Skip to main content
Top

2016 | Boek

Het geneeskundig proces

Klinisch redeneren van klacht naar therapie

Redacteuren: dr. H.G.L.M Grundmeijer, prof.dr. G.E.H.M. Rutten, prof.dr. R.A.M.J Damoiseaux

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

insite
ZOEKEN

Over dit boek

De student moet leren klinisch redeneren om later als arts gezondheidsproblemen te kunnen diagnosticeren en behandelen. Daarvoor is kennis van klachten en ziekten nodig, maar ook van de achtergronden van het diagnostisch en het therapeutisch proces. Het Raamplan 2009, een gemeenschappelijk document van alle medische faculteiten in Nederland, beschrijft de eindtermen waaraan een arts aan het eind van de opleiding moet voldoen. Het vermogen tot klinisch redeneren is een van de belangrijkste ‘algemene eindtermen’.

Onderwerpen als preventie, samenwerking, het omgaan met fouten en het bijhouden van kennis zijn evenzogoed onderdelen van het ‘geneeskundig proces’. Iedere arts krijgt ermee te maken. Ook deze onderwerpen komen in afzonderlijke hoofdstukken aan bod. Inzicht in het geneeskundig proces is niet alleen voor (aanstaande) artsen van belang, maar ook voor andere (para)medische hulpverleners en voor docenten.

De eerdere drukken van Het geneeskundig proces hebben duidelijk gemaakt dat het boek ook naar hen zijn weg heeft gevonden. Het geneeskundig proces is geschreven door huisartsen en specialisten. In het team van auteurs zijn alle medische faculteiten vertegenwoordigd. Deze geheel geactualiseerde vijfde druk is eveneens te raadplegen op StudieCloud, een online leeromgeving met daarin het hele boek in digitale vorm, doorklikbare referenties, samenvattingen, links, toetsvragen en de mogelijkheid eigen aantekeningen te verwerken.

Inhoudsopgave

Voorwerk
1. Symptomen, klachten … en dan?
De premedische fase
Samenvatting
  • Wanneer een arts de patiënt wil begrijpen is het nodig dat hij zich realiseert wat zich heeft afgespeeld voordat de patiënt besloten heeft naar een arts te gaan.
  • De arts moet zich realiseren dat patiënten maar met een zeer beperkt deel van hun klachten komen, dat het belangrijk is te weten te komen wat deze klacht nou zo anders maakt dan al die klachten waar de patiënt niet voor komt, en dat het voor een goed begrip van de patiënt noodzakelijk is zijn denken en gevoel over de klacht te leren kennen.
  • Het gaat om mensen, niet om ziekten.
  • Artsen hebben soms de neiging zich alleen met ziekte te bemoeien. Ze neigen ertoe mensen in te delen in ziek en niet-ziek op grond van de medische diagnose.
  • Het biopsychosociale model geeft de arts gelegenheid om een ziekte in integrale zin te analyseren en maakt het mogelijk bij het vaststellen van een behandeling rekening te houden met de thuissituatie, de school of werkomstandigheden. Zo ontstaat een verbreding van het traditionele biomedische model van gezondheid en ziekte.
  • De nadruk in het biopsychosociale model ligt op het leren begrijpen van het patiëntperspectief. Dit is een noodzaak voor echte patiëntgerichte zorg. Heel praktisch gezien komt het biopsychosociale model in de dagelijkse praktijk van de arts dus neer op aandacht voor de: somatiek, cognities, emoties, gedragsmatige en sociale aspecten van de klacht (SCEGS).
  • Door op deze manier een patiënt te benaderen komt niet alleen het medisch perspectief, maar ook het patiëntperspectief goed aan de orde. Dit is van belang voor goede zorg.
  • Uiteindelijk hebben patiënten altijd een arts nodig die vriendelijk en toegankelijk is.
P.L.B.J. Lucassen, T.C. olde Hartman
2. Van klacht naar probleem
Samenvatting
  • Ongeveer 70% van de mensen bezoekt minstens één keer per jaar de huisarts.
  • Ongeveer 16% van de mensen bezoekt minstens één keer per jaar de medisch specialist.
  • Allochtonen, vrouwen, ouderen en mensen met een lage sociale status bezoeken de huisarts vaker.
  • De huisarts handelt 94% van de klachten zelf af.
  • Van de verwijzingen heeft de helft betrekking op de eerste lijn (bijvoorbeeld fysiotherapie, logopedie, maatschappelijk werk) en de helft op de tweede lijn (specialisten en ziekenhuizen).
  • Patiënten die een huisarts of medisch specialist bezoeken, hebben verwachtingen en wensen.
  • Te hoge verwachtingen van patiënten (bijna alles kan, iedereen heeft recht op de meest geavanceerde zorg, fouten maken mag niet, een superspecialist is het beste) leiden tot een onevenredig grote toeloop op de zorg en daarmee tot hoge kosten.
  • Het is zaak voor de behandelaar om de wensen van de patiënt goed in kaart te krijgen (de hulpvraag) en tegelijk te zorgen dat de patiënt de zorg krijgt die hij nodig heeft. Dit vraagt overleg en samenwerking, maar ook onderhandelen.
  • Goede geneeskunde houdt in:
    • begrijpen wat de klacht voor het dagelijks leven van de patiënt betekent;
    • een diagnose stellen;
    • de juiste behandeling kiezen;
    • trachten de therapietrouw te bevorderen;
    • patiënten tevredenstellen.
  • Goede communicatie met de patiënt kan helpen te voorkomen dat de patiënt gaat shoppen binnen de geneeskunde.
  • De arts moet een beeld krijgen van de hulpvraag: Wat wil de patiënt? Bijvoorbeeld genezing, pijnstilling, geruststelling of een legitimatie om thuis te blijven. Het is dus zaak om door te vragen en de patiënt ruimte te geven.
  • Een behandelend arts mag nooit een verklaring afgeven over zijn eigen patiënt (bijvoorbeeld over ziekte of thuisblijven, financiële steun of juridische zaken), omdat dit de arts-patiëntrelatie onder druk zou kunnen zetten. Zo’n verklaring dient daarom van een onafhankelijk arts te komen.
S.S.L. Mol, M.J. Hugenholtz
3. Het genereren van een of meer waarschijnlijkheidsdiagnoses
Samenvatting
  • Als helder is welk gezondheidsprobleem moet worden opgelost, moet een diagnose worden gesteld.
  • Voor het stellen van een diagnose leren artsen gedurende hun opleiding denkpaden te bewandelen die ze steeds intuïtiever gaan volgen naarmate ze meer ervaren worden.
  • In het begin gaan studenten op een analytische systematische wijze te werk.
  • Stap 1: als de patiënt zijn klacht heeft verteld, genereer dan een lijst met alle mogelijke diagnoses (differentiële diagnose):
    • soms is de diagnose snel duidelijk bij:
      • een gebroken been met standsafwijkingen of bij sommige huidziekten,
      • herkenning van patronen of met behulp van ziektescripts;
    • soms is een diagnose niet meteen duidelijk en dan moeten er meerdere mogelijke diagnoses ‘bedacht’ worden:
      • op basis van anatomische kennis (pijn op de borst kan komen van het hart, de longen, de slokdarm en de borstkas),
      • op basis van pathofysiologische processen (geelzucht kan een afbraakprobleem van de hemoglobine zijn, van een proces in de lever of van een afsluiting na de lever),
      • op basis van informatie in leerboeken, standaarden en op internet.
  • Stap 2: hiërarchie aanbrengen in de diagnoselijst. Hierbij helpen cijfers over hoe vaak bepaalde ziekten voorkomen, het geslacht en de leeftijd van de patiënt, plus de voorkennis over de patiënt en diens leefomgeving. Soms is het aanbrengen van een hiërarchie niet mogelijk. Dan gebruiken we de sleepnetmethode.
C.F. Stolper, J.W. Snoek
4. Van waarschijnlijkheidsdiagnose(s) naar de diagnose: theorie van het testen
Samenvatting
  • Het vaststellen van een diagnose gesteld à vue of door middel van patroonherkenning:
    • een zekere diagnose, dus je hoeft niet meer te testen;
    • de diagnose is zeker maar moet nog verfijnd worden door testen;
    • het is een zeer waarschijnlijke diagnose, maar moet nog ontkend of bevestigd worden door testen.
  • Bij de overweging van meerdere diagnoses:
    • systematisch door testen bevestigen of ontkennen in de volgorde van waarschijnlijkheid; de hypothetisch-deductieve methode;
    • het uitsluiten van een of meer ernstige diagnoses; de hypothetisch-deductieve methode op grond van ernst;
    • algoritme of beslisdiagram; door experts is al een teststrategie ontwikkeld, die tot de juiste diagnose leidt.
  • Bij ontbrekende differentiële diagnose:
    • de sleepnetmethode.
  • Bijzondere strategieën
    • ex juvantibus strategie: diagnosestelling door na te gaan wat het effect is van een therapie;
    • de tijd als diagnosticum: een afwachtende houding aannemen.
  • Tests helpen om waarschijnlijkheidsdiagnoses te bevestigen of uit te sluiten.
  • Een zinvolle test:
    • discrimineert voldoende door te vergelijken met de ideale test (referentietest); de waarde wordt uitgedrukt met de begrippen sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende waarde, het percentage van de zieken met een al of niet afwijkende test, likelihood ratio en oddsratio;
    • levert voldoende diagnostische winst, heeft beleidsconsequenties en levert niet te veel nadelen op.
  • Andere redenen om te testen (behalve logica in de besliskunde):
    • onzekerheid bestrijden;
    • indekken, klachten voorkomen (defensief handelen);
    • tijdrekken;
    • rituele functie.
G.J. Geersing, R.M. Hopstaken, R.K. Riezebos
5. Van waarschijnlijkheidsdiagnose(s) naar de diagnose: de praktijk
Samenvatting
  • Ongeveer 70% van de mensen bezoekt minstens één keer per jaar de huisarts.
  • Ongeveer 16% van de mensen bezoekt minstens één keer per jaar de medisch specialist.
  • Allochtonen, vrouwen, ouderen en mensen met een lage sociale status bezoeken de huisarts vaker.
  • De huisarts handelt 94% van de klachten zelf af.
  • Van de verwijzingen heeft de helft betrekking op de eerste lijn (bijvoorbeeld fysiotherapie, logopedie, maatschappelijk werk) en de helft op de tweede lijn (specialisten en ziekenhuizen).
  • Patiënten die een huisarts of medisch specialist bezoeken, hebben verwachtingen en wensen.
  • Te hoge verwachtingen van patiënten (bijna alles kan, iedereen heeft recht op de meest geavanceerde zorg, fouten maken mag niet, een superspecialist is het beste) leiden tot een onevenredig grote toeloop op de zorg en daarmee tot hoge kosten.
  • Het is zaak voor de behandelaar om de wensen van de patiënt goed in kaart te krijgen (de hulpvraag) en tegelijk te zorgen dat de patiënt de zorg krijgt die hij nodig heeft. Dit vraagt overleg en samenwerking, maar ook onderhandelen.
  • Goede geneeskunde houdt in:
    • begrijpen wat de klacht voor het dagelijks leven van de patiënt betekent;
    • een diagnose stellen;
    • de juiste behandeling kiezen;
    • trachten de therapietrouw te bevorderen;
    • patiënten tevredenstellen.
  • Goede communicatie met de patiënt kan helpen te voorkomen dat de patiënt gaat shoppen binnen de geneeskunde.
  • De arts moet een beeld krijgen van de hulpvraag: Wat wil de patiënt? Bijvoorbeeld genezing, pijnstilling, geruststelling of een legitimatie om thuis te blijven. Het is dus zaak om door te vragen en de patiënt ruimte te geven.
  • Een behandelend arts mag nooit een verklaring afgeven over zijn eigen patiënt (bijvoorbeeld over ziekte of thuisblijven, financiële steun of juridische zaken), omdat dit de arts-patiëntrelatie onder druk zou kunnen zetten. Zo’n verklaring dient daarom van een onafhankelijk arts te komen.
A.Y. de Voogd, A.M. Silvius, W.J. van der Made
6. De diagnose
Samenvatting
  • De diagnose is van belang voor arts en patiënt om de juiste prognose, behandeling en uitleg te kunnen geven.
  • Binnen de gezondheidszorg is de diagnose van belang om intercollegiaal te kunnen communiceren, en om statistiek en onderzoek te bedrijven.
  • Voor de patiënt kan de diagnose belangrijk zijn voor een gevoel van erkenning met betrekking tot zijn klachten, en soms ook als legitimatie voor gedrag (bijvoorbeeld ziek melden) of gebruik van gezondheidszorg (bijvoorbeeld indicatie voor fysiotherapie).
  • Diagnoses kunnen op verschillende niveaus gesteld worden: ziektediagnoses, syndroomdiagnoses en symptoomdiagnoses. Toegelicht wordt in welke situatie wat gebruikt wordt. Dit hangt onder andere af van de aard van de klachten, en verschilt ook tussen eerste en tweede lijn.
  • Binnen het biopsychosociale model wordt benadrukt dat somatische, psychische en sociale factoren niet altijd uit elkaar te trekken zijn.
  • Juiste integrale diagnostiek kan van belang zijn voor het juiste behandelplan.
  • Soms kan geen diagnose gesteld worden, hiervoor wordt de term lichamelijk onvoldoende verklaarde klachten gebruikt.
  • Interdoktervariatie is het verschil in diagnosestelling tussen verschillende artsen.
  • De kappa is een maat waarmee de mate van overeenstemming bij een bepaalde beoordeling uitgedrukt kan worden.
  • Het bespreken van de diagnose wordt toegelicht, alsmede aandachtspunten bij het slechtnieuwsgesprek.
N.M. van Wissen, J.M.I. Vos
7. Behandeling
Samenvatting
  • Zesstappenmodel om na de diagnose tot een goede behandeling te komen:
    1.
    specificeren van diagnose en hulpvraag;
     
    2.
    doel van de behandeling bepalen: curatief of palliatief, causaal of symptomatisch, voorkomen van complicaties dan wel recidieven;
     
    3.
    afwegen van de behandelmogelijkheden wat betreft werkzaamheid, effectiviteit in de dagelijkse praktijk, balans vooren nadelen, kosten;
     
    4.
    de meest geschikte behandeling beredeneren voor de betreffende patiënt lettend op onder andere comorbiditeit en sociale omstandigheden;
     
    5.
    informeren van de patiënt en samen definitieve behandeling vaststellen (shared decision making) en opstellen van een impliciet of expliciet behandelplan;
     
    6.
    het regelen van de follow-up: controleafspraken maken voor monitoring van het behandelingseffect en nagaan van de therapietrouw.
     
  • Mogelijke behandelingsvormen:
    • afwachten;
    • uitleg geven en geruststellen;
    • gezondheids- en leefstijladvies;
    • farmacotherapie;
    • spoedeisende hulp en ondersteuning van vitale functies;
    • chirurgische therapie;
    • anesthesiologie;
    • radiotherapie, radiofrequente ablatie en lasertherapie;
    • medisch-technologisch geavanceerde behandeltechnieken;
    • paramedische behandeling;
    • psychologische behandeling;
    • uitwendige hulpmiddelen;
    • verschillende vormen van alternatieve geneeswijzen.
  • Methoden om te onderzoeken of een therapie werkzaam is:
    • randomized clinical trial;
    • cohortonderzoek;
    • patiëntcontroleonderzoek.
  • De werkzaamheid van een behandeling kan worden vastgelegd in termen van:
    • ‘harde’ eindpunten (overlijden, genezing, recidiefkans);
    • verbetering van objectieve meetwaarden;
    • vermindering van klachten of hinderlijke symptomen;
    • verbetering van de kwaliteit van leven.
  • Voor de dagelijkse praktijk bestaan bewerkte vormen van de wetenschappelijke evidence zoals systematische reviews, meta-analyses en richtlijnen.
H. de Vries, J.F. Bastiaans, M.A. van Agtmael
8. Begeleiden en monitoren
Samenvatting
  • Het werk van artsen bestaat voor een deel uit genezing (cure) en voor een deel uit begeleiding (care). Begeleiden is: er voor de patiënt zijn wanneer hij ziek is. Daarnaast bestaat er ook monitoring, het controleren van een chronische aandoening.
  • Begeleiding vraagt empathie en betrokkenheid van de arts; de arts dient zich te kunnen verdiepen in de belevingswereld van de patiënt en diens naasten. Begeleiden is geen marginale taak; het is een voor elke arts essentiële, professionele vaardigheid.
  • Eén van de dingen die een arts hoort te doen, is, voor hij de patiënt ziet, zich verdiepen in het medische dossier.
  • Begeleiding dient goed en zorgvuldig georganiseerd te zijn. Er dienen afspraken voor samenwerking en afstemming van taken gemaakt te worden. Goede begeleiding vergt in veel gevallen taakdelegatie en eventueel ketenzorgafspraken.
  • Bij de begeleiding van een psychiatrische patiënt dient de arts om te kunnen gaan met zijn eigen gevoelens van irritatie, machteloosheid en oninvoelbaarheid.
  • Bij palliatieve zorg is niet de genezing van de patiënt het doel, maar een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven. Het behandeldoel wordt:
    • het aanvaardbaar maken van de gevolgen van de ziekte;
    • het verlichten van de symptomen;
    • het bespreekbaar maken van angst en pijn en van de confrontatie met de naderende dood.
  • Ook nu zijn empathie en betrokkenheid vereisten, evenals kennis van de theorie (bijvoorbeeld de vijf fasen van rouwverwerking van Kübler-Ross) en van de techniek van symptoombestrijding. Uiteindelijk zal de palliatieve fase overgaan in de terminale fase. Deze kan eventueel afgerond worden met palliatieve sedatie of in sommige gevallen met euthanasie.
  • Een aparte vorm van begeleiding is monitoring bij chronische aandoeningen. De aard en de ernst van de aandoening bepalen of en in welke mate monitoring nodig is. Goede vastlegging van de gemeten parameters biedt de mogelijkheid van kwaliteitsbevordering, bijvoorbeeld door benchmarking (vergelijken van eigen resultaten met collegae). Bij chronische aandoeningen wordt uitdrukkelijk gestreefd naar bevordering van eigen verantwoordelijkheid en zelfzorg van de patiënt.
M.P.A. Andriessen, P.L.P. Brand
9. Preventie
Samenvatting
  • Soorten preventie.
    • Op basis selectieproces:
      • individueel:
      • geïndiceerd,
      • zorggerelateerd;
      • collectief:
      • universeel,
      • selectief.
    • Op basis van ziekteproces:
      • primaire preventie:
      • hygiënische maatregelen,
      • vaccinatie,
      • leefstijlbeïnvloeding,
      • het opsporen en beïnvloeden van risicofactoren voor hart-vaatziekten;
      • secundaire preventie: vroegdiagnostiek van ziekten zoals de mamma- en cervixcarcinoom;
      • tertiaire preventie: voorkomen van het verergeren van al bestaande ziekten of blijvende invalidering (bijvoorbeeld carbasalaat en bètablokker na een infarct).
  • Bij primaire preventie vraagt leefstijlbeïnvloeding veel tijd en aandacht. Mensen die toch al gezond leven, vragen eerder om preventie dan mensen die ongezond leven.
  • Cardiovasculair risicomanagement heeft betrekking op het totaal van:
    • de diagnostiek;
    • behandeling;
    • follow-up van risicofactoren voor hart-vaatziekten;
    • leefstijladviezen en begeleiding bij patiënten die een verhoogd risico hebben op een hart-vaatziekte.
  • Mogelijkheden vroegdiagnostiek:
    • screening van bevolkingsgroepen (administratief eenvoudig, lage opkomst);
    • selectieve screening bij risicogroepen (mammascreening bij familiaire belasting);
    • case-finding (preventief onderzoek van mensen die om wat voor reden dan ook bij een dokter komen, relatief lage succeskans);
    • selectieve case-finding (beperkt zich tot mensen met een verhoogd risico voor een bepaalde aandoening, grotere succeskans dan bij case-finding).
  • De tien voorwaarden van Wilson en Jungner: voorwaarden voor effectieve screening gelden voor alle vormen van opsporing door middel van screening.
  • Vragen die de arts met de patiënt doorloopt bij preventie:
    • Wat is het preventieve doel eigenlijk?
    • Hoe effectief is die ‘behandeling’?
    • Wegen de lasten en kosten wel op tegen de voordelen?
    • Kan de patiënt de voorgestelde therapie (leefstijlverandering, pillen slikken) in praktijk brengen? Welke hulp is daarbij nodig?
  • Risico’s en nadelen van preventie:
    • veel ongevraagde informatie, veel fout-positieve uitslagen, waardoor angstinductie en veel (kostbaar) vervolgonderzoek;
    • medicalisering;
    • de preventieparadox.
    • vercommercialisering met als nadeel overdiagnostiek.
  • Valkuilen bij beoordeling nut van preventie:
    • lead time bias;
    • length time bias;
    • overdiagnostiek.
H.P.C.M. van Weert
10. Samenwerken en verwijzen
Samenvatting
  • Geen enkele arts kan alle medische kennis alleen beheersen. Artsen moeten goed zicht hebben op het eigen kunnen, en weten waar een ander complementair is.
  • Samenwerking met andere (para)medische disciplines is onontkoombaar en gewenst.
  • Samenwerking moet zinvol zijn, het vraagt kennis van elkaars werkterrein, organisatorische aanpassingen en de bereidheid een gedeelte van de eigen autonomie op te geven.
  • Vormen van samenwerking:
    • verwijzen en terugverwijzen (mits complementair en niet-competitief):
      • de huisarts moet op tijd verwijzen en de specialist op tijd terugverwijzen,
      • bij een instrumentele verwijzing moet de diagnosticus zich niet bemoeien met het verdere beleid,
      • collegiale feedback is onontbeerlijk;
    • consulteren en consultatief verwijzen (efficiënt en patiëntvriendelijk);
    • gezamenlijke behandeling (vooral bij ernstig zieke patiënten; de patiënt of een professionele casemanager kunnen coördinator zijn).
  • Goede samenwerking hangt samen met:
    • persoonlijkheidskenmerken:
      • vooroordelen aan de kant kunnen zetten.
      • niet narcistisch zijn,
      • oog hebben voor de eigen beperkingen,
      • tegen kritiek kunnen,
      • verantwoordelijkheid kunnen geven, nemen en delen,
      • flexibiliteit,
      • het vermogen tot delegeren;
    • op de hoogte zijn van elkaars werkwijze:
      • sociaal geneeskundigen kijken vooral naar het effect van preventie op populatieniveau, curatieve artsen naar de voor- en nadelen van preventie voor het individu,
      • de huisarts heeft te maken met een aselecte, brede populatie en een lage voorafkans op ziekte met een hoge negatief voorspellende waarde in de huisartsenpraktijk en een lage positief voorspellende waarde. Medisch specialisten werken in een selecte populatie met een hoge voorafkans op pathologie en de voorspellende waarden zijn andersom.
      • de medisch specialist moet veel en uitgebreider onderzoek doen, de huisarts zal dit juist achterwege laten. Huisartsen gebruiken vaak een meersporenbeleid, medisch specialisten sequentieel algeheel onderzoek.
      • de huisarts gebruikt vaker diagnostiek ex juvantibus en het beloop in de tijd als diagnosticum. De huisarts kan niet altijd de volledige therapie leveren, zeker niet als de incidentie van de aandoening laag is. Een uitzondering vormt de terminale fase van diverse vormen van kanker (common pathway).
      • niet alle verwijsredenen zijn strikt medisch;
  • een goede communicatie:
    • adequate verwijs- en terugverwijsbrieven, helder en op tijd geschreven,
    • goed bijhouden van bijvoorbeeld logboeken en EPD’s.
  • Bij chronische aandoeningen kan de patiënt te maken krijgen met een veelheid van hulpverleners. Hij heeft soms veel ervaring en is dan zijn eigen coördinator. Aan de andere kant, bij patiënten die geestelijk of lichamelijk weinig reserves hebben, moet alles geregeld worden.
E.P.M. van Banning, G.E. Linthorst
11. Verslaglegging en registratie
Samenvatting
  • Verslaglegging: de schriftelijke vastlegging van wat is besproken of gebeurd, ten behoeve van de dagelijkse zorg.
  • Doel verslaglegging:
    • geheugenfunctie arts;
    • communicatiefunctie (overdracht patiëntinformatie);
    • inzicht in eigen handelen en spiegelinformatie;
    • protocollering (bij intercollegiale toetsing kan de verslaglegging worden vergeleken met afgesproken protocollen of standaarden);
    • wetenschappelijk onderzoek (de maatschappij eist transparantie, de verslaglegging moet aansluiten op de eisen van financiering);
    • juridische verantwoording af kunnen leggen.
  • Eisen te stellen aan verslaglegging:
    • beschikbaarheid;
    • vormgeving;
    • veiligheid.
  • De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO).
  • Registratie: het bijhouden van specifieke zaken voor de arts of wetenschappelijk onderzoeker, zoals gezondheidsklachten, gestelde diagnoses, voorgeschreven medicatie of verwijzingen naar andere hulpverleners door middel van een vaste nomenclatuur ondergebracht in een classificatiesysteem.
  • Doel registratie:
    • vereenvoudigen van de communicatie tussen artsen over een patiënt;
    • wetenschappelijk onderzoek;
    • benchmarking.
J.M. van Es
12. Omgaan met fouten
Samenvatting
  • Fouten behoren tot de praktijk van alledag en komen voor in alle sectoren van het medisch bedrijf onder andere door de complexiteit van het moderne medisch handelen bij patiënten met steeds complexere aandoeningen. Het besef dat er een actief beleid moet worden gevoerd om fouten te voorkomen en dat gemaakte fouten zorgvuldig moeten worden afgehandeld is sterk gegroeid en geborgd in handelwijzen.
  • Soorten fouten worden ingedeeld: fouten in de arts-patiëntrelatie, medisch-inhoudelijke fouten en organisatorische fouten.
  • Bronnen van fouten in het handelen van alledag zijn vooral gelegen in het diagnostisch handelen, de werkdruk, emotioneel geladen contacten en communicatieproblemen, administratieve handelingen of disfunctioneren van de arts, wat meestal incidenteel is.
  • Structureel onverantwoord handelen komt bij 5% van de artsen voor. Dit betreft vooral medisch-technische beoordelingsfouten en een gebrek aan communicatieve vaardigheden. Fouten worden overigens nog te weinig gezien als een systeemprobleem en te veel als een individueel probleem.
  • Schending van het vertrouwen in een arts leidt tot (veel) leed bij de patiënt. Het handelen ná een fout is daarom cruciaal en bestaat uit (h)erkenning van de fout en vervolgens snel, zorgvuldig en ‘open’ handelen. De arts die een fout maakt, ondergaat óók hevige emoties, hij is de ‘second victim’.
  • Het voorkómen van een fout vraagt om een zorgvuldige analyse van oorzakelijke factoren na een fout. Ook het gerust kunnen melden van fouten, zonder erop te worden afgerekend, kan de kans op fouten verkleinen.
  • Bij studenten wordt met regelmaat niet-constructief kritisch gedrag vastgesteld. Het kan hierbij gaan om een karaktertrek. Onderzoek toont een relatie aan tussen professioneel gedrag in de studie en in de loopbaan.
  • Reflectie op het eigen handelen vindt plaats in intervisiegroepen van huisartsen. De medisch specialisten kennen een ander systeem van (zelf)evaluatie, het individueel functioneren medisch specialisten (IFMS).
  • Het patiëntveiligheidsbeleid heeft geleid tot een aanzienlijke daling van vermijdbare schade en potentieel vermijdbare sterfte. Een van de permanente aandachtsgebieden blijft de bevordering van de patiëntveiligheid op de operatiekamer omdat meer dan de helft van de vermijdbare patiëntschade is gerelateerd aan het operatieve proces
  • Wanneer een patiënt zich niet gehoord voelt na een fout, kan hij een klacht voorleggen aan de klachtenfunctionaris/klachtencommissie van de instelling waaraan de arts – of andere medische of paramedische zorgverlener – is verbonden. Is hij over de uitkomst niet tevreden, dan kan hij deze voorleggen aan een externe geschillencommissie, de tuchtrechter, de civiele rechter, of de strafrechter.
  • De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt toezicht op de zorgaanbieders in Nederland, die wettelijk verantwoordelijk zijn voor kwalitatief goede en veilige zorg.
H.C.H. Coumou
13. Patiënten met multimorbiditeit en polyfarmacie
Samenvatting
  • Multimorbiditeit: een patiënt lijdt aan meerdere chronische ziekten tegelijk.
  • Gevolgen multimorbiditeit:
    • minder goed functioneren, meer complicaties en polyfarmacie;
    • bemoeilijkte diagnostiek en behandeling:
      • komt het symptoom van de medicatie?
      • is het een verergering van een bestaande aandoening of is het een nieuwe aandoening?
      • de bekende problemen kunnen een andere ziekte maskeren,
      • de ene ziekte kan invloed hebben op (het beloop van) de andere ziekte,
      • behandelingen kunnen met elkaar interfereren.
      • in de richtlijnen wordt zelden rekening gehouden met multimorbiditeit.
  • Aandachtspunten bij multimorbiditeit:
    • de zorg voor deze patiëntencategorie is vaak niet evidence based omdat studies deze patiëntengroep niet includeren;
    • de zorg voor mensen met multimorbiditeit is persoonsgericht, passend, proactief en samenhangend;
    • maatwerk is nodig, de wensen van de patiënt zijn leidend. Goede voorlichting over mogelijke voor- en nadelen van diagnostiek of behandeling, waarna gezamenlijke besluitvorming.
    • het coördineren van de dagelijkse zorg kan een taak zijn voor de patiënt zelf of diens naaste(n) of zo nodig een zorgcoördinator of casemanager;
    • de regie ligt bij de patiënt/diens familie, in samenspraak met een generalist (huisarts, specialist ouderengeneeskunde, geriater of internist ouderengeneeskunde);
    • in het multidisciplinaire overleg (MDO) wordt gezamenlijk per patiënt een zorgplan opgesteld.
  • Polyfarmacie: het gelijktijdig en langdurig gebruik van vijf of meer geneesmiddelen.
  • Gevolgen polyfarmacie:
    • verhoogd risico op bijwerkingen (door veranderde farmacokinetiek bij veroudering (vooral lever- en nierfunctiestoornissen), verhoogde kans op interacties van geneesmiddelen met elkaar of met de ziekte);
    • meer kans op fouten (routinematige voortzetting, overbehandeling en onderbehandeling);
    • verminderde therapietrouw (streven naar zo min mogelijk innamemomenten);
    • ziekenhuisopname.
  • Probeer problemen bij polyfarmacie te voorkomen door:
    • afstemming: iedere arts houdt rekening met de door de patiënt gebruikte medicatie. Iedere arts licht de huisarts in als hij voorschrijft.
    • een actueel medicatieoverzicht: koppeling tussen het medicatiedossier bij de huisarts, de apotheek en het ziekenhuis. Eén openbare apotheek is verantwoordelijk voor het medicatiedossier. Uitgiftes door andere apotheken worden doorgegeven.
    • een jaarlijkse medicatiebeoordeling met farmaceutische anamnese, analyse en opstelling en uitvoering van het farmaceutisch behandelplan, door huisarts en apotheker, in overleg met de patiënt;
    • de patiënt een rol te geven als ervaringsdeskundige en te betrekken bij de besluitvorming. Een keuze voor de behandeling van de ene ziekte kan negatieve gevolgen hebben voor de andere. De behandelkeuze is dan ook een gezamenlijke afweging van prioriteiten.
A.W. Wind, R.J. van Marum
14. Kennis opzoeken en bijhouden
Samenvatting
  • Het artsenvak is een voorbeeld van éducation permanente. De arts moet parate kennis en opzoekkennis bijhouden.
  • Parate kennis bijhouden kan via:
    • scholing (nascholing, masterclasses, specifieke training, specifieke vakbladen lezen, multidisciplinaire scholing, leerportfolio’s); nascholing is nodig voor herregistratie na vijf jaar;
    • lezen van vaktijdschriften (steeds meer open access), de krant, literatuur met daarin de belevingen van de patiënt;
    • twitter, podcasts en RSS-feeds geven een signaal dat er nieuwe up-to-date informatie is;
    • opzoekkennis.
  • Snel opzoekbaar:
    • Google Scholar;
    • UpToDate, Clinical Evidence;
    • apps;
    • richtlijnen-sites;
    • anatomische atlas en aantal up-to-date leerboeken.
  • Niet snel opzoekbaar:
    • PubMed;
    • uitgebreid zoeken op internet met PICO (patient, intervention, comparison, outcome);
    • consultatie van collega’s.
  • Informatie vinden is één ding, maar het is ook zaak de gevonden informatie op haar waarde en relevantie te beoordelen: critical appraisal.
J.O.M. Zaat
Nawerk
Meer informatie
Titel
Het geneeskundig proces
Redacteuren
dr. H.G.L.M Grundmeijer
prof.dr. G.E.H.M. Rutten
prof.dr. R.A.M.J Damoiseaux
Copyright
2016
Uitgeverij
Bohn Stafleu van Loghum
Elektronisch ISBN
978-90-368-1092-0
Print ISBN
978-90-368-1091-3
DOI
https://doi.org/10.1007/978-90-368-1092-0