Het Cultureel Interview als hulpmiddel voor cultuursensitieve zorg in de huisartsenpraktijk

Van november 2013 tot januari 2015 voerden we een geclusterd effectonderzoek uit onder niet-westerse migranten die met psychische klachten bij de huisarts kwamen. Poh’s-ggz namen het BCI af onder nieuwe patiënten. We vergeleken deze patiënten met patiënten die gebruikelijke zorg kregen (controlegroep). Beide groepen beantwoordden binnen twee weken na de intake (het startinterview) en ongeveer vier maanden na de start van de behandeling (het vervolginterview) vragen over hun vertrouwen in de zorg, waardering van de patiënt-poh-ggz-relatie, gevoel van controle en psychische en fysieke gezondheid. Daarnaast verzamelden we kwalitatieve data over de ervaringen van poh’s-ggz en patiënten met het BCI. Beide groepen zijn hiervoor geïnterviewd.

Het onderzoek is voorgelegd aan de Medisch Ethische Toetsingscommissie van het Amsterdam UMC – locatie VUmc. Volgens de commissie viel het onderzoek niet onder de Wet Medisch Onderzoek. Het onderzoek is aangemeld bij het College bescherming persoonsgegevens (m1543065).

Vijftien huisartsenpraktijken uit wijken met een relatief hoog percentage migranten deden mee: vijf in Den Haag, acht in Almere en – na vaststelling van de lage instroom – twee in Utrecht. De deelnemende poh’s-ggz in deze praktijken werden op basis van de eigen voorkeur en reeds aanwezige bekendheid met het Cultureel Interview toegewezen aan de interventie- of controlegroep. De interventiegroep bestond uit elf poh’s-ggz die werkzaam waren in tien huisartsenpraktijken. Uitgevallen poh’s-ggz werden vervangen door nieuw getrainde poh’s. Uiteindelijk hebben zeven poh’s-ggz patiënten geïncludeerd in het onderzoek. De controlegroep bestond uit vijf poh’s-ggz werkzaam in vijf praktijken. Voor de training verschilden beide groepen niet in de mate van culturele competentie gemeten met de Culturele Competentielijst [19].

De poh’s-ggz wierven deelnemers onder nieuwe patiënten die de huisarts naar hen doorverwees. De inclusiecriteria waren:

De powercalculatie werd gebaseerd op de uitkomstmaat therapietrouw, gedefinieerd als de proportie patiënten die het behandelingstraject niet binnen zes maanden voortijdig afbreekt. Uitgaande van een bestaande uitval van 46 % (uit de literatuur) wilden we dit door de interventie met een derde terugbrengen. Gecorrigeerd voor het clustereffect kwamen we op 105 deelnemers per arm, op basis van een survival logrank-analyse. Patiënten ontvingen van hun huisarts en/of poh-ggz mondelinge en korte schriftelijke informatie over het onderzoek. De poh-ggz vroeg of de patiënt wilde meedoen. Bij toestemming nam een interviewer telefonisch contact op met de patiënt om een afspraak te maken voor het startinterview. Aan het begin van dit interview tekende de patiënt een informed consent-formulier.

Tabel 1 geeft een overzicht van de meetinstrumenten. We berekenden de volgende scores:

Patiëntenkenmerken:

Uitkomstmaten:

In de analyses bekeken we of de interventie- en controlegroep vergelijkbaar waren op achtergrondkenmerken, de mate van acculturatie en de baselinewaarden van de uitkomstmaten op T0. Dit deden we met een t‑toets voor de continue variabelen (leeftijd en schaalscores LAS) en met een chi-kwadraattoets voor de categoriale variabelen. Vervolgens berekenden we verschilscores op de uitkomstmaten en bekeken we met een t‑toets of de verschilscores tussen de interventiegroep en controlegroep verschilden.

Na afloop van het onderzoek hebben we enkele patiënten en de poh’s-ggz in de interventiegroep gevraagd naar hun ervaringen met het BCI. In de interviews met de poh’s-ggz zijn de volgende onderwerpen besproken: ervaringen met het toepassen van het BCI, de geschiktheid van de hulpmiddelen (vragenlijst-BCI en kaartje met verkorte versie op A5-formaat), en de invloed van het BCI op de klachtverheldering, het verloop van de behandeling en de behandelaar-cliëntrelatie. De patiënten vroegen we in het interview naar hun ervaringen met de gesprekken met de poh-ggz in het algemeen en de toepassing van het BCI in het bijzonder.

We hebben 87 patiënten geïncludeerd in het onderzoek (52 in de interventiegroep en 35 in de controlegroep). Van 46 patiënten hebben we de gegevens van zowel het startinterview als het vervolginterview (31 in de interventiegroep en vijftien in de controlegroep). De resultaten zijn gebaseerd op de antwoorden van deze 46 patiënten. Zie fig. 1 voor de inclusie en uitstroom van patiënten.

De deelnemers waren gemiddeld 41 jaar oud (variërend tussen achttien en 78 jaar; zie tab. 2). Er deden meer vrouwen (65 %) dan mannen mee. Bijna de helft (43 %) was van Surinaamse afkomst; 15 % had een Marokkaanse achtergrond, 15 % een Turkse en 26 % een andere niet-westerse achtergrond. Driekwart gaf aan religieus te zijn; 39 % was moslim, 24 % christen en 9 % Hindoestaan. Bijna de helft van de deelnemers was niet/nooit getrouwd en bijna een kwart was getrouwd. Bijna driekwart van de deelnemers had een middelhoge opleiding (lager beroepsonderwijs tot en met vwo). Ruim een derde moest schulden maken of hun spaargeld aanspreken om rond te kunnen komen.

We vonden geen significante verschillen tussen de deelnemers in de interventie- en controlegroep op de meeste achtergrondkenmerken en de mate van acculturatie. Alleen voor de financiële situatie was er een verschil (chi-kwadraat = 10,42; p = 0,034). In de interventiegroep zaten meer deelnemers die precies konden rondkomen en in de controlegroep zaten meer deelnemers die een beetje geld overhielden. We hebben de groep waarvan de gegevens van beide meetmomenten beschikbaar waren (interventie- en controlegroep samen) vergeleken met de groep waarvan alleen baselinegegevens beschikbaar waren, zogenaamde uitvallers. Ook hier vonden we alleen een significant verschil voor de financiële situatie (chi-kwadraat = 11,10; p = 0,025). In de groep met uitvallers zaten meer deelnemers die geld overhielden.

De interventie- en controlegroep verschilden niet significant van elkaar wat betreft de baselinewaarden en de verandering in waardering van de patiënt-zorgverlenerrelatie, vertrouwen in artsen en gevoel van controle (zie tab. 3). Zowel de ervaren fysieke als ervaren psychische gezondheid verbeterden over de tijd, waarbij de verbetering het grootst was voor de psychische gezondheid. De beide groepen verschilden daarin niet significant van elkaar. Niet alle huisartsinformatiesystemen waren volledig beschikbaar, waardoor verschillen in therapietrouw niet konden worden gerapporteerd.

Van de elf poh’s-ggz uit de interventiegroep namen er zeven deel aan een interview en één poh heeft de vragen schriftelijk beantwoord. Twee poh’s-ggz konden niet deelnemen en één was met zwangerschapsverlof.

In het huidig onderzoek keken we naar de mogelijke effecten van en de ervaringen met het BCI in de huisartsenpraktijk. Het BCI is door de poh’s-ggz afgenomen bij niet-westerse migranten die met psychische klachten bij de huisarts kwamen. We vonden geen verschillen tussen de interventie- en controlegroep wat betreft veranderingen in waardering van de patiënt-zorgverlenerrelatie, vertrouwen in artsen, gevoel van controle of fysieke en psychische gezondheid. Dit komt mede door het beperkte aantal geïncludeerde patiënten en de aanzienlijke uitval. De uitval lijkt bij bepaalde vormen van zorg groter te zijn bij patiënten met een niet-westerse achtergrond [27].

Een belangrijk resultaat is dat de instroom van patiënten in het onderzoek door meerdere factoren tegenviel. Er waren weinig nieuwe intakes in de onderzoeksperiode door reorganisaties binnen de ggz. Daarnaast vonden sommige poh-ggz het lastig om patiënten direct aan het begin van het eerste gesprek te vragen om deel te nemen. Op dat moment staan patiënten volgens hen niet open voor een onderzoek en konden ze moeilijk inschatten of de patiënt een geschikte deelnemer was. Ook kwamen volgens de poh’s-ggz veel patiënten niet in aanmerking voor het onderzoek. Bijvoorbeeld omdat de problematiek van de patiënt te zwaar was, omdat er sprake was van een taalbarrière (vooral bij laag opgeleiden) of omdat de poh-ggz inschatte dat de culturele achtergrond niet relevant was (vooral bij hoog opgeleiden). Deze redenen werden ook aangegeven door de poh die geen enkele patiënt includeerden. Dit heeft geleid tot een selectiebias, waardoor mogelijk een groep is uitgesloten die baat zou hebben van het BCI. Een beperking van dit onderzoek is dat de poh’s de redenen waarom ze patiënten niet uitnodigden, niet hebben vastgelegd, waardoor er geen zicht is op de volledige bronpopulatie. In toekomstig onderzoek moet de inclusie van deelnemers minder afhankelijk worden van de persoonlijke inschatting van de poh.

De kwalitatieve data leverden inzichten op over de toepasbaarheid van en ervaringen met het BCI. De poh’s-ggz gaven na afloop aan dat ze het BCI een waardevol instrument vonden. Het geeft concrete handvatten voor het stellen van vragen over de culturele achtergrond en geeft meer inzicht in de leefwereld en migratiegeschiedenis. Dit komt overeen met eerdere positieve ervaringen van zorgverleners [11, 15, 17, 18]. De meeste poh’s-ggz namen niet het gehele BCI af, maar stelden veel meer de vragen die ze op dat moment relevant achtten. Dit is eigen aan het gebruik van deze tool , maar maakt het wel lastiger om de effecten ervan te evalueren. Het is geen standaard meetinstrument, maar een lijst met open vragen. Ook verspreidden de poh’s de vragen liever over meerdere gesprekken. Ze vonden vooral de onderdelen ‘Culturele identiteit’ en ‘Culturele factoren in de sociale omgeving’ relevant. Ook in het onderzoek van Groen en collega’s vonden zorgverleners het onderdeel ‘Culturele identiteit’ belangrijker dan het onderdeel ‘Culturele definities en verklaringen’ [11].

Uit de gesprekken met de poh’s-ggz en patiënten kwamen enkele belemmeringen voor het gebruik van het BCI naar voren. De poh’s-ggz noemden vooral het gebrek aan tijd. Enkele poh’s-ggz gaven aan dat ze hun tijd liever besteden aan het bespreken van de klachten en manieren om daarmee om te gaan. Het idee achter het BCI is echter dat het op termijn resulteert in tijdwinst doordat de klachten sneller verholpen worden. Patiënten vonden het geen probleem om hun culturele achtergrond te bespreken en zagen het mogelijke nut van de toepassing van het BCI. Wel gaven ze aan dat de relevantie van de vragen afhangt van het individu en de situatie.

Een andere beperking van het onderzoek was de korte follow-upperiode. Een periode van vier maanden is mogelijk te kort om de effecten van het BCI te kunnen aantonen. Verder zijn in dit artikel eerder geplande uitkomsten, zoals therapietrouw na zes maanden en gebruikte zorg, niet meegenomen vanwege deze korte follow-up en onvolledige registratie. Daarnaast werkten alle poh’s-ggz in een cultuurdiverse huisartsenpraktijk en waren ze bekend met het concept ‘cultuursensitieve zorg’. Uit de interviews met de patiënten bleek dat ook de poh’s-ggz in de controlegroep vragen hadden gesteld over de culturele achtergrond. Dit lijkt ons eerder een gevolg van het reeds bestaande niveau van culturele competentie, dan van contaminatie tussen verschillende poh’s binnen een gezondheidscentrum. Een belangrijke vraag is dan ook wat het verschil is geweest tussen de poh’s-ggz in de interventie- en controlegroep, wat het extra moeilijk maakte om de meerwaarde van het BCI aan te tonen. Om hier zicht op te krijgen zouden de gesprekken in een vervolgonderzoek kunnen worden opgenomen.

Het onderzoek heeft kennis opgeleverd over het gebruik van het BCI door de poh’s-ggz en komt overeen met wat reeds in de literatuur bekend is. De variatie in uitvoering ervan is groot en daarom is het ingewikkeld om het effect door middel van een trial aan te tonen. Het huidige onderzoek geeft aanleiding om enkele kernvragen aan te wijzen, waarbij de rest dient als voorbeelden voor doorvragen [11]. Het idee achter de OCF in de DSM is om de eigen interpretatie van de patiënt van zijn/haar klachten te achterhalen (etnografie) en niet om als checklist van factoren te dienen [12]. Het BCI moet dan ook niet gezien worden als een instrument waarvan altijd alle vragen in dezelfde volgorde gesteld moeten worden. Dit sluit aan bij de manier waarop de poh’s-ggz het BCI hebben toegepast.

Op basis van de kwalitatieve data is het BCI aangepast en beter toegesneden op de praktijk van de poh-ggz. Het kan als hulpmiddel worden ingezet voor het bevorderen van het cultuursensitief handelen van de poh-ggz in het bijzonder en zorgverleners in het algemeen. Via Pharos is een trainingspakket voor het gebruik van het BCI verkrijgbaar.