Het tandheelkundig jaar 2017

Secundaire cariës is een van de meest voorkomende redenen dat restauraties falen en vervangen worden. Restauraties worden nogal eens vervangen wanneer er verkleurde randen (microlekkage) of randspleten aanwezig zijn, omdat men het risico van secundaire cariës dan hoger inschat. Speelt microlekkage eigenlijk een rol in het ontstaan van secundaire cariës en hoe groot of klein moet de randspleet tussen een restauratie zijn om het ontstaan van secundaire cariës mogelijk te maken? Recent onderzoek heeft aangetoond dat een randspleet een risicofactor kan zijn, maar dat het niet een opzichzelfstaande factor is die secundaire cariës veroorzaakt. Andere factoren die een rol zouden kunnen spelen zijn de patiëntfactor (cariësrisico), het restauratiemateriaal en de belasting van een restauratie.

Er is onomstotelijk bewijs dat musculoskeletale klachten een niet te onderschatten probleem vormen binnen de dentale professie. Zo is gebleken dat de prevalentie van musculoskeletale pijn bij tandheelkundige professionals varieert tussen de 64 en 93 %. Onderzoek naar musculoskeletale klachten bij tandheelkundestudenten is beperkter en spreekt elkaar soms tegen. Uit een aantal recente publicaties is echter gebleken dat de prevalentie van musculoskeletale symptomen gerelateerd aan de tandheelkundige opleiding hoog is en schommelt tussen de 61 en 93 %, wat vergelijkbaar is met de mate van voorkomen bij tandheelkundige professionals. Deze cijfers zouden erop kunnen wijzen dat het al vanaf het begin fout gaat. Belangrijke risicofactoren voor het ontwikkelen van musculoskeletale klachten zijn: onnatuurlijke en statische werkhoudingen, stress, het vrouwelijk geslacht, gebrek aan sport, vibrerend instrumentarium, onvoldoende en slechte positionering van de belichting, gebrekkige kennis over ergonomie, een slechte algemene gezondheid, enzovoort. Met verlies van productiviteit en werkdagen en vroegtijdig pensioen, zijn ook de gevolgen van musculoskeletale klachten bij tandartsen niet te onderschatten.

De zoektocht naar additieven die tijdens een heelkundige ingreep kunnen worden gebruikt, de noodzaak van biomaterialen beperken en tegelijkertijd de genezing bevorderen is nog steeds gaande. Momenteel kunnen we stellen dat de onderzoeken naar de tweede generatie plaatjesconcentraten (PRF) veelbelovende resultaten aangeven voor de chirurgische parodontale therapie en implantologie. Dit in tegenstelling tot de eerste generatie plaatjesconcentraten. Deze bestonden uit een zeer moeilijk bereidingsprotocol, met chemische toevoegingen. Hierdoor was hun gebruik in de algemene praktijk duur en omslachtig. De tweede generatie heeft geen van deze nadelen. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de geschiedenis van plaatjesconcentraten. Hun bereidingsprotocol wordt in detail beschreven en de verschillende chirurgische opties worden getoetst aan de recente literatuur.

‘Rapid prototyping’ is een verzameling productietechnieken waarbij een op de computer ontworpen driedimensionaal object wordt geproduceerd. De additieve productietechnieken worden tegenwoordig ‘3D-printen’ genoemd. Hierbij wordt een object laag voor laag geproduceerd. Gezien de snelle ontwikkelingen op dit gebied, zal deze productietechniek ook een belangrijke rol gaan spelen in de tandheelkunde, zeker nu er ook biocompatibele materialen verkrijgbaar zijn, waarmee producten kunnen worden gemaakt die in de mond kunnen worden toegepast. In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de driemensionale printtechnologieën en de materialen die hiervoor beschikbaar zijn, in het bijzonder in relatie tot toepassing ervan in de tandheelkunde.

Een intacte gelaatshuid en een intacte mucosa in de mond zijn belangrijke verdedigingslinies. Wanneer deze doorbroken worden door een wond, een tandextractie of een operatieve ingreep, komt er een helingsproces op gang met een vaste volgorde. Na de bloedstelping volgt een fase van ontsteking, waarbij jong vaatrijk celrijk bindweefsel wordt gevormd. Vervolgens vormt de wond vanuit de randen nieuw slijmvlies, waarna de wond gaat samentrekken en een litteken achterlaat. Zowel plaatselijke als algemene factoren kunnen dit normale proces van wondheling in de mond verstoren en aanleiding geven tot een vertraagde, uitgestelde of onvolledige wondheling. Ook kan te veel littekenvorming plaatsvinden. Oorzaken van verstoorde wondheling die relevant zijn voor de tandheelkundige praktijk worden in dit hoofdstuk besproken.

De afgelopen vijftien jaar is er, met behulp van de ontwikkelingsbiologie en weefseltechnologie, een alternatieve therapie uitgewerkt voor het behandelen van geïnfecteerde, zeer immature, blijvende dentitie: de regeneratieve endodontische behandeling (REB). REB berust op vooral chemische desinfectie van het wortelkanaal en drie pijlers: stamcellen, groeifactoren en scaffolds. Het cell homing- en cell based-principe zijn de twee grote concepten van deze behandeling. Het cell based-principe berust op pulpaweefseltechnologie en -transplantatie en heeft tot nog toe vooral in vitro zijn toepassing. Het leidt tot gunstige resultaten voor weefselregeneratie. Vanwege ethische, financiële en infrastructurele beslommeringen, wordt klinisch eerder het cell homing-concept toegepast, wat leidt tot gunstige infectieheling, maar eerder herstel (dan regeneratie) van het pulpadentinecomplex. Omdat er langetermijnresultaten ontbreken en het evidentieniveau van REB nog laag is, is er behoefte aan klinisch, microbieel en translationeel onderzoek.

Ondanks de bewezen doeltreffendheid van het klassieke driedelige behandelprotocol voor parodontitis (hygiënische fase, correctieve fase en nazorg), werden in het verleden steeds modificaties voorgesteld om de klinische en microbiologische parameters te verbeteren. Dit hoofdstuk gaat over de mogelijke meerwaarde van een aantal van deze aanpassingen gebaseerd op klinische onderzoeken. De effecten van Er:YAG–laser als een alternatief voor mechanische worteldesinfectie worden besproken. Tevens wordt de parodontale chirurgie als de initiële therapie voor gevorderde parodontitis vergeleken met de conventionele therapie wat betreft klinische resultaten, stoeltijd en financiële impact voor de patiënt. Het gebruik van antimicrobiële agentia komt ook aan de orde. Verder wordt de meerwaarde van antibiotica bij verschillende vormen van parodontitis toegelicht. Daarbij worden de effecten van verschillende antiseptica bij actieve behandeling en nazorg besproken.

Een transversale hypoplasie van de maxilla is een van de meest voorkomende skeletale afwijkingen in de tandartsenpraktijk. Doordat meer volwassenen een orthodontische correctie wensen, zien we ook een toename in de chirurgisch geassisteerde verbreding van het verhemelte. Deze ingreep berust op het losmaken van de groeinaden in de maxilla, waarna osteodistractie volgt door middel van een element- of botgedragen expansieapparaat. Hoewel deze techniek relatief weinig complicaties kent in vergelijking met orthognathische heelkunde, worden bij bijna de helft van de patiënten één of meerdere complicaties vastgesteld. Naast de klassieke verschijnselen na de operatie, zoals pijn, nabloeden en een afgenomen functionaliteit van het kauwapparaat, worden voornamelijk zenuwschade van de nervus infraorbitalis, dentale problemen, waaronder tandmobiliteit en asymmetrische of inadequate expansie, genoemd. Verder worden ook enkele heelkundige overwegingen en contra-indicaties toegelicht. We besluiten met de constatering dat alleen goede communicatie met zorgvuldige indicatiestelling en patiëntenselectie kunnen leiden tot een in zijn totaliteit geslaagde behandeling.

Bilaterale sagittale splijtingsosteotomie (BSSO) is de meest uitgevoerde operatieve ingreep om de mandibula te verlengen bij patiënten met mandibulaire hypoplasie. Na de BSSO wordt vrijwel altijd enige terugval (relapse) in kaakstand gezien. Skeletale relapse kan zowel de esthetiek als functie negatief beïnvloeden. Een afname van het volume van de kaakkopjes na een BSSO is geassocieerd met het ontstaan van skeletale relapse. Door het vervaardigen van een cone beam computertomografie (CBCT) voorafgaande aan de BSSO en het bepalen van het condylair volume kan het risico op relapse beter worden ingeschat dan op een orthopantomogram of lateraal cefalogram. Er zijn aanwijzingen dat biochemische factoren zoals de vrouwelijke geslachtshormonen en botdichtheid ook een rol spelen in het ontstaan van postoperatief condylair volumeverlies en skeletale relapse.

De zorg voor patiënten met hoofd-halstumoren is complex en een goede samenwerking tussen verschillende medische en paramedische disciplines is noodzakelijk voor het leveren van kwalitatief goede zorg. De Nederlandse Werkgroep Hoofd-Hals Tumoren (NWHHT), een samenwerkingsverband van de hoofd-hals oncologische werkgroepen van de academische ziekenhuizen en categorale oncologische ziekenhuizen, heeft ingezet op registratie van kwaliteit van zorg. Het doel hiervan is de kwaliteit van zorg voor patiënten met hoofd-halstumoren in Nederland te verbeteren. Gezien de multidisciplinaire zorgketen en de huidige ontwikkelingen rondom het meer centraal zetten van de patiënt in de zorg, wordt deze kwaliteitsregistratie opgezet vanuit drie verschillende perspectieven: medisch, paramedisch en patiëntperspectief. Aan de basis van de registratie staan kwaliteitsindicatoren. Dit zijn elementen om de kwaliteit van zorg te meten. Met de resultaten kan de kwaliteit van zorg voor patiënten met een hoofd-halstumor inzichtelijk gemaakt, en verbeterd worden.

Patiënten met een intraorale tumor worden vaak behandeld met chirurgie, radiotherapie, chemotherapie of een combinatie van deze behandelmodaliteiten. De prothetische rehabilitatie van deze patiënten is vaak zeer uitdagend vanwege de veranderde anatomische situatie. Een implantaatgedragen constructie biedt beter houvast en steun voor de protheses en de onderliggende slijmvliezen of huid worden minder belast en geïrriteerd. De implantaatoverleving in bestraald bot is echter lager dan in niet-bestraald bot. De overweging om te implanteren in bestraald bot is afhankelijk van het verwachte voordeel van de implantaten, de potentiële morbiditeit of implantaatverlies en het succes op de korte en lange termijn.

Er bestaan verschillende vormen van tabaksgebruik, waarvan ‘het roken van sigaretten’ het meest verspreid is. In België rookt bijna één op vier. Er is een sociale gradiënt waarneembaar, waarbij de hoogst opgeleiden minder roken in vergelijking met de laagst opgeleiden. Het gebruik van tabak in welke vorm ook is de belangrijkste te vermijden doodsoorzaak, met longkanker als de belangrijkste aandoening. Daarom dient elke deugdelijke algemeen tandarts tabaksgebruik standaard op te nemen in de anamnese van elke patiënt. Het inwinnen van informatie omtrent het gedrag is belangrijk om samen met andere zorgverleners bij de patiënt en zijn omgeving aan gezondheidspromotie te doen in een gemeenschappelijke risicobenadering. Zo wordt in België rookstopbegeleiding georganiseerd door (huis)artsen en erkende tabacologen of rookstopconsulenten. Daarnaast moet er door de zorgverleners regionaal en internationaal blijvend samengewerkt worden om de bevolking zo breed mogelijk voor te lichten over de schadelijke gevolgen van tabaksgebruik.

Secundaire cariës is een van de meest voorkomende redenen dat restauraties falen en vervangen worden. Restauraties worden nogal eens vervangen wanneer er verkleurde randen (microlekkage) of randspleten aanwezig zijn, omdat men het risico van secundaire cariës dan hoger inschat. Speelt microlekkage eigenlijk een rol in het ontstaan van secundaire cariës en hoe groot of klein moet de randspleet tussen een restauratie zijn om het ontstaan van secundaire cariës mogelijk te maken? Recent onderzoek heeft aangetoond dat een randspleet een risicofactor kan zijn, maar dat het niet een opzichzelfstaande factor is die secundaire cariës veroorzaakt. Andere factoren die een rol zouden kunnen spelen zijn de patiëntfactor (cariësrisico), het restauratiemateriaal en de belasting van een restauratie.

Dentineafwijkingen, zoals dentinogenesis imperfecta, dentinedysplasie en regionale odontodysplasie, kunnen door infectie prematuur tandverlies veroorzaken. Voor de patiënt zal vooral de esthetiek een rol spelen, want de typisch amberkleurige elementen zijn niet bepaald aantrekkelijk te noemen. Dentinogenesis imperfecta type 1 is gelinkt aan osteogenesis imperfecta, terwijl type 2 en 3 autonome typen zijn die niet gelinkt zijn aan de twee genen (COL1A1 en COL1A2) die voor collageenvorming verantwoordelijk zijn. Dentinogenesis imperfecta type 2, 3 en dentinedysplasie type 1 en 2 zijn daarentegen gelinkt aan een allel op chromosoom 4q22.1. Klinische en radiografische aanwijzingen zijn typisch voor deze dentineafwijkingen, die niet altijd zo eenvoudig van elkaar te onderscheiden zijn. De behandeling ervan zal in eerste instantie gericht moeten zijn op pijnbestrijding en/of infectiebestrijding en in tweede instantie op esthetiek en occlusieherstel.

Voor een goed zicht bij het uitvoeren van tandheelkundige verrichtingen moet aan twee basisvereisten worden voldaan. Er moet een goede balans zijn tussen contrast en de hoeveelheid licht (nodig voor het werk) en details moeten goed waargenomen worden. Goed zien is geen continuüm, maar wijzigt bij het vorderen van de leeftijd. Bij een toenemende leeftijd en op momenten dat de kleinste details moeten worden waargenomen, komt het aan op goed zicht en ontstaat soms de behoefte aan vergroting van het beeld. Hulpmiddelen zijn niet altijd een uitkomst. Soms kleven er behalve onmiskenbare voordelen ook nadelen aan. Goed zien is een kwestie van maatwerk. Het feit dat het lichaam de kijklijn volgt maakt kennis voor de tandarts belangrijk, omdat dit snel tot een overbelaste werkhouding leidt. Dit hoofdstuk gaat specifiek in op visuele perceptie en gebruik van optisch vergrotende hulpmiddelen.

Augmented reality (AR) is een technologie, waarbij het beeld van de omgeving van een gebruiker wordt aangevuld met informatie, tweedimensionale of driedimensionale beelden die door de computer zijn gecreëerd. Deze combinatie van beelden wordt geprojecteerd op een scherm in het zichtveld van de gebruiker, of op een in een bril ingebouwd beeldscherm. Door deze nieuwe technologie is het ook mogelijk om CT- of MRI-beelden te combineren met de anatomie van de patiënt, waardoor het voor een operateur zelfs kan lijken alsof hij door de patiënt heen kan kijken. Daarnaast is het mogelijk om operatieplanning te projecteren op de patiënt. Hoewel AR-technologie nog in de kinderschoenen staat, is het al wel duidelijk dat deze technologie door de snelle ontwikkelingen een grote rol zal gaan spelen in de medische en tandheelkundige wereld.

Het hebben van opvallende afwijkingen in het gezicht leidt vaak tot negatieve reacties bij anderen. Patiënten met schisis zijn een bekend voorbeeld hiervan. Deze reacties zijn meetbaar met behulp van een eyetracker. In deze bijdrage wordt uitgelegd hoe de visuele reacties bij het zien van een gezicht gemeten kunnen worden door middel van de eyetracker, een instrument dat sinds kort voor dergelijke doeleinden gebruikt wordt. De eyetracker is een krachtig instrument, daar het de initiële visuele reactie snel en nauwkeurig kan registreren. Uniek is dat het instrument spontane reacties meet en sociaal wenselijk gedrag van proefpersonen kan uitsluiten. De eyetracker is in staat om dergelijke verschillen in de visuele perceptie van gezichten met en zonder schisisstigmata te objectiveren.

Bij een kaakchirurgische behandeling is het gebruikelijk dat patiënten in meer of mindere mate bang zijn; het beloop hiervan tijdens de behandeling is echter onbekend. Om meer inzicht te verkrijgen in het verloop van de ‘stress’ werd tijdens het operatief verwijderen van een verstandskies de hartfrequentie continu gemeten. Veranderingen in de hartfrequentie zijn een maat voor stress/angst. Bij 48 patiënten werd de hartfrequentie tijdens de behandeling continu geregistreerd als een functie van de achtereenvolgende gebeurtenissen: plaatsnemen in de wachtkamer, in de tandartsstoel, bij de toediening van lokale anesthesie, het afdekken met steriele doeken, de time-out procedure, de incisie, de alveolotomie, het verwijderen van de verstandskies, het hechten en het einde van de procedure. Preoperatieve stress werd gescoord met de Modified Dental Anxiety Scale. Het bleek dat de intensiteit en het tijdsbeloop van stress tijdens het operatief verwijderen van een verstandskies een specifiek patroon laten zien, waarbij de periode direct voor het daadwerkelijk verwijderen van de verstandskies de meest stressvolle periode is.

De patiënttevredenheid over een prothese hangt van veel meer factoren af dan alleen de prothese. Zo is het psychologisch functioneren van de patiënt van invloed op het acceptatieproces. Vaak speelt een beperkte intermaxillaire ruimte ook een grote rol in het ontstaan van klachten. In beide gevallen moet de indicatie voor implantologie nauwkeurig bekeken worden. Bij vele casussen ligt de oplossing voor de problematiek niet in die hoek. Een acceptatieprocedure met een basisplaat kan zinvol zijn in de diagnostiek of helpen bij een gewenningsproces. Duidelijkheid over de rol van psychische problematiek zou veel onnodige en niet-succesvolle behandelingen kunnen voorkomen. Een psychologische screening van de patiënt zou verrijkend kunnen zijn voor de diagnostiek en behandeling.

Het doel van dit onderzoek is een eerste poging een beeld te krijgen van de radiologie in de Belgische tandartspraktijk. De bijdrage is gebaseerd op gegevens van Belgische geaccrediteerde tandartsen. De gegevens voor dit onderzoek werden verzameld aan de hand van invulformulieren die door alle tandartsen ingevuld dienen te worden in het eerste accrediteringsjaar en nadien bij elke wijziging van de praktijkgegevens. De accreditering is de erkenning van deelname aan een geheel van bijscholingen en ‘peer review’-sessies. De invulformulieren werden anoniem verwerkt, met als primaire doelstelling het aantal intraorale röntgentoestellen te achterhalen, het aantal panoramische röntgentoestellen, het aantal gedigitaliseerde intraorale en panoramische röntgentoestellen en de voorziene of gebruikte radioprotectiemaatregelen. Secundair werden ook alle andere gegevens uit het praktijkregister verwerkt. Zo konden eventuele relaties tussen bepaalde demografische gegevens en specifieke praktijkorganisaties of tandheelkundige specialisaties belicht worden. Uit de verzamelde gegevens konden we een aantal zaken vaststellen wat betreft het doen en laten van de Belgische tandarts. Op termijn wordt gestreefd naar een volledig digitaal dossier van elke tandarts, zodat alle gegevens in een online database beschikbaar zijn. Op die manier kunnen ze eenvoudiger geanalyseerd worden. Dit kan nuttig zijn in het kader van bepaalde beleidsplannen en om toekomststrategieën te bepalen.

Er is onomstotelijk bewijs dat musculoskeletale klachten een niet te onderschatten probleem vormen binnen de dentale professie. Zo is gebleken dat de prevalentie van musculoskeletale pijn bij tandheelkundige professionals varieert tussen de 64 en 93 %. Onderzoek naar musculoskeletale klachten bij tandheelkundestudenten is beperkter en spreekt elkaar soms tegen. Uit een aantal recente publicaties is echter gebleken dat de prevalentie van musculoskeletale symptomen gerelateerd aan de tandheelkundige opleiding hoog is en schommelt tussen de 61 en 93 %, wat vergelijkbaar is met de mate van voorkomen bij tandheelkundige professionals. Deze cijfers zouden erop kunnen wijzen dat het al vanaf het begin fout gaat. Belangrijke risicofactoren voor het ontwikkelen van musculoskeletale klachten zijn: onnatuurlijke en statische werkhoudingen, stress, het vrouwelijk geslacht, gebrek aan sport, vibrerend instrumentarium, onvoldoende en slechte positionering van de belichting, gebrekkige kennis over ergonomie, een slechte algemene gezondheid, enzovoort. Met verlies van productiviteit en werkdagen en vroegtijdig pensioen, zijn ook de gevolgen van musculoskeletale klachten bij tandartsen niet te onderschatten.

Reflectie wordt tegenwoordig steeds meer erkend als een belangrijke pijler voor het levenslang aanbieden van hoogkwalitatieve zorg. Regelmatig reflecteren ondersteunt clinici om met complexe situaties om te gaan, geeft duiding aan het eigen handelen en stimuleert de bewustwording van de doelstellingen die men wenst te bereiken. In tegenstelling tot de toegenomen aandacht voor reflectie in de literatuur, blijft het onduidelijk hoe men reflectie in het onderwijs en de klinische praktijk dient te implementeren. Op basis van onderzoek aan de Universiteit Gent worden in dit hoofdstuk enkele strategieën besproken om reflectie in de praktijk toe te passen. Deze omvatten het definiëren van reflectie als een metacognitief denkproces, gekarakteriseerd door terugblikken, analyse en uitkomst; het onderscheiden van de inhoud en het proces van reflecties; gebruikmaken van de klinische realiteit en/of casussen als uitgangspunt voor reflecties; en de meerwaarde om reflecties te delen.