Mark is 4 jaar als hij zich in november 2005 met zijn moeder meldt voor behandeling. Aan de hand van zijn dossier volgen we hierna de behandeling over een periode van 7½ jaar. Hij poetst driemaal daags zijn tanden, snoept weinig en drinkt af en toe vruchtensap. Mark is onder logopedische behandeling vanwege problemen met de mondsluiting. Er zijn buisjes in zijn oren geplaatst en de neusamandelen zijn verwijderd. Wellicht mede hierdoor wil hij niet in de stoel. Het poetsen door moeder thuis stuit op verzet. De indruk bestaat dat hij thuis de baas is. Het gaat niet goed met NRC. Reden om na te gaan hoe het anders kan.
Intraorale inspectie laat Mark toe: occlusale caviteiten 54, 65 en 74. De laatste met een uitbreiding naar linguaal. Volgende keer blijft moeder in de wachtkamer.
December 2005 - Het valt Mark zwaar dat hij er nu zonder zijn moeder alleen voor staat. De tranen staan in zijn ogen, maar hij blijft wel praten en er kunnen afspraken worden gemaakt over het verloop van de oefenzitting. Het is duidelijk dat restauratieve behandeling niet gemakkelijk zal worden. Die start een week later. De tranen verschijnen dan opnieuw, maar het restaureren van de 74 onder lokale anesthesie verloopt redelijk goed. Vooral de anesthesieprik valt hem zwaar. Ook wordt de 75 geseald. In januari 2006 zijn de 54 en 65 aan de beurt voor restauratie.
Gewoon Gaaf is de door het Ivoren Kruis geïntroduceerde nieuwe naam van de preventiemethode met de lastige naam NOCTP. De NOCTP (non operative caries treatment program)-methode, genoemd naar het ‘Nexø-model’, is door collega Erik Vermaire met succes getest in de Lage Landen (zie TP december 2013, pag. 48-50). Nog betere resultaten mogen worden verwacht als de traditionele gespreksvoering wordt vervangen door motiverende gespreksvoering.
April 2006 - Het meewerken aan de mondverzorging door moeder gaat beter. Toch is er weer een pitcaviteit ontstaan in de 85 occlusaal. Behandeling volgt een maand later. De anesthesie levert weer een traan op, maar daarna wordt het restaureren van de pit in combinatie met de sealant goed geaccepteerd.
Declareren - Er zijn adviserende tandartsen die zolang de code M05 niet in het basispakket zit, adviseren hiervoor de code M01 of M02 te gebruiken. Niet zonder reden, want de meeste tijd gaat niet zitten in het beslijpen, maar in het communiceren over verantwoorde zorg.
Afb. 1
Cariës 75: pit en grijze doorschemering.
Afb. 2
Cariëslaesie 75 tikje verder geopend.
Afb. 3a-b
Occlusaal aanzicht onderkaak en bovenkaak een half jaar later. De glazuurkap occlusaal van de 75 is ingestort, maar het algemene beeld van de mondsituatie is positief.
Afb. 4
Detail 75: wel donker, maar tevens nog actief gelet op de consistentie van het carieuze dentine.
Afb. 5
Ook na de doorbraak van het front is het duimen niet gestopt.
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
Behandelaar 2
November 2006 - Het ziet er prima uit met de mondverzorging van Mark. En dat geldt ook voor het bezoek een half jaar later.
November 2007 - Er zit plaque op de doorbrekende eerste molaren. Moeder wordt uitgelegd hoe te poetsen: in de onderkaak de borstel dwars op de kaakrichting plaatsen. In de bovenkaak verhindert de opstijgende tak van de onderkaak dat. Het occlusale vlak in de bovenkaak is daarom beter van palatinaal te benaderen. De borstel wordt daartoe kruiselings aan weerszijden geplaatst.
April 2008 - Mark had een beetje last vanwege de wisseling in het front. Hij duimt nog. Het poetsen van de doorbrekende molaren gaat goed. De aandacht gaat uit naar de reiniging van de 75. De sealant is hier verloren gegaan (afbeelding
1
).
Oktober 2008 - De mondverzorging is goed. De 75 wordt minimaal verder opengelegd met een ART-instrument (afbeelding
2
). Er is een doorschemering zichtbaar. Dat wijst op een grotere laesie.
Behandelaar 3
April 2009 - Het gaat goed met de mondverzorging van Mark, maar tandenpoetsen vindt hij nog steeds vervelend (afbeelding
3a-b
). Occlusaal is het glazuur van de 75 ingestort (afbeelding
4
). De cariëslaesie van de 75 lijkt niet volledig arrested, want daarvoor is de laesie nog te zacht van consistentie. De frontrelatie kan negatief worden beïnvloed doordat Mark nog steeds duimt (afbeelding
5
). Er volgt een applicatie van fluoridevernis in de occlusale caviteit van de 75.
Over een half jaar moet beslist worden hoe het verder moet: NRC continueren of een ART-restauratie maken. Dit wordt met moeder besproken.
Behandelaar 4
Maart 2010 - Er is gegeneraliseerd plaque aanwezig. Dat heeft een poets-instructie tot gevolg en moeder krijgt plaqueverklikkers mee, met de mededeling dat in de volgende zitting de 75 moet worden gerestaureerd. Ook zijn dan bitewings en een OPT gepland (afbeelding
6a-c
). Twee weken later worden de röntgenopnamen gemaakt. In overleg met een collega wordt besloten NRC in de diepcarieuze 75 toch voort te zetten. Fluoridevernis wordt aangebracht.
Afb. 6a-c
Bitewings en OPT (28 april 2010). Hoe is het te verdedigen NRC bij de 75 voort te zetten en dan ook nog zonder het aanbrengen van een beschermlaag?
Afb. 7a-b
Bitewings (1 februari 2011), nog vóór de extractie van de 75. Onder de 85 zit een zwarting: luchtbel of secundaire cariës? Vermoedelijk een luchtbel.
×
![]()
×
![]()
Behandelaar 5
December 2010 - De mondhygiëne is op orde. Een do-restauratie in de 85 blijkt noodzakelijk. Tevens valt op dat de cariëslaesie van de 75 groter is geworden. De 75 is gevoelig bij poetsen. De laesie is erg diep. Moeder wordt uitgelegd dat er twee mogelijkheden zijn: poetsen of pulpotomie. Moeder kiest voor poetsen omdat in het verleden een pulpotomie niet goed is gegaan bij een broer van Mark. Besloten wordt de 85 distaal te restaureren en de 46 te sealen. Dat gebeurt een week later.
Januari 2011 - Ook de 16, 26 en 36 worden nu geseald. Na de mededeling dat Mark flink pijn aan de 75 heeft gehad, wordt besloten die bij de volgende zitting te extraheren. De extractie vindt een maand later plaats nadat er twee bitewings zijn gemaakt (afbeelding
7a-b
). Het element bleek ankylotisch te zijn wat de behandeling gecompliceerd maakte, maar dat leverde verder geen problemen op. Een controleafspraak voor april wordt gemaakt.
Behandelaar 6
April 2011 - De mondhygiëne is alleszins redelijk Alleen is cervicaal over-al een beetje plaque te zien. Een student mondzorgkunde geeft poetsinstructie. Het valt op dat er veel slijtage occlusaal plaatsvindt. Mark vertelt dat zijn moeder een knarsplaat had en deze heeft doorgebeten. Er bestaan vraagtekens met betrekking tot de aansluiting van de 85 distaal, maar tandzijde rafelt niet bij flossen distaal. Daarom wordt besloten af te wachten.
Behandelaar 7
September 2011 - Nog steeds is langs de tandhalzen plaque aanwezig. Er volgt weer poetsinstructie en een controleafspraak over drie maanden. Bij een bezoek in december is de mondhygiëne in orde.
Behandelaar 8
Februari 2012 - De gebitsontwikkeling leidt tot een indicatie voor orthodontische behandeling vanwege distorelatie, distoocclusie en de mate van overjet (10 mm)/overbite (6 mm) (afbeelding
8a-b
).
Afb. 8a-b
Indicatie orthodontische behandeling. Let op: attritie van de 55/85 (8b) door parafunctie.
Afb. 9
Verlies restauratie en breuk van de crista distaal in de 55.
×
![]()
×
![]()
×
![]()
Behandelaar 9
Maart 2012 - De mondverzorging is goed. Controle over een half jaar.
Behandelaar 10
Oktober 2012 - Het gaat goed met Mark. Wel volgt hij speciaal onderwijs vanwege ADHD. Bij de 55 is de restauratie verloren gegaan en de randcrista distaal gebroken (afbeelding
9
). Van de restauratie in de 85 is een stukje afgebroken. Met het oog op de aanstaande wisseling wordt besloten de laesies te monitoren na toepassing van NRC. Poetsinstructie wordt gegeven ter introductie van dit beleid.
Behandelaar 11
Februari 2013 - Mark duimt al heel lang en soms kauwt hij op de dop van een pen. Besloten wordt de 55 en de 85 de volgende zitting te beslijpen en dan tevens over te gaan tot sealen van de palatinale fissuur van de 16 en de 26 occlusaal. Het beslijpen gebeurt een maand later en de sealants volgen drie maanden later (afbeelding
10a-b
). Weer drie weken later wordt Mark uitgeschreven met het verzoek de gegevens op te sturen. Reden onbekend.
Discussie
In april 2009 stelt de behandelaar vast dat het niet goed gaat met de activiteit van de cariëslaesie in de 75. Desondanks wordt Mark pas een jaar later teruggezien. Begrijpelijkerwijs is de situatie daardoor duidelijk verslechterd. Toch wordt er nog getwijfeld over een restauratieve ingreep en die gebeurt uiteindelijk niet.
Vervolgens wordt Mark weer een hele tijd (8 maanden) niet gezien. Dat vraagt om problemen en die treden vervolgens al snel op. Het lijkt wel of wat er onder ‘monitoren’ moet worden verstaan niet is begrepen. Het gevolg is het optreden van pijn en daarna extractie van de 75.
Distaal in de 85 is een restauratie vervaardigd die waarschijnlijk verband houdt met een breuk van de distale crista, want negen maanden daarvoor was er op de bitewing nog niets van te zien van een carieuze laesie (afbeelding
6a
). Toch is de vraag: waarom zou restauratie hiervan nodig zijn in plaats van NRC?
Nog geen jaar later is op de bitewing een zwarting onder de restauratie zichtbaar, vermoedelijk door insluiting van een luchtbel. Mark blijkt niet echt een zoetekauw te zijn. Dat maakt, zo blijkt uit onderzoek en ervaring, de kans op met name approximale cariëslaesies aanzienlijk kleiner dan bij een notoire zoetekauw. Bij Mark zijn inderdaad alle cariëslaesies occlusaal ontstaan. De breuk van de cristae is waarschijnlijk ontstaan door te grote belasting als gevolg van een parafunctie, net zoals bij de 55 distaal is waargenomen en, langer geleden, ook bij de 75 (afbeelding
7a-b
,
8b
,
9
,
10a-b
).
Niet duidelijk is waarom er sealants zijn aangebracht. Het besluit daartoe lijkt vooral een kwestie van routine. De indicatie pulpotomie als alternatief voor poetsen is in strijd met de ethiek en de stand van de wetenschap. Bij asymptomatische diepe cariëslaesies gaat volgens de richtlijnen uit 2012 de voorkeur uit naar indirecte overkapping.
De communicatie met patiënt (en moeder) lijkt niet veel verder te gaan dan het eenzijdig verstrekken van adviezen en het geven van poetsinstructie, om vervolgens een afspraak te maken waarop de patiënt moet laten zien wat hij ervan gebakken heeft. Het wordt dan ook genoteerd als een ‘controleafspraak’.
Wat we hier zien is kindertandheelkunde zoals die nog vaak in de praktijk wordt uitgeoefend, namelijk ad hoc-behandelen op basis van de waan van de dag in combinatie met weinig aandacht voor adequate communicatie over het mondprobleem bij Mark.
Onvoldoende duidelijk blijft wat de motieven van de patiënt (moeder en kind) zijn en wat deze wil doen aan de bestaande mondsituatie. De conclusies daarover worden namelijk getrokken door de behandelaars en niet door moeder en kind. De moeder lijkt overigens niet onwelwillend te staan tegenover preventie.
NRC heeft pas kans van slagen als we stoppen met adviezen en instructies geven. Daarvoor in de plaats moet gezocht worden naar de motieven van de patiënt en hoe deze daar vorm aan wil geven. Onze rol hierin is niet veel meer dan het ondersteunen van de impliciete wens tot verbetering van de mondsituatie.
Natuurlijk kunnen we laten zien hoe je een cariëslaesie plaquevrij kunt houden, maar niet nadat duidelijk is geworden dat de patiënt dat zelf niet weet en is nagegaan of daar behoefte aan is. Van ‘niet weten’ wordt maar al te snel uitgegaan als er plaque aanwezig is, terwijl onkunde maar één mogelijkheid is. ‘Wel weten, maar niet doen’ komt veel vaker voor. Dat moet het signaal voor de zorgverlener zijn om ondersteunend door te vragen naar de motieven die bij de patiënt leven. Op neutrale wijze wordt de patiënt geconfronteerd met de aanwezige cariësactiviteit. De cariëslaesie is zacht en nat. De patiënt weet inmiddels uit eerdere bezoeken dat dit inhoudt dat de laesie actief is. Op de vraag wat hij ervan vindt kan hij weinig anders antwoorden dan wat hij al weet. De zorgverlener herhaalt wat de patiënt heeft geconcludeerd en vraagt door: ‘U constateert dat de cariëslaesie actief is. Dat klopt. Heeft u enig idee hoe dat komt?’ Adviezen en instructies zijn contactverbrekers. Verder komen we alleen door ons te verdiepen in de patiënt en wat hem beweegt. Pas dan maken we contact. Met het praktiseren van nieuwe behandelstrategieën op de ons bekende traditionele wijze zal de kwaliteit van de zorg niet verbeteren. De omslag in de zorg vergt een totaal andere benadering dan we gewend zijn. Laten we dat als een uitdaging zien.