Op 27, 28 en 29 november vindt in Veldhoven het VGCt-najaarscongres Work in progress plaats, met als hoofdthema Transities in behandeling. Het congres gaat over de gevolgen van veranderingen in de ggz voor de klinische praktijk. We spraken met de vier hoofdsprekers Thomas Ehring, Jon Arcelus, Marcus Huibers en Thérèse van Amelsvoort.
×
Thomas Ehring is hoogleraar Klinische psychologie en Psychologische behandeling aan de Ludwig Maximilian University of Munich. In zijn lezing geeft hij een overzicht van de bestaande transdiagnostische concepten in de behandeling van psychische stoornissen.
×
Wat is uw belangrijkste boodschap?
'In het traditionele DSM-model zijn onderzoek en de klinische praktijk georganiseerd rondom stoornissen. We verklaren die stoornissen met theorieën en evalueren behandelingen op het effect dat deze hebben op de stoornis. Dit model kenmerkt het hele werkveld van de klinische psychologie en domineert ook de leerboeken. Nu is er - zoals bekend - een transitie gaande, die is ingegeven door de nadelen van het oude systeem. Zo komt het in de praktijk zelden voor dat iemand een enkele stoornis heeft, meestal heeft de patiënt veel verschillende stoornissen. Kortom, veel klinische problemen zijn niet in een enkele DSM-categorie te passen.
Hiermee heeft het klassieke systeem voor veel mensen afgedaan. In mijn lezing laat ik zien dat het alternatief van de transdiagnostische benadering niet uit één model bestaat, maar uit verschillende initiatieven en ideeën die nu overal opkomen. De kern is: we zijn op vele manieren op zoek naar processen en interventies die het stoornisspecifieke denken overstijgen en die we daarom transdiagnostisch noemen. Hiervan geef ik een overzicht.'
Is dit nog niet bekend?
'Er zijn heel veel transdiagnostische concepten en in sommige benaderingen - zoals in de transdiagnostische Acceptance and Committment Theory (ACT) - is dat teruggebracht naar enkele transdiagnostische basisprincipes die volgens die benaderingen van toepassing zouden zijn op vrijwel alle stoornissen. Aan het andere kant van het spectrum vinden we benaderingen die ervan uitgaan dat we nog preciezer moeten zijn, door systematisch alle processen te specificeren die kunnen spelen bij de verschillende stoornissen, zodat we behandelingen waar mogelijk kunnen personaliseren. In mijn lezing geef ik een overzicht van de verschillende benaderingen van het transdiagnostisch denken.'
Hoe wijdverspreid is het transdiagnostisch denken?
'Het is opmerkelijk dat er vooral in onderzoek sprake is van een traditionele focus op het stoornisspecifieke systeem van de DSM-5. Kijk je naar de klinische praktijk, dan valt op dat behandelaars al veel langer werken met transdiagnostische processen om gepersonaliseerde zorg te kunnen bieden. Veel behandelaars beamen dat, die zeggen: "transdiagnostisch werken, dat doen we toch al lang?" In onderzoek is het inmiddels evengoed een hot topic geworden, maar de transitie staat nog in de kinderschoenen.'
Thomas Ehring:
'Laten we stoornisspecifieke en transdiagnostische benaderingen combineren'
Zal het nieuwe model in de ggz worden opgenomen?
'Sommige collega's, vooral in de VS, schreeuwen om een revolutie. Zij willen de ggz liever vandaag dan morgen verlossen van het oude categorische DSM-systeem. Mijns inziens is dat nogal naïef, het zal ons decennia kosten om een goed transdiagnostisch ggz-systeem op te zetten. Met name daarom ben ik voorstander van the best of both worlds. Laat ik dat toelichten:
Voor sommige zorgdomeinen geldt dat de stoornisspecifieke benadering prima werkt, zoals in de diagnostiek en behandeling van PTSS. Daarvoor hoeven we de zorg niet te personaliseren, don't fix something that isn't broken. Voor andere stoornissen, zoals depressie, is de heterogeniteit in klachten en symptomen veel groter, en dan is de zorg wel gebaat bij de transdiagnostische/ gepersonaliseerde benadering. Samengevat, denk ik dat een transitie zich geleidelijk voltrekt, en niet in alle zorgdomeinen.'
Jon Arcelus is hoogleraar Geestelijke Gezondheid en Transgender Gezondheid aan de University of Nottingham (VK). In veel westerse landen is de populatie transmensen volgens hem in de afgelopen decennia steeds zichtbaarder geworden. Hij geeft de lezing Mental Health in the Trans population: What do we know?
×
Hoe verklaart u dat de transpopulatie steeds zichtbaarder wordt?
'Mijn indruk is dat zich voor deze populatie een soortgelijke ontwikkeling voltrekt als de afgelopen jaren onder homoseksuelen; in veel open samenlevingen lijkt er sprake van een groeiende acceptatie van diversiteit, en mogelijk helpt dit ook transmensen om uit de kast te komen; om te laten zien hoe zij zich diep van binnen voelen.'
Waarover gaat uw lezing?
'Hierin zal ik onder andere uitleggen waarom transmensen een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van psychische problemen, en hoe de (geestelijke) gezondheidszorg kan anticiperen op de toegenomen hulpvraag van transmensen.'
Hoe groot is de populatie transmensen?
'Dat is lastig te meten. De meeste studies baseren zich daarvoor op klinische populaties, en die zijn vooral gedaan onder de inwoners van landen met een open samenleving. Het gevolg is dat de prevalentie van problemen bij transmensen ernstig wordt onderschat.'
Kunt u een indicatie geven?
'Hiervoor leunen we noodgedwongen op enkele grote community studies. Daarin is onderzocht hoeveel mensen het gevoel hebben dat hun geslacht niet overeenkomt met hun genderidentiteit. Voor Nederland en België is in deze studies een prevalentie gevonden van 1% van de algemene populatie. Het is niet zo dat al deze mensen hier daadwerkelijk psychische problemen van ondervinden, laat staan dat ze allemaal een gendertransitie willen ondergaan, maar feit is dat de vraag naar passende medische zorg en psychische hulp sterk is toegenomen.'
Welke implicaties hebben bovengenoemde ontwikkelingen voor de ggz?
'Met het oog hierop zouden gz-professionals beter op de hoogte moeten zijn van de verhoogde risico's voor transmensen, en zouden zij meer inzicht moeten hebben in de specifieke hulpvraag. Daarnaast kunnen zorgdragers nog veel bijleren over de terminologie die zij in de benadering van deze doelgroep het beste kunnen gebruiken, ook omdat die in de afgelopen jaren zo sterk is veranderd. Het hanteren van de juiste terminologie blijkt van wezenlijk belang voor een goede communicatie met deze mensen; voor de behandeling is het namelijk cruciaal dat zij zich met respect behandeld voelen.
Meer in het algemeen schiet het aanbod van transgendergerelateerde hulp tekort, ook in de somatische zorg. Door de lange wachtlijsten - in Groot-Brittannië zijn die opgelopen tot twee jaar - worden transmensen niet snel genoeg geholpen. Een groeiend aantal transmensen wil zich operatief laten behandelen, maar ook daarvoor zijn de wachtlijsten immens.'
Jon Arcelus:
'De groeiende populatie transmensen wil betere toegang tot zorg'
Wat moet er gebeuren?
'Een groeiende populatie van transmensen wil betere toegang tot (medische) zorg. Daarbij kan het gaan om een medische operatie, een hormoonbehandeling, maar bijvoorbeeld ook om toegang tot goede psychologische ondersteuning bij een seksetransitie. Voor een betere informatievoorziening van zorgdragers zou ook in de opleiding van medici, behandelaars en hulpverleners meer aandacht moeten komen voor de belevingswereld en specifieke problematiek van transmensen.'
Marcus Huibers is hoogleraar Klinische psychologie en Experimentele psychotherapie aan de VU, adjunct-professor aan de University of Pennsylvania (VS) en psychotherapeut bij een behandelcentrum voor persoonlijkheidsstoornissen in Amsterdam (NPI). Hij doet onderzoek naar behandelingsstrategieën voor depressie, persoonlijkheidsstoornissen en suïcidaliteit, en naar de onderliggende verandermechanismen.
×
Waarover gaat uw lezing?
'Ik zal het vooral hebben over de vraag of het huidige onderzoek ons wel verder brengt in het bepalen of psychotherapie werkt, en voor wie dan precies. Dat is een relevante vraag, omdat we al heel lang onderzoek doen naar de effectiviteit van psychotherapie en we daar eigenlijk niet veel verder mee komen. Dat komt omdat er - ook in onderzoek - nog steeds in groepsgemiddelden wordt gedacht, terwijl de verschillen tussen mensen erg groot zijn.
We hebben nog geen goede manier gevonden om met dat gegeven om te gaan, waardoor we met elke patiënt die zich in de ggz meldt weer opnieuw een trail-en-error-
procedure doorlopen. We doen van alles op basis van de bestaande evidentie, maar hebben eigenlijk geen idee of de therapie ook zal aanslaan bij de persoon die we op dat moment voor ons hebben.'
Uw onderzoek richt zich op personalized medicine?
'Dat is tegenwoordig het toverwoord, maar wij spreken van personalized mental health, of personalized psychotherapy. We onderzoeken welke stappen er nodig zijn, willen we psychotherapie kunnen personaliseren. We doen daar nu al enige tijd onderzoek naar, en ik heb een deprimerende boodschap: dat onderzoek is erg ingewikkeld, dus het zal nog wel even duren voordat we onze eerste resultaten kunnen presenteren. Op het congres schets ik vooral welke richting het opgaat, daarin presenteer ik een framework voor personalized mental health. Ik laat zien hoe we kunnen gaan exploreren wat de individuele paden zijn die maken dat je - al voordat iemand met therapie begint - met enige zekerheid kunt voorspellen wat die patiënt in de behandeling nodig heeft.'
Kunt u een voorbeeld geven?
'Het blijft vooralsnog bij speculeren, want er is nog bar weinig evidence voor het bestaan van zulke voorspellers. Veel therapeuten zeggen: "Personaliseren, dat doen we al lang, we doen niet anders." "Ja, dat klopt wel", antwoorden wij dan, "maar dat doen jullie op je intuïtie, en die is buitengewoon onbetrouwbaar. Wij zouden graag bewijzen dat de persoonlijke aanpak werkt." Maar dat bewijs is er tot op heden niet.'
Wat is hierover wel bekend?
'We kunnen inmiddels een beetje voorspellen welke vorm van psychotherapie iemand nodig heeft - bijvoorbeeld individuele CGT of interpersoonlijke psychotherapie - maar niet wat er binnen die therapievormen voor nodig is om een specifieke patiënt beter te kunnen behandelen. Zo weten we niet wat we binnen de rijke toolbox van CGT moeten aanbieden om een patiënt effectiever te behandelen dan nu het geval is.'
Kunt u dan een hypothetisch voorbeeld geven?
'Goed. Stel nou dat blijkt dat cognitieve interventies bij depressieve ouderen minder effectief zijn dan meer gedragsmatige interventies. Dat klinkt simpel, maar er bestaat geen studie waarin dat concreet is onderzocht. Dat zouden we dus kunnen testen. Er bestaan echter zoveel van dat soort mogelijke relaties dat we eerst eens willen exploreren welke combinaties van persoonskenmerken en interventies interessant zijn om te onderzoeken.'
Marcus Huibers:
'Welke stappen zijn nodig om psychotherapie te personaliseren?'
Thérèse van Amelsvoort is bijzonder hoogleraar Transitiepsychiatrie aan het Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC). Op het VGCt-najaarscongres geeft zij de lezing Transitiepsychiatrie: de kloof overbruggen, over de toegang tot zorg bij jongeren.
×
Wat is uw boodschap?
'Onderzoek, diagnostiek en zorgprogramma's in de psychiatrie zijn sinds jaar en dag gericht op jongeren onder de 18 jaar, of op volwassenen van 18 en ouder. Wat ik al vaker heb betoogd, en dat zal ik nu weer doen, is: dat is een kunstmatige knip die er in de psychiatrie niet zou moeten zijn. Afgaand op de cijfers en ziektelast moeten er juist voor deze doelgroep van jongvolwassenen leeftijdsspecifieke diagnostiek, instrumenten en zorgprogramma's voorhanden zijn.'
Wat is het grootste probleem?
'Driekwart van alle psychiatrische stoornissen ontwikkelt zich voor het 25e levensjaar, maar voor het 25e levensjaar vindt niet driekwart van alle hulpverlening plaats. Kortom, we zijn vaak te laat, met alle gevolgen van dien. Om het te vergelijken met de somatische zorg: voel je een knobbeltje in je borst, dan kun je direct in het ziekenhuis terecht, maar in de psychiatrie kom je pas in beeld als er - analoog aan kanker - een grote tumor met uitzaaiingen is gezien.'
En dat komt door die kunstmatige leeftijdsgrens?
'Het is een obstakel. Dat zegt ook de Australische hoogleraar en activist Patrick McGorry (University of Melbourne). Ook hij wijst al jaren op de risico's van onder behandeling bij jongeren, hamert op het belang van preventie en pleit voor een betere toegang tot de ggz voor jongeren van 12 tot 25 jaar (ESCAP, 2017). Daarvoor moet de ggz worden ingericht rondom de leeftijd van 18 jaar. De ideeën van McGorry worden inmiddels gedragen door een wereldwijde beweging, en onlangs heeft hij die zelfs op de agenda van The World Economic Forum gekregen.'
Wat gaat er nu in Nederland verkeerd?
'Jeugdigen zijn tot hun 18e bij kind- en jeugdinstellingen in zorg, waar diagnostiek en behandeling zich richten op ontwikkelingsproblematiek en het gezin. Zodra jongeren 17,5 jaar oud zijn, gaan ze naar de volwassenenpsychiatrie, waar de behandeling zich ineens richt op stoornissen, zoals psychose en persoonlijkheidsproblematiek. Van de ene op de andere dag verhuizen ze dan naar een nieuw gebouw, wordt er een individuele benadering gehanteerd, krijgen een nieuwe diagnose, nieuwe behandelaar en vaak ook andere medicatie. Dat is toch absurd? Je verandert toch niet met één verjaardag?'
Wat moet er veranderen?
'We pleiten al jaren voor meer zorgcontinuïteit. In onze transitiepoli, waar we alleen 16- tot 25-jarige patiënten zien, gaan we voor the best of both worlds: we hebben de zorgvoorzieningen van zowel de jeugd- als de volwassenen ggz. We behandelen er met een persoonsgerichte blik, waarbij we ook de familie van de patiënten betrekken, maar kunnen alle diagnoses stellen en behandelingen geven. We hebben geen vaste zorgprogramma's, zoals een programma depressie of persoonlijkheid; nee, de hulpverlening is gericht op wat op dat moment voor de patiënt het belangrijkste probleem is. Ik noem het zorg op maat.'
Hoe belangrijk is flexibiliteit?
'Essentieel, want veel jongvolwassenen hebben een hectisch leven, verhuizen vaak, veranderen van werk, of zijn de therapie na drie behandelsessies bijvoorbeeld al zat. Daar moeten hulpverleners wel soepel mee kunnen omspringen, waarbij het ook belangrijk is om de lijnen kort te houden. Stel, een patiënt had om 10.00 uur een afspraak en komt pas om 16.00 uur opdagen. Dan kun je toch wel vijf minuten tijd voor hem vrijmaken, om het contact warm te houden? Om ze in zorg te houden, moet je een beetje kunnen mee-vibreren met hun hectiek, wees niet te rigide.'
GZ-Psychologie is een onafhankelijk tijdschrift en richt zich geheel op de snelgroeiende beroepsgroep van gz-psychologen, waarvan er inmiddels meer dan 15.000 zijn. GZ-Psychologie wil de identiteit en ...
