Het hypertensie Formularium

Het bijsturen van dyslipidemie, diabetes mellitus en hypertensie is van groot belang bij de preventie van cardiovasculaire complicaties. Van deze risicofactoren is hypertensie het langst als zodanig bekend en op dit moment in omvang het grootste probleem. Immers, tien tot twintig procent van de volwassen bevolking heeft verhoogde bloeddruk, waarbij overigens geen strikte scheidingslijn valt te trekken tussen het normotensieve en het hypertensieve gebied. Veeleer is er sprake van een glijdende schaal waarbij iedere ‘overdruk’, hoe gering ook, bijdraagt aan het risico van vroegtijdige morbiditeit en mortaliteit. Hoewel het risico het grootst is bij degenen met de hoogste druk, is het aantal mensen in deze categorie verhoudingsgewijs klein. Vanuit het perspectief van de volksgezondheid is de ziektelast dan ook veel groter voor dat deel van de bevolking dat weliswaar een minder extreme bloeddrukverhoging heeft, maar in grotere aantallen bijdraagt aan het optreden van complicaties. Voor de praktijk is het wenselijk een arbitraire grens aan te houden waarboven behandeling noodzakelijk is. Volgens de thans gangbare definitie beschouwt men bij volwassenen een systolische bloeddruk tot 120 mmHg en een diastolische druk tot 80 mmHg als echt normaal; vanaf 140 mmHg systolisch of 90 mmHg diastolisch is er sprake van hypertensie. Het tussenliggende gebied noemt men hoognormaal, hoewel tegenwoordig ook steeds vaker de term ‘prehypertensie’ wordt gebruikt. Overigens mag men een patiënt pas op deze manier classificeren wanneer er ten minste drie bloeddrukmetingen bij ten minste drie afzonderlijke gelegenheden zijn verricht. Hoewel in het algemeen zowel de systolische als de diastolische druk verhoogd zullen zijn, is dit niet altijd het geval. De hoogste categorie van deze twee bepaalt dan tot welke groep iemand behoort. Wanneer alleen de systolische druk verhoogd is, spreekt men van ‘geïsoleerde systolische hypertensie’. In de meeste gevallen (meer dan negentig procent) is hypertensie essentieel, hetgeen betekent dat er geen eenduidige oorzaak voor aan te geven is. Van alle vormen van secundaire hypertensie hebben de meeste op de een of andere manier te maken met veranderingen in de nierfunctie.

De mechanische schade door bloeddrukverhoging is in het gehele vaatsysteem merkbaar. In de grotere vaten bevordert hypertensie het ontstaan van atherosclerose, waarvan bijvoorbeeld een langzame afsluiting van perifere vaten het gevolg is. Bij lang bestaande hypertensie treedt bovendien arteriolosclerose op. De meest kwetsbare organen bij hypertensie zijn de hersenen, het hart en de nieren. De vaatschade in de hersenen kan volledig asymptomatisch blijven, maar op MRI-beelden is toch vaak ‘stille’ schade te zien in de vorm van wittestofafwijkingen, lacunaire infarcten en microbloedingen. Bij meer uitgesproken schade komen tijdelijke uitvalsverschijnselen ( transient ischaemic attacks, TIA’s) voor en in ernstige gevallen ischemische infarcten. Indien zich meerdere kleine herseninfarcten voordoen, kan het beeld van multi-infarctdementie ontstaan. Daarnaast kunnen hersenbloedingen optreden als gevolg van het barsten van een miliair aneurysma, een dunwandige uitstulping van een arteriole. Het vóórkomen van deze afwijkingen is sterk gecorreleerd met de hoogte van de bloeddruk en de leeftijd van de patiënt.

Hoewel de beste methode om de hoogte van de bloeddruk vast te stellen de directe (intra-arteriële) meting is, is deze voor de dagelijkse praktijk onbruikbaar. Tijdens het spreekuur maakt men dan ook gebruik van de indirecte meting met meestal een veermanometer of aneroïde manometer. Bij de indirecte methode wordt nagegaan hoeveel tegendruk in een manchet nodig is om de arteriële pulsaties perifeer van de manchet te laten verdwijnen. Bij auscultatie worden, zodra de tegendruk daalt tot beneden de systolische druk, de zogenoemde Korotkoff-tonen hoorbaar die in fasen zijn ingedeeld. De belangrijkste zijn:

Omdat normale en verhoogde bloeddruk een continuüm vormen, komen in principe alle factoren die een bijdrage leveren aan de regulatie van de bloeddruk in aanmerking als oorzaak van bloeddrukverhoging. Hoewel hypertensie bij een aantal ziektetoestanden als symptoom voorkomt, kan slechts in uitzonderlijke situaties (circa vijf procent) het oorzakelijke mechanisme redelijkerwijs worden onderkend. Toch kan het zoeken naar een oorzaak nuttig zijn, omdat causale behandeling tot blijvende genezing kan leiden. Helaas heeft het wegnemen van de oorzaak van hypertensie niet altijd tot gevolg dat de bloeddruk normaliseert. Soms daalt de bloeddruk maar zeer gedeeltelijk, soms in het geheel niet. Dat is vooral het geval als de hypertensie al langdurig heeft bestaan.

Men behandelt patiënten met een verhoogde bloeddruk om twee redenen: