De casus in TP november waarvoor we uw advies vroegen ging over een 53-jarige vrouw die na een langdurig en intensief psychisch behandeltraject een redelijke geestelijke stabiliteit heeft bereikt en nu door haar psychiater wordt geadviseerd haar gebit te laten rehabiliteren zodat zij zich weer ‘onder de mensen’ durft te begeven.
De casus in TP november waarvoor we uw advies vroegen ging over een 53-jarige vrouw die na een langdurig en intensief psychisch behandeltraject een redelijke geestelijke stabiliteit heeft bereikt en nu door haar psychiater wordt geadviseerd haar gebit te laten rehabiliteren zodat zij zich weer ‘onder de mensen’ durft te begeven.
Bij de intake bij de tandarts is sprake van een ernstige gebitsmutilatie met diastemen, radices relictae en functionele problemen ten aanzien van kauwfunctie, fonetiek en esthetiek (afbeelding 1). De 12 is endodontisch behandeld en vertoont geen apicale pathologie.
Afb. 1
Bij de intake: slijtage van boven- en onderfront, radices in 3e en 4e kwadrant, beethoogteverlies en geen dorsale afsteuning.
×
Wij stelden u over deze casus vier vragen, waarop wij hieronder nader zullen ingaan.
1 Maakt de patiënt aanspraak vanuit de basisverzekering, ongeacht de behandeling die noodzakelijk is?
Antwoord: In de Zorgverzekeringswet is niet echt duidelijk beschreven of dit zo is.
Er is wel degelijk ruimte voor interpretatie, maar het lijkt logisch dat als de psychische rehabilitatie vanuit de basisverzekering vergoed is (wat het geval is) en de behandelend psychiater van mening is dat een tandheelkundige behandeling noodzakelijk is voor een succesvol vervolg van zijn therapie, de tandheelkundige rehabilitatie daar dan ook op gericht moet zijn.
2 Wat is in het algemeen uw behandelfilosofie bij patiënten met deze achtergrond?
Antwoord: We hebben op deze vraag uiteenlopende antwoorden gekregen. Deze varieerden van een behandeling die vooral gericht is op de esthetiek, tot volledige rehabilitaties met kronen en bruggen op implantaten. Weer anderen waren van mening dat ook aan de zachte kant aandacht besteed zou moeten worden. Dat houdt in dat de patiënt actief betrokken moet worden bij de behandelopties en het tempo van de uit te voeren behandeling. Het doel is immers dat de patiënt zich weer geleidelijk aan ‘onder de mensen’ durft te begeven. Daar behoort de een tandheelkundige behandeling ook toe.
3 Welke tandheelkundige informatie mist u nog?
Antwoord: Heel veel! De algehele gezondheid is niet bekend, noch wordt informatie gegeven over medicatie en allergieën. Voor een goede afweging van de mogelijkheden en onmogelijkheden zijn een OPT en solo-opnames noodzakelijk van 12,13 en de zijdelingse delen. Modellen zouden in een articulator geplaatst moeten worden om de kaakrelatie en de occlusie en articulatie te kunnen analyseren. Apicale problematiek alsook de gezondheid van het parodontium is niet te beoordelen. De behandelbaarheid van de patiënt en haar wensen zijn ook niet bekend.
4 Gegeven deze situatie: hoe zou uw aanpak er in grote lijnen uitzien?
Antwoord: In grote lijnen zou de aanpak er als volgt uit (kunnen) zien:
1.
Een uitgebreide anamneses afnemen en de (mond) gezondheid goed in kaart brengen.
2.
Verwijderen van elementen die niet te behouden zijn.
3.
Behandeling van infecties van elementen die strategisch belangrijk zijn en behouden zouden moeten blijven.
4.
Aanbrengen van front-hoektandgeleiding (en mandibulaire stabiliteit) in combinatie met verbeteren van de esthetiek en fonetiek.
5.
Opvullen van de zijdelingse delen met goede, uitneembare voorzieningen (frames) en zodoende de kauwfunctie herstellen en occlusale stabiliteit aan te brengen.
Hoe ging het verder met deze patiënt?
Er is een aanvraag gedaan bij de zorgverzekeraar om de behandeling zoals voorgesteld bij vraag 4 vergoed te krijgen vanuit de basisverzekering. De aanvraag werd echter afgewezen. Vervolgens is de psychiater gevraagd een toelichting te geven bij de aanvraag. In een uitgebreide toelichting heeft hij aangegeven dat de patiënt een zeer zwaar traject achter de rug had (suïcidaal geweest, inclusief pogingen om een eind aan haar leven te maken). Hij gaf aan dat zonder een tandheelkundige behandeling de patiënt in een sociaal isolement zou blijven en dat de uitgebreide en langdurige psychische behandeling dan niet tot het gewenste, en in zijn ogen haalbare resultaat zou leiden. Hij pleitte voor een integrale benadering van het langdurig bestaande psychische probleem.
De zorgverzekeraar heeft de brief ter harte genomen en heeft een machtiging afgegeven voor behandeling van het front met composiet (dynamisch behandelconcept) en frameprotheses in boven– en onderkaak met kronen op de 33,36,43 en 46.
De behandeling is 5 jaar geleden afgerond (afbeelding 2-7). Per telefoon is regelmatig contact geweest met de patiënt. De reiskosten waren voor haar te hoog om langs te komen. Foto’s ontbreken dus helaas. Maar het gaat goed met haar. Zegt ze …
Afb. 2
Deprogrammeren van de kauwmusculatuur door met watten een paar minuten te laten dichtbijten, waarna met putty de stand van de onderkaak ten opzichte van de bovenkaak wordt vastgelegd.
Afb. 3
Na verwijderen van de wattenrollen kunnen de cuspidaten worden opgebouwd en is mandibulaire stabiliteit verkregen.
Afb. 4a-b
Detailopnamen van de slijtage van boven- en onderfront en de radices in 3e en 4e kwadrant, het verlies aan beethoogte en het ontbreken van dorsale afsteuning.
Afb. 5a-b
Detailopname na herstel van de anatomie waardoor er nu afsteuning is in het front en dus ook mandibulaire stabiliteit. Ook is er nu front-hoektandgeleiding, waarna de zijdelingse delen kunnen worden hersteld na extractie van de radices in het 3e en 4e kwadrant.
Afb. 6
Occlusaal aanzicht van het bovenfront. Zelfs de 12 kon worden opgebouwd met composiet en is gespalkt aan de 13.
Afb. 7
In de onderkaak zijn kronen gemaakt op de 33 en 43 met mini-SGschuifslotjes en volledige kronen op 36 en 47 waarop een frame afsteunt.
Met BSL Tandarts Totaal houdt u eenvoudig en efficiënt uw vak bij. Met dit abonnement krijgt u tijdschrift TandartsPraktijk in de bus, heeft u toegang tot een groot aantal tandheelkundige boeken en geaccrediteerde nascholing, waaronder de TP Kennistoetsen. Alles in uw eigen tijd en wanneer het u het beste uitkomt. Op BSL Tandarts Totaal vindt u betrouwbare en actuele vakinformatie om u nóg beter te maken in uw vak.
TandartsPraktijk informeert u over de belangrijkste ontwikkelingen in de tandheelkunde en tandtechniek door praktisch toepasbare klinische artikelen en herkenbare casuïstiek, toegelicht aan de hand van duidelijke kleurenfoto's, röntgenfoto's en tekeningen.
Met BSL houdt u eenvoudig en efficiënt uw vak bij. Met dit proefabonnement krijgt u toegang tot een geselecteerd gedeelte van de online bibliotheek. Zo kan u gebruik maken van de online boeken, één e-learning, één web-tv en een aantal video's.
