De inspectie deed onderzoek in drie verschillende zorgketens: herseninfarct, heupfractuur en tweedelijns bevallingen. De risico's ontstaan met name als gevolg van het niet beschikbaar zijn van voldoende gekwalificeerd personeel bij piekdrukte en in situaties waarin onverwacht specifieke deskundigheid is vereist.
De mate waarin geïmproviseerd kan worden met personeel om toch aan een onverwachte grotere zorgvraag te kunnen voldoen, is volgens de inspectie tijdens de avond-, nacht en in het weekend veel kleiner dan tijdens kantooruren en dat vergroot het risico op onveilige situaties. Met name in de verloskunde kunnen van het ene op het andere moment acute veranderingen optreden in de situatie van moeder en kind die vragen om directe bijstelling van het behandelbeleid. Ook ervaren zorgverleners in de avond of nacht soms drempels om de dienstdoende behandelaars te bellen waardoor noodzakelijke beslissingen soms later of te laat worden genomen.
Volgens de betrokken wetenschappelijke verenigingen, de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) en de Orde van Medisch Specialisten (OMS) geeft het rapport serieuze signalen af. De organisaties zullen de bevindingen en de onderbouwing grondig bestuderen.
Vooruitlopend op het nader onderzoek roepen ze zorgverleners en ziekenhuizen op om te bezien of de risico’s in de avond-, nacht-, en weekenddiensten gereduceerd kunnen worden en welke acties in het belang van patiëntveiligheid nodig zijn.
Ook de inspectie roept de gehele ziekenhuissector op zich aan dit rapport te spiegelen. Elk ziekenhuis en elke ziekenhuisafdeling moet zich de vraag stellen in hoeverre de in dit onderzoek gevonden risicofactoren daadwerkelijk aanwezig zijn en of er voldoende aan is gedaan om de patiëntveiligheid te borgen.
Zo moet er onder meer tijdig extra personeel ingeroepen worden bij onverwachte drukte en moet een medisch specialist met specifieke deskundigheid voor een complex probleem direct beschikbaar zijn. De hoofdbehandelaar moet bovendien duidelijk vastleggen welke medische behandeling met de patiënt is overeengekomen en met wie overlegd moet worden bij complicaties.
In de verloskunde zag de inspectie in de avond en nacht een verhoogde perinatale sterfte bij de groep zwangeren onder behandeling bij de gynaecoloog, maar dat verschil is er weer niet in het weekend. Een oorzakelijk verband tussen sterfte en tekortkomingen in de zorgverlening kon de inspectie dan ook niet aantonen. Daar is meer en ander onderzoek voor nodig.
Naast verschillen in sterfte onderzocht de inspectie ook of er verschil is in de factoren die van invloed zijn op de patiëntveiligheid tijdens en buiten kantooruren. Het onderzoek naar sterfte heeft geen nieuwe inzichten opgeleverd. De Nederlandse cijfers komen overeen met cijfers uit internationaal onderzoek. Alleen bij patiënten met een herseninfarct vond de inspectie een verhoogde sterfte in het weekend, de nacht en in de vroege ochtend, maar hierbij is geen rekening gehouden met de ernst van het herseninfarct. Patiënten met een heupfractuur hebben juist een verlaagde kans op sterfte als zij in de avond zijn opgenomen.
De minister van VWS vroeg de inspectie in 2008 te onderzoeken of er verschil is tussen de patiëntveiligheid in ziekenhuizen tijdens kantooruren enerzijds en de ANW-uren anderzijds. De aanleiding daarvoor waren signalen vanuit de verloskunde dat er in het ziekenhuis buiten kantoortijden meer baby's rond de geboorte zouden overlijden en dat dit het gevolg zou kunnen zijn van personele onderbezetting.