Het regionale nierkanker-MDO: nuttig of niet?

Nierkanker kent een stijgende incidentie door onder andere veroudering, de toename van beeldvorming en leefstijlgerelateerde factoren als roken, overgewicht en hypertensie [1‐3].

Niertumoren betreffen een heterogene groep: van kleine (soms toch benigne) massa’s tot agressieve tumoren, uitgaande van het nierparenchym of het urotheel [1, 2].

Er zijn diverse beleidsopties voor gelokaliseerde (cT1-)nierkanker: onder andere actief vervolgen, focale therapie of een (partiële) nefrectomie [4‐8]. Iedere optie heeft zijn eigen voor- en nadelen. De nationale en internationale richtlijnen geven geen strikte selectiecriteria voor de verschillende opties [6‐8]. Het maken van de juiste keuze voor de individuele patiënt kan daarom uitdagend zijn.

Vanuit vier ziekenhuizen in de regio Rotterdam is er in 2018 een regionaal multidisciplinair overleg (MDO) nierkanker opgezet: het Franciscus Gasthuis & Vlietland, Erasmus Medisch Centrum, het Maasstad Ziekenhuis en het IJsselland Ziekenhuis. Hier worden wekelijks patiënten met (een verdenking op) een renaalcelcarcinoom (RCC) of urotheelcelcarcinoom (UC) van de nier of de proximale ureter besproken. Jaarlijks worden op dit MDO rond de 600 patiënten gepresenteerd in aanwezigheid van urologen, radiologen, interventieradiologen, oncologen en pathologen uit de vier deelnemende ziekenhuizen. De betrokken radiotherapeuten zijn oproepbaar en sluiten desgewenst ook aan bij dit overleg. Vanuit de verschillende specialismen worden casus ingebracht, waarbij alle relevante informatie wordt bekeken om voor iedere patiënt een individueel plan te maken. Bij het MDO zijn diverse professionals aanwezig en het vraagt dus een grote tijdsinvestering van de betrokkenen.

Eerdere onderzoeken laten zien dat bespreking op een MDO een significante impact heeft op de klinische besluitvorming en leidt tot een grotere patiënttevredenheid. Er wordt door de betrokkenen veel waarde gehecht aan het MDO-advies, maar er is geen direct bewijs dat het ook leidt tot betere klinische uitkomsten [9‐11].

Bespreking leidt geregeld tot een ander beleid dan voorgesteld. In een Australische analyse van een urologisch oncologie-MDO werd bij 27% van de patiënten het beleid in het MDO gewijzigd [9]. Recent onderzoek laat zien dat er bij patiënten met gemetastaseerd RCC die werden ingebracht op een (oncologisch) MDO vaker aanvullende therapie werd gestart en er een grotere overleving was [11].

In dit artikel beschrijven we de analyse van ons regionale nierkanker-MDO van de patiënten die vanuit de afdeling urologie zijn ingebracht.

In dit retrospectieve onderzoek is uitgezocht wat het effect van het Rotterdamse regionale nierkanker-MDO is. Alle patiënten met een nieuwe urologische diagnosebehandelcombinatie (DBC) nierkanker in 2020 in drie van de vier centra die aan het MDO deelnemen werden geïncludeerd, te weten het Franciscus Gasthuis & Vlietland, het Erasmus Medisch Centrum en het Maasstad Ziekenhuis.

Patiënten met een angiomyolipoom, een benigne cyste of een Bosniak 2F-afwijking werden voor deze analyse geëxcludeerd. Patiënten die vanuit de afdeling oncologie op het MDO werden ingebracht, zijn niet in dit onderzoek meegenomen.

Door middel van dossieronderzoek werden gegevens over de patiënten verzameld: algemene kenmerken, het type tumor, het tumorstadium, het beleidsvoorstel op het MDO en het uiteindelijk uitgevoerde beleid. Daarnaast werden er gegevens verzameld over de pathologie-uitslag na een operatieve of focale behandeling en over een eventueel genomen biopt.

De hoofdvragen waren of het voorgestelde beleid tijdens het MDO aangepast werd en of het MDO-advies uitgevoerd werd. Tevens werd nagegaan of alle beoogde patiënten op het MDO waren besproken.

In totaal kregen 325 patiënten in 2020 een nieuwe urologische DBC nierkanker in de drie aan dit onderzoek deelnemende ziekenhuizen, van wie er 252 vanuit de afdeling urologie op het nierkanker-MDO besproken werden (78%). Per abuis werden er 47 patiënten met de verdenking op RCC niet besproken op het regionale nierkanker-MDO. Een aantal patiënten met de verdenking op UC werd op een ander MDO ingebracht.

De mediane leeftijd ten tijde van diagnose was 68 jaar en 58% was man, zie tab. 1. Bij 87% van de patiënten was er een verdenking op RCC (n = 283/325), bij 11% op UC van het pyelum of de proximale ureter (n = 35) en bij 2% op een andere maligne afwijking aan de hogere urinewegen (n = 8). Bij 157 patiënten met een verdenking op een RCC ging het om een cT1a-stadium (55%).

Bij 212 van de 252 besproken patiënten (84%) werd het voorgestelde beleid van de behandelaar overgenomen of werd gekozen voor een van de door de behandelaar voorgestelde opties. Bij 31 patiënten (12%) werd het voorgestelde beleid tijdens het MDO gewijzigd. Bij 4% had de behandelaar geen concreet voorstel gedaan. Zie tab. 2 voor de redenen van het wijzigen van voorgestelde beleid.

Bij 239 van de 252 besproken patiënten (95%) werd het advies zoals geformuleerd door het MDO opgevolgd – hierna te noemen het MDO-advies.

Bij 13 patiënten (5%) werd het MDO-advies niet uitgevoerd. Redenen om af te wijken van het advies waren de comorbiditeit (zeven patiënten), hingen samen met een verzoek van de patiënt zelf (vijf patiënten) of betroffen een biopt (één patiënt).

In totaal werden 193 van de 252 besproken patiënten behandeld (77%), van wie 180 patiënten operatief en 13 met focale therapie, waarbij peroperatief een biopt werd afgenomen.

Bij 22 patiënten (11%) bleek het na focale of operatieve behandeling om een benigne afwijking te gaan. Zie tab. 3 voor de pathologie-uitslagen van de benigne afwijkingen. Bij 18 van deze 22 patiënten ging het om een klinische T1a-afwijking (cT1a).

Van alleen de cT1a-tumoren werd 54% van de patiënten behandeld (84 van de 157). Van de cT1a-tumoren werd 34% actief opgevolgd, 3% van de patiënten onderging een biopt, bij 3% werd waakzaam afgewacht en bij 6% werd eerst aanvullende informatie verzameld (beeldvorming, consultatie door een ander specialisme) of werd verwezen naar een ander ziekenhuis.

Van de 84 behandelde cT1a-afwijkingen bleek het bij 18 (21%) te gaan om een benigne afwijking.

Bij 23 van de 325 patiënten werd een nierbiopt gedaan (7%). Hier zijn de biopten die tijdens een focale behandeling worden afgenomen niet in meegenomen.

Een biopt in deze groep werd genomen wanneer er twijfel was over de maligne aard van een afwijking (achttien patiënten) of om duidelijkheid te verkrijgen over de vraag of het primaire nierkanker of een metastase van een andere tumor betrof (vijf patiënten). Bij zes patiënten werd een biopt genomen uit een metastase elders in het lichaam om een metastase van een niertumor aan te tonen of uit te sluiten.

In dit artikel beschrijven we de resultaten van de evaluatie van ons regionale nierkanker-MDO.

In 2020 werden in de drie deelnemende ziekenhuizen door de afdeling urologie 325 nieuwe patiënten gezien met een verdenking op een vorm van nierkanker. Bij de meeste patiënten ging het om een verdenking op RCC. Bij meer dan de helft van de patiënten met de verdenking op RCC betrof het een cT1a-afwijking. Deze cijfers komen overeen met de gerapporteerde cijfers [5].

De meeste patiënten (78%) werden op het nierkanker-MDO besproken, maar niet allemaal. Ten dele komt dit omdat patiënten met de verdenking op UC van de hogere urinewegen vaak initieel op het regionale blaaskanker-MDO werden besproken (twintig patiënten) en niet of pas postoperatief op het nierkanker-MDO. Zevenenveertig patiënten met een verdenking op RCC bleken ten onterechte niet besproken op het MDO, wat reeds als verbeterpunt is opgepakt.

Inbreng van een patiënt op het MDO leidde bij 12% tot een ander beleid. De belangrijkste reden om het beleid te wijzigen was (twijfel over) de aard van de afwijking.

Vanwege de vele potentiële beleidsopties zonder strikte criteria in de richtlijnen voor (cT1-)niertumoren, wordt de discussie over de verschillende mogelijkheden door alle betrokken partijen als zeer waardevol ervaren. Ook in de casus waarbij het voorgestelde beleid werd overgenomen had het MDO een belangrijke rol in het bevestigen van (een van de) voorgestelde opties en draagt de discussie over de opties volgens ons bij aan het verminderen van de praktijkvariatie tussen de deelnemende ziekenhuizen.

In een Australisch onderzoek over een lokaal urologisch oncologie-MDO werd bij ongeveer een kwart van de casus het beleid gewijzigd, meer dan wij in ons onderzoek gevonden hebben (12%). Dit verschil kan ten dele worden verklaard doordat het grootste deel van de beleidswijzigingen in dit Australische onderzoek bestond uit casus waarbij de inbrenger geen voorstel voor het beleid had gedaan, wat als een beleidswijziging werd beschouwd. Daarnaast kan het verschil worden verklaard doordat nieuwe patiënten bij het Australische MDO alleen op indicatie in het MDO besproken werden. Waarschijnlijk leidt dit ertoe dat vooral de complexere casuïstiek wordt besproken, waarbij er meer discussie is over het beleid [9].

Het MDO-advies werd vrijwel altijd opgevolgd. Redenen om ervan af te wijken hingen samen met comorbiditeit of de wensen van de patiënt zelf. Dit komt overeen met eerdere onderzoeken [12].

Naast de adviserende rol heeft het MDO nog meer toegevoegde waarde: zo worden de verwijzing en de overdracht naar een van de andere aanwezige specialismen na bespreking op het MDO beter gefaciliteerd. Daarnaast blijkt uit onderzoek dat er bij patiënten die worden besproken op een MDO beter gebruik wordt gemaakt van de beschikbare middelen en mogelijkheden in de regio [9]. Tot slot worden patiënten die op een MDO zijn besproken vaker in onderzoeken geïncludeerd [9, 11].

Bij 7% van de patiënten werd een nierbiopt genomen alvorens het verdere beleid werd bepaald. Dit percentage is lager dan in eerder (buitenlands) onderzoek, waar bij 11–20% van de patiënten een biopt werd gedaan [4, 13, 14]. Dit kan ten dele worden verklaard doordat in deze onderzoeken de biopten bij focale behandeling in de cijfers meegenomen zijn.

Uit de literatuur is bekend dat er een dalende trend is in het doen van perprocedurele biopten en er voorafgaand aan de focale therapie vaker een diagnostisch biopt wordt genomen om overbehandeling te voorkomen [15]. Naar aanleiding van deze trend in combinatie met onze resultaten, wordt binnen ons regionaal nierkanker-MDO overwogen het beleid hieromtrent aan te passen.

Ruim driekwart van de op het MDO besproken patiënten werd behandeld. Bij 11% van de behandelde patiënten bleek het om een benigne afwijking te gaan. Van de behandelde kleine niertumoren (cT1a RCC) was 21% benigne. Deze cijfers komen overeen met eerdere analyses van benigne pathologie na behandeling bij de verdenking op nierkanker [4, 16‐18].

Naar aanleiding van deze resultaten proberen wij kritischer te kijken naar het doen van diagnostische biopten en zullen wij – zoals hierboven reeds beschreven – ons huidige beleid evalueren en zo nodig herzien.

Een van de belangrijkste beperkingen van dit onderzoek is dat het een retrospectieve analyse is. Hierdoor zijn de beweegredenen van de gemaakte keuzen niet altijd goed te achterhalen. Desondanks geeft het ons belangrijke informatie over het functioneren van het MDO.

In deze analyse zijn alleen de patiënten meegenomen die vanuit de afdeling urologie werden ingebracht. Voor een volledige analyse van het MDO zouden patiënten die vanuit de andere specialismen werden ingebracht ook moeten worden meegenomen.

Ook zijn er voor het regionale nierkanker-MDO aandachtspunten voor de toekomst. Zoals reeds vermeld werden niet alle beoogde patiënten op het MDO besproken alvorens het beleid werd bepaald. Tevens werd de pathologie-uitslag na een ingreep niet altijd op het MDO teruggekoppeld – de afspraak is bij een PA-uitslag groter dan pT1a-tumoren terug te koppelen op het MDO. Bespreking van deze patiënten zou aan een toename van het aantal onderzoekskandidaten kunnen bijdragen.

Tot slot betreft dit onderzoek een evaluatie van het functioneren van het MDO. Om een gedegen uitspraak te kunnen doen over de vraag of het de tijdsinvestering waard is, zou in een toekomstig onderzoek een kosten-batenanalyse moeten worden gedaan.

Het Rotterdamse regionale nierkanker-MDO speelt een belangrijke rol bij het maken van een keuze tussen de diverse beleidsopties bij patiënten met (een verdenking op) een maligniteit van de nier of de proximale ureter. Het advies van het MDO werd vrijwel altijd opgevolgd. Tevens bracht deze retrospectieve analyse aan het licht dat niet alle beoogde patiënten ook daadwerkelijk op het nierkanker-MDO werden besproken, hetgeen als verbeterpunt is opgepakt.

De betrokkenen beschouwen de discussie over de mogelijke opties als waardevol. Gezien het gebrek aan strikte selectiecriteria voor de verschillende beleidsopties speelt de expertise van de aanwezigen bij het MDO hierbij een belangrijke rol. Deze meerwaarde is lastig in cijfers uit te drukken.

Een bijkomend positief effect van deze gezamenlijke bespreking is dat bij alle patiënten dezelfde beleidsopties worden overwogen en daarmee de praktijkvariatie in de regio waarschijnlijk zal verminderen, en er beter gebruik kan worden gemaakt van de beschikbare middelen.

Onzes inziens is het regionale nierkanker-MDO dus zeker nuttig!