In 2003 meldt zich een dame van 44 jaar bij mij (afbeelding
1-3
). Zij is al jaren ontevreden over de esthetiek van haar gebit, maar ze hoort al evenveel jaren dat ze die maar beter kan accepteren omdat de oplossing niet voor de hand liggend zou zijn. Nu is haar 21 mobiel geworden en zij maakt zich zorgen over dat element. Als er dan toch een behandeling aan haar voortand moet plaatsvinden, zou ze toch ook graag de mogelijkheden willen laten bekijken voor esthetisch herstel.
Haar voornaamste esthetische klachten zijn de kleur, de vorm en de kroonranden van de kronen op de 21 en 22, en de ongelijkheid van haar gebit aan de linkerkant in zowel de boven- als onderkaak. Bij doorvragen omschrijft ze dit als ‘het verdwijnen’ van haar kiezen achter haar uitstekende hoektand linksboven, het rare gat linksonder en het idee dat haar ondertanden scheef weglopen vanaf de uítstekende hoektand rechtsonder. Met andere woorden: ze stoort zich aan de positie van de 23 en de donkere buccale corridor daarachter, de afwezigheid van de 33 en de stand van het onderfront met de ectosteme 43.
Afb. 1-5
2003. Mevrouw heeft een esthetische hulpvraag nu de 21 mobiel is geworden.
×
![]()
Als we de occlusale dia’s bekijken (afbeelding
4-5
) zien we in het tweede kwadrant een omega-boogvorm, in het derde kwadrant een milde V-boogvorm en een ectosteme 43. Achteraf is het gissen, maar de positie van de elementen in het tweede en derde kwadrant lijken vooral een gevolg van de missende 33: alle elementen van het derde kwadrant zijn richting het diasteem gemigreerd en voor het behoud van de occlusie links lijken de elementen in het tweede kwadrant zich daaraan te hebben aangepast. Er lijkt in beide bogen ook sprake van een arch length discrepancy (ALD) te zijn: te veel of te weinig ruimte in de gebitsboog voor het in de rij kunnen komen van de gebitselementen. Het is echter de vraag of dat écht zo is gezien de linguoversie van nagenoeg alle postcaniene elementen.
Voorzichtig kom ik tot de conclusie dat er sprake is van aanzienlijke adaptatie als gevolg van de ontbrekende 33. Mogelijk spelen ook andere factoren, zoals airway-problematiek en ALD, een rol. Data van vóór 2003 ontbreken echter om die vermoedens te onderzoeken.
Onderzoek
Medische anamnese:
ASA I, niet-roker.
Tandheelkundige anamnese:
Patiënte kan zich herinneren dat de 33 in haar jeugd is getrokken wegens ruimtegebrek. Later zijn als gevolg van trauma de klinische kronen van de 21 en 22 gefractureerd. De 22 bleef vitaal en werd gekroond. De 21 bleek avitaal zodat daar een endo in is gedaan, later gevolgd door een apexresectie. De 21 zit sinds enige tijd los. Geen pijnklachten.
Extraoraal onderzoek (afbeelding 1):
Geen bijzonderheden bij palpatie van klieren, musculatuur en TMJ.
Mondonderzoek (afbeelding 3-5):
-
33 afwezig
-
crowding boven- en onderfront
-
omega-boog tweede kwadrant en V-vormige boog derde kwadrant
-
kronen 21 en 22 hebben matige randaansluiting
-
asymmetrie in de outline gingiva bovenfront
-
attritie 11, 32, 31, 41, 42
-
DPSI: B
Röntgenonderzoek:
Door veranderingen van de praktijk zijn röntgenfoto’s uit de periode 2002-2005 niet meer beschikbaar.
Functie-onderzoek (intraoraal en modelonderzoek):
Discrepantie tussen maximale occlusie en RCP (MIP ≠ RCP), groepsgeleiding links en rechts, frontgeleiding en ‘restricted envelope of function’.
De incisaallijn loopt niet parallel met de interpupillairlijn. Dat is niet verwonderlijk gezien de positie van de 13 en 23. Verder zien we dat de outline van de gingiva (de lijn die de zeniths – hoogste punt van de gingiva per element – met elkaar verbindt) niet symmetrisch is. Mevrouw heeft een gemiddelde lachlijn en laat deze asymmetrie dus zien. De mediaanlijn ligt ondanks de malocclusie in het midden.
Diagnose en planning
Bij de planning van iedere casus doorlopen we dezelfde stappen, ongeacht de complexiteit. Die zijn: onderzoek, diagnose en behandelplan. Daarbij maken we bij iedere casus gebruik van de zogenaamde ‘backward planning’. Hierbij wordt uitgegaan van het gewenste eindresultaat. Het gewenste einddoel (dat later omschreven wordt) is in principe voor iedere casus hetzelfde. Dat betekent uiteraard niet dat dit einddoel bij elke casus ook haalbaar is. Als het optimale einddoel niet haalbaar is, kan aan de hand van deze methode echter voor een weloverwogen compromis worden gekozen.
Afb. 6
Esthetische analyse van het gezicht met als horizon de interpupillairlijn.
×
![]()
Afb 7
Esthetische analyse van de dentitie. De incisaallijn is getransporteerd van afbeelding 6.
×
![]()
Afb 8
DSD.
×
![]()
Het gewenste eindresultaat wordt naast de diagnose en status praesens gelegd. Op basis van de discrepantie tussen deze beide kan je vaststellen welk traject kan worden afgelegd om van status praesens naar het gewenste eindresultaat te komen: het behandelplan.
×
![]()
Diagnose bij deze patiënte
-
lokale adulte parodontitis
-
21 parodontitis apicalis, na endo en apexresectie; mobiliteit II; prognose negatief
-
33 afwezig
-
malocclusie met groepsgeleiding links en rechts en restricted envelope of function
-
attritie
-
asymmetrie buccale corridor links en rechts
-
asymmetrische outline van de gingiva
Gewenst einddoel
Het gewenste eindresultaat dat wij in De Tanden Kliniek hanteren is als volgt:
1 Ontstekingsvrije mond
2 Correcte functie: MIP bij beperkt aantal restauraties, CO en CR bij een uitgebreide restauratieve behandeling/rehabilitatie, frontgeleiding, cuspidaatgeleiding aan de actieve zijde, correcte overjet en overbite1-7.
Afb. 9-12
Orthodontische fase: oplijnen tandbogen, langzame extrusie 21, ruimte creëren voor implantaat 33.
×
![]()
Afb. 13
Extractie 21.
×
![]()
Afb. 14
Socket preservation.
×
![]()
Afb. 15
Implantaat 21 geplaatst.
×
![]()
Afb. 16
GBR 33.
×
![]()
Afb. 17
Situatie voor het plaatsen van de directe en indirecte tijdelijke voorzieningen.
×
![]()
Afb. 18
De indirecte en directe provisionals zijn geplaatst.
×
![]()
3 Optimale esthetiek. Dit doel wordt over het algemeen bereikt als aan ‘2’ wordt voldaan. De richtlijnen die ik gebruik zijn van Belser en Magne8.
Om in deze casus van de status praesens naar het gewenste einddoel te komen, zou het volgende moeten gebeuren:
1
Behandeling van de parodontitis.
2
Extractie en vervangen van de 21 met correctie van de outline van de gingiva.
3
Vervangen van de 33.
4
Herstel occlusie, aanbrengen hoektandgeleiding en corrigeren overbite en overjet.
5
Herstel attritie.
6
Optimaliseren esthetiek.
Er zijn altijd meerdere wegen die naar Rome leiden. Voor welke weg wordt gekozen is van ondergeschikt belang voor het bereiken van het doel: Rome. Een belangrijke voorwaarde is echter wel dat er zo minimaal invasief mogelijk wordt gewerkt!
De oplossing waarvoor ik in deze casus heb gekozen:
Eerste fase
-
Initiële parodontale behandeling.
-
-
Oplijnen van de tandbogen.
-
Langzame extrusie 21 om het dentogingivale complex naar incisaal te verplaatsen en zo meer soft en hard tissue te creëren voor een implantaat 21.
-
Ruimte maken voor een implantaat 33.
-
Voor zover haalbaar creëren van cuspidaatgeleiding, correcte overjet en overbite.
-
De eerste fase nam 12 maanden in beslag. Na afronding van deze fase heb ik opnieuw een analyse gemaakt en bekeken welke doelen nog niet waren bereikt. Vanzelfsprekend waren punt 5 en 6 nog niet bereikt. Punt 4 was echter ook nog niet gerealiseerd en moest zodoende opgenomen worden in de tweede fase van de behandeling. In dit stadium is de wax-up gemaakt en op basis daarvan zijn provisionals gemaakt. Deze bleven gedurende een testperiode van 6 maanden in de mond om functie en esthetiek van de gekozen oplossing te testen. De provisional op 21 had als extra functie de soft tissue-conditioning.
-
Directe provisionals van composiet: palatinaal 13, buccaal 12 en 11 en incisaal 32, 31, 41 42.
-
22: kunststofkroon.
-
21 en 33: verschroefde kunststofkronen.
-
De verschroefde tijdelijke kroon op de 33 diende tevens als verankering om de orthodontie in de onderkaak af te maken.
-
13 palatinaal, 12 en 11 buccaal: (additional) porseleinen veneers.
-
21: custom made ZrO2-abutment, keramische kroon (Procera) met opgebakken porselein .
-
22: keramische kroon (Procera) met opgebakken porselein.
-
33: standaard titaniumabutment met een goud-porseleinkroon.
-
32, 31, 41 42: composietrestauraties uit de tweede fase laten zitten.
De totale behandeling nam bijna 23 maanden in beslag. Ondanks de intensiviteit van de behandeling viel het behandeltraject de patiënte niet tegen. Daarbij was ze zeer blij met het eindresultaat. Het voldeed aan haar verwachtingen en dat was iets waar ze jaren naar had uitgekeken.
Wat dat betreft hebben wij een dankbaar beroep. Niet te onderschatten valt hoezeer onvrede over het eigen gebit het sociale leven van onze patiënten negatief kan beïnvloeden.
Reflectie
Sinds het afbehandelen van de patiënt bestaat de nazorg uit reguliere controles en gebitsreiniging.
In 2012 brak de palatinale additional veneer van de 13 – waarschijnlijk door de belasting en een ongunstige ligging van de palatinale outline van de veneer. Ik heb de porseleinen veneer vervangen door composiet.
In 2015 brak de veneer op de 11 door trauma (gestoten). Deze is vervangen door een nieuwe veneer (afbeelding
24
).
Afb. 19
De restauraties voor het plaatsen.
×
![]()
Afb. 20
De veneers 13 t/m 11 worden geplaatst onder cofferdam.
×
![]()
Afb. 21
Indirecte restauraties op natuurlijke elementen en abutments zijn geplaatst.
×
![]()
Afb. 22 en 23
Eindresultaat na plaatsen restauraties.
×
![]()
Afb. 24
2015. Kleurbepaling van de stomp 11 voordat de patiënt voor kleurbepaling naar het lab gaat.
×
![]()
Afb. 25-32
2017. Situatie na 13 jaar.
×
![]()
Nu, 14 jaar later, zou ik een aantal dingen anders hebben aangepakt (afbeelding
25-32
). Als ik de casus nogmaals zou doen, zou ik tijdens de orthodontische fase een aantal elementen in boven- en onderfront alsook de eerste premolaren hebben gesliced. Dit om de mogelijke arch length discrepancy (ALD) op te heffen en de neiging tot relaps te verminderen.
Op de occlusale opnames van 2016 (afbeelding
25-26
) is duidelijk relaps zichtbaar van de 23, 24, 25 en 43. Die relaps heeft ook zeker te maken met de gekozen (beperkte) retentie. Destijds achtte ik het onverstandig een implantaat op te nemen in de C-C-bar vanwege het verschil in resiliëntie tussen een implantaat en een natuurlijk element. Ik ging ervan uit dat de C-C-bar onherroepelijk en mogelijk ongemerkt zou loskomen. Inmiddels weet ik dat de buigbaarheid van een CC- bar dit resiliëntieverschil kan opvangen. Tegenwoordig zou ik deze casus dan ook afbehandelen met een C-C-bar boven. Daarbij zou ik dan een bar van 33 t/m 44 onder plaatsen om relaps van de 43 te voorkomen.
Mevrouw heeft destijds na afbehandelen weliswaar naast de palatinale en linguale spalkjes dieptrekplaatjes voor de nacht gekregen als retentie, maar het zwakke punt van uitneembare apparatuur blijft de uitneembaarheid …
Mocht de relaps van de 23 en 43 verder gaan, dan zal de cuspidaatgeleiding veranderen of zelfs verdwijnen en zijn opnieuw problemen te verwachten.
Met betrekking tot de palatinale additional veneer 13: ik ben terughoudender geworden met flinterdunne veneers voor het bereiken van C-geleiding. Dit vanwege mogelijke breuk van deze restauraties. Bij beperkte ruimte gebruik ik tegenwoordig liever composiet. Mocht er toch een voorkeur zijn voor porselein, dan prepareer ik een minimale outline cervicaal van het punt waar de antagonist occludeert.
Suprastucturen: Met de huidige stand van materialen zou ik voor de 33 een individueel zirkoonoxide-abutment hebben gekozen met daarop een opgebakken zirkoonoxidekroon. Destijds was echter bij een element dat flink belast werd in occlusie en articulatie een titaniumopbouw met een goudporseleinkroon de richtlijn.
Tot slot is het maar de vraag of ik vandaag de dag nog steeds veneers zou hebben geplaatst op de 12 en de 11. Het antwoord is waarschijnlijk ‘nee’. Elementen die nagenoeg gaaf zijn en maar kleine verbetering behoeven, behandel ik tegenwoordig bij voorkeur met composiet of met partiële additional veneers.