Skip to main content
main-content
Top

Tip

Swipe om te navigeren naar een ander artikel

01-06-2017 | Digitaal, minimaal invasief & financieel interessant | Uitgave 5/2017

Tandartspraktijk 5/2017

Hybridekeramiek: oplossing voor slijtage

Tijdschrift:
Tandartspraktijk > Uitgave 5/2017
Auteurs:
Juliëtte Gimbrère, Sjoerd Smeekens
Belangrijke opmerkingen
Juliëtte Gimbrère (Radboud Universiteit Nijmegen, 2011) is werkzaam bij Kliniek en Academie Reconstructieve Tandheelkunde in Beuningen en bij De Tandarts in Raamsdonksveer.
Sjoerd Smeekens (Radboud Universiteit Nijmegen, 1997), is eigenaar van Kliniek en Academie Reconstructieve Tandheelkunde in Beuningen.
Met dank aan Marc van Dijk (Core 3D) voor de mooie restauraties en de afbeeldingen van de scans.
Bij de behandeling van slijtage is er allereerst de keuze tussen direct en indirect werken. Met de komst van digitale planning is de indirecte methode (nog) voorspelbaarder geworden. Een goede planning maakt het mogelijk om minimaal te prepareren en een optimale vormgeving te bewerkstelligen doordat op basis van een driedimensionaal beeld kan worden ontworpen, geprepareerd en geëvalueerd waarbij op elke gewenste plek een dwarsdoorsnede kan worden gemaakt.
Nadelen van keramische voorzieningen worden deels door de keuze voor een hybridekeramiek gecompenseerd. Door de vermenging van materialen heeft een hybridekeramiek een aantal specifieke eigenschappen. De voordelen van porselein, onder andere duurzaamheid, oppervlaktehardheid, polijstbaarheid en kleurstabiliteit, worden gecombineerd met de voordelen van het polymeren netwerk waardoor de brosheid van keramiek wordt omgezet in een meer vergevingsgezind en meer dempend materiaal. De hoge flexibiliteit zorgt voor een hogere breukweerstand, waardoor de wanddikte kan worden geminimaliseerd. Tijdens de freesprocedure zorgt de samenstelling van het materiaal voor een betere randstabiliteit en het voorkomen van chipping, waardoor een strakke, dunne randaansluiting te realiseren is.
In de hieronder beschreven casus is gekozen voor een rehabilitatie met Enamic gecombineerd met directe composietrestauraties.

Intake en risicoanalyse

Tandheelkundige anamnese

De patiënt is naar de kliniek verwezen in verband met ernstige slijtage van de gebitselementen. Hij heeft in het verleden veel zure voedingsproducten genuttigd en is hier, nadat hij op de nadelige effecten is gewezen, jaren geleden mee gestopt. Twintig jaar geleden is een uplay-frame vervaardigd dat na 10 jaar is vernieuwd (afbeelding 2 ). Hij draagt het frame dag en nacht en sinds 10 jaar ook een nightguard. Maar omdat de nightguard op zijn tandvlees klemt wordt die steeds minder frequent gedragen. De slijtage neemt toe en hij merkt dat met name zijn voortanden in de bovenkaak dunner worden.

Psychosociale anamnese

Na het afnemen van een driesporenanamnese blijken er geen psychosociale factoren te zijn die voorafgaand aan de rehabilitatie moeten worden geadresseerd.

Klinisch onderzoek

Het extra- en intraoraal onderzoek toont een skeletale klasse II, dentale klasse II/2 van 3/4 pb disto rechts en ½ pb disto links met een overjet van 3 mm en een overbite van 6 mm. Er is fors gegeneraliseerd weefselverlies zowel occlusaal, buccaal als palatinaal, waarbij de palatinale knobbels volledig verdwenen zijn. Er is geen hoektandgeleiding aanwezig, in de bovenkaak is een omgekeerde curve van Spee en in de onderkaak is de curve van Spee verdiept. Zowel in het boven- als het onderfront is sprake van dentoalveolaire compensatie/ overeruptie en de 17/47 staan in schaarbeet. De mondhygiëne is matig en er is gegeneraliseerde gingivitis aanwezig. De splint sluit nog redelijk goed aan in de zijdelingse delen, maar de incisale randen van de elementen in het bovenfront zijn duidelijk korter geworden (afbeelding 3 ).
De patiënt is geïnformeerd over zijn risicoprofiel, te weten:
  • Parodontaal risico: middelmatig vanwege gegeneraliseerde gingivitis.
  • Biologisch risico: verlaagd na aanpassing dieet op zure voedingsproducten.
  • Functioneel risico: hoog vanwege de skeletale klasse II met een diepe beet en de afwezigheid van hoektandgeleiding.
  • Structureel risico: hoog vanwege het forse weefselverlies.
  • Persoonlijk risico: laag.
Op basis hiervan is hem geadviseerd om een uitgebreide analyse uit te laten voeren teneinde de etiologie van de huidige situatie te kunnen achterhalen en verder gebitsverval te voorkomen. Hij stemt hiermee in vanuit zijn wens een duurzame situatie voor de toekomst te bewerkstelligen.

Analyse

Voordat we met het opstellen van een gedegen behandeling kunnen starten moeten we duidelijke antwoorden verkrijgen op de vragen hoe en waardoor de huidige mondsituatie is ontstaan. Eerst maken we extra- en intraorale lichtfoto’s (afbeelding 5a-f ). Vervolgens gebitsmodellen die met behulp van een facebow en in centrale relatie vervaardigde wasbeten in de articulator worden gemonteerd. Een uitgebreid functieonderzoek met behulp van de T-Scan voeren we daarna uit. Het weefselverlies in de zijdelingse delen lijkt veroorzaakt te zijn door de afwezigheid van hoektandgeleiding, waarbij het metaal van het frame de palatinale knobbels volledig heeft geëlimineerd. De slijtagebanen zijn duidelijk zichtbaar (afbeelding 4 ). Tevens is er sprake van een licht erosieve component. De slijtage van de incisale randen van het bovenfront is vermoedelijk het resultaat van een sunday-bite: het voortdurend naar voren brengen van onderkaak om zo een fraaier profiel te krijgen, wat veel wordt gezien bij patiënten met een forse skeletale klasse II.

Behandelingsmogelijkheden

In grote lijnen zijn er voor wat betreft de behandeling 3 hoofdopties:
1
Correctie van de kaakstanden.
 
2
Correctie van de tandposities.
 
3
Correctie van de vorm van elementen.
 
Ad 1: De meest voorspelbare therapie zou de etiologische therapie zijn. Hierbij wordt de skeletale klasse II met behulp van gecombineerde orthognatische en orthodontische behandeling gecorrigeerd en het verloren tandweefsel met behulp van restauratiemateriaal (direct of indirect) hersteld.
Ad 2: De eerste compromisbehandeling bestaat uit orthodontische therapie om de tandposities te verbeteren, waarbij aansluitend door middel van vormcompensatie de interdigitatie, de hoektandgeleiding en het frontcontact zal worden gerealiseerd.
Ad 3: De tweede compromisbehandeling bestaat uit enkel vormcompensatie van de elementen, waarbij zo goed mogelijk geprobeerd wordt interdigitatie en frontcontact te creëren. Het kunnen realiseren van hoektandgeleiding is hierbij een vereiste en zal met behulp van een opwas worden getest.
Deze behandelopties zijn met de patiënt besproken. Omdat hij vanwege de orthodontische behandeling afziet van de eerste twee opties, wordt gekozen voor behandeling met enkel vormcompensatie.

Uitvoering

Voorbereiding

We hebben, na een directe mock-up, een analoge opwas vervaardigd met als doel een mutually protected occlusion (zie kadertekst) te realiseren met een goede interdigitatie, hoektandgeleiding en frontcontact. De opwas is vervaardigd met de modellen in centrale relatie, wat ondanks de klasse II bij deze mate van beetverandering de meest voorspelbare en controleerbare methode is vanwege de reproduceerbaarheid. De beet, zonder frame, is 3,5 mm op de incisale pen verhoogd. Ondanks de slijtage in het front is de positie van de incisale rand in de bovenkaak redelijk goed en moet deze rand alleen gelijk aan de pupillijn worden gemaakt door disto-incisaal licht te verlengen. Dit is het resultaat van compensatoire uitgroei van de frontelementen. Door de recessies in het front blijven de lengte-breedteverhoudingen echter in balans. De driehoekige vormgeving van de frontelementen is vanuit esthetisch oogpunt niet fraai, maar de patiënt wenst hiervan geen correctie. De curve van Spee is hersteld en de elementen zijn parallel aan de pupillijn opgewassen. Uit de modelsituatie blijkt dat een goede hoektandgeleiding en frontcontact te realiseren is, ondanks de klasse II en opbouw in centrale relatie (afbeelding 6a-f ).
Omdat de patiënt zich niet stoort aan de recessies en de driehoekige cervicale vormgeving hebben we ervoor gekozen om op de bovenfrontelementen alleen palatinale backings te vervaardigen. De zijdelingse delen, met uitzondering van de 37, zullen worden voorzien van tabletops. Vanwege de geringe noodzakelijke vormcorrectie en om kosten te besparen zullen de 37 en het onderfront met direct composiet (Ceram-x, Dentsply en Majesty, Clearfill) worden opgebouwd.
Voorafgaand zal tandsteen worden verwijderd, mondhygiëne- instructie worden gegeven en op wens van de patiënt zullen de elementen worden gebleekt.

Onderbreking

Wegens privé-omstandigheden onderbreekt patiënt geruime tijd de behandeling. Na 2 jaar meldt hij zich weer in de kliniek met de wens het herstellen van zijn gebit weer op te pakken. Gelet op de verdere ontwikkeling van digitale technieken zou op dit moment eerder voor een digitale opwas zijn gekozen.
Ondanks het toegenomen weefselverlies is de ‘oude’ opwas nog als referentie te gebruiken. Met behulp van puttymallen en tijdelijk voorzieningsmateriaal (Integrity, Dentsply) is de opwas omgezet om te beoordelen of de modelsituatie overeenkomt met de situatie in de mond. Zowel functionele aspecten, zoals de interdigitatie en hoektandgeleiding, als esthetische en fonetische aspecten zijn gecontroleerd en waar nodig aangepast. De interdigitatie is nog niet ideaal en wordt in overleg met de tandtechnicus verbeterd. Tevens stoort de huidige vormgeving van de 47/17 in de articulatie. In dezelfde zitting is de in de mond omgezette opwas gescand (afbeelding 7 ) en gekoppeld aan de scan van de dentitie, zodat het proces digitaal kan worden vervolgd.

Prepareren en scannen

De scan van de opwas is op de aangegeven punten door de tandtechnicus verbeterd en het digitale design is over de scan van de huidige dentitie gelegd. Op deze manier is per element te beoordelen of er al voldoende ruimte voor de indirecte restauraties aanwezig is of dat er nog meer ruimte moet worden geprepareerd (afbeelding 8a-b ). Occlusaal is 1 mm ruimte nodig om voldoende sterkte van het hybridekeramiek te kunnen realiseren. Approximaal is een dikte van 0,8 mm gewenst en naar de outline toe moet 0,3 mm beschikbaar zijn.
Bij deze behandeling bleek op de meeste plaatsen voldoende ruimte aanwezig en hoefde er nauwelijks te worden geprepareerd. Diepe erosiedefecten hebben we onder cofferdam opgevuld met een flowable composiet (SDR, Dentsply) en scherpe hoeken afgerond. In de zijdelingse delen hebben we preparatiegrenzen in het glazuur aangebracht om een gladde overgang van de restauraties naar de elementen te kunnen realiseren. Palatinaal van het bovenfront is niets afgenomen omdat daar al voldoende ruimte aanwezig was (afbeelding 9ab ). Het blootliggende dentine hebben we voorzien van een zogenaamde immediate dentin seal.
De elementen zijn na deze minimale aanpassingen en preparaties gescand ten behoeve van de definitieve restauraties. De kleur is met behulp van een kleurenstaal, specifiek voor Enamic, bepaald. Omdat de patiënt zijn uplay-frame nog kan dragen en we nauwelijks tandweefsel hebben hoeven afnemen zijn er geen tijdelijke voorzieningen vervaardigd.

Laboratoriumfase

Zowel de scan van de opwas als de extra- en intraorale lichtfoto’s van de patiënt zijn in het softwareprogramma gekoppeld met de scan van de elementen. In de digitale articulator kunnen alle instellingen zoals bij een analoge articulator worden ingesteld. De enige beperking hierbij is dat er nog geen digitale facebow kan worden gebruikt. Daarom is het belangrijk de scan van de opwas en de extra- en intraorale lichtfoto’s te gebruiken om de referenties te kunnen bepalen. Na het aangeven van de preparatiegrenzen konden de restauraties ontworpen worden (afbeelding 10a-c ). Doordat het digitaal veel nauwkeuriger mogelijk is de elementen te separeren dan bij analoge gipsmodellen, is het geen probleem dat de outlines van de preparaties boven de contactpunten liggen. Na het voltooien van de ontwerpfase konden de restauraties worden gefreesd.
Op dit moment zijn er geen Enamic-blokken die een kleurverloop hebben en kunnen de voorzieningen enkel door middel van staining worden ingekleurd. Om tijdtechnische redenen heeft de tandtechnicus er in dit geval bij wijze van uitzondering voor gekozen om het onderfront en de 37 analoog op te wassen op de geprinte modellen (afbeelding 11a-e ).

Cementeren

De restauraties zijn gepast, maar door de lage retentie is het moeilijk ze allemaal tegelijk te controleren. Eventueel kan een try-in paste of vaseline gebruikt worden om dit toch mogelijk te maken. Dit zal bij het controleren van de beet echter loslaten en aangezien het monolithische restauraties betreft is een goede planning dus extra belangrijk.
We hebben de restauraties 60 seconden met 5% waterstoffluoridezuur geëtst en na afspoelen 2 minuten getrild in een ultrasoon reinigingsbad gevuld met alcohol.1 Het hoge gehalte aan glasfase (86% veldspaatporselein) in dit hybridekeramiek zorgt voor een duidelijke ‘frosted appearance’ - veel meer dan bij lithiumdisilicaten (afbeelding 12 ). Vervolgens zijn de restauraties 20 seconden gesilaniseerd (Ceramic primer, Clearfill).
Alle elementen van de bovenkaak hebben we onder cofferdam gelegd en de composietrestauraties gezandstraald met aluminiumoxide (25 μm) (afbeelding 13 ). Het glazuur en het composiet is 15 seconden geëtst met fosforzuur en op het composiet is een silaan aangebracht. Omdat het dentine al voorzien was van een immediate dentin seal is hebben we geen (zelfetsende) primer toegepast. Na het aanbrengen van de bonding zijn de restauraties één voor één, beginnend bij de centrale incisieven en werkend naar distaal, gecementeerd met een flowable composiet (afbeelding 14 ). Na 5 seconden uitharden is de grote overmaat composiet met een sonde verwijderd, waarna we de voorzieningen 20 seconden per zijde hebben belicht. Daarna zijn de overige cementresten met een scaler en scalpel (12D) verwijderd. De buccale overgang bij de frontelementen is gemaskeerd met composiet (Majesty, Clearfill) (afbeelding 15 ). Vervolgens hebben we op dezelfde wijze de restauraties in de onderkaak gecementeerd (afbeelding 16a-b ). Het onderfront en de 37 zijn met direct composiet uit de hand opgebouwd (Ceram-X, Dentsply en Majesty, Clearfill).

Controle

Een week na cementeren vindt de eerste controleafspraak plaats om nogmaals alle restauraties op cementresten te controleren en aansluitingen te polijsten (afbeelding 17a-g ). Ook controleren we met behulp van de T-Scan of de mutually protected occlusion en goede interdigitatie zijn bereikt en hebben we enkele restauraties licht ingeslepen om dit alsnog te bewerkstelligen. De elementen zijn opnieuw gescand om een eindmodel te hebben vastgelegd en een nightguard te kunnen vervaardigen. De nightguard wordt digitaal ontworpen en gefreesd (afbeelding 18a-b ) en twee weken later geplaatst. Ook de nightguard is gecontroleerd op de verdeling van occlusale krachten en hoektandgeleiding.

Toekomstige controles

De eerstvolgende controle vindt na 3 maanden plaats, waarbij het belangrijk is te controleren op eerste symptomen van overbelasting, zoals pijn bij druk en/of bijten, lokale pockets en fremitis. Bij een goede mondhygiëne en de afwezigheid van deze symptomen wordt de controletermijn verlengd naar 6 maanden. Jaarlijks zal een T-Scan worden vervaardigd om de krachtenverdeling en hoektandgeleiding te kunnen monitoren en één keer in de 2 jaar zal de dentitie worden gescand om slijtage van het restauratiemateriaal te kunnen beoordelen. Dit is mogelijk door de nieuwe scan met de scan van het eindmodel te matchen.
DE MUTUALLY PROTECTED OCCLUSION
Het front beschermt de zijdelingse delen
  • Tijdens laterotrusie gaat de geleiding over de cuspidaten waarbij disclusie in de zijdelingse delen en de incisieven ontstaat.
  • Tijdens protrusie gaat de geleiding over de frontelementen waarbij disclusie in de zijdelingse delen ontstaat.
  • Er is functionele bewegingsvrijheid in het front.
  • In maximale occlusie worden de kauwkrachten gedragen door de zijdelingse delen en de cuspidaten.
  • In maximale occlusie is er licht frontcontact.
  • Solide interdigitatie.

Reflectie

In deze casus is ervoor gekozen de beetverhoging niet te testen voorafgaand aan het vervaardigen van de indirecte restauraties. De beet is, ten opzichte van het uplayframe, 1 mm op de incisale pen verhoogd. Dit is zo minimaal dat we een testfase niet nodig achtten.
De rehabilitatie is beter te controleren als de bovenkaak en de onderkaak in twee separate fases worden behandeld. Zo is er een extra moment om eventuele correcties door te kunnen voeren.
Enamic is een nieuw materiaal waarvan nog geen langetermijnresultaten van bekend zijn. De eerste onderzoeken tonen echter een positief beeld.2,3
Wanneer Enamic-blokken met kleurverloop op de markt komen is een deel van de (nu nog) noodzaak van esthetische compromissen verholpen. Het materiaal is echter minder translucent dan veldspaat en lithiumdisilicaat en zal daardoor vanuit esthetisch oogpunt op dit moment nog ondergeschikt blijven. Daar staat tegenover dat het door de dempende werking minder kwetsbaar is voor chipping en dat, in vergelijking met bijvoorbeeld e.max CAD, de randaansluiting strakker is en de cementruimte kleiner.4 Hier komt bij dat een hybridekeramiek makkelijk te herstellen is5 en de kosten een stuk lager liggen. Al met al een goed alternatief dat zeker meegenomen mag worden als mogelijk restauratiemateriaal voor patiënten met slijtage.

Onze productaanbevelingen

BSL Tandarts Totaal

Met BSL houdt u eenvoudig en efficiënt uw vak bij. Met een online abonnement heeft u toegang tot een groot aantal boeken, tijdschriften en online nascholing, zoals e-learnings en web-tv's. Zo kunt u op uw gemak en wanneer het u het beste uitkomt verdiepen in uw vakgebied.

TandartsPraktijk

TandartsPraktijk informeert u over de belangrijkste ontwikkelingen in de tandheelkunde en tandtechniek door praktisch toepasbare klinische artikelen en herkenbare casuïstiek, toegelicht aan de hand van duidelijke kleurenfoto's, röntgenfoto's en tekeningen.

Proefabonnement BSL Tandarts Totaal

Met BSL houdt u eenvoudig en efficiënt uw vak bij. Met dit proefabonnement krijgt u toegang tot een geselecteerd gedeelte van de online bibliotheek. Zo kan u gebruik maken van de online boeken, één e-learning, één web-tv en een aantal video's. 


Tandarts Totaal Proefabonnement 

eerste maand gratis: € 0,-

Literatuur
Over dit artikel

Andere artikelen Uitgave 5/2017

Tandartspraktijk 5/2017 Naar de uitgave

Intercollegiaal online

Advies gevraagd!