Het effect van een gereduceerde dosis enzalutamide op bijwerkingen bij kwetsbare patiënten met prostaatkanker
Auteurs:
Dr. Emmy Boerrigter, Joanneke K. Overbeek, Dr. Guillemette E. Benoist, Dr. Diederik M. Somford, Dr. Paul Hamberg, Dr. Jolien Tol, Brian Scholtes, Dr. Annelieke E. C. A. B. Willemsen, Dr. Laurien M. Buffart, Prof. dr. Roy P. C. Kessels, Dr. Niven Mehra, Dr. Inge M. van Oort, Prof. dr. Nielka P. van Erp
Enzalutamide is een sterke remmer van de androgeenreceptor. Behandeling met enzalutamide is effectief bij verschillende stadia van prostaatkanker. De behandeling kan echter gepaard gaan met bijwerkingen, zoals vermoeidheid, cognitieve achteruitgang en depressie, die een grote impact kunnen hebben op de kwaliteit van leven. In dit onderzoek werd gekeken of een gereduceerde dosis enzalutamide (1 dd 120 mg) leidt tot minder bijwerkingen ten opzichte van de standaarddosis enzalutamide (1 dd 160 mg) bij kwetsbare patiënten met prostaatkanker. Hiervoor zijn 52 patiënten gerandomiseerd tussen beide doseringen. Patiënten die de gereduceerde dosering kregen waren significant minder vermoeid na 24 weken vergeleken met degenen die behandeld werden met de standaarddosis (verschil FACIT-Fatigue-vragenlijst 6,2; 95%-BI 1,4–11,0; p = 0,01). Patiënten met de standaarddosis ervaarden meer vermoeidheid, cognitieve bijwerkingen en depressieve symptomen na 24 weken behandeling dan voor de start van de behandeling. Bij patiënten die behandeld werden met de gereduceerde dosis bleven deze symptomen over de tijd stabiel. Geconcludeerd wordt dat een gereduceerde dosis enzalutamide resulteert in minder vermoeidheid, cognitieve bijwerkingen en depressieve symptomen bij kwetsbare patiënten met prostaatkanker, zonder aanwijzingen van verlies van effectiviteit.
Opmerkingen
De eerste twee auteurs hebben evenredig bijgedragen.
Dit artikel is een bewerking van het artikel Boerrigter E, Overbeek JK, Benoist GE, et al. A prospective randomised trial to determine the effect of a reduced versus standard dose of enzalutamide on side effects in frail patients with prostate cancer. Eur Urol Oncol. 2024 Mar 13:S2588-9311(24)00057‑9.
Introductie
De introductie van tweedegeneratie-antiandrogenen heeft de progressievrije overleving (PFS) en totale overleving (OS) van patiënten met prostaatkanker aanzienlijk verbeterd. Enzalutamide behoort tot deze groep tweedegeneratie-antiandrogenen en wordt in Nederland toegepast bij de behandeling van gemetastaseerde castratieresistente prostaatkanker (mCRPC) en gemetastaseerde hormoongevoelige prostaatkanker (mHSPC) [1‐4].
Hoewel enzalutamide over het algemeen goed wordt verdragen, kent het ook specifieke bijwerkingen die samenhangen met het centrale zenuwstelsel, zoals vermoeidheid, cognitieve achteruitgang en depressie, die een grote impact kunnen hebben op de kwaliteit van leven [5‐7]. Vermoeidheid is de meest voorkomende bijwerking, die bij ongeveer 35% van de patiënten optreedt. Daarnaast worden cognitieve achteruitgang en depressie gemeld [7‐10]. Met name ouderen zijn vatbaar voor deze bijwerkingen. Bij 23% van de ouderen is een dosisverlaging noodzakelijk vanwege ernstige vermoeidheid of cognitieve bijwerkingen [7, 11].
Vermoeidheid is een dosisafhankelijke bijwerking van enzalutamide [12]. Doseringen van ≥ 240 mg per dag werden niet verdragen vanwege de hoge frequentie van ernstige vermoeidheid. De geregistreerde dosering van enzalutamide betreft daarom 1 dd 160 mg [12]. Bij deze dosering was de prostaatspecifiek antigeen (PSA)-respons echter slechts marginaal hoger dan bij gebruik van 1 dd 60 mg. Bovendien werd in het fase-I-onderzoek al maximale androgeenreceptorremming gezien vanaf een bloedconcentratie van 5 mg/L, wat overeenkomt met een dosering van 1 dd 80 mg [12]. Tot slot werd in een registratieonderzoek van enzalutamide geen blootstellingseffectrelatie waargenomen bij de geregistreerde dosis [13]. Dit suggereert dat patiënten met de huidige dosering van 1 dd 160 mg een hogere dosis krijgen dan nodig is voor de effectiviteit.
Omdat een lagere dosis al tot een goede respons kan leiden en bijwerkingen dosisafhankelijk zijn, zou een gereduceerde dosis het evenwicht tussen effectiviteit en veiligheid kunnen verbeteren. In dit onderzoek werd gekeken of een gereduceerde dosis enzalutamide (1 dd 120 mg) leidt tot minder vermoeidheid, cognitieve bijwerkingen en depressieve symptomen ten opzichte van de standaarddosis enzalutamide (1 dd 160 mg) bij kwetsbare patiënten met prostaatkanker.
Methode
Dit open-label, gerandomiseerde klinische onderzoek werd uitgevoerd met kwetsbare patiënten die gingen starten met enzalutamide voor behandeling van prostaatkanker. Kwetsbaar werd gedefinieerd als ≤ 14 punten op de Geriatric 8 (G8)-beoordelingsschaal en een of meer bijwerkingen die betrekking hebben op het centrale zenuwstelsel volgens de Common Toxicity Criteria Adverse Events (CTCAE), versie 4.0 [14, 15]. Patiënten werden een-op-een gerandomiseerd tussen de standaard en gereduceerde dosis, die zij gedurende hun behandeling kregen.
Het primaire eindpunt was het verschil in vermoeidheid tussen patiënten die behandeld werden met de gereduceerde dosis en patiënten die behandeld werden met de standaarddosis. Secundaire eindpunten waren veranderingen in vermoeidheid over tijd binnen patiënten, verschillen tussen beide behandelgroepen en veranderingen over tijd binnen patiënten in cognitieve bijwerkingen en depressieve symptomen. De bijwerkingen werden gemeten met gevalideerde vragenlijsten voor de start van enzalutamide, en na zes weken, twaalf weken en 24 weken. Voor vermoeidheid werd de Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue Scale (FACIT-Fatigue) versie 4 gebruikt, voor cognitieve bijwerkingen de Functional Assessment of Cancer Therapy-Cognitive Function (FACT-Cog) versie 3 en voor depressieve symptomen de Geriatric Depression Scale-Short Form (GDS-15) [16‐18]. Hogere scores betekenen minder symptomen voor de FACIT-Fatigue en FACT-Cog, terwijl ze meer symptomen betekenen voor de GDS-15. Het minimaal klinisch belangrijke verschil (MCID) betrof 3 punten verandering voor de FACIT-Fatigue, 7 punten voor de FACT-Cog en 2 punten voor de GDS-15, wat gebaseerd was op eerdere onderzoeken [19‐24]. Het effect van een gereduceerde versus normale dosering enzalutamide over de tijd op de bijwerkingen werd geanalyseerd volgens een intention-to-treatanalyse met een lineair mixed-effects model.
PSA-respons binnen 24 weken (≥ 50% afname ten opzichte van de uitgangswaarde), PFS en OS zijn voor beide doseergroepen beschreven. De analyses werden uitgevoerd op basis van de toegewezen dosis, ongeacht wijzigingen in dosering tijdens de behandeling.
Resultaten
Tussen juli 2019 en februari 2023 werden 57 patiënten geïncludeerd. Van hen hadden er 52 de vragenlijsten ten minste op baseline en zes weken ingevuld, waarmee ze evalueerbaar waren voor de analyse van bijwerkingen (fig. 1). Achtenveertig patiënten kregen enzalutamide voor mCRPC versus vier patiënten voor mHSPC (tab. 1).
Figuur 1
CONSORT-diagram van inclusie. a Patiënten geïncludeerd voor de intention-to-treatanalyse voor effectiviteit. b Patiënten zijn geëxcludeerd voor de bijwerkingenanalyse als ze binnen zes weken waren gestopt en geen metingen op therapie hadden. AE adverse event
Tabel 1
Patiëntkenmerken. Data gepresenteerd als mediaan (range) voor continue data of n (%) voor categorische data
Patiënten die werden behandeld met de gereduceerde dosis enzalutamide ervaarden significant minder vermoeidheid na 24 weken dan patiënten die behandeld werden met de standaarddosis (verschil in FACIT-Fatigue-score 6,2; 95%-BI 1,4–11,0; p = 0,01; fig. 2a). Dit verschil is groter dan het minimaal klinisch relevante verschil van 3 punten. Er werd geen significant verschil gevonden tussen de gereduceerde dosis en standaarddosis in cognitieve bijwerkingen en depressieve symptomen (fig. 2b en 2c).
Figuur 2
Bijwerkingen score van a vermoeidheid gemeten met de FACIT-Fatigue, b cognitieve bijwerkingen gemeten met de FACT-Cog en c depressieve symptomen gemeten met de GDS-15. Data zijn weergegeven als geschat gemiddelde ± standaardfout. Zwart * betekent significant verschil (p < 0,05) tussen beide doseergroepen. Rood * betekent significante verandering (p < 0,05) over tijd binnen de standaarddosisgroep in vergelijking met baseline. FACIT-Fatigue Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue, FACT-Cog Functional Assessment of Cancer Therapy-Cognitive Function, GDS-15 Geriatric Depression Scale-15
×
Patiënten met de standaarddosis ervaarden op 24 weken significant en klinisch relevant meer vermoeidheid (daling FACIT-Fatigue-score, −4,9; 95%-BI −8,1– −1,7; p = 0,004), cognitieve bijwerkingen (daling FACT-Cog-score, −10,0; 95%-BI −16,0– −3,8; p < 0,01) en depressieve symptomen (stijging GDS-15-score, 1,0; 95%-BI 0,22–1,8; p = 0,01) dan bij de start van de behandeling (fig. 2b en 2c). De patiënten die behandeld werden met de gereduceerde dosis lieten geen toename zien in deze bijwerkingen.
Effectiviteit
Het percentage mCRPC-patiënten met een PSA-respons binnen 24 weken was 75% voor de standaarddosis versus 78% voor de gereduceerde dosis (p = 0,82).
De mediane follow-upduur was 17,7 maanden (range 5,2–43,4). Ten tijde van de analyse hadden 37 (65%) patiënten progressieve ziekte en waren 23 (40%) patiënten overleden. De mediane PFS voor patiënten met mCRPC was 22,8 maanden (95%-BI 9,5-niet bereikt (NB)) voor de standaarddosis versus 8,8 maanden (95%-BI 7,3–26,3) voor de gereduceerde dosis (p = 0,14). De mediane OS voor patiënten met mCRPC was 31,4 maanden (95%-BI 17,9-NB) voor de standaarddosis versus 34,0 maanden (95%-BI 16,0-NB) voor de gereduceerde dosis (p = 0,97).
Conclusie
Dit onderzoek toont aan dat het starten van enzalutamide in een gereduceerde dosis van 1 dd 120 mg leidt tot minder vermoeidheid bij kwetsbare patiënten met prostaatkanker. Daarnaast nemen cognitieve bijwerkingen en depressieve symptomen toe onder behandeling van enzalutamide met de standaarddosering, maar blijven ze stabiel bij behandeling met de gereduceerde dosis. Er werden exploratief geen verschillen waargenomen in effectiviteit.
Financiering
Dit onderzoek is gefinancierd door VGZ vanuit het programma ‘Betaalbaar Beter’ en door ZonMw vanuit het programma ‘Goed Gebruik Geneesmiddelen’, als onderdeel van het REFINE-project (836041013).
Open Access This article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License, which permits use, sharing, adaptation, distribution and reproduction in any medium or format, as long as you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons licence, and indicate if changes were made. The images or other third party material in this article are included in the article’s Creative Commons licence, unless indicated otherwise in a credit line to the material. If material is not included in the article’s Creative Commons licence and your intended use is not permitted by statutory regulation or exceeds the permitted use, you will need to obtain permission directly from the copyright holder. To view a copy of this licence, visit http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.
Het Tijdschrift voor Urologie is het enige peer-reviewed Nederlandstalige tijdschrift in het vakgebied. Het verschijnt 8 keer per jaar en bevat naast wetenschappelijke artikelen ook case-reports en de abstracts van de voor- en najaarsvergaderingen van de NVU.
Het effect van een gereduceerde dosis enzalutamide op bijwerkingen bij kwetsbare patiënten met prostaatkanker
Auteurs
Dr. Emmy Boerrigter Joanneke K. Overbeek Dr. Guillemette E. Benoist Dr. Diederik M. Somford Dr. Paul Hamberg Dr. Jolien Tol Brian Scholtes Dr. Annelieke E. C. A. B. Willemsen Dr. Laurien M. Buffart Prof. dr. Roy P. C. Kessels Dr. Niven Mehra Dr. Inge M. van Oort Prof. dr. Nielka P. van Erp