Skip to main content
main-content
Top

Tip

Swipe om te navigeren naar een ander artikel

Open Access 27-10-2022 | Forum

Het meten van een brede benadering van gezondheid vraagt een brede aanpak in wetenschappelijk onderzoek

Auteurs: PhD Lenny M. W. Nahar-van Venrooij, PhD Janine Timmers

Gepubliceerd in: TSG - Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen

share
DELEN

Deel dit onderdeel of sectie (kopieer de link)

  • Optie A:
    Klik op de rechtermuisknop op de link en selecteer de optie “linkadres kopiëren”
  • Optie B:
    Deel de link per e-mail
insite
ZOEKEN

Samenvatting

Steeds meer instellingen passen het door Huber en collega’s geïntroduceerde brede en dynamische concept van gezondheid ‘de mogelijkheid je aan te passen en eigen regie te voeren’ toe. Dit wordt ook wel Positieve Gezondheid genoemd. Hierdoor ontstond de behoefte om de impact van werken vanuit dit concept te meten. Er is hiervoor echter nog geen gevalideerd meetinstrument beschikbaar. Om dit hiaat te overbruggen werden in het Jeroen Bosch Ziekenhuis aanbevelingen voor onderzoekers opgesteld, die in dit artikel worden beschreven. Idealiter wordt het mixed-methods-onderzoeksontwerp ingezet, met als uitkomstmaten aspecten van ervaren gezondheid in brede zin en persoonsgerichte zorg.

Inleiding

‘Is kwaliteit van leven kwantificeerbaar?’ ‘Hoe hangt het medische begrip “kwaliteit van leven” samen met filosofische opvattingen over het goede leven of met begrippen als “welzijn” of “geluk”?’ Dit zijn vragen die bediscussieerd werden op het jaarcongres van de vereniging voor Filosofie en Geneeskunde in 2013. Het zijn ook vragen waar de huidige gezondheidszorg mee worstelt, in het bijzonder sinds de introductie van het brede en dynamische concept van gezondheid van Huber et al. in 2011 [1]. Volgens dat concept van gezondheid gaat het om de mogelijkheid je te kunnen aanpassen aan fysieke, emotionele en sociale uitdagingen in het leven en eigen regie te voeren. Een concept waarin welzijn naast medische uitkomsten een grote rol speelt en waar naast dagelijks functioneren de hele leefwereld wordt betrokken. De concrete uitwerking hiervan, Positieve Gezondheid (PG), is gebaseerd op wat burgers en patiënten onder gezondheid verstaan [2]. Deze uitwerking kwam tot stand door onderzoek onder een groot aantal stakeholders, zoals patiënten, burgers, zorgverleners en verzekeraars, naar indicatoren voor wat volgens hen gezondheid inhoudt [2]. In dit onderzoek werden op basis van interviews en focusgroepen (n = 140) 556 indicatoren voor gezondheid geïdentificeerd. Deze indicatoren werden gecategoriseerd in 32 aspecten van gezondheid, die vervolgens werden ondergebracht in zes dimensies: lichaamsfuncties, mentaal welbevinden, zingeving, kwaliteit van leven, participatie en dagelijks functioneren. Op basis hiervan is een gespreksinstrument ontwikkeld, Mijn Positieve Gezondheid (MPG), met als doel inzicht te verschaffen in de eigen gezondheid in brede zin en zelfreflectie te stimuleren (mijnpositievegezondheid.nl). Het gespreksinstrument MPG bestaat uit 44 vragen met een score van 0–10 (helemaal niet mee eens tot helemaal mee eens), ondergebracht bij de zes dimensies, waarbij de status van iemands Positieve Gezondheid wordt gevisualiseerd in een spinnenweb. Dit instrument is niet ontwikkeld, en daardoor niet bruikbaar, als meetinstrument. Doordat organisaties in en buiten de zorg het dynamische concept van gezondheid steeds meer als uitgangspunt gebruiken, neemt ook de behoefte toe om de impact van werken vanuit dit gedachtegoed meetbaar te maken [3].
Hoewel een ruime meerderheid van burgers en patiënten zich herkende in het dynamische concept van gezondheid is over de concrete uitwerking hiervan, in een ander onderzoek onder methodologen en wetenschappers, geen consensus bereikt (n = 11) [2, 4]. Het dynamische concept van gezondheid en onderliggende aspecten van PG konden onvoldoende gedefinieerd of met theorie onderbouwd worden, waarmee de contentvaliditeit onvoldoende bleek. Toch zijn medio 2021 twee meetinstrumenten gepubliceerd die ernaar streven iemands PG (status van gezondheid door patiënt en burger geoperationaliseerd; in dit artikel verder PG genoemd) in kaart te brengen. Het eerste instrument is een afgeleide van de vragen van het gespreksinstrument MPG [5]. Het streven van de onderzoekers was een zo kort mogelijke vragenlijst te ontwikkelen, wat in zeventien vragen resulteerde, verdeeld over zes dimensies. Het tweede instrument, ‘Gezond Meten’, bevat drie modules (biomedische, beleefde en contextuele gezondheid), met elk een vijf- tot zestal vragen (gezondmeten.nl). Doorontwikkeling en onderzoek naar de haalbaarheid en validiteit van deze instrumenten in de praktijk volgen de komende jaren met ondersteuning van een door ZonMw toegekende subsidie aan twee consortia: het consortium ‘Onderzoek Positieve Gezondheid’ en het consortium ‘Gezond meten’, met Universiteit Maastricht en het Leids Universitair Medisch Centrum als hoofdonderzoekscentra [6]. Een valide meetinstrument voor het meten van PG is dus vooralsnog niet beschikbaar.
In 2016 zette het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) een veranderstrategie in, waarbij ernaar wordt gestreefd dat de inwoners van de regio hun gezondheidswelzijn in 2025 de hoogste waardering geven van Nederland. Als onderdeel van deze strategie omarmt het JBZ als eerste ziekenhuis het dynamische concept van (positieve) gezondheid, zij het onder de naam Gezondheidswelzijn (Skipr 2017). Werken vanuit dit concept heeft in het JBZ verschillende vormen aangenomen. Zo kan het gaan om het gebruiken van het gespreksinstrument MPG met ondersteuning van het spinnenweb op een afdeling, maar ook om de implementatie van proactieve zorgplanning, een leefstijlprogramma of het gebruik van een e‑healthapplicatie, waarbij het gespreksinstrument MPG niet per se aan de orde komt. Deze alternatieve aanpak moet ertoe bijdragen dat mensen zich kunnen aanpassen en eigen regie kunnen voeren, met als uiteindelijk doel het verhogen van hun PG. In dit artikel deelt de afdeling Wetenschap van het JBZ haar aanbevelingen voor onderzoekers voor het in kaart brengen van PG, zolang er nog geen valide meetinstrument beschikbaar is. Deze aanbevelingen moeten ondersteunen bij de opzet van onderzoek naar effecten van interventies die zijn geïnspireerd door het dynamische concept van gezondheid.

Meten van positieve gezondheid

Kwantitatieve en kwalitatieve methoden

Zoals gezegd kan iemands PG vooralsnog niet gemeten worden. Er zijn wel gevalideerde vragenlijsten beschikbaar die onderdelen van PG meten. Zo kunnen we gebruikmaken van Patient Reported Outcome Measures (PROM’s), die gevalideerd zijn voor allerlei populaties. Deze patiëntgerapporteerde uitkomsten vormen een weergave van de mening en waardering van de patiënt over aspecten van gezondheid die niet ‘objectief’ waarneembaar zijn, zoals pijn, fysiek functioneren of kwaliteit van leven. Eén specifieke uitkomst of een combinatie van deze patiëntgerapporteerde uitkomsten gemeten met gevalideerde vragenlijsten zou een benadering voor het meten van PG kunnen zijn. Deze benadering sluit aan bij de bevinding dat gezondheid in brede zin een multidimensionaal concept is [7], en bij de twijfel of PG wel als één construct kan worden gezien of dat de dimensies verschillende constructen zijn die je ook apart moet meten [4].
Men moet niet alleen een overwogen keuze maken voor het te onderzoeken deelthema en een daarbij behorende vragenlijst van voldoende methodologische kwaliteit, maar ook bedenken dat de scores als uitkomst van een vragenlijst, en zeker veranderingen van dergelijke somscores, moeilijk te interpreteren zijn [8]. Een verandering die statistisch significant is, hoeft nog niet klinisch relevant te zijn, en andersom. Klinisch relevant zouden we kunnen definiëren als een verandering die de respondent als relevant opmerkt. Dit kunnen we onderzoeken met een zogenoemde ankervraag: een gestandaardiseerde vraag naar ervaren verandering op de te onderzoeken uitkomst, met een likertschaal (een schaal met 5 of 7 punten, van het ene uiterste tot het andere).
Wil men primair de beleving of ervaring van iemands PG onderzoeken, dan is kwalitatief onderzoek de meest geschikte methode. Als vragenlijsten gescoord worden door de patiënt zelf, dan gebeurt het vanuit het perspectief van de patiënt. Een lage score op het kunnen uitvoeren van een bepaalde functie of activiteit wil echter nog niet zeggen dat iemand dat ook daadwerkelijk als probleem ervaart, of dat bij goede scores daadwerkelijk aan bod komt waar iemand het meeste last van heeft.
Een scoping-review gebaseerd op literatuur sinds 2008 over het concept van gezondheid in brede zin laat zien dat gezondheid een multidimensionaal, persoonsgebonden, contextafhankelijk en dynamisch concept is [7]. Een nadeel van PG als kwantitatieve uitkomstmaat is bijvoorbeeld dat de aspecten niet alleen per groep, maar ook per individu mogelijk anders wegen [7]. Dit zijn eigenschappen die vragen om een andere wetenschappelijke benadering dan een methode met een (korte) kwantitatieve vragenlijst alleen. Met kwalitatief onderzoek worden rijkere data verkregen omdat er meer ruimte is voor het achterhalen van de persoonlijke variatie op deze uitkomsten. Wanneer het doel van het onderzoek is om naast het begrijpen van de ervaringen ook te kunnen generaliseren, dan moeten we binnen een zogenaamd mixed-methods-onderzoeksontwerp zowel kwantitatieve als kwalitatieve data verzamelen.

Positieve gezondheid bij het operationaliseren van de onderzoeksvraag

Om de impact van een interventie op PG te meten, is het van belang vóór aanvang van het onderzoek de verwachte samenhang tussen de interventie en relevante deelthema(’s) van PG te onderbouwen. Zo is het waarschijnlijk dat bepaalde dimensies van PG minder door de interventie worden beïnvloed, terwijl er juist meer effect op andere dimensies mag worden verwacht. Bij het ontwerpen van het onderzoek is het van belang om alle dimensies en aspecten van PG te overwegen in relatie tot de interventie, om zo te komen tot een onderbouwde keuze voor dimensies en gevalideerde vragenlijsten. Wanneer we PG ook bij de opzet van wetenschappelijk onderzoek als uitgangspunt hanteren, komen veel van de aspecten die van belang zijn voor de gezondheid van patiënt en burger aan bod als uitkomstmaat. Tegelijkertijd geeft de genoemde aanpak ook inzicht in wat er niet binnen het kader van PG onderzocht wordt, en waarom.

Naast positieve gezondheid ook andere (intermediaire) uitkomstmaten

Onderzoek doen met uitkomstmaten vanuit het perspectief van de patiënt, waaronder PROM’s, is relatief nieuw. Nadelen van deze moderne klinische eindpunten ten opzichte van klassieke klinische eindpunten, zoals overlevingsduur of aantal infecties, zijn dat de moderne klinische eindpunten over het algemeen minder gevoelig zijn voor de interventie, dat een langere follow-up nodig is voordat meetbaar effect optreedt, dat de uitkomstmaat subjectief is en geen meeteenheid omvat, waardoor deze vaak niet direct te interpreteren is (somscores). De geringere gevoeligheid voor de interventie maakt dat er (veel) meer respondenten nodig zijn om tussen groepen een statistisch significant verschil op deze uitkomst te kunnen aantonen. Bedenk ook dat een praktisch, kort meetinstrument een niet al te grote reikwijdte heeft en per definitie niet valide is. Doordat PG een veelomvattend begrip is, wordt PG als uitkomstmaat door vele factoren beïnvloed, naast het effect van de interventie. Dit resulteert mogelijk in een klein (mogelijk niet meetbaar) effect op PG in zijn geheel. Daarom beveelt het JBZ aan om specifieke onderdelen ervan als klinisch eindpunt te kiezen, in plaats van PG in zijn geheel, en ook om andere (intermediaire) uitkomstmaten te overwegen.

Persoonsgerichte zorg als uitkomstmaat

Behalve dat er nog geen meetinstrument is voor het meten van PG, is het ook nog maar de vraag of PG geschikt is als uitkomstmaat voor onderzoeken naar het effect van interventies ingezet vanuit het dynamische concept van gezondheid. Als alternatieve uitkomstmaat beveelt het JBZ ervaren persoonsgerichte zorg aan. Interventies ingezet vanuit het dynamische concept van gezondheid kunnen invloed hebben op verschillende onderdelen van persoonsgerichte zorg, bijvoorbeeld vaardigheden van zorgverleners, aspecten van de zorgomgeving of persoonsgerichte processen, zoals eigen regie of samen beslissen [9]. Ervan uitgaande dat ervaren persoonsgerichte zorg directer gerelateerd is aan deze interventies, zal de uitkomstmaat ervaren persoonsgerichte zorg gevoeliger zijn voor het meten van het effect van de interventie dan de uitkomstmaat PG. Omdat gesteld wordt dat effectieve persoonsgerichte zorg bijdraagt aan welzijn [9], zou deze uitkomstmaat ook als intermediaire uitkomst van PG beschouwd kunnen worden. De aanname is dat de interventies (werken vanuit de principes van het dynamische concept van gezondheid) resulteren in effectievere persoonsgerichte zorg, wat leidt tot een betere PG. Meer onderzoek naar hoe de manier van werken vanuit het dynamische concept van gezondheid, persoonsgerichte zorg en iemands PG zich tot elkaar verhouden, strekt tot aanbeveling. Net als PG is persoonsgerichte zorg een breed begrip. Ook voor de uitkomstmaat ‘ervaren persoonsgerichte zorg’ geldt dat er voorafgaand aan het onderzoek eerst onderbouwd moet worden op welk aspect van persoonsgerichte zorg een verandering wordt verwacht. Methodologische afwegingen bij persoonsgerichte zorg als uitkomstmaat volgen dezelfde stappen als hierboven beschreven. Er zijn vragenlijsten, zoals patient reported experience measures (PREM’s), waarbij we rekening moeten houden met moeilijk te interpreteren scores en met voldoende methodologisch kwaliteit. Ook hier geldt dat kwalitatief onderzoek wordt aanbevolen wanneer we primair de beleving of ervaring willen onderzoeken. Een bijvangst van persoonsgerichte zorg als uitkomstmaat is dat het ook resulteert in directe verbeterpunten voor de betreffende zorginstellingen. Bijvoorbeeld een onderzoek naar patiëntervaringen met persoonsgerichte zorg op een cohortafdeling tijdens de eerste golf van de coronapandemie. Hieruit kwam naar voren dat het samen beslissen en het verhogen van de herkenbaarheid van het personeel door zichtbaar een naam of foto op de badge te dragen, bijdroegen aan hun welzijn [10]. Deze bevindingen bieden directe handvatten voor verdere verbetering van de zorgpraktijk.

Tot slot

De breedte van het concept ‘PG’ betekent dat er bij de onderzoeksopzet aandacht moet zijn voor meerdere aspecten van PG in relatie tot de interventie. Het is aan te bevelen om hiervoor een logisch model te formuleren, gebruik te maken van gevalideerde meetinstrumenten, het mixed-methods-onderzoeksontwerp te overwegen en naast PG ook andere uitkomstmaten in het onderzoek op te nemen, zoals aspecten van persoonsgerichte zorg.
Open Access This article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License, which permits use, sharing, adaptation, distribution and reproduction in any medium or format, as long as you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons licence, and indicate if changes were made. The images or other third party material in this article are included in the article’s Creative Commons licence, unless indicated otherwise in a credit line to the material. If material is not included in the article’s Creative Commons licence and your intended use is not permitted by statutory regulation or exceeds the permitted use, you will need to obtain permission directly from the copyright holder. To view a copy of this licence, visit http://​creativecommons.​org/​licenses/​by/​4.​0/​.
share
DELEN

Deel dit onderdeel of sectie (kopieer de link)

  • Optie A:
    Klik op de rechtermuisknop op de link en selecteer de optie “linkadres kopiëren”
  • Optie B:
    Deel de link per e-mail
Literatuur
1.
go back to reference Huber M, Knottnerus JA, Green L, Horst H van der, Jadad AR, Kromhout D, et al. How should we define health? BMJ. 2011;343:d4163. CrossRefPubMed Huber M, Knottnerus JA, Green L, Horst H van der, Jadad AR, Kromhout D, et al. How should we define health? BMJ. 2011;343:d4163. CrossRefPubMed
2.
go back to reference Huber M, Vliet M van, Giezenberg M, Winkens B, Heerkens Y, Dagnelie PC, et al. Towards a ‘patient-centred’ operationalisation of the new dynamic concept of health: a mixed methods study. Bmj Open. 2016;6(1):e10091. CrossRefPubMedPubMedCentral Huber M, Vliet M van, Giezenberg M, Winkens B, Heerkens Y, Dagnelie PC, et al. Towards a ‘patient-centred’ operationalisation of the new dynamic concept of health: a mixed methods study. Bmj Open. 2016;6(1):e10091. CrossRefPubMedPubMedCentral
3.
go back to reference Lemmens L, Bruin S de, Beijer M, Hendrikx R, Baan C. Het gebruik van brede gezondheidsconcepten, inspirerend en uitdagend voor de praktijk. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2019. Lemmens L, Bruin S de, Beijer M, Hendrikx R, Baan C. Het gebruik van brede gezondheidsconcepten, inspirerend en uitdagend voor de praktijk. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2019.
4.
go back to reference Prinsen CAC, Terwee CB. Measuring positive health: for now, a bridge too far. Public Health. 2019;170:70–7. CrossRefPubMed Prinsen CAC, Terwee CB. Measuring positive health: for now, a bridge too far. Public Health. 2019;170:70–7. CrossRefPubMed
7.
go back to reference Druten V van, Bartels E, Mheen D van de, Vries E de, Kerckhoffs A, Nahar-van Venrooij L. Concepts of health in different contexts: a scoping review. BMC Health Serv Res. 2022;22(1):389. CrossRefPubMedPubMedCentral Druten V van, Bartels E, Mheen D van de, Vries E de, Kerckhoffs A, Nahar-van Venrooij L. Concepts of health in different contexts: a scoping review. BMC Health Serv Res. 2022;22(1):389. CrossRefPubMedPubMedCentral
8.
go back to reference Vet HC de, Terwee CB, Ostelo RW, Beckerman H, Knol DL, Bouter LM. Minimal changes in health status questionnaires: distinction between minimally detectable change and minimally important change. Heal Qual Life Outcomes. 2006;4:54. CrossRef Vet HC de, Terwee CB, Ostelo RW, Beckerman H, Knol DL, Bouter LM. Minimal changes in health status questionnaires: distinction between minimally detectable change and minimally important change. Heal Qual Life Outcomes. 2006;4:54. CrossRef
9.
go back to reference McCormack B, McCance TV. Development of a framework for person-centred nursing. J Adv Nurs. 2006;56(5):472–9. CrossRefPubMed McCormack B, McCance TV. Development of a framework for person-centred nursing. J Adv Nurs. 2006;56(5):472–9. CrossRefPubMed
10.
go back to reference Boumans J, Scheffelaar A, Druten VP van, Hendriksen THG, Nahar-van Venrooij LMW, Rozema AD. Coping strategies used by older adults to deal with contact isolation in the hospital during the COVID-19 pandemic. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(14):7317. CrossRefPubMedPubMedCentral Boumans J, Scheffelaar A, Druten VP van, Hendriksen THG, Nahar-van Venrooij LMW, Rozema AD. Coping strategies used by older adults to deal with contact isolation in the hospital during the COVID-19 pandemic. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(14):7317. CrossRefPubMedPubMedCentral
Metagegevens
Titel
Het meten van een brede benadering van gezondheid vraagt een brede aanpak in wetenschappelijk onderzoek
Auteurs
PhD Lenny M. W. Nahar-van Venrooij
PhD Janine Timmers
Publicatiedatum
27-10-2022
Uitgeverij
Bohn Stafleu van Loghum
Gepubliceerd in
TSG - Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen
Print ISSN: 1388-7491
Elektronisch ISSN: 1876-8776
DOI
https://doi.org/10.1007/s12508-022-00366-7