Het afsluitmechanisme van de urethra bij de vrouw tijdens fysieke stress en de consequenties voor de urologische en urogynaecologische praktijk

Over het mechanisme van de vrouwelijke continentie tijdens inspanning, stressincontinentie, bestaat nog steeds een aantal theorieën. De bekendste theorieën voor het afsluiten van de urethra onder stresscondities zijn de Hammock-hypothese (HH) van DeLancey, de urethral hanging theory (UHT) van Bergstrom en de integral theory (IT) van Petros en Ulmsten [1‐3]. Om tot de meest aanvaardbare verklaring te komen van het afsluiten van de urethra onder condities van stress werd een analyse van de literatuur verricht met betrekking tot de anatomie en positie van de urethra ten opzichte van de symfyse, tezamen met de innervatie en functie van de verschillende urethraspieren.

De morfologie van de urethra wordt door Huisman nauwkeurig beschreven (zie fig. 1; [4]).

In een midurethrale dwarsdoorsnede zijn de volgende spierlagen te onderscheiden: aan de buitenzijde bevindt zich een hoefijzervormige, vrij dikke laag dwarsgestreepte spieren, circulair georiënteerd, maar op 6 uur nagenoeg afwezig. In deze rhabdosfincter onderscheiden we naar distaal de compressorurethra (CU), die via het perineale membraan verbonden is met de ramus ischiadicus en de levator ani. Het meest distaal bevindt zich de urethrovaginale sfincter (UVS), waarvan de vezels over de urethra ook de vagina omsluiten. Zie fig. 2.

De anatomie van de rhabdosfincter is ook beschreven door Wallner in fig. 3; [5].

De beschrijving van Wallner vertoont duidelijke overeenkomsten met de bovengenoemde beschrijving van CU en de UVS. Een longitudinale doorsnede is beschreven door Ashton-Miller (zie fig. 4; [6]).

De rhabdosfincter is afwezig in de regio van de blaashals: de afstand van de blaashals tot het begin van de rhabdosfincter is bij de meest vrouwen 5 mm [7]. Onder de rhabdosfincter ligt een vrij dunne circulair georiënteerde gladde spierlaag en daaronder, dus net onder de mucosa, een wat dikkere gladde spierlaag, voornamelijk georiënteerd in de lengterichting.

De functie en innervatie van de gladde urethramusculatuur zijn onlangs door ons beschreven [8]: de activiteit van de gladde musculatuur bepaalt waarschijnlijk de (maximale) hoogte van de urethradruk (maximum urethral pressure; MUP). De MUP bestaat uit twee componenten: de autonome activiteit van de gladde spieren en de invloed van de sympathische activiteit, die toeneemt bij blaasvulling. Volledige relaxatie van de gladde musculatuur treedt op door een blokkade van de sympathische activiteit en door activiteit van de n. pelvicus via nitric oxide, wat de autonome activiteit van de gladde musculatuur blokkeert. De rhabdosfincter wordt geïnnerveerd door de n. pudendus (S2–S4). De rhabosfincter draagt vrijwel niet bij aan urethrale druk tijdens intraveneus suxamethonium in liggende houding [8]. De rhabdosfincter speelt ook een rol bij (passieve) blaasdrukverhoging: tijdens blaasvulling en valsalva-activiteit neemt de rhabdosfincteractiviteit toe en via afferente zenuwen wordt de blaasactiviteit door de activiteit van de rabdosfincter afgeremd [9]. De activiteit van de rhabdosfincter speelt een belangrijke rol onder condities van fysieke stress waarbij er bij plotselinge buikdrukverhoging een reflex optreedt, met als reactie contractie van de rhabdosfincter en de bekkenbodemspieren.

De bevindingen van Kamo en Hashimoto in een dierexperiment duiden erop dat bij elektrische stimulatie van de abdominale musculatuur een reflex optreedt met contractie van de externe urethrale sfincter (ES) als gevolg, vergelijkbaar met stimulatie van de buikwandmusculatuur tijdens fysieke stress [10]. Dit verklaart ook de bevinding van Constantinou dat de intra-urethrale drukverhoging het gevolg is van de genoemde reflex, die een fractie van een seconde eerder optreedt dan de blaasdrukverhoging bij fysieke stress: de urethra sluit al actief door de contractie van de ES voordat de blaasdruk toeneemt [11].

Het grootste gedeelte van de urethra bevindt zich niet in de buikholte: de urethra loopt onder de symfyse door naar buiten en het distale twee derde deel van de urethra bevindt zich onder de symfyse en is daar mee verbonden door middel van de pubo-urethrale ligamenten (PUL) [12, 13]. Zie fig. 5.

Uit de beschrijving van Zaccharin blijkt dat circa 1,2 tot 1,3 cm van de urethra in de buikholte ligt en beweeglijk is [13]. Het midden van de urethra is gefixeerd onder de symfyse en distaal is 0,6 tot 0, 7 cm vrij van fixatie en eveneens beweeglijk.

De Hammock-hypothese van DeLancey over het sluiten van de urethra onder condities van stress is op grond van de geschetste anatomie van de urethra ten opzichte van de symfyse zeer twijfelachtig (hij noemt het dan ook een hypothese en geen theorie), omdat het distale twee derde deel van de urethra zich niet in de buikholte bevindt en dus niet onder invloed staat van de abdominale druk [1]. De PUL spelen onder condities van stress echter een cruciale rol bij de continentie bij vrouwen. Kefer et al. toonden in een dierexperiment aan dat bij het doornemen van de PUL altijd stressincontinentie optreedt [14]. Ook toonden dezelfde Kefer et al. aan dat deficiënte PUL hetzelfde effect sorteren op de urethrafunctie als transectie van de n. pudendus [15]. Door het afsluiten van de urethra onder condities van stress is dus de (reflex)contractie van zowel de rhabdosfincter en bekkenbodemspieren als de intacte PUL noodzakelijk [16]: bij insufficiënte PUL is de contractie van de externe sfincter tijdens fysieke inspanning niet in staat de urethradruk te verhogen.

Een belangrijke component in de afsluiting van de urethra onder condities van fysieke stress is het distaal afknikken van de urethra door de CU en UVS [17]. Dit kan alleen optreden bij een fixatie van de urethra door middel van de PUL [18]. Deze bevindingen worden ondersteund door de conclusie van Vazzoler et al. [19]: de PUL versterken de functie van de compressorurethra. Ook Jung et al. beschrijven het distaal afknikken van de urethra tijdens fysieke stress [20]. De beschreven contractie van de ES treedt zoals eerder vermeld enkele milliseconden eerder op dan de toename van de blaasdruk en zorgt op deze wijze voor een adequate afsluiting van de urethra [21]. Deze reflexcontractie treedt op door activatie van de abdominale musculatuur tijdens drukverhogende momenten [10].

Petros en Ulmsten beschrijven met de IT de hierboven genoemde actieve component in de urethra (de contractie van de externe sfincter) voor het afsluiten van de urethra tijdens stress [17]. Dit in tegenstelling tot de hypothese van DeLancey die de theorie van Enhorning aanhangt en stelt dat de urethra bij fysieke inspanning sluit door verhoogde buikdruk [22]. Petros en Ulmsten stellen dat de urethrale drukverhoging tijdens stress een gevolg is van een (spier)activiteit in de urethra en het (actief) distaal afknikken van de urethra, met het ontstaan van de knee als de belangrijkste plaats van de afsluiting van de urethra tijdens stress, op 72% van de urethrale lengte [17]. Ze definiëren het gebied tussen de MUP (op 53% van de urethrale lengte) en de knee als de high pressure zone. Zie fig. 6.

Dit is eveneens de juiste positie voor het plaatsen van een midurethrale tape of sling (MUS). Ook Constantinou vond in dit gebied de hoogste (actieve) druktoename in de urethra tijdens stress [11]. Zie fig. 7.

Het belang van deze distale drukverhoging door kinking van de urethra wordt nog eens onderstreept door de bevindingen bij patiënten die een distale resectie van de urethra ondergingen vanwege vulvacarcinoma. Reis et al. beschrijven vier patiënten met een distale resectie van de urethra bij wie stressincontinentie of totale incontinentie optrad [23]. Histologisch onderzoek toonde aan dat een deel van de CU was geëxcideerd, zeer waarschijnlijk als gevolg een verminderd of zelfs afwezig vermogen van de urethra om distaal te kunnen knikken.

Petros en Abenstein vermelden naast het boven genoemde actieve urethrale reflexafsluitmechanisme dat onder condities van stress ook de descensus van de mobiele blaashals (dorsale rotatie) zou kunnen bijdragen aan het afsluiten van de urethra [24]. Zij schrijven deze dorsale rotatie van de blaashals toe aan spiercontracties van de levatorplaat en longitudinale spieren van de anus. Een mobiele proximale urethra is wel belangrijk voor een goed postoperatief resultaat [25].

De UH-theorie van Bergstrom, eigenlijk een hypothese omdat hij geen enkele data heeft, stelt dat stressincontinentie veroorzaakt wordt door het uitzakken (hanging) van de proximale urethra als gevolg van insufficiënte PUL, waardoor de blaashals tijdens fysieke inspanning wordt opengetrokken [1]. Op grond van de eerder genoemde argumenten is het echter aannemelijk dat door verlies van fixatie van de urethra door middel van de PUL de externe sfincter bij contractie niet in staat is de urethradruk te verhogen tijdens momenten van stress. Dit komt omdat drukverhoging niet alleen distaal plaatsvindt door het afknikken van de urethra, maar ook – zij het in mindere mate – in het proximale en middendeel van de urethra.

Naast het belangrijkste actieve sluitingsmechanisme door de reflexcontractie van de rhabdosfincter- en bekkenbodemspieren speelt ook de MUP een (bescheiden) rol bij stressincontinentie. Pipetone veronderstelt dat de hoogte van de MUP een belangrijke rol speelt bij stressincontinentie [26]. Op theoretische gronden kunnen we stellen dat het verlies van het belangrijkste continentiemechanisme (reflexcontractie van de externe urethrale sfincter met het afknikken van de urethra door verminderde functie van de PUL) waarschijnlijk gradueel verloopt. Een hogere MUP kan dan een (gedeeltelijk) verlies van deze actieve reflex component opvangen. Aan de andere kant kan ook bij lage MUP continentie optreden wanneer het actieve reflexmechanisme met afknikken van de urethra wordt hersteld door een MUS. De bevindingen van Wlazlak et al. bevestigen dit: ernstige intrinsieke sfincterinsufficiëntie (intrinsic sphincter deficiency, ISD), gedefinieerd als een MUP van 20 cm H₂O, hing niet samen met het falen van een MUS [27]. De hoogte van de MUP staat dus los van het vermogen tot herstel van de continentie door een MUS.

De belangrijkste factoren voor de optreden van stressincontinentie bij de vrouw zijn: