In dit artikel zullen we ons richten op de reiniging, desinfectie en sterilisatie (Tabel
1
) van het instrumentarium, in dit geval het composietpistool, waarbij we inzoomen op de thermodesinfector. Dit alles is terug te vinden in hoofdstuk 8 van de revisie.
Met betrekking tot de wijze van decontaminatie van het instrumentarium, om zo het instrumentarium geschikt te maken voor hergebruik, wordt onderscheid gemaakt in drie categorieën, namelijk categorie A (kritisch), categorie B (semikritisch) en categorie C (niet-kritisch). Verdere toelichting hierop is weergegeven in Tabel 2.
Het composietpistool valt binnen categorie B, omdat het in contact komt met de slijmvliezen van de patiënt (afbeelding 1). Binnen deze categorie wordt de volgende wijze van decontaminatie aanbevolen: ‘reiniging en thermische desinfectie’ of ‘reiniging en onverpakte sterilisatie’.
Verder benoemt de WIP dat alleen instrumentarium dat niet bestand is tegen vocht, hoge temperaturen of de chemicaliën van de thermodesinfector, en waarvoor geen alternatief is dat daar wel tegen bestand is, handmatig mag worden gereinigd en chemisch gedesinfecteerd.
Thermodesinfector
De richtlijn beveelt aan instrumentarium machinaal te reinigen en te desinfecteren in een voor de mondzorgpraktijk geschikte thermodesinfector. Zo zou er minder risico zijn op accidentele bloedcontacten (Arbowetgeving) en vinden de reiniging- en desinfectieprocessen gecontroleerd plaats.
Thermodesinfectoren moeten voldoen aan de NEN-EN-ISO 15883-1-2 en men dient bij het beladen de aanwijzingen van de fabrikant op te volgen. Voor de volledigheid hebben we daarom de gebruiksaanwijzing doorgenomen en daarin valt onder andere het volgende te lezen:
-
Zet het spoelgoed zo in de rekken dat het aan alle kanten door het water kan worden bereikt, alleen dan kan het goed schoon worden.
-
Plaats het spoelgoed zo dat de delen elkaar niet afdekken.
-
Instrumenten met holle ruimten moeten ook van binnen volledig kunnen worden doorgespoeld.
-
Plaats holle voorwerpen met de openingen naar beneden in de bijbehorende rekken en inzetten, het water moet er goed in en uit kunnen.
De nieuwe wip-richtlijn
De zeker niet onomstreden nieuwe WIP-richtlijn ‘Infectiepreventie in mondzorgpraktijken’, geautoriseerd door de KNMT, NVM, NVMM, ONT, Stichting WIP en de VHIG, is al enkele maanden een feit. Door deze autorisatie is onze beroepsgroep verplicht haar werkwijze hieraan te conformeren. Wat zijn belangrijke veranderingen ten opzichte van de oude richtlijn? En wat zijn praktische handvatten – of juist problemen – om aan de nieuwe aanbevelingen te kunnen voldoen? Bijgaand artikel is de start van een serie waarin we steeds een item uit de praktijk vanuit dat perspectief zullen bespreken.
Tabel 1
Definities van wijze van decontaminatie
Schoon
| Onder ‘schoon’ wordt verstaan het ontbreken van zichtbare verontreiniging. |
Reiniging
| Onder ‘reiniging’ wordt verstaan het verwijderen van zichtbaar vuil, alsmede zichtbaar en onzichtbaar organisch materiaal, om te voorkomen dat micro-organismen zich kunnen handhaven, vermeerderen en verspreiden. |
Desinfectie
| Onder (thermische of chemische) ‘desinfectie’ wordt verstaan het verminderen van het aantal micro-organismen (bacteriën, schimmels of virussen) op levenloze oppervlakken, alsmede op intacte huid en slijmvliezen, tot een voor het gebruiksdoel aanvaardbaar contaminatieniveau. Bij thermische desinfectie wordt het instrumentarium blootgesteld aan heet water van 60-100 °C of aan stoom. Bij chemische desinfectie wordt het instrumentarium ondergedompeld in een desinfectans. |
Sterilisatie
| Een proces dat alle micro-organismen op of in een voorwerp doodt of inactiveert, zodanig dat de kans op aanwezigheid van levende organismen per gesteriliseerde eenheid kleiner is dan één op een miljoen. |
Tabel 2
Behandeling her te gebruiken instrumentarium
kwalificatie | instrument wordt gebruikt voor: | wijze van decontaminatie |
|---|---|---|
categorie A: kritisch gebruik | Invasieve ingrepen waarbij contact met steriel weefsel plaatsvindt. | Voor CH-1 ingrepen: Reiniging, thermische desinfectie en verpakte sterilisatie. Voor CH-2 ingrepen: Reiniging, thermische desinfectie en minimaal onverpakte sterilisatie. |
categorie B: semi-kritisch gebruik | Ingrepen waarbij instrumentarium in contact kan komen met slijmvliezen, zoals controle, tandsteen verwijderen, curettage, restauraties, wortelkanaalbehandeling, orthodontische behandeling en het maken van röntgenfoto’s. | Reiniging en thermische desinfectie of reiniging en onverpakte sterilisatie. |
categorie C: niet-kritische gebruik | Handelingen die buiten de mond plaatsvinden en waarbij het instrumentarium niet in contact komt met de slijmvliezen. | Reiniging en thermische desinfectie. |
Bovendien valt uit de gebruiksaanwijzing op te maken dat er maximaal 6 uur mag zitten tussen de verontreiniging van het materiaal en de machinale reiniging. Vooral dit laatste vergt de juiste logistiek om te voorkomen dat het vuile instrumentarium te lang droog ligt en de verontreiniging te ver opdroogt.
Afb. 1
Het composietpistool komt tijdens de behandeling in aanraking met de handen van de assistente en de tandarts en de mond van de patiënt.
×
![]()
Kortom, de meeste aanwijzingen zijn heel logisch. Het is echter goed zo nu en dan kritisch te kijken naar de belading van de thermodesinfector. En vanuit de WIP-richtlijn lijkt het dus zelfs verplicht om ook de gebruiksaanwijzing door te nemen. Door te verwijzen naar de instructies van de fabrikant wordt de 124 pagina’s tellende WIP-richtlijn nog eens uitgebreid met een enorme extra hoeveelheid aan regels en instructies. Waarbij meteen kan worden aangemerkt dat dit helaas niet de enige verwijzing is.
Handmatige reiniging en chemische desinfectie
Uit bovenstaande blijkt een duidelijke voorkeur voor thermische desinfectie. Toch lijkt in uitzonderlijke gevallen nog een alternatief mogelijk. Hierbij gaat het alleen om instrumentarium dat niet bestand is tegen vocht, hoge temperaturen of chemicaliën die gebruikt worden in de thermodesinfector. Als er geen vergelijkbaar instrumentarium beschikbaar is dat wel in de thermodesinfector kan, dan mag worden uitgeweken naar handmatige reiniging met daaropvolgend chemische desinfectie. Naar ons idee is deze optie niet een interessant alternatief. Dit houdt namelijk in dat de instrumenten eerst huishoudelijk moeten worden gereinigd. Na goede droging van het instrumentarium vindt uiteindelijk chemische desinfectie plaats door onderdompeling, conform de instructies van de fabrikant, in alcohol van ten minste 70%, of een andere daartoe geëigende desinfectans.
Echter, de WIP-richtlijn is hier niet heel duidelijk en eenduidig in. Uit de tekst van de richtlijn is niet duidelijk op te maken of de decontaminatie volgens ‘handmatige reiniging gevolgd door chemische desinfectie’ daadwerkelijk is toegestaan voor categorie B-instrumentarium. Als we de tekst van hoofdstuk 1 – waarin de werkgroep alle aanpassingen ten opzichte van de vorige richtlijn omschrijft – en van hoofdstuk 8.1 lezen, dan lijkt dit wel toegestaan, terwijl dit in hoofdstuk 8.7 van de richtlijn alleen wordt toegestaan voor categorie C-instrumentarium.
Afb. 2
Het vuile instrumentarium, inclusief het composietpistool, wordt verzameld en klaargelegd voor transport naar de sterilisatieruimte.
×
![]()
Afb. 3a-b
Het composietpistool in de thermodesinfector: het pistool wordt zo geplaatst dat het aan alle kanten door water kan worden bereikt.
×
![]()
Afb. 4a
Composietpistolen opgeborgen binnen handbereik van, of (4b) op de vooraf opgemaakte behandeltrays.
×
![]()
De praktijk
Bij navolging van de categorie-indeling in Tabel 2 in combinatie met bovenstaande tekst is dus de aanbeveling het composietpistool na iedere behandeling minimaal te decontamineren in de thermodesinfector. Het afnemen van het composietpistool met alleen een alcoholdoekje voldoet dus niet.
Dit houdt in dat het composietpistool na elke behandeling samen met het overige vuile instrumentarium getransporteerd wordt naar de sterilisatieruimte en daar in de thermodesinfector wordt geplaatst (afbeelding
2
en
3
). Deze wijze van decontaminatie vereist dat er voldoende composietpistolen aanwezig zijn om bij iedere restauratieve behandeling over een schoon pistool te kunnen beschikken. In de praktijk hebben wij ervoor gekozen ze op een centraal punt in de praktijk te bewaren, vlakbij de vooraf opgemaakte behandeltrays (afbeelding
4a
). Een andere optie is natuurlijk om ze op de behandeltrays klaar te leggen (afbeelding
4b
). In dit artikel hebben we het composietpistool als leidraad genomen, maar eenzelfde routing geldt ook voor het instrumentarium dat eveneens onder categorie B valt:
-
cofferdamklemtang
-
orthodontisch instrumentarium
-
röntgenfotohouders
-
contactmatrix ringtang
-
glasionomeer capsule-applicator
-
spiegel en sonde
-
cofferdam frame.
Overweging
Kan een praktijk dan toch nog voldoen zonder aanwezigheid of gebruikmaking van een thermodesinfector? Op bladzijde 92 is de WIP-richtlijn stellig in de aanwezigheid van een thermodesinfector in de praktijk. De richtlijn stelt daar dat instrumentarium wordt gereinigd en thermisch gedesinfecteerd in een voor de mondzorgpraktijk geschikte thermodesinfector. Zoals al vermeld wordt met het gebruik van een thermodesinfector gesteld dat er minder risico is op accidentele bloedcontacten en dat de reinigings- en desinfectieprocessen gecontroleerd plaatsvinden.
Op de daaropvolgende bladzijde in de WIP-richtlijn wordt bij de aanbevelingen aangegeven: ‘reinig instrumentarium bij voorkeur in een thermodesinfector’. En verderop in de richtlijn wordt het gebruik van de ultrasoonreiniger toegelicht. Daarbij wordt gesteld dat deze nooit een vervanging is voor desinfectie, maar zodoende wel het reinigingsproces van de thermodesinfector zou kunnen vervangen. Decontaminatie bij categorie B geeft ten slotte ook ‘reiniging en onverpakte sterilisatie’ als optie aan, waarvoor een ultrasoonreiniger in combinatie met de sterilisator gebruikt zou kunnen worden voor de decontaminatie van instrumentarium.
Kortom, er blijft onduidelijkheid over het al dan niet verplicht gebruik van de thermodesinfector, vooral omdat de richtlijn zelf niet altijd even eenduidig is. Wat ons betreft is een thermodesinfector niet meer weg te denken uit de praktijk.