Het tandheelkundig jaar 2009

De behandeling van geïmpacteerde gebitselementen vormt in de orthodontiepraktijk een frequent voorkomend verschijnsel, soms als onderdeel van een te behandelen orthodontische afwijking; soms is het de enige reden om de patiënt te verwijzen. Tot halverwege de jaren zeventig van de vorige eeuw werd in Europa in de orthodontie voornamelijk uitneembare apparatuur gebruikt, terwijl in de Verenigde Staten orthodontie vrijwel uitsluitend met vaste apparatuur gebeurde: de ‘full band technique’. In de loop van de jaren zestig werden deze vaste apparatuurtechnieken in Europa geïntroduceerd (o.a. door Booy en Van der Linden), waarbij aanvankelijk de banden handmatig in de mond werden vervaardigd. Later konden orthodontiefirma’s voorgevormde banden leveren in vele maten en vormen waarop de orthodontist, na ze voor het desbetreffende gebitselement passend gemaakt te hebben, alleen nog een slotje hoefde te lassen. Kort daarna kon men deze prefab-banden desgewenst zelfs buccaal en linguaal laten voorzien van in de eigen praktijk gebruikte brackets, buizen, elastiekhaakjes etc.

In de afgelopen decennia heeft tandheelkunde in de diergeneeskunde een enorme ontwikkeling doorgemaakt. Het wordt steeds duidelijker dat goede mondhygiëne en een gezond gebit erg belangrijk zijn voor het welzijn van het dier. Het grootste deel van het tandheelkundige werk in de diergeneeskunde bestaat nog altijd uit gebitsreiniging, maar ook behandelingen in andere tandheelkundige disciplines nemen gestaag in aantal toe.

De orale vloeistof werd lange tijd beschouwd als een onbelangrijk lichaamsvocht. Tandartsen komen er dagelijks mee in aanraking en meestal wordt het als storend ervaren bij een behandeling. Maar patiënten die om één of andere reden te weinig speeksel produceren, hebben vaak vele orale klachten. Dit orale vocht is dus wel van groot belang voor het handhaven van de orale functies.

Halitose wordt gedefinieerd als een onaangename of vieze geur uit de mond die meestal een gevoel van onbehagen en schaamte met zich meebrengt. Synoniemen zijn foetor ex ore, vieze mondgeur, stinkende adem en slechte adem. In het Angelsaksische taalgebied worden naast ‘halitosis’ vaak de termen ‘oral malodour’ (Verenigd Koninkrijk, UK) en ‘oral malodor’ (Verenigde Staten, VS) gebruikt.

Mucositis is een ontstekingachtige verandering van het slijmvlies van mond en keel. Het is een veelvoorkomende bijwerking van radiotherapie en chemotherapie. Aan radiotherapie gerelateerde mucositis ontwikkelt zich tijdens de behandeling van een kwaadaardige tumor in het hoofd-halsgebied als het slijmvlies van mond en/of keel in het bestralingsveld is gelegen. Aan chemotherapie gerelateerde mucositis is een algemene bijwerking van de toepassing van cytostatica voor behandeling van kwaadaardige afwijkingen waar ook in het lichaam. Mucositis is zeer pijnlijk en belemmert de normale functies van mond en keel, zoals spreken, drinken, kauwen, slikken en voedselopname. De aandoening is weliswaar van tijdelijke aard, maar heeft door de ernst van de klachten vaak een sterk negatief effect op de kwaliteit van leven. Mucositis wordt bovendien beschouwd als bron van systemische infecties bij patiënten die behandeld worden met cytostatica. Deze complicaties leiden tot verlenging van de ziekenhuisopname en werken kostenverhogend (Elting et al.,2003). Bovendien kunnen deze complicaties zo ernstig zijn dat de behandeling van de patiënt met een kwaadaardige aandoening in het gedrang komt. Ernstige mucositis kan bovendien leiden tot het moeten verlagen van de dosis van de cytostatica, het onderbreken van een bestralingsbehandeling of zelfs tot het geheel stoppen van de behandeling. Uit voorgaande blijkt dat er een grote behoefte bestaat aan de mogelijkheden voor een effectieve preventie van mucositis.

Photodynamische therapie (PDT) is een behandelmodaliteit waarbij een lichtgevoelige stof (photosensitizer) wordt geactiveerd door licht. Hierdoor ontstaan reactieve zuurstofmoleculen (zogeheten singletzuurstofmoleculen) die schade toebrengen in cellen. Het resultaat van deze schade is celdood. Onderzoek naar toepassingen van deze techniek in de geneeskunde en tandheelkunde is nog volop in ontwikkeling. Aanvankelijk werd onderzoek naar PDT toegespitst op de behandeling van kanker. Later werden afgeleiden van PDT met succes toegepast bij de behandeling van lichen planus, oogafwijkingen en als antibacteriële therapie (Konopka en Goslinsky, 2007). Vooral de laatstgenoemde toepassing van PDT is een interessante ontwikkeling voor de tandheelkunde in het kader van de behandeling van parodontale en endodontale infecties. In de experimentele behandeling van deze infecties is tot op heden met beperkt succes gebruikgemaakt van methyleenblauw (Chondros et al., 2008). Dit hoofdstuk beperkt zich tot de toepassing van PDT bij de behandeling van hoofd-halstumoren.

Wereldwijd wordt jaarlijks bij ongeveer 500.000 patiënten een tumor in het hoofd-halsgebied gediagnosticeerd. Deze patiënten worden veelal behandeld met radiotherapie, vaak in combinatie met chirurgie en/of chemotherapie. Om tijdens radiotherapie voldoende dosis op het doelgebied, de tumor, te krijgen moeten de ioniserende stralen ook de normale weefsels passeren en worden deze weefsels ‘mee bestraald’. Vanwege hun veelal ongunstige ligging ten opzichte van een tumor in de hoofd-halsregio liggen de speekselklieren bijna onvermijdelijk in het stralingsveld. Speekselklieren zijn zeer stralingsgevoelig en verliezen hun functie al grotendeels gedurende de eerste weken van de gewoonlijk zes tot zeven weken durende periode van de radiotherapie. Bij twee op de drie patiënten herstelt deze schade onvoldoende na afloop van de bestralingsperiode. Gebrek aan speeksel kan leiden tot xerostomie (het gevoel van een droge mond), problemen met spreken, kauwen en slikken, een verminderde smaak, en een verhoogde kans op het ontwikkelen van mondinfecties en cariës. Deze bijwerkingen hebben een grote impact op de kwaliteit van leven van de patiënten.

Reumatoïde artritis is een chronische systeemziekte die zich vooral uit in ontstekingen van de gewrichten met op den duur beschadigingen van de gewrichten als gevolg. Het is een auto-immuunziekte waarvan de oorzaak nog niet goed bekend is. De aandoening begint meestal tussen het veertigste en zestigste levensjaar. Dertig tot 40 procent van de gevallen ontstaat na de leeftijd van 65 jaar. De ziekte kan ook al op jonge leeftijd ontstaan. Dan spreekt men van juveniele chronische artritis, die al voor het zestiende levensjaar ontstaat. Aangenomen wordt dat de aandoening bij 1 tot 2 procent van de westerse bevolking voorkomt, waarbij vrouwen de aandoening driemaal zo vaak hebben als mannen. De levensverwachting van patiënten met reumatoïde artritis is korter dan die van gezonde mensen. Omdat het een systeemaandoening is, kunnen ook diverse organen zoals de huid, het hart en de longen betrokken zijn bij het ziekteproces. Algemene complicaties zijn cardiovasculaire afwijkingen, maligne bloedziekten en nierinsufficiëntie. Voor een deel zijn deze complicaties het gevolg van bijwerkingen van de therapeutische medicatie.

Snurken en het obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) worden gerekend tot de slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen. Tijdens het slapen vermindert de tonus van onder andere tong-en farynxmusculatuur. Snurken is een geluid dat wordt veroorzaakt door het vibreren van het palatum molle, de tongbasis en andere weke delen in de bovenste luchtweg. Als gevolg van negatieve druk tijdens inademen worden bovendien de tong en het palatum molle richting de posterieure farynxwand verplaatst. Hierdoor kan snurken worden versterkt en kan zelfs een partiële of volledige obstructie van de bovenste luchtweg ontstaan. Luchtwegobstructies zijn kenmerkend voor OSAS en resulteren in een reductie (hypopneu) of complete onderbreking (apneu) van de ademhaling die gepaard gaat met een zuurstofsaturatiedaling en stijging van de koolzuurspanning in het bloed. Door een toename van de sympathische activiteit en verhoging van de preen afterload van het hart veroorzaken luchtwegobstructies bovendien een toegenomen cardiale belasting. Het hervatten van de ademhaling gaat vervolgens gepaard met kortstondige ontwaakreacties (arousals) die cumulatief resulteren in een gefragmenteerde slaap en een afname van de slaapfasen ‘rapid eye movement‘ en diepe ‘non-rapid eye movement’ slaap. Deze kwalitatief inefficiënte slaap heeft tot gevolg dat OSAS-patiënten vaak last hebben van overmatige slaperigheid overdag. Het cognitief functioneren en de kwaliteit van leven kunnen hierdoor verminderen en er bestaat een verhoogde kans op ongevallen. Bovendien leidt de toegenomen cardiale belasting bij OSAS-patiënten op langere termijn tot pulmonale en systemische hypertensie en een verhoogde kans op cerebroen cardiovasculaire complicaties. Snurken kan evenals OSAS hinderlijk zijn voor de omgeving, maar heeft geen consequenties voor de gezondheid van de patiënt.

Het ehlers-danlos syndroom (EDS) groepeert een aantal erfelijke aandoeningen van het bindweefsel die hypermobiele gewrichten, hyperelasticiteit van de huid en een ernstig verhoogde weefselkwetsbaarheid als gemeenschappelijke symptomen hebben. Tegenwoordig worden wereldwijd twee verwante classificatiesystemen gehanteerd die werden opgesteld door een multidisciplinair team van genetici, pediaters en endocrinologen. Een eerste formele classificatie (Berlin Nosology) werd opgesteld in 1986 (Beighton et al., 1988) en onderscheidde tien EDS-typen op basis van klinische symptomen en erfelijke overdracht. Het ontrafelen van de moleculaire mechanismen achter deze aandoeningen genereerde echter vrij snel de behoefte aan het opstellen van een vereenvoudigde classificatie met een duidelijke afbakening van de diagnostische parameters.

Unilaterale condylaire hyperactiviteit (UCH) is een term voor een ziektebeeld dat gekenmerkt wordt door een asymmetrische ontwikkeling van de mandibula en als gevolg daarvan, soms ook van de maxilla. Deze mandibulaire (of bimaxillaire) asymmetrie is gebaseerd op een enkelzijdig toegenomen of opnieuw opgetreden groei van een van de condyli mandibulae). UCH is de meest voorkomende postnatale groeiabnormaliteit van het temporomandibu- laire gewricht (TMG), maar desondanks zeldzaam. Dit is de reden dat UCH meestal niet of laat herkend wordt door (tand)artsen. Condylaire hyperactiviteit vertoont geen duidelijke epidemiologische verscheidenheid op basis van geslacht of ras. De gemiddelde leeftijd van UCH-patiënten is tussen de twintig en dertig jaar. De (mandibulaire) asymmetrie kan zich geleidelijk (gedurende vele jaren) ontwikkelen, maar kan zich ook binnen enkele weken of maanden openbaren.

Het afgelopen decennium vond een belangrijke evolutie plaats in de restauratieve tandheelkunde. Vanwege de grotere vraag naar esthetische restauraties en de mogelijke toxiciteit van de amalgaamrestauraties werden de witte restauratiematerialen ontwikkeld. Na de komst van de chemisch hardende composieten stapte men over op de fotopolymeriserende composieten die veel handiger in gebruik waren en die ook veel betere esthetische resultaten gaven. De steeds betere fysische eigenschappen en modificaties van deze materialen maken zowel een gebruik mogelijk in de frontzone als in de posterieure zone, waardoor langzaam maar zeker de grijze amalgaamrestauratie in de verdrukking komt. De ontwikkeling van fotopolymeriserende materialen ging verder met de intrede van de kunstharsgemodificeerde glasionomeren, polyzuurgemodificeerde composieten (compomeren) en lichtuithardende cementen.

Door het structurele gebruik van middelen die de mondgezondheid verbeteren, is de gebitssituatie bij jongeren in Nederland sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw enorm verbeterd. Een van de gevolgen is de toegenomen leeftijd van gebitselementen. Er zijn nu meer ouderen met meer gebitselementen die extra zorg nodig hebben. In het begin van dit hoofdstuk wordt kort ingegaan op de huidige wijze van beheersen van carieuze laesies en de positie die Atraumatic Restorative Treatment, kortweg de ART-aanpak, daarin inneemt. Daarna wordt de stand van de mondzorg bij ouderen beschreven en de mogelijkheden die de ART-aanpak biedt om vooral thuiswonende dentate ouderen van adequate mondzorg te voorzien.

Hoewel orthodontische apparatuur al bekend is uit de oudheid vond de ontwikkeling van apparatuur die een redelijke controle op verplaatsing van gebitselementen biedt pas plaats eind negentiende tot begin twintigste eeuw. Als vader van de orthodontie wordt vaak Edward H. Angle genoemd, hoewel dat in 1887 zeker nog niet gold toen hij werd beticht van weinig originaliteit en plagiaat (Transactions of the International Medical Congress, 1887). Met de latere ontwikkeling van zijn ‘edgewise’ apparatuur (Angle, 1928) is echter wel degelijk de basis gelegd voor gecontroleerde verplaatsing van gebitselementen. De vaste apparatuur heeft sindsdien een geweldige ontwikkeling doorgemaakt, zowel technisch als in toepassing. De ‘bonding’ van slotjes, die opkwam in de jaren zeventig van de vorige eeuw, betekende een grote verbetering ten opzichte van banderen. De apparatuur sprong hierdoor veel minder in het oog en het plaatsen (en verwijderen) van de apparatuur was minder pijnlijk. Ook omdat volwassenen in de loop der tijd vaker om orthodontische hulp vroegen, ontstond de behoefte aan onzichtbare apparatuur. Als antwoord hierop werden eerst plastic- en later keramische slotjes ontwikkeld, die langzamerhand in kwaliteit steeds meer gingen lijken op roestvrijstalen slotjes. En uiteraard wordt er nu gewerkt aan onzichtbare draden. De apparatuur is daardoor weliswaar minder opvallend aanwezig, maar het blijft oncomfortabel tijdens meestal een langdurige behandeling.

Bioresorbeerbare of biodegradeerbare materialen zijn materialen die als gemeenschappelijke eigenschap hebben dat zij kunnen ontbinden in een biologische omgeving. Zij zijn er in vele vormen en worden in vele toepassingen gebruikt. Bij het grote publiek zijn ze vooral bekend geworden door de degradeerbare verpakkingsmaterialen, die na gebruik kunnen ontbinden op de vuilstortplaats of de composthoop. In medische toepassingen wordt ook steeds vaker gebruikgemaakt van soortgelijke materialen.

De geschiedenis van de paleoantropologie begon in 1829. Toen ontdekte Philippe-Charles Schmerling, geneesheer in het Nederlandse leger en daarna burgerlijk arts in Luik, in Engis een kinderschedel (zie afb. 17.1). Pas een eeuw later toonde Charles Fraipont (1936) aan dat die van een neanderthaler was. Het debat over de evolutie van de mens begon echter pas echt in 1856, bij de ontdekking van de fossielen van het Neanderthal. Tien jaar later vond geoloog Édouard Dupont (1866) in La Naulette tussen resten van uitgestorven dieren een fossiel kaakbeen (zie afb. 17.2). Dit kaakbeen wordt als het eerste anatomische bewijs voor de evolutie van de mens beschouwd.

Wanneer bij edentate patiënten implantaatgedragen prothesen worden geplaatst, verbetert, voornamelijk in de mandibula, de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven in belangrijke mate. Aanvankelijk werden implantaten geplaatst in de tandeloze mandibula voor een verbetering van de retentie en stabiliteit van de gebitsprothese. Dankzij nieuwe inzichten in het osseo-integratieproces en nieuwe materiaalkundige ontwikkelingen heeft het indicatiegebied voor het plaatsen van implantaten zich sindsdien echter sterk uitgebreid

De forensische tandheelkunde is een voortdurend evoluerend specialisme. Elk van de subdisciplines doet beroep op vakoverschrijdende samenwerking en multidisciplinaire kennis. Vaak worden zo nieuwe technologieën geïntroduceerd, onderzocht en, al dan niet na modificering, geïntegreerd in het eigen vakprotocol.

Bacteriële infectie van de pulpaholte veroorzaakt meestal uiteindelijk ook een ontsteking van de periradiculaire omgeving. Bij een geïnfecteerde pulparuimte is daarom een wortelkanaalbehandeling geïndiceerd. De wortelkanaalbehandeling moet leiden tot een volledig gereinigde pulparuimte die hermetisch wordt afgesloten. Dat is de basis voor een duurzame restauratie van het desbetreffende gebitselement

De stabilisatie (retentie) van het orthodontisch bereikte behandelresultaat is een belangrijk gegeven in de orthodontie. De etiologie van het gedeeltelijk of volledig terugvallen (recidief) van de orthodontisch verkregen correcties is onvoldoende bekend. Verschillende factoren liggen mogelijk aan de basis van het orthodontisch recidief dat vaak onvoorspelbaar is en een grote individuele variatie laat zien.