Het tandheelkundig Jaar 2018

Voorwerk

1. De toekomst van forensische leeftijdsschatting bij levende adolescenten en jongvolwassenen: magnetische resonantie beeldvorming en automatisering

Samenvatting

De huidige praktijk van leeftijdsschatting bij levende adolescenten en jongvolwassenen vindt zijn grootste toepassing in asielprocedures en in de sport. Deze procedure verloopt in België anders dan in Nederland, respectievelijk met en zonder inbreng van de forensisch tandarts. Om de leeftijd te schatten worden röntgenfoto’s van verschillende zich ontwikkelende structuren beoordeeld. De huidige praktijk kent verschillende nadelen en ethische bezwaren. Daarom wordt onderzoek gedaan naar een alternatieve aanpak. Magnetische resonantie beeldvorming wordt door verschillende onderzoeksgroepen naar voren geschoven als een volwaardig alternatief, dat bovendien extra mogelijkheden biedt. De onderzoekers zijn het erover eens dat een combinatie van structuren moet worden onderzocht om een accurate leeftijdsschatting mogelijk te maken. De reproduceerbaarheid van de leeftijdsschatting kan daarnaast verbeterd worden door geautomatiseerde methoden te gebruiken voor het beoordelen van de zich ontwikkelende structuren.

J. De Tobel, M. B. de Haas, M. van Wijk, K. L. Verstraete, P. W. Thevissen

2. De positie van de lingula mandibularis bij kinderen

Samenvatting

Kennis van de positie van de lingula mandibulae is nuttig voor het plaatsen van mandibulaire geleidingsanesthesie en voor het plannen van orthognathische chirurgie. Met behulp van 280 cone beam CT-beelden werd in dit onderzoek getracht bij kinderen tussen 6 en 18 jaar de positie van de lingula mandibularis te bepalen ten opzichte van anatomische referentiepunten op de ramus mandibulae en ten opzichte van het occlusale vlak van de mandibulaire dentitie. Statistisch significante verschillen tussen de leeftijdsgroepen (6- tot 9-jarigen, 10- tot 13-jarigen en 14- tot 18-jarigen) werden vastgesteld alsook tussen jongens en meisjes en tussen de rechter en de linker zijde van de mandibula. De klinische relevantie van deze verschillen is dubieus, aangezien het om zeer kleine verschillen gaat. De variatie van de meetresultaten daarentegen is veel belangrijker, omdat dit het falen van een mandibulaire anesthesie kan verklaren. Globaal genomen, als geslacht, leeftijd en zijde van de mandibula niet in acht worden genomen, kan gesteld worden dat de lingula mandibulae zich respectievelijk op ongeveer 25 mm van de anterieure rand en 20 mm van de posterieure rand van de ramus mandibulae kan bevinden en zo’n 14 mm boven het occlusievlak gelokaliseerd is.

J. K. M. Aps, L. Y. Gazdeck, T. Nelson, R. Slayton, J. Scott

3. Iatrogene zenuwschade na tandheelkundige behandelingen en orale chirurgie

Samenvatting

De problematiek van iatrogene schade aan de nervus trigeminus is complex en veelomvattend. Ook al is de incidentie in relatieve zin laag, door de frequentie van de causale ingrepen krijgt toch een niet te verwaarlozen deel van de patiënten hiermee te maken. Een verstoorde trigeminusfunctie interfereert met vrijwel iedere dagelijkse sociale interactie. Dus heeft dit een sterk negatief effect op het zelfbeeld en de levenskwaliteit van de patiënt. Preventie van het probleem moet voorop blijven staan. Reden hiervoor is dat er nog weinig consensus bestaat over de optimale behandeling van het probleem. Gelukkig komen er steeds duidelijkere richtlijnen beschikbaar, die een steeds betere preventie mogelijk maken. Verder blijkt de eerste periode na trauma van groot belang te zijn voor de prognose van de gevoelsproblematiek. De tandsarts-practicus zou, naast kennis van preventie, goed op de hoogte moeten zijn hoe en wanneer te handelen in geval van iatrogene zenuwschade.

Y. S. Klazen, C. Politis, R. Jacobs

4. CBCT-gebaseerde tandautotransplantatie voor elementvervanging na trauma of bij agenesie bij kinderen

Samenvatting

Autotransplantatie van gebitselementen vormt een waardevolle behandeloptie bij jonge kinderen met ontbrekende elementen door trauma of agenesie. Het betreft een meer biologische benadering, met een esthetisch bevredigend resultaat tegen aanvaardbare kosten. Toch blijkt uit de literatuur dat het risico op mislukking reëel blijft. Om de kans op mislukken tot een minimum te beperken, wordt een multidisciplinaire aanpak voorgesteld met nauwe samenwerking tussen kindertandarts, chirurg, orthodontist, radioloog en restauratief tandarts. Essentieel daarbij is dat een grondig klinisch en radiologisch onderzoek moet leiden tot de juiste indicatiestelling en een patiëntspecifiek behandelingsplan. Cruciaal is ook de overleving van het donorelement en meer in het bijzonder de levensvatbaarheid van de parodontale ligamentcellen, die na transplantatie een biologisch ontwikkelproces en succesvolle overleving van het transplantaat kunnen garanderen. Om dit te realiseren werd meer dan tien jaar geleden aan de Universiteit van Leuven een behandeling ontwikkeld op basis van driedimensionale CBCT-gebaseerde planning en perioperatief gebruik van een tandreplica. Inmiddels wordt deze specifieke multidisciplinaire behandelingsaanpak steeds vaker aangeboden als alternatieve therapie bij elementvervanging bij het jonge kind. Deze behandeling wordt in dit hoofdstuk toegelicht, waarbij ook korte- en langetermijnresultaten getoond worden.

J. Wyatt, M. EzEldeen, E. Shaheen, C. Politis, G. Willems, R. Jacobs

5. Voorspelbare natuurlijke vervanging van gebitselementen

Samenvatting

Autotransplantaten werden in het verleden al veelvuldig toegepast in de Scandinavische landen als mogelijk alternatief voor implantaten. De indicatie lag vooral bij jonge patiënten bij wie elementen met open apices werd verplaatst naar gebieden met agenesieën. Het grote voordeel van autotransplantaten met een open apex is het vitale parodontaal ligament en de levende stamcellen rond de apex, waardoor deze elementen meegroeien met de ontwikkeling van de kaken van patiënten in de groei. Het autotransplanteren van elementen met een afgevormde apex is ook mogelijk en volgens de wetenschappelijke literatuur zijn de resultaten even goed als de resultaten van autotransplantaten met een open apex. Binnen de tandheelkundige verwijssituatie van Proclin Rotterdam, waar orthodontisten, parodontologen, endodontologen en restauratief tandartsen nauw samenwerken, zijn de afgelopen dertien jaar bij vergelijkbare indicaties ook transplantaties van elementen met afgevormde apices uitgevoerd. Bij afgevormde apices zijn het in de literatuur vooral de molaren die verplaatst worden, terwijl binnen Proclin Rotterdam alle mogelijke elementen worden gebruikt. Indien de resultaten van autotransplantaten worden vergeleken met de resultaten van implantaten, blijkt dat bij dezelfde indicatie de resultaten van autotransplantaten op zijn minst vergelijkbaar te zijn.

D. S. Barendregt, W. J. van der Meer

6. Orthodontische diagnostiek en behandeling van OSAS bij kinderen

Samenvatting

Bij de diagnostiek van OSAS bij kinderen kunnen tandartsen en tandarts-specialisten een rol spelen. Bij verdenking van OSAS kan in de anamnese worden nagegaan of er sprake is van symptomen die met deze slaapaandoening in verband worden gebracht. Ook kan door middel van extra- en intraoraal onderzoek worden gekeken of er aanwijzingen voor OSAS zijn. Verder zijn er cefalometrische kenmerken die op OSAS kunnen duiden. Op basis van deze kenmerken en de anamnestische en klinische symptomen kunnen kinderen voor verdere diagnostiek naar de aanwezigheid van OSAS verwezen worden.

H. J. Remmelink

7. Wat zijn de beste cone beam CT-instellingen voor orthodontische beeldanalyse?

Samenvatting

Cone beam computed tomography (CBCT) wordt steeds vaker gebruikt in de orthodontie, ofwel om de conventionele röntgenopnamen te vervangen ofwel als toevoeging. Het is echter belangrijk dat met de stralingsdosis rekening wordt gehouden, temeer daar het om een meestal jonge patiëntenpopulatie gaat. In dit onderzoek werd een menselijk kadaver gebruikt in het Accuitomo 170 (Morita^®) CBCT-apparaat. In totaal werden er 24 verschillende opnamen gemaakt, met verschillende bestralingsparameters (combinaties van drie verschillende ampèrages, vier verschillende voltages en twee verschillende tijden). De geanonimiseerde scans werden vervolgens gestandaardiseerd en door tien orthodontisten onafhankelijk beoordeeld op verschillende orthodontische meetpunten. Uit de resultaten bleek dat de stralinsgdosis gemakkelijk gehalveerd kan worden voor orthodontische doeleinden, door middel van het halveren van de bestralingstijd of door het halveren van het milliampèrage, zonder dat dit significante invloed had op de gemeten referentiepunten. Met andere woorden, de stralingsdosis kan, voor beelden die voor orthodontische doeleinden worden gemaakt, gemakkelijk gehalveerd worden met de Accuitomo 170 (Morita^®).

J. K. M. Aps, A. Bollen, F. Katz, V. Farias

8. Zin en onzin van dosisbeperking – ALARA in de praktijk

Samenvatting

Omdat röntgenstraling gezondheidsrisico’s met zich meebrengt, moet de clinicus zich inspannen voor stralingsdosis voor de patiënt die zo laag als redelijkerwijs mogelijk is (ALARA). Begrenzing van de bundel en afscherming van de patiënt kunnen helpen dit doel te bereiken. Wat dit betreft lopen de aanbevelingen in de richtlijnen en de werkwijze in de praktijk nogal eens uiteen. In dit hoofdstuk leest u welke maatregelen zinnig en welke onzinnig zijn volgens de meest recente inzichten.

R. C. Hoogeveen, W. E. R. Berkhout

9. Ontwikkeling en in-vitrovalidatie van een prototype voor computergenavigeerde plaatsing van tandwortelimplantaten

Samenvatting

Om implantaatplanningen over te brengen naar de patiënt, wordt voornamelijk gebruikgemaakt van chirurgische boormallen. Het productieproces daarvan is echter foutgevoelig, tijdrovend en gaat gepaard met additionele laboratoriumkosten. Steeds vaker wordt daarom het gebruik van computergenavigeerde chirurgie bestudeerd. Klinisch relevante nauwkeurigheidsonderzoeken ontbreken echter nog en het werken met deze systemen is nog te complex. Het doel van dit onderzoek was een intuïtief prototypenavigatiesysteem te ontwikkelen en de in-vitronauwkeurigheid daarvan op klinisch relevante wijze te bepalen. In totaal werden achttien implantaten geplaatst. De nauwkeurigheid werd bepaald in zowel driedimensionale richting als in de klinisch relevante mesiodistale (MD-) en buccolinguale (BL-)richtingen. De gemiddelde afwijkingen bedroegen in MD- en BL-richting minder dan een millimeter en de operateurs voelden zich al snel bekwaam in het hanteren van het prototypesysteem. Geconcludeerd werd dat implantaten met het ontwikkelde prototypesysteem in vitro op intuïtieve wijze met submillimeternauwkeurigheid worden geplaatst.

F. A. J. Gols Linthorst, J. W. Meulstee

10. Nauwkeurigheid van driedimensionale wekedelensimulatie in de orthognathische chirurgie

Samenvatting

Wanneer er bij patiënten sprake is van een dentofaciale afwijking die niet voldoende gecorrigeerd kan worden met alleen een orthodontische behandeling, kan gekozen worden voor een gecombineerde behandeling, waarbij orthodontie wordt aangevuld met orthognathische chirurgie. Wanneer dergelijke chirurgie geïndiceerd is, kan er gekozen worden voor een bilaterale sagittale splijtingsosteotomie (BSSO), en/of een lefort I-osteotomie. Wanneer de benige structuren verplaatst worden, zullen ook de weke delen van het aangezicht veranderen. Voor een indruk van het eindresultaat wordt er met behulp van driedimensionale beeldvorming een driedimensionale wekedelensimulatie uitgevoerd om een zo goed mogelijk beeld te verkrijgen van het effect van de operatie. Door het gebruik van nieuwe technologieën kan er worden gewerkt met een virtuele driedimensionale wekedelenplanning, die het gelaat na een operatie kan weergeven. Geconcludeerd kan worden dat driedimensionale simulatie bij orthognathische chirurgie voldoende accuraat is voor klinisch gebruik en als basis voor de driedimensionale virtuele planning kan worden gebruikt.

J. H. F. Liebregts

11. Het eruptiepotentieel van ingesloten derde molaren in de mandibula

Samenvatting

Derde molaren hebben vaak te weinig plaats om in een normale positie door te breken in het meest distale deel van de mond. Recent radiologisch onderzoek toont aan dat slechts 2 % van de derde molaren in een (orthodontisch behandelde) mandibula met volledige dentitie kan doorbreken. Partieel of volledig ingesloten derde molaren kunnen uiteenlopende problemen veroorzaken, waardoor er vaak voor wordt gekozen om deze molaren (preventief) te verwijderen. Een ongunstige doorbraakrichting van de derde molaren kan gemakkelijk gevisualiseerd worden met een panoramische röntgenopname. Daarbij kan niet alleen het eruptiepotentieel van de derde molaar beoordeeld worden, maar ook de relatie met het canalis mandibularis. Bij vier van de vijf mesiaal geïnclineerde ingesloten derde molaren bevindt de wortelapex zich op minder dan 2 mm van nervus alveolaris inferior. Bij vermoeden van een relatie, op basis van de panoramische röntgenopname, vergroot de kans op zenuwschade bij de chirurgische verwijdering van de verstandskies. Het is dan belangrijk het driedimensionale verloop van de nervus alveolaris inferior en de relatie met de wortels van de derde molaren en andere omringende anatomische structuren goed in beeld te brengen door middel van aanvullende CBCT-beeldvorming.

M. Vranckx, C. Politis, B. Grommen, A. Miclotte, R. Jacobs

12. Botresorptieremmers en preventie van osteonecrose van de kaak

Samenvatting

Botresorptieremmers hebben een bewezen klinisch nut bij het voorkomen van complicaties bij osteoporose of bij patiënten met kanker en uitzaaiingen in het bot. Nieuwe inzichten in de pathofysiologie van deze aandoeningen hebben geleid tot het ontwikkelen van steeds krachtigere botresorptieremmers. Hoewel deze nieuwe middelen over het algemeen goed worden verdragen, is het gebruik ervan gekoppeld aan een klein risico voor het optreden van osteonecrose van de kaak (ONJ). Deze aandoening kan echter grote invloed hebben op de levenskwaliteit van de getroffen patiënten en bij ontbreken van goede behandelingsopties blijft preventie van essentieel belang. De tandarts vervult dan ook een cruciale rol in ONJ-preventie door het vermijden van invasieve tandheelkundige ingrepen (zoals extracties) bij risicopatiënten en het uitvoeren van een screenend tandheelkundig onderzoek. In dit hoofdstuk wordt een praktische benadering van de ONJ-problematiek en preventie uitgewerkt die bruikbaar is in de dagelijkse praktijk.

T. Van den Wyngaert, O. Lenssen

13. Toepassing van ‘botox’ en fillers in het aangezicht

Samenvatting

Binnen de tandheelkunde kunnen botulinetoxine en dermale fillers worden toegepast als aanvulling op de reeds bestaande therapiemogelijkheden. Botulinetoxine kent vooral veel functionele toepassingen, waarvan een tandarts gebruik kan maken om patiënten van klachten af te helpen die op een andere wijze vaak lastig te bestrijden zijn. Daarnaast kan botulinetoxine worden toegepast voor esthetische toepassingen. De dermale fillers hebben vrijwel alleen esthetische toepassingen in het gezicht. Ook voor een tandarts kan het nuttig zijn om deze middelen toe te passen, wanneer meer harmonie in het gelaat dient te worden bereikt.

T. G. J. van Eijk, W. J. van der Meer

14. Management van wortelcariës

Samenvatting

Wortelcariës is een veelvoorkomend en belangrijk probleem in een ouder wordende populatie. Wereldwijd is een geleidelijke toename te zien van onbehandelde cariës vanaf een leeftijd van ongeveer 40 jaar. Met het toenemen van de leeftijd neemt de prevalentie van gingivarecessies toe, en daarmee ook het risico op wortelcariës. In dit hoofdstuk worden de etiologie en pathogenese, epidemiologie, diagnostiek en de behandeling, zowel preventief als restauratief, van wortelcariës behandeld. Kernpunt voor de preventie van wortelcariës is het voorkomen van gingivarecessies. Kernpunt voor het management van optredende wortelcariës is een preventieve benadering met nadruk op optimale plaqueverwijdering en fluoridetoepassing, opdat de laesieprogressie wordt gestopt.

M. C. D. N. J. M. Huysmans, A. J. P. van Strijp, N. K. Kuper

15. Nikkel titanium in endo, een overzicht

Samenvatting

Dit artikel belicht de basiskarakteristieken van nikkel-titanium wortelkanaalinstrumenten, hun eigenschappen, werkingsmechanismen en beperkingen, en de evolutie naar steeds betere instrumenten. Dit kan de practicus helpen om een gerichte keuze uit het brede gamma vijlsystemen te maken, om problemen te voorkomen tijdens de preparatie, en om maximale efficiëntie te bereiken in de dagelijkse praktijk.

F. Calberson, M. Meire

16. Behandeling van interne en externe cervicale wortelresoptie

Samenvatting

Dit artikel beschrijft de diagnostische methoden en verschillende technieken om interne en externe cervicale wortelresorptie te herkennen en te herstellen. Interne en externe cervicale wortelresorptie kunnen zich voordoen als gelijksoortige processen. Ze vertonen overeenkomende kenmerken, en in combinatie met een gebrek aan kennis op dit gebied, leidt het vaak tot een verkeerde diagnose en een foutieve daaropvolgende behandelplanning. Voor een juiste diagnose en behandeling moeten we een onderscheid maken tussen deze twee soorten resorptie. Dit is mogelijk door een multimodulaire benadering (interview met de patiënt, klinisch en röntgenologische onderzoek). Bij deze benadering zijn er duidelijke verschillen te zien tussen deze twee resorptievormen.

A. M. Mavridou, P. Lambrechts

17. Wortelperforaties: etiologie, diagnostiek, behandeling en prognose

Samenvatting

Wortelperforatie is een onaangename complicatie die extractie van een gebitselement noodzakelijk kan maken. Accidentele wortelperforaties komen bij 2 tot 12 % van de wortelkanaalbehandelde gebitselementen voor. Een redelijk gunstige prognose kan verkregen worden door het niet-chirurgisch herstellen van het defect, met een algemeen succes van meer dan 70 %, ongeacht het type herstelmateriaal. Biokeramische cementen blijken evenwel tot een hoger succes te leiden. Elf preoperatieve factoren, i.e. geslacht, aantal wortels, elementtype, gibitselementen in de maxilla versus mandibula, perforatiegrootte, type behandeling (primair – herbehandeling), tekenen en symptomen, radiolucentie naast de perforatie, apicale parodontitis, duur van het perforatieherstel (meer of minder dan een maand) en de locatie/positie van de perforatie ten opzichte van het crestaal botniveau, beïnvloeden de prognose. Het succes van niet-chirurgisch herstel wordt als volgt significant beïnvloed: (1) maxillaire gebitselementen hebben een betere genezingskans dan mandibulaire elementen, (2) wortels zonder preoperatieve radiolucente zone in de buurt van de perforatie hebben eveneens een betere prognose.

R. J. G. De Moor, M. Meire, M. A. A. De Bruyne

18. Antibiotica helpen niet bij endodontische pijn. Wat wel?

Samenvatting

De beleving van pijn wordt door meerdere factoren beïnvloed. Bij de bestrijding van pijn van endodontische oorsprong moet dus rekening worden gehouden met meerdere factoren. Denk aan de drie pijlers: voorlichting, behandeling en nazorg. Een professionele houding is zeer belangrijk. Schrijf in geen geval antibiotica voor bij wijze van behandeling of pijnbestrijding van pulpitis of parodontitis apicalis.

S. van der Waal

19. Non-responders tegen hepatitis B

Samenvatting

Hepatitis B behoort niet tot het verleden. Het hepatitisvirus bestaat uit een partieel dubbelstrengs circulair DNA met een kern (core antigen of HbcAg) en een e-antigeen (HbeAg). Dit laatste bepaalt de virulentie. Acute hepatitis verloopt symptoomloos of als griep. De patiënten genezen in 90 tot 95 % volledig. Complicaties zijn leverfunctieverlies, levensbedreigende bloedingen uit varices en het primair levercarcinoom. Voor hepatitis B zijn verschillende vaccinaties op de markt: te geven op dag nul, na één maand en na zes maanden. Na drie injecties zijn kinderen in 95 % beschermd en gezonde volwassenen onder de 40 jaar in 90 %. Een verminderde respons tonen personen boven de 40 jaar, rokers, personen met een BMI hoger dan 30, bij een gestoorde cellulaire immuniteit (hiv), dialysepatiënten, volwassenen met het downsyndroom en hepatitis C-patiënten, soms is de reden onbekend. De non-responders reageren in 89 % goed op het nieuwe vaccin Fendrix^®. Bij immuungecompromitteerden is dit gemiddeld 38 %.

L. Abraham-Inpijn

20. E-health, meer dan technologie

Samenvatting

De term e-health wordt afwisselend gebruikt met termen als telemedicine, telehealth, m-health, zorg2.0, medicine2.0, zorg op afstand enzovoort. Al deze termen duiden voor velen op digitale zorg; zorg die via internet, mobiele apparaten en computers geleverd wordt. Er is geen consensus over de exacte definitie van e-health. Dit hoofdstuk richt zich niet zozeer op e-health, zoals verschillende toepassingen van informatie- en communicatietechnologie binnen de zorg, maar op een manier van denken die sterk gefaciliteerd wordt door die informatie- en communicatietechnologie. Het betreft een cultuurverandering in de zorg, waarbij daadwerkelijk persoonsgerichte zorg geleverd kan worden en zorgverlener en patiënt een meer gelijkwaardige rol kunnen hebben dan de afgelopen decennia het geval is geweest als gevolg van de zich exponentieel ontwikkelende technologie.

S. C. van den Bosch, S. J. Berge

21. De toekomst van de tandheelkunde in België

Samenvatting

De toekomst van de tandheelkunde in België is mede afhankelijk van de contigentering van het aantal tandartsen, de hulpkrachten op wie de tandarts een beroep kan doen en een aangepaste nomenclatuur die een up-to-date en state-of-the-art behandeling garandeert en ook werkelijk de kosten van de prestatie dekt. De rol van de beroepsverenigingen zal uitbreiden en men zal oog moeten hebben voor de veranderende beroepsperspectieven van de jongere generatie tandartsen. De overheid zal moeten inzien dat het halsstarrig vasthouden aan een ouderwetse nomenclatuur met achterhaalde honoraria, niet houdbaar is. De beroepsverenigingen, de universitaire opleidingen en de overheid zullen de dialoog moeten aangaan hoe het huidige tekort aan tandartsen kan worden op gelost, de nomenclatuur kan worden uitgebreid en gemoderniseerd ten gunste van de verzorging van de patiënten en hoe het tandheelkundige landschap in België er in de toekomst zal uitzien.

G. M. U. G. Lysens, R. Michiels

22. Op bewijs gebaseerde praktijkrichtlijnen in de mondzorg: een toekomstperspectief

Samenvatting

Richtlijnontwikkeling in de mondzorg staat in de kinderschoenen. De rol van klinische praktijkrichtlijnen (KPR’s) voor de mondzorg als onderdeel van een landelijk kwaliteitsbeleid wordt in dit hoofdstuk beschreven. Er wordt daarbij aandacht besteed aan de methode van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) zoals die algemeen in de zorg wordt gehanteerd. Hierbij ligt de focus op de betekenis van het veel gehanteerde begrip ‘op beste bewijs gebaseerd’ vanuit het perspectief van de mondzorgpraktijk. Aan de hand van een in 2010 verschenen EBRO-richtlijn wordt beargumenteerd wat de gevolgen kunnen zijn voor de toepassing in de praktijk bij het niet-voldoen aan de huidige EBRO-criteria. Tot slot wordt ingegaan op de rol die het recent opgerichte landelijk Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) kan gaan vervullen in de ontwikkeling van KPR’s en het gebruik daarvan in mondzorgpraktijken.

Th. G. Mettes, J. J. M. Bruers

Nawerk