tot tandartsimplantoloog: ACTA, 2014
  • Proefschrift: Clinical consequences when changing the position of the implant-abutment interface
  • Promotiedatum: 1 juli 2016
  • Promotor: prof. dr. D. Wismeijer
  • Copromotor: dr. A. Tahmaseb
  • Motivatie: Tijdens mijn postacademische training in de orale implantologie heb ik voor al mijn implantologiepatiënten de chirurgische en de prothetische behandelfase gepland. Als onderdeel van deze planning moest ik een keuze maken uit een van de implantaatsystemen die in onze kliniek voorhanden waren. Naast mijn eigen voorkeur was er geen protocol of leidraad die de keuze bepaalde tussen een bone level en tissue level implantaat. Omdat dit mij intrigeerde is dit de aanleiding geweest voor mijn proefschrift.
  • Toekomstplannen: Mijn vrouw en ik hebben afgelopen april een aandeel gekocht in de Praktijk voor Tandheelkunde & Implantologie te Wageningen. Wij zullen deze praktijk gaan voortzetten. De regiofunctie die deze praktijk nu heeft willen wij behouden en wellicht uitbreiden. Daarnaast hebben wij een druk gezinsleven met onze dochter Mijs en zoon Max. Dit jaar staat in het teken van de bouw van ons ecologisch woonhuis. Volgend jaar zal de praktijkverbouwing volgen om onze patiënten en verwijzers te gaan voorzien van nog betere zorg. Ik zal mijn academische carrière vervolgen aan het ACTA. Vervolgonderzoek is wat ons betreft van belang.
1 Wat was de aanleiding van uw onderzoek?
Ontbrekende gebitselementen kunnen worden vervangen door middel van vaste of uitneembare implantaatgedragen prothesen. Een van de klinische criteria voor het succes van een tandheelkundige implantaatbehandeling is het intactblijven van het crestale bot rondom de implantaten. Tandwortelimplantaten kunnen zowel macro- (lengte, vorm, ontwerp) als microgeometrisch (oppervlakte- eigenschappen) verschillen. Deze verschillen kunnen tijdens en na de osseointegratieperiode van invloed zijn op het crestale bot rondom het implantaat. Daarnaast spelen ook lokale anatomische kenmerken een rol, zoals de botdichtheid en de kwaliteit van de zachte weefsels. Het delicate evenwicht tussen crestaal botbehoud en crestaal botverlies wordt waarschijnlijk in balans gehouden door de biologische breedte. Deze weefselzone heeft de mogelijkheid om te gaan met de bacteriële lekkage die uitgaat van de microspleet tussen het implantaat en het abutment (IAI). Deze spleet kan, afhankelijk van het implantaat, onder, op of boven het crestale botniveau worden geplaatst. In het verleden zijn de klinische consequenties van het veranderen van de IAI-positie bestudeerd.
Vergelijkbaar onderzoek is echter nog niet uitgevoerd met implantaten die in macrogeometrisch opzicht gelijk zijn. Daarom vormt een prospectief, gerandomiseerd, klinisch onderzoek waarbij implantaten met de IAI op botniveau en daarboven onder dezelfde omstandigheden belast worden, de basis van dit proefschrift.
2 Wat heeft u precies onderzocht?
Systematisch review
In eerste instantie heb ik een systematisch review met een meta-analyse uitgevoerd. De PICO-vraag was:
P: patiënten met implantaten die minimaal één jaar belast zijn;
I: een implantaat geplaatst met prothetische aansluiting op botniveau;
C: een implantaat geplaatst met de prothetische aansluiting boven botniveau, en
O: de verandering van hetcrestale botniveau tussen plaatsing en na minimaal één jaar belasten.
Het gemiddelde crestale botverlies van de implantaten met de IAI op botniveau was 0,62 mm. Bij de implantaten met de connectie boven het botniveau bedroeg het verlies 0,85 mm. Binnen de beperkingen van dit onderzoek blijken tandheelkundige implantaten met de prothetische aansluiting op botniveau significant minder crestaal botverlies te vertonen na één jaar belasten dan implantaten met de prothetische verbinding boven het crestale botniveau ( P < 0.00001).
Verandering in botniveau
Geen van de implantaten uit het systematisch review had dezelfde macrogeometrische vorm of werd op dezelfde manier belast. Daarom hebben we een prospectief gerandomiseerd klinisch onderzoek opgezet dat is uitgevoerd met macrogeometrisch dezelfde implanKentaten (afbeelding 1). Het enige verschil tussen beide groepen was de locatie van de IAI. De patiënten werden behandeld met twee implantaten: één implantaat met de IAI-connectie op het crestale botniveau ( minimized collar, MC) en één met de IAI-connectie 2,5 mm boven het crestale botniveau ( long collar, LC). De mesiale of distale positie van elk type implantaat werd gerandomiseerd (afbeelding 2). De implantaten werden na een genezingsperiode van drie weken als brugpijler gebruikt, waardoor ze even zwaar werden belast. Als primaire uitkomstmaat werden de veranderingen in het botniveau gemeten tussen belasten op week 3 en na één jaar belasten (afbeelding 3).
Stabiliteit van het implantaat
Daarnaast blijkt het ontwerp van tandwortelimplantaten invloed te hebben op de stabiliteit van het implantaat. Na het plaatsen wordt de stabiliteit in eerste instantie verkregen doordat het implantaat macromechanische retentie ondervindt in het kaakbot. Na een paar dagen vindt echter botresorptie plaats rondom het implantaat. Daardoor neemt mechanische retentie af. Deze afname wordt later gecompenseerd doordat het kaakbot vergroeit met het implantaat: osseointegratie. De afname aan mechanische retentie en het proces van osseointegratie verlopen echter niet gelijktijdig, waardoor de stabiliteit van het implantaat tijdelijk minder groot is. Deze verandering is te meten met een resonantiefrequentie-analyse (RFA). We hebben een onderzoek opgezet waarbij patiënten minimaal twee implantaten bekregen: één implantaat met de IAI op (MC) en één met de IAI-verbinding 2,5 mm boven het crestale botniveau (LC). De RFA werd bepaald door de Implant Stability Quotient (ISQ) te meten. De metingen werden gedaan direct na het implanteren (T1), twee weken na de ingreep (T2), bij het plaatsen van de brug (T3) en ten slotte na 12 weken (T12). Er werden in totaal 76 implantaten geplaatst bij 32 patiënten: 38 MC- en 38 LC-implantaten.
Initiële gingivadikte
Uit de internationale literatuur blijkt de dikte van de zachte weefsels voorafgaand aan het implanteren van invloed te zijn op de biologische breedte rondom het implantaat en daardoor mogelijkerwijs op het crestale botbehoud. Daarom hebben we in een nieuwe studie de crestale botverandering onderzocht bij LC- en MC-implantaten. Patiënten kregen in deze gerandomiseerde klinische studie minstens twee implantaten: één met de IAI op (MC), en één met de IAI 2,5 mm boven het crestale botniveau (LC). De weefseldikte werd gemeten met behulp van een pocketsonde bij de linguale lap na het wegklappen van de buccale lap (afbeelding 4).
Mondgezondheidgerelateerde kwaliteit van leven
Ten slotte hebben we het effect van een vaste implantaatgedragen brug op de mondgezondheidgerelateerde kwaliteit van leven (OHRQoL) onderzocht. Er is immers een gebrek aan bewijs dat de OHRQoL verschilt bij patiënten met een enkelzijdig verkorte tandboog (Kennedyklasse II) en met een enkelzijdige tandboogonderbreking (Kennedyklasse III). Om dit verschil te onderzoeken werden Kennedyklasse II- en III-patiënten behandeld met tandimplantaten en een implantaatgedragen brug. De OHRQoL werd gemeten met behulp van de Oral Health Impact Profile-14 (OHIP-14NL)-vragenlijst bij de intake (T1), twee weken na de operatie (T2) en na één jaar belasten (T3).
3 Wat zijn de belangrijkste resultaten van uw onderzoek?
In de studie waarin we de invloed van de ICO-positie op het botverlies onderzochten, voldeden 33 patiënten aan de inclusiecriteria. Er werden 39 Thommen SPI-ELEMENT LC-implantaten en 39 MC-implantaten geplaatst. Het gemiddelde botverlies bij de MC-implantaten bedroeg 0,4 ± 0,4 mm. Het gemiddelde botverlies bij de LC-implantaten bedroeg 0,2 ± 0,5 mm. De gepaarde t-toets toonde een statistisch significant verschil ( P < 0,05) aan tussen de MC- en LC-implantaten. Wij concludeerden dat implantaten waarbij de implantaatabutmentovergang (IAI) óp het crestale botniveau ligt, een statistisch significant verschil laat zien in crestaal botverlies ( P < 0,05) vergeleken met macrogeometrisch identieke implantaten waarbij de implantaat-abutmentovergang 2,5 mm bóven het crestale botniveau ligt.
In de tweede studie, waar we keken naar de stabiliteit van de implantaten, bleek het in week 3 belasten van twee verblokte implantaten in de (pre) molaarstreek een voorspelbare be handeloptie als de torquewaarden van beide implantaten boven 10 Ncm lagen. Een statistisch significante daling in ISQ-waarden is bij beide typen waargenomen, met het laagste punt in week 2. De ISQ-waarden lagen hoger bij de MC-implantaten gedurende het gehele proces van genezing en osseointegratie (afbeelding 5). Voorts was er twee weken na implantaatplaatsing sprake van een statistisch significante daling van de ISQ-waarden van 2,2 bij de implantaten met de IAI bóven botniveau. Dit was een daling van 2,3 bij implantaten met de IAI op botniveau. Dit hield in dat wij na osseointegratie een statistisch significant hogere implantaatstabiliteit gezien hebben ten opzichte van de stabiliteit onmiddellijk na plaatsing. Het patroon van ontwikkeling van de ISQ-waarden is bij beide typen implantaten gelijk. Slechts de hoogte van de waarden is statistisch significant verschillend. Ten slotte is er een hoge correlatie tussen de ISQ-waarde van het implantaat direct na plaatsen en de hoogte van de torquewaarden van hetzelfde implantaat. Op grond van deze initiële torquewaarden werden 91% van de implantaten na een genezingsperiode van drie weken belast.
In de studie waarin wij gekeken hebben naar het effect van de preimplantologische mucosadikte op het crestaal botverlies werden patiënten in twee groepen verdeeld op basis van de gemeten weefseldikte: groep A (dikte ≤ 2 mm) en groep B (dikte > 2 mm). Aan deze studie deden 33 patiënten en 78 implantaten mee:
  • Groep A (MC), 17 implantaten met een gemiddelde kaakbotverandering van -0,6 ± 0,1 mm;
  • Groep B (MC), 20 met een gemiddelde kaakbotverandering van -0,2 ± 0,1 mm;
  • Groep A (LC), 15 met een gemiddelde kaakbotverandering van -0,1 ± 0,1 mm, en
  • Groep B (LC), 22 met een gemiddelde kaakbotverandering van -0,2 ± 0,1 mm.
Een gepaarde t-toets voor groep A (MC) en B (MC) liet een statistisch significant verschil zien ( P = 0,003). Er was geen statistisch significant verschil tussen groepen A (LC) en B (LC) ( P = 0,518). Dit betekende dat als de mucosadikte vóór het plaatsen van het implantaat meer dan 2 mm bedraagt, er een statistisch significant minder crestaal botverlies is dan bij implantaten waarbij de mucosadikte vooraf 2 mm of minder bedraagt. Dit geldt voor implantaten met de IAI óp botniveau. Bij implantaten met de IAI 2,5 mm bóven het botniveau was dit verschil statistisch niet significant.
Bij gedeeltelijk tandeloze patiënten verandert de mondgezondheidgerelateerde levenskwaliteit (OHRQoL) positief als ze worden behandeld met implantaten en een brug (afbeelding 6). De OHRQoL veranderde positief bij de patiënten in beide groepen. Bij Kennedyklasse II- en III-patiënten verbetert de mondgezondheidgerelateerde levenskwaliteit dan ook (OHRQoL) in gelijke mate door de implantaatbehandeling. Er is echter een verschil in OHRQoL bij patiënten met een Kennedy II- en III-klasse voor aanvang van de behandeling.
4 Wat heeft u echt verrast tijdens uw onderzoek?
Dat de dikte van de mucosa voor het implanteren bepalend is voor de keuze van implantaat type. Bij een mucosa die dikker is dan 2 mm maakt het niet uit. Is de mucosa dunner dan 2 mm dan is er minder crestaal botverlies bij de implantaten met de IAI boven het botniveau. Uit mijn proefschrift blijkt dus dat patiënten met dun tandvlees beter gebaat zijn bij implantaten met een hogere hals, zodat de verbinding tussen implantaat en abutment verder van het bot komt te liggen.
5 Wat zal mijn patiënt daarvan merken?
Helaas niet veel. Het bijproduct van implanteren, dat wij crestaal botverlies noemen, is voor de patiënt geen direct criterium van succes. Hoewel dit, waarschijnlijk, van belang is voor het biologische en esthetische eindresultaat op lange termijn.
6 Hoe moet eventueel vervolgonderzoek eruitzien?
De resultaten van de bovengenoemde studies stellen ons in staat een aantal vragen te beantwoorden. Onduidelijk is of deze resultaten over tien jaar nog geldig zijn. Daarvoor moeten de patiënten over een nog langere periode gevolgd worden.

Onze productaanbevelingen

BSL Tandarts Totaal

Met BSL Tandarts Totaal houdt u eenvoudig en efficiënt uw vak bij. Met dit abonnement krijgt u tijdschrift TandartsPraktijk in de bus, heeft u toegang tot een groot aantal tandheelkundige boeken en geaccrediteerde nascholing, waaronder de TP Kennistoetsen. Alles in uw eigen tijd en wanneer het u het beste uitkomt. Op BSL Tandarts Totaal vindt u betrouwbare en actuele vakinformatie om u nóg beter te maken in uw vak.


TandartsPraktijk

TandartsPraktijk informeert u over de belangrijkste ontwikkelingen in de tandheelkunde en tandtechniek door praktisch toepasbare klinische artikelen en herkenbare casuïstiek, toegelicht aan de hand van duidelijke kleurenfoto's, röntgenfoto's en tekeningen.

Proefabonnement BSL Tandarts Totaal

Met BSL houdt u eenvoudig en efficiënt uw vak bij. Met dit proefabonnement krijgt u toegang tot een geselecteerd gedeelte van de online bibliotheek. Zo kan u gebruik maken van de online boeken, één e-learning, één web-tv en een aantal video's. 


Tandarts Totaal Proefabonnement 

eerste maand gratis: € 0,-

Over dit artikel

Andere artikelen Uitgave 9/2016

Tandartspraktijk 9/2016 Naar de uitgave

OriginalPaper

The Power of Pencil