Top

2022 | Boek

hoofdstuk lezen eerste hoofdstuk lezen

Handboek traumatisch hersenletsel

Redacteuren: J. van der Naalt, B. Jacobs

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

Over dit boek

Dit boek geeft een overzicht van de diagnostiek, behandeling en gevolgen van traumatisch hersenletsel. De hoofdstukken zijn geschreven door landelijke experts, op basis van nationale en internationale literatuur en richtlijnen. Waar dat relevant is, is de inhoud toegespitst op de Nederlandse situatie, met als resultaat: een uniek Nederlandstalig naslagwerk.

Dit handboek borduurt voort op Traumatische Hersenletsels van prof. dr. J.M. Minderhoud, maar is qua opzet geheel herzien. Het gaat in op de opvang van patiënten op de spoedeisende hulp, op de behandeling in het ziekenhuis (onder meer op de intensive care), op de restverschijnselen en op de mogelijkheden van revalidatiebehandeling. Ook de gevolgen voor werk en inkomen en juridische aspecten komen aan bod. De tekst is voorzien van talrijke verhelderende illustraties.

Handboek traumatisch hersenletsel is bestemd voor alle zorgprofessionals die in hun praktijk te maken hebben traumatische hersenletsels, zoals medisch specialisten, huisartsen, verpleegkundigen, paramedici. Het boek is ook nuttig voor niet-medische professionals, zoals juristen.

Joukje van der Naalt is neuroloog en hoogleraar Neurotraumatologie aan het Universitair Medisch Centrum Groningen. Bram Jacobs is neuroloog met als aandachtsgebied neurotraumatologie aan het Universitair Medisch Centrum Groningen.

Inhoudsopgave

Voorwerk

1. Basisconcepten en epidemiologie

Samenvatting

Dit inleidende hoofdstuk bevat informatie over veelvoorkomende algemene begrippen en actuele epidemiologische aspecten van traumatisch hoofd-/hersenletsel (THL) waarover in de overige hoofdstukken van dit handboek meer specifieke kennis te vinden is. Gestandaardiseerd neurologisch onderzoek is de basis voor de indeling naar ernst van THL. Deze klinische classificatie is van belang voor verschillende (behandel)protocollen en richtlijnen voor aanvullende CT-diagnostiek en voor opname- en ontslagcriteria. Er is daarnaast een relatie met de prognose. De opvang op de spoedeisende hulp en behandeling op intensive care en afdeling zijn gericht op het in kaart brengen van primaire hersenschade en voorkomen van secondaire schade. Zowel biomechanische factoren als de daarop volgende pathofysiologische processen die hersenschade veroorzaken, komen aan de orde. THL kan resulteren in een verstoord herstelpatroon met langetermijnproblemen wat betreft cognitie en gedrag, en fysieke beperkingen die van invloed zijn op het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven.

J. van der Naalt, B. Jacobs

2. Spoedeisende hulp en acute fase

Samenvatting

Bij patiënten met traumatisch hoofd-hersenletsel (THL) vindt beoordeling en behandeling in de acute fase plaats volgens de gestandaardiseerde Advanced Trauma Life Support (ATLS)-methode. Het is belangrijk dat (intra-)craniële traumatische afwijkingen tijdig worden geïdentificeerd en secundaire schade wordt voorkomen. Voor patiënten met THL zijn adequate respiratoire en hemodynamische parameters zeer belangrijk. Monitoring van de vitale parameters, inclusief de Glasgow Coma Schaal (GCS)-score en pupilreacties, zijn derhalve onderdeel van de eerste opvang. De kans op een traumatische (intra)craniële afwijking is afhankelijk van de ernst van het THL. Er zijn diverse beslisregels ontwikkeld voor het laten maken van een CT-scan. Indien er sprake is van een intracraniële traumatische bloeding is het tijdelijk staken van antitrombotica aangewezen. Mogelijke complicaties die in de acute fase kunnen optreden zijn onrust, liquorlekkage en epilepsie. Hyperosmolaire therapie met mannitol of hypertoon zout speelt een belangrijke rol in de acute behandeling van eventueel verhoogde intracraniële druk.

K. Jellema

3. Licht traumatisch hoofd-/hersenletsel

Samenvatting

Licht traumatisch hoofd-/hersenletsel (THL) is een van de meest frequente neurologische aandoeningen in Nederland. In de acute fase is een belangrijke rol weggelegd voor de CT-scan om de aanwezigheid van traumatische (intra-)craniële afwijkingen aan te tonen. Zeker één op de vier patiënten met licht THL heeft langdurig last van posttraumatische klachten die onder meer het hervatten van werk of studie en andere dagelijkse activiteiten negatief beïnvloeden. Patiënten met een verhoogde kans op een ongunstige uitkomst dienen tijdig te worden geïdentificeerd, zodat zij adequaat kunnen worden begeleid. Enkele factoren geassocieerd met een suboptimaal functioneel herstel zijn: de ernst van het letsel, leeftijd, stemmingsklachten, opleidingsniveau, copingstijl, medische voorgeschiedenis en vroege posttraumatische klachten zoals nekpijn. Hierop zijn diverse prognostische modellen gebaseerd. In de chronische fase kan MRI-onderzoek van de hersenen en neuropsychologisch onderzoek worden overwogen. Een belangrijke rol in de behandeling van licht THL is weggelegd voor psycho-educatie.

B. Jacobs, J. van der Naalt

4. Middelzwaar en ernstig traumatisch hoofd-/hersenletsel

Samenvatting

Middelzwaar en ernstig traumatisch hoofd-/hersenletsel (THL) kennen een hoge morbiditeit en mortaliteit. Hypoxie en/of hypotensie in de acute fase zijn geassocieerd met een ongunstig herstel. Beeldvorming middels CT laat bij een groot deel van de patiënten traumatische (intra)craniële afwijkingen zien, niet zelden is hiervoor een neurochirurgische behandeling noodzakelijk. Patiënten met ernstig THL worden opgenomen op de intensive care, waar het voorkómen en zo nodig behandelen van verhoogde intracraniële druk centraal staat. Posttraumatische endocriene stoornissen, meningitis en epilepsie kunnen als complicaties optreden. Er zijn zowel patiënt- als traumagerelateerde factoren geassocieerd met een ongunstig functioneel herstel. Dit betreft onder meer leeftijd, Glasgow Coma Schaal (GCS)-score, pupilreacties en bepaalde CT-afwijkingen. Deze factoren worden in prognostische modellen toegepast om de functionele uitkomst van een individuele patiënt te voorspellen. Gedragsregulatiestoornissen, die vaak voorkomen, bepalen in belangrijke mate de prognose, naast cognitieve stoornissen. De behandeling van patiënten met middelzwaar en ernstig THL is bij uitstek een multidisciplinair proces.

B. Jacobs, J. van der Naalt

5. Neurochirurgische behandeling

Samenvatting

De neurochirurgische behandeling van traumatisch hoofd-/hersenletsel (THL) is gericht op het voorkomen van direct overlijden en het beperken van secundaire hersenschade door het evacueren van massa-innemende intracraniële afwijkingen en daarnaast het monitoren (via een ICP-meter) en zo nodig verlagen van de intracraniële druk door liquordrainage of een decompressieve craniëctomie. De (intra)craniële traumatische afwijkingen die neurochirurgisch behandeld kunnen worden, zijn onder meer het epiduraal hematoom, het subduraal hematoom, de hemorragische contusiehaard en de schedelimpressiefractuur. De indicatie voor neurochirurgisch ingrijpen bij patiënten met THL is niet altijd eenduidig en is onder andere afhankelijk van de neurologische conditie van de patiënt en de overtuigingen van de patiënt en diens naasten ten aanzien van kwaliteit van leven. Hoewel snel en agressief chirurgisch ingrijpen levensreddend kan zijn en kan resulteren in een goed herstel, kan het ook leiden tot overleving met ernstige neurologische restverschijnselen, met als gevolg een beperkte kwaliteit van leven.

R. D. Singh, W. C. Peul

6. Behandeling op de intensive care

Samenvatting

Ernstig traumatisch hoofd-/hersenletsel (THL) is wereldwijd een toenemend medisch en sociaal probleem, met meer dan 10 miljoen slachtoffers per jaar die worden opgenomen in het ziekenhuis. Patiënten met ernstig THL worden opgenomen op de intensive care (IC) voor bewaking om secundaire hersenschade te voorkomen. Centraal in de behandeling staat het verminderen van intracraniële druk (ICP) en het waarborgen van de cerebrale bloeddoorstroming (CPP) van de hersenen. Hierbij wordt gebruikgemaakt van een stapsgewijze intensieve behandeling. Het ontwikkelen van een verhoogde ICP als teken van toenemend intracranieel volume dient snel herkend en behandeld te worden gezien de associatie met morbiditeit en mortaliteit. Invasieve monitoring van de ICP/CPP is momenteel de enige continue en betrouwbare meetmethode die voorhanden is. Nieuwe ontwikkelingen met andere vormen van monitoring op de IC worden onderzocht en de verwachting is dat de behandeling van ernstig THL-patiënten op de IC in toenemende mate geïndividualiseerd zal gaan worden.

M. J. H. Aries

7. Sport

Samenvatting

Traumatisch hoofd-/hersenletsel (THL) is een regelmatig voorkomende blessure bij verschillende sporten. Het vroegtijdig herkennen en vaststellen van traumatisch hersenletsel en het monitoren van symptomen op het veld is belangrijk. De biomechanica is sterk bepalend voor de ernst van THL bij sport. De achterliggende pathofysiologie die kan leiden tot ‘subconcussive impacts’ en eventuele langetermijngevolgen zijn een actueel onderwerp van wetenschappelijk onderzoek en publiek debat. Er zijn diverse risicofactoren die kunnen leiden tot langdurige klachten. In het veld vindt reeds de eerste behandeling plaats. De behandeling van specifieke klachten na sportletsel zoals autonome stoornissen, nekklachten en vestibulo-oculaire symptomen kent een eigen aanpak. De kennis over de langetermijngevolgen van recidiverend THL en het risico op neurodegeneratieve afwijkingen neemt toe. Nieuwe ontwikkelingen op het gebied van beeldvorming en serumbiomarkers bieden aanvullende mogelijkheden om hersenschade na THL bij sporters vast te stellen.

J. van der Naalt, B. Jacobs

8. Kinderen met traumatisch hoofd-/hersenletsel

Samenvatting

Traumatisch hoofd-/hersenletsel (THL) is in ontwikkelde landen de meest voorkomende oorzaak van niet-aangeboren hersenletsel bij kinderen en de belangrijkste doodsoorzaak op de kinderleeftijd. In Nederland lopen per jaar 15.000 kinderen een THL op. Kindermishandeling is een belangrijke oorzaak voor THL bij het jonge kind tot 2 jaar. De opvang van kinderen met THL in het ziekenhuis vindt plaats volgens de principes van de Advanced Pediatric Life Support (APLS). De indicaties voor een CT-scan hoofd/hersenen en opname bij licht THL zijn beschreven in een landelijke richtlijn. Kinderen met middelzwaar/ernstig THL worden altijd opgenomen en bij ernstig THL wordt geadviseerd een ICP-meter te plaatsen en de behandeling te richten op het optimaliseren van de cerebrale perfusiedruk. Na licht THL herstelt de meerderheid van de kinderen goed. Bij kinderen met middelzwaar/ernstig THL is de prognose minder gunstig, met restverschijnselen die een grote impact hebben op het leven van het kind en diens omgeving.

M. Hunfeld, Z. Metting

9. Beeldvormend onderzoek

Samenvatting

Beeldvormend onderzoek is van essentieel belang bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met traumatisch hoofd-/hersenletsel (THL). Het tijdig signaleren van traumatische afwijkingen aan schedel en hersenen is belangrijk om de uitgebreidheid van het letsel en de juiste behandeling, primair gericht op het voorkomen van secundaire hersenschade, vast/in te stellen. Bij de beoordeling van een CT- of MRI-scan is het dan ook van belang de patronen van (dreigende) hersenschade, en het risico op cerebrale inklemming, te herkennen. In de acute fase is de CT het onderzoek van eerste keus. In de subacute en chronische fase is de MRI van meerwaarde, onder meer door de hogere sensitiviteit voor het aantonen van (diffuse) traumatische axonale schade. Ontwikkeling van de MRI-techniek geeft steeds meer mogelijkheden om traumatisch hersenletsel in kaart te brengen. Een MRI-scan van de hersenen kan bijdragen aan een inschatting van de prognose bij licht, middelzwaar en ernstig THL.

F. J. A. Meijer, A. W. A. van der Eerden

10. Langdurige bewustzijnsstoornissen

Samenvatting

Langdurige bewustzijnsstoornissen zijn onlosmakelijk verbonden met medische vooruitgang, en patiënten en families die erdoor worden getroffen verdienen speciale zorg en aandacht. Neurologisch onderzoek is belangrijk om de diagnose te stellen en met behulp van aanvullend diagnostisch onderzoek is het mogelijk meer informatie te verkrijgen over de bewustzijnstoestand van een patiënt zoals een minimally conscious state en niet-responsief waaksyndroom. Ondanks de beperkte prognostische zekerheid is het op basis van de juiste diagnose, de gereconstrueerde wens van de patiënt en nauwe interdisciplinaire samenwerking voor deze kwetsbare doelgroep steeds beter mogelijk passende zorg te bieden. Behandeling moet naast het voorkómen van complicaties ook gericht zijn op het bevorderen van reactiviteit van de patiënt. Er zijn nieuwe inzichten wat betreft behandeling zoals vroege intensieve neurorevalidatie. Er spelen diverse ethische en maatschappelijke thema’s rond langdurige bewustzijnsstoornissen.

W. S. van Erp

11. Neuropsychologie

Samenvatting

Met neuropsychologisch onderzoek kunnen stoornissen in cognitie, emotie en gedrag na traumatisch hoofd-/hersenletsel (THL) vastgesteld worden. Patiënten met licht THL laten een ander neuropsychologisch profiel zien dan patiënten met middelzwaar/ernstig THL. Na licht THL kunnen initieel cognitieve stoornissen aanwezig zijn, maar deze herstellen over het algemeen. Een kleine groep houdt cognitieve klachten die veelal gerelateerd zijn aan psychische en persoonlijke factoren als depressie, angst en een passieve copingstijl. Psychotherapeutische interventies gericht op verbetering van deze factoren lijken de meest geëigende behandelopties. Na middelzwaar en ernstig THL zijn neuropsychologische stoornissen vaak ernstiger en blijvend. Meest frequent aangedaan zijn de snelheid van informatieverwerking, aandacht, geheugen en executief functioneren. Ook kunnen stoornissen in sociale cognitie aanwezig zijn met problemen in interpersoonlijk sociaal gedrag. Neuropsychologische behandelingen met onder meer vaardigheids- of strategietraining, kunnen voor sommige patiënten tot verbetering in het dagelijks functioneren leiden. De beschikbare neuropsychologische revalidatiebehandelingen en de wetenschappelijke evidentie omtrent de effectiviteit hiervan zullen worden besproken.

J. M. Spikman

12. Neurorevalidatieneurorevalidatie

Samenvatting

Traumatisch hoofd-/hersenletsel (THL) is de belangrijkste oorzaak van neurologische beperkingen bij jongvolwassenen. Aanwezige somatische, cognitieve en gedragsmatige gevolgen kunnen uiteindelijk leiden tot problemen in sociaal-maatschappelijke rolinvulling in het gezin, bij recreatieve activiteiten en werk. De gevolgen kunnen een negatieve rol blijven spelen in het leven van de patiënt en diens naasten. Revalidatie is gericht op het behandelen en voorkomen van deze gevolgen, waarbij de omgeving van de patiënt betrokken wordt. Het model van de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) fungeert als kader voor de vervolgzorg. Zowel fysieke problemen als gedragsmatige veranderingen zijn van invloed op het revalidatieproces. Revalidatie start vroeg, bij voorkeur al tijdens opname in het ziekenhuis en zelfs jaren na ontstaan van het letsel kan consultatie van de revalidatiearts noodzakelijk zijn. Dit vraagt om geïntegreerde ketenzorg met deskundigheid van gespecialiseerde teams van artsen, verpleegkundigen, paramedici en psychologen met langdurige monitoring.

G. M. Ribbers

13. Langetermijngevolgen en neurodegeneratie

Samenvatting

Traumatisch hoofd-/hersenletsel (THL) is een aandoening met directe en indirecte neurologische consequenties. Eenmalig en recidiverend THL geeft een verhoogd risico op het ontwikkelen van een neurodegeneratieve aandoening zoals de ziekte van Alzheimer, ziekte van Parkinson, frontotemporale dementie, amyotrofische laterale sclerose (ALS) en specifiek voor recidiverend THL chronische traumatische encefalopathie (CTE). CTE wordt klinisch gekenmerkt door een spectrum van cognitieve, psychiatrische en motorische symptomen en specifieke histopathologische afwijkingen door ophoping van hypergefosforyleerd tau-eiwit en de aanwezigheid van TAR-DNA-bindend eiwit (TDP-43). Het risico op het ontwikkelen van een van deze ziekten na een THL is wisselend. De diagnostiek van neurodegeneratieve ziektes met behulp van serumbiomarkers en radiologische biomarkers is in toenemende mate mogelijk. Dit biedt mogelijkheden om in de toekomst de associatie tussen de verschillende neurodegeneratieve aandoeningen en THL verder te onderzoeken.

E. G. B. Vijverberg

14. Werk en inkomen

Samenvatting

Voor veel mensen is het hebben van (betaald) werk van groot belang: het draagt in hoge mate bij aan de kwaliteit van leven. Verschillende factoren zijn van belang bij de terugkeer naar werk na een traumatisch hoofd-/hersenletsel (THL). Daarbij spelen niet alleen de fysieke, cognitieve, psychologische en gedragsmatige gevolgen van THL een rol, maar bijvoorbeeld ook de omgeving rondom de patiënt en de vigerende wetgeving. In de re-integratiefase is de beoordeling van arbeidsbeperkingen en werkvermogen vanuit specifieke wetgeving van toepassing. Er bestaan verschillende interventies tijdens de revalidatiefase en ook op de werkplek om mensen met THL te ondersteunen richting een (duurzame) arbeids(re-)integratie. Samenwerking tussen de verschillende betrokken disciplines is daarbij onontbeerlijk.

H. S. Miedema, J. M. van Velzen, C. A. M. van Bennekom

15. Juridische aspecten en letselschade

Samenvatting

Na een ongeval waarbij een slachtoffer traumatisch hoofd-/hersenletsel (THL) oploopt, kan niet zelden bij een andere partij (letsel)schade worden geclaimd. Voor een letselschadeprocedure zijn meerdere zaken van belang: aansprakelijkheid, waarbij een onderscheid gemaakt wordt tussen risico- en schuldaansprakelijkheid, het causaal verband tussen het ongeval en het letsel, en het vaststellen van de geleden schade. Naast een financiële vergoeding, waaronder smartengeld, kan worden gekeken of (bijkomende) herstelgerichte maatregelen – denk hierbij aan bepaalde vormen van zorg – het slachtoffer kunnen helpen. Bij de juridische afwikkeling vraagt een letselschadeadvocaat namens het slachtoffer medische informatie op bij de behandelend arts. Deze gegevens worden vervolgens ter beoordeling en advisering aan een medische expert voorgelegd. Soms is er bij de behandeling van een ongevalsslachtoffer contact met politie en/of justitie, zoals bij onderzoek naar een mogelijk strafbaar feit. Het beroepsgeheim van de arts kan hierbij onder druk komen te staan.

M. J. de Vries

Nawerk

Titel: Handboek traumatisch hersenletsel
Redacteuren: J. van der Naalt
B. Jacobs
Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum
Elektronisch ISBN: 978-90-368-2659-4
Print ISBN: 978-90-368-2658-7
DOI: https://doi.org/10.1007/978-90-368-2659-4