Het pulmonaal formularium

Dat luchtwegklachten en longaandoeningen heel veel voorkomen, kan elke Nederlander uit eigen ervaring wel vertellen. Veel klachten en verschijnselen komen niet eens ter kennis van een arts en verdwijnen zonder medisch hulp. Aan de huisarts worden zij in zeer uiteenlopende stadia gepresenteerd. Van eenvoudige verkoudheid tot ernstige pneumonie met kortademigheid.

Het onderzoek van de thorax is onder te verdelen in lichamelijk en aanvullend onderzoek. Het lichamelijk onderzoek van de thorax bestaat uit inspectie, palpatie, percussie en auscultatie.

Astma en chronisch obstructief longlijden (COPD) behoren tot de obstructieve expiratoire luchtwegziekten. De luchtwegobstructie is niet lokaal maar gegeneraliseerd aanwezig, waarbij astma vooral de grote luchtwegen en COPD de kleine luchtwegen treft. In het longfunctieonderzoek kenmerken deze luchtwegziekten zich door een gestoorde uitademingssnelheid en in het lichamelijk onderzoek door een piepende ademhaling tijdens expiratie. Andere ziekten die soms leiden tot een uitademingsstoornis zijn sarcoïdose, tuberculose, bronchiëctasis en bronchiolitis obliterans.Wanneer de obstructie in de hoge luchtwegen gelokaliseerd is, is er vaak sprake van een inspiratoire luchtwegobstructie, die zich verraadt met een inspiratoire stridor. Voorbeelden hiervan zijn een carcinoom in de larynx, trachea of hoofdbronchus, een corpus alienum, parese van de stemband, vergroting van de schildklier of slapheid van de hogere luchtwegen in het kader van een obstructief slaapapneusyndroom.

Astma is bij kinderen de meest voorkomende chronische aandoening. In de westerse wereld vertoonde astma aan het einde van de vorige eeuw een toename in prevalentie. In een aantal landen, waaronder Nederland, is deze stijging de laatste jaren weer aan het afnemen. De klachten van astma worden gekenmerkt door recidiverend hoesten, piepen, kortademigheid en het opgeven van sputum.

Wanneer de primaire functie van de long – zorg dragen voor een adequate gaswisseling – tekortschiet, spreekt men van respiratoire insufficiëntie. Van een partiële insufficiëntie is sprake indien alleen het zuurstofgehalte te laag is (hypoxemie). In geval van een totale insufficiëntie is er naast de hypoxemie een te hoog kooldioxidegehalte (hypercapnie) in het bloed aanwezig. Begrip van de oorzakelijke mechanismen is belangrijk, omdat hiermee de aard en de ernst van de onderliggende aandoening tijdig kunnen worden herkend.

Sereuze of mucopurulente neusuitvloed, passagebelemmering, minimale algemene verschijnselen; meestal geen koorts.

Tuberculose is een bacteriële ontsteking, meestal (in 80% van de gevallen) gelokaliseerd in de longen. Men spreekt van primaire tuberculose (primaire haard, primair complex, hiluskliertuberculose) kort na het tijdstip waarop specifieke immuniteit optreedt (zich uitend in een mantouxomslag). Ftisis (longtuberculose) en extrapulmonale tuberculose zijn postprimaire uitingen die direct na een primaire tuberculose kunnen optreden of zich op een veel later tijdstip (tot tientallen jaren later) door endogene reactivering (zie par. 7.3) kunnen voordoen.

De groep patiënten die immuungecompromitteerd zijn bestaat uit:

Longkanker is een van de meest fatale vormen van kanker in de wereld. Dit wordt veroorzaakt door de hoge incidentie en mortaliteit. Wereldwijd is longkanker het meest voorkomende type van de solide tumoren met meer dan één miljoen nieuwe gevallen per jaar. De incidentie stijgt per jaar met 0,5%. Eind jaren tachtig ontstond er een daling van de incidentie van longkanker bij mannen, maar bij de vrouwen juist een sterke stijging. Ondanks de forse daling van de longkankerincidentie bij Nederlandse mannen in het afgelopen decennium, behoort Nederland nog steeds tot de landen met de hoogste incidentie in West-Europa. De incidentie van longkanker bij Nederlandse vrouwen is relatief hoog en wordt in Europa alleen overtroffen door IJsland, Denemarken, het Verenigd Koninkrijk en Noorwegen.

De pleuraholte wordt bekleed door de pleura visceralis en de pleura parietalis. Deze mesotheliale membranen glijden tijdens de adembeweging soepel langs elkaar door het zeer dunne laagje vocht dat zich ertussen bevindt. Door de naar buiten gerichte kracht van de thoraxwand en de naar binnen gerichte retractiekracht van de long ontstaat er een negatieve druk in deze holte die doorgaans niet groter is dan enkele milliliters. De netto hydrostatische-colloïdosmotische druk is zodanig dat de pleuraholte droog blijft, terwijl er voortdurend een vloeistofstroom plaatsvindt door en over de holte van borstwand naar long en mediastinum. In het omringende longweefsel is de partiële gasdruk laag en blijft de pleuraholte vrij van gas. In de pleura visceralis zitten geen pijnreceptoren, in de pleura parietalis daarentegen veel.

Hiertoe worden verschillende ziektebeelden gerekend die vooral gekenmerkt zijn door diffuse verspreiding van de afwijkingen in het longparenchym. Het betreft een zeer grote groep deels (zeer) zeldzame aandoeningen. Het ziekteproces kan zich tot de long beperken, maar ook kan er sprake zijn van betrokkenheid van meerdere organen. Tot deze groep aandoeningen behoren:

Met het verschijnen van de richtlijn pulmonale hypertensie van de gezamenlijke Europese cardiologen en longartsen in 2009 is er een belangrijke mijlpaal gezet in het denken over, de diagnostiek en de behandeling van pulmonale hypertensie. De conclusies hiervan zijn in 29 tabellen en 2 figuren krachtig samengevat en te vinden op o.a. www.escardio.org/guidelines.

Expositie aan toxische agentia of allergenen tijdens uitoefening van beroep of hobby kan via verschillende reactiemechanismen afwijkingen van longen en luchtwegen veroorzaken. De meest frequent optredende aandoeningen hierbij zijn astma en COPD, extrinsieke allergische alveolitis en pneumoconiosen. Daarnaast komen voor: longoedeem, chemische pneumonie/pneumonitis, bronchuscarcinoom en pleurale afwijkingen. Incidenteel of chronisch gebruik van geneesmiddelen kan bij daarvoor gevoelige personen eveneens diverse longafwijkingen veroorzaken.

De meeste invaliderende longziekten kunnen een indicatie vormen voor longtransplantatie, maar de frequentste indicaties zijn cystische fibrose, COPD, emfyseem op basis van alfa-1-antitrypsinedeficiëntie, longfibrose (idiopathische of secundaire), pulmonale hypertensie (primaire of secundaire), bronchiëctasieën en een aantal zeldzame aandoeningen, zoals lymfangioleiomyomatose, pulmonale langerhanscelhistiocytose, sarcoïdose, microlithiasis alveolaris.

Voor de medicamenteuze behandeling van astma en COPD zijn meer toedieningsvormen beschikbaar dan bij andere indicaties. Het betreft orale medicatie, inhalatietherapie, rectale toediening en injecties. Orale medicatie is alleen nog geïndiceerd wanneer patiënten niet in staat zijn te inhaleren, zoals het geval kan zijn bij patiënten met stoornissen van het bewegingsapparaat, bij kleine kinderen of wanneer de betrokken stof niet in inhaleerbare vorm beschikbaar is. Dat laatste is het geval bij theofyllinederivaten en thiazinamium, beide evenwel geen stoffen van eerste keus. De dosering van orale middelen moet, onder meer als gevolg van de enterohepatische kringloop, een veelvoud zijn van die bij inhalatie. In uitzonderingssituaties, zoals de genoemde en bij exacerbaties, wordt nog wel de voorkeur gegeven aan orale medicatie. Voor kleine kinderen (baby's en peuters) valt de keus in de huisartspraktijk bij een passage`re bronchusobstructie vaak op orale middelen, met name dranken, omdat voor inhalatietherapie op zeer jonge leeftijd speciale voorzieningen nodig zijn (zie par. 15.4.3). Bij aanhouden van de klachten wordt het treffen van deze voorzieningen noodzakelijk.

Patiënten met astma of COPD worden gekenmerkt door een aanvalsgewijze of chronisch optredende kortademigheid, hoest en/of sputumproductie. De kortademigheidsklachten worden veroorzaakt door een bronchusobstructie, die het gevolg kan zijn van contractie van glad spierweefsel rond de luchtwegen, microvasculaire lekkage (oedeem) of afzetting van taai slijm op de bronchuswand. Hieraan kunnen zowel allergische als niet-allergische ontstekingsmechanismen ten grondslag liggen (zie figuren 16.1 en 16.2). Daarnaast worden astma- en in veel gevallen ook COPD-patiënten gekarakteriseerd door het optreden van bronchiale hyperreactiviteit, gedefinieerd als een toegenomen gevoeligheid van de luchtwegen voor aspecifieke (niet-allergene) prikkels. De mechanismen van bronchiale hyperreactiviteit zijn slechts ten dele bekend, maar hangen voor een belangrijk deel samen met ontsteking van de luchtwegen. Met name bij astma is bronchiale hyperreactiviteit sterk gerelateerd aan de ernst van de ziekte en de noodzaak van medicatie. Vandaar dat farmacotherapie bij astma zoveel mogelijk gericht dient te zijn op zowel het voorkomen en verminderen van de bronchusobstructie als op het voorkomen en verminderen van bronchiale hyperreactiviteit. Hierbij speelt onderhoudstherapie met anti-inflammatoire geneesmiddelen een grote rol. Bij COPD staat de luchtwegverwijding centraal en staat de effectiviteit van onderhoudstherapie met anti-inflammatoire middelen (inhalatiecorticosteroï- den) nog ter discussie.

Het aanbod van antibiotica blijft voortdurend toenemen. In dit hoofdstuk worden de belangrijkste eigenschappen aangegeven van antimicrobiële middelen die aangewend kunnen worden bij luchtweginfecties. Overigens is een groot deel van deze middelen niet geschikt voor de huisartsenpraktijk. Bij het voor schrijven van antibiotica moet men bedacht zijn op de kans op bijwerkingen, sensibilisatie en de selectie van resistente micro-organismen.

Tot de eerstelijnsmiddelen behoren de bactericide medicamenten isoniazide, rifampicine en pyrazinamide. Deze middelen zijn de hoekstenen van de behandeling van tuberculose. Op het moment dat wordt gestart met de therapie van pulmonale en extrapulmonale tuberculose zijn de definitieve typering en het resistentiepatroon meestal nog niet bekend. Indien kans op resistentie bestaat, dient bij aanvang van de therapie als vierde middel ethambutol te worden toegevoegd. Ethambutol is in een dosering van 15 mg/kg lichaamsgewicht bacteriostatisch en in een dosering van 25 mg/kg lichaamsgewicht bactericide.

Cytostatica (ook aangeduid als oncolytica) remmen de celdeling en dus ook celwoekering, doordat zij ingrijpen in voor de cel essentiële processen, veelal door interactie met DNA. Een behandeling met traditionele cytostatica gaat in het algemeen gepaard met verschijnselen van toxiciteit, omdat deze middelen geen onderscheid maken tussen tumor- en normale (‘gezonde’) cellen. De toxiciteit van de verschillende cytostatica is variabel en onder meer afhankelijk van de dispositie van de middelen in het lichaam en de eliminatie via de nieren en de lever. Vooral de structuren in het lichaam die bekendstaan om hun snelle cel- ‘turnover’, bijvoorbeeld beenmerg, huid en het slijmvlies van het maag-darmkanaal, zijn extra gevoelig voor cytostatica. Het beenmerg blijkt bij chemotherapie vaak een beperkende factor. Frequente bijwerkingen van cytostatica(combinaties) door effecten op beenmerg, huid en slijmvliezen, nieren en zenuwstelsel zijn infectie, vermoeidheid (anemie), haaruitval, pijnlijke monden slikklachten, diarree, verminderde nierfunctie, misselijkheid, braken en zenuwpijn aan voeten en handen.

De werkzaamheid van het influenzavaccin is variabel, mede doordat de influenzavirussen frequent antigene veranderingen ondergaan. Hierdoor moeten de aanbevelingen van de WHO voor de stamsamenstelling van het vaccin jaarlijks in februari worden geactualiseerd. In 2009 is een extra vaccinatie gegeven tegen de pandemische influenza H1N1 (‘Mexicaanse griep’). Voor het seizoen 2010/11 is het pandemische H1N1-virus opgenomen in het normale seizoensvaccin in de plaats van het oude H1N1- virus.

De mucociliaire klaring in de luchtwegen is een effectief mechanisme om de luchtwegen te beschermen tegen ingeademde noxen en om afvoer van débris te bewerkstelligen. Voor optimale werking zijn cilia nodig die op gecoördineerde wijze bewegen, en mucus van juiste samenstelling en hoeveelheid. Ten gevolge van diverse aandoeningen, onder andere virusinfecties, roken, chronisch obstructief longlijden, taaislijmziekte, wordt het klaringsmechanisme verstoord. Hoesten wordt gebruikt om toch de overmaat of het te taaie mucus uit de luchtwegen te verwijderen. Overmatig hoesten wordt ook gezien bij virale infecties en bronchusobstructie door welke oorzaak dan ook. Pas wanneer causale behandeling van de onderliggende ziekte niet mogelijk is, is het nuttig het gebruik van mucolytica, expectorantia en antitussiva te overwegen.

Ademhalingsstimulantia zijn geneesmiddelen die door stimulering van de ademhalingscentra in de hersenstam, de centrale of de perifere chemoreceptoren het ademminuutvolume verhogen en daarmee een verlaging teweegbrengen van de pCO₂ en een stijging van de pO₂. Deze middelen zijn uitsluitend geschikt voor gebruik in de tweedelijnsgezondheidszorg. De indicatie tot en met het moment waarop men zou besluiten tot een beademing (inclusief niet-invasieve positievedrukbeademing; NPPV) wordt door ademhalingsstimulantia niet gewijzigd. Bovendien zijn ze alleen zinvol om bloedgaswaarden te verbeteren als de respiratoire ‘drive’ verminderd is, zoals tijdens slaap. Bovendien moet er voldoende reserve aan respiratoire spierpomp aanwezig zijn. Beschikbaar zijn doxapram, theofyllinepreparaten, carboanhydraseremmers en progestagenen.

Het vermijden en de eliminatie van allergenen behoren tot de basisbehandeling van allergische aandoeningen. Patiënten zijn vaak multipel gesensibiliseerd. Allergie voor huisstofmijt en voor dieren speelt veelal een belangrijke rol.

Zowel actief als passief roken is van invloed op het ontstaan en het verloop van longaandoeningen. Wat betreft het ontstaan van een aandoening wordt wel een onderscheid gemaakt tussenpredispositiefactoren, oorzakelijke factoren en daaraan bijdragende factoren. Bij jonge kinderen verhoogt passief roken de kans op luchtwegsymptomen zoals hoesten, piepen en slijm opgeven. Gedurende de eerste twee levensjaren vormt passief roken een belangrijke risicofactor, die bijdraagt aan het ontstaan van astma. Prenataal roken van de moeder heeft een negatieve invloed op de ontwikkeling van de longfunctie en het immuunsysteem van het kind, waardoor de kans op astma en allergische ziekten wordt vergroot. Bij volwassenen levert actief roken een bijdrage aan het ontstaan van astma. Hoewel roken dus geen oorzakelijke factor is voor het ontstaan van astma, kan dit wel een oorzakelijke factor voor het optreden van exacerbaties bij astmatici zijn. (Passief ) roken behoort dan tot de uitlokkende prikkels, een vorm van luchtverontreiniging. Vergeleken met niet-rokende astmatici hebben volwassen astmatici die roken meer luchtwegsymptomen en een lagere longfunctie en lijkt het ziektebeeld meer op COPD in een vroeg stadium. Bij COPD vormt actief roken zelfs de belangrijkste oorzakelijke factor voor het ontstaan van de aandoening. Bij ongeveer 15% van de rokers ontstaat COPD, waarbij een complex van genetische factoren en factoren als ras, geslacht, luchtvervuiling en sociale status mede van invloed zijn. De meeste patiënten met COPD hebben stevig gerookt (80 tot 90% wordt daardoor verklaard). Er bestaat een duidelijke relatie tussen de totale consumptie van sigaretten en de vermindering van de longfunctie. De totale consumptie wordt ook wel uitgedrukt in pakjaren: aantal jaren dat men heeft gerookt maal het aantal pakjes sigaretten per dag. Bij shag kan men als vuistregel hanteren dat een pakje shag voor twee pakjes sigaretten telt. Bij niet-rokers daalt vanaf een leeftijd van 20-30 jaar de longfunctie gemiddeld 25 tot 30 ml per jaar. Bij rokers met COPD verloopt die daling veel sneller. Een langjarige studie in Amerika (Lung Health Study) toonde aan dat het zinvol is te stoppen met roken, ook op latere leeftijd. Bij een deel van de onderzoekspopulatie uit de Lung Health Study trad zelfs een verbetering van de longfunctie op. Figuur 24.1 laat zien dat stoppen met roken de dalingscurve van de longfunctie minder steil doet zijn en van invloed is op de mortaliteitsprognose.