Handboek Persoonlijkheidspathologie

Ontwikkeling kan vanuit verschillende invalshoeken bestudeerd worden. Gergen (1977) onderscheidt in dit verband drie perspectieven: een dat de nadruk legt op stabiliteit van bepaalde eigenschappen van een persoon (bijv. intelligentie), een tweede dat de nadruk legt op de onvoorspelbaarheid van ontwikkelingsuitkomsten, en een derde dat het accent legt op het opsporen van geordende verandering. In dit hoofdstuk wordt dit laatste perspectief gehanteerd om de ontwikkeling van persoonlijkheidspathologie te benaderen. De afgelopen twee decennia is een macroparadigma naar voren gekomen waarmee een dergelijke invalshoek centraal wordt gesteld en bovendien het verband tussen normale en verstoorde ontwikkeling steeds benadrukt wordt. Dit paradigma wordt aangeduid met de term ontwikkelingspsychopathologie (‘developmental psychopathology’; zie bijvoorbeeld Sameroff, Lewis & Miller, 2000). Het is een interdisciplinaire invalshoek: ontwikkelingspsychologie, klinische (neuro)psychologie en psychiatrie werken samen. In paragraaf 2 bepreken wij de basisprincipes van deze benadering en geven de implicaties aan voor de bestudering van persoonlijkheidsstoornissen. In paragraaf 3 worden enkele algemene aspecten van persoonlijkheidsontwikkeling aan de orde gesteld. In paragraaf 4 besteden wij aandacht aan de klinische, persoonsgerichte benadering van persoonlijkheidsstoornissen en aan de variabelegerichte en dimensionale benadering (‘Big Five’). Longitudinaal empirisch onderzoek naar de ontwikkeling van specifieke persoonlijkheidsstoornissen is zeer schaars. In paragraaf 5 bespreken wij een dergelijke studie. Ten slotte komen wij in paragraaf 6 terug op de in paragraaf 2 besproken basisprincipes van de ontwikkelingspsychopathologie. In deze laatste paragraaf maken wij de balans op.

Persoonlijkheidspathologie heeft per definitie te maken met maladaptieve persoonlijkheidskenmerken die stabiel zijn in de tijd. Gezien de veronderstelde stabiliteit van de gedrags- en intermenselijke kenmerken die bij persoonlijkheidspathologie horen, is het aannemelijk dat de oorsprong vóó r de volwassenheid ligt en dat de problemen reeds in de kindertijd of adolescentie zijn begonnen. Er zijn aanwijzingen dat persoonlijkheidspathologie, zoals antisociale persoonlijkheidsstoornis of borderline persoonlijkheidsstoornis, wordt vooraf gegaan door negatieve gezinsinvloeden in de kindertijd (Moffitt e.a., 1996; Zanarini e.a., 1997). De vraag is of er ook voorlopers zijn van de volwassen persoonlijkheidsstoornissen in de vorm van persoonlijkheidsstoornissen in de kindertijd of in de adolescentie. In de kinder- en jeugdpsychiatrische diagnostiek worden op dit moment categorieën van persoonlijkheidsstoornissen vrijwel niet toegepast. Dit heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat veel van de diagnostische criteria minder geschikt zijn om gebruikt te worden voor kinderen en adolescenten. Een tweede reden is dat het kenmerkende verschil tussen persoonlijkheidspathologie en psychopathologie bij volwassenen, namelijk het episodische karakter van psychopathologie versus het stabiele karakter van persoonlijkheidspathologie, minder goed toepasbaar lijkt voor kenmerken van disfunctioneren in de kindertijd en in de adolescentie. De meeste psychopathologie in de kindertijd en in de adolescentie kent geen duidelijk begin en is vaak chronisch van aard. Ook kunnen psychiatrische stoornissen in de kindertijd en in de adolescentie beter opgevat worden als extremen van normale variaties dan als welomschreven ziekte-entiteiten. De vraag kan gesteld worden of persoonlijkheidspathologie en psychopathologie bij kinderen en adolescenten wezenlijk van elkaar verschillen. Het is dan ook relevant om in het kader van het onderwerp persoonlijkheidspathologie bij volwassenen de continuïteit en discontinuïteit van psychopathologie in de kindertijd en in de adolescentie aandacht te geven. Dit is dan ook het onderwerp van dit hoofdstuk.

Hoewel de persoonlijkheid zich vormt gedurende de ontwikkeling in een mensenleven, worden persoonlijkheidsstoornissen gezien als het exclusieve domein van de volwassenenpsychiatrie. Immers, een van de algemene criteria voor het stellen van de categoriale diagnose persoonlijkheidsstoornis is dat de persoon ouder is dan 18 jaar. In overeenstemming hiermee reiken vele theorieën die ontwikkeld zijn over kinderpsychopathologie niet verder dan de leeftijd van 18 jaar. Ideeën over de relatie tussen een verstoorde persoonlijkheidsontwikkeling in de vroege jeugd en het latere optreden van een persoonlijkheidsstoornis zijn voornamelijk afkomstig uit het domein van de ontwikkelingspsychopathologie.

Persoonlijkheidsstoornissen behoren tot de meest voorkomende psychische stoornissen, maar konden tot voor kort als de stiefkinderen van de psychiatrie worden beschouwd. Het onderwerp mag zich sinds de introductie van de DSM-III in 1980 in een gestaag toenemende aandacht verheugen, zowel in de klinische praktijk als in het wetenschappelijk onderzoek (Blashfield & Intoccia, 2000).

Volgens Michael Stone (1987) is het ziektebegrip ‘borderline’ vaag en elke poging om het begrip nauwkeuriger te definiëren zou tegen de (linguïstische) natuur van de definitie ingaan en het zelfs als diagnostische categorie uitroeien. Ingenhoven (1990) vraagt zich af of de borderline persoonlijkheidsstoornis zoals gedefinieerd in de DSM-III-R (APA, 1987) een verlegenheidsdiagnose is die bij verdergaand empirisch onderzoek uiteen zal vallen in haar naburige diagnostische categorieën. Clinici zijn tot op de dag van vandaag verdeeld in twee kampen: aan de ene kant degenen die de categorie als valide en zelfstandige diagnose blijven verdedigen en aan de andere kant degenen die de categorie bij andere stoornissen willen onderbrengen (Akiskal, 2004). Op basis van comorbiditeitspercentages met aanverwante diagnoses (schizofreniespectrum, affectief spectrum, organiciteit, theatrale, narcistische en antisociale persoonlijkheidsstoornis, posttraumatische stress-stoornissen, dissociatieve stoornissen en stoornissen in de impulscontrole) komen we ruim 400% ‘pure borderline’ tekort om van een zuivere categorie te kunnen spreken (Ingenhoven, 1990). Drew Westen en Jonathan Shedler (Westen & Shedler, 1999; Shedler & Westen, 2004a) vonden met de Shedler en Westen Assessment Procedure (SWAP-200) een Q-sort procedure waarmee clinici hun patiënten beschreven, zelfs in het geheel geen ‘borderline’ stoornis! In plaats daarvan vonden ze vooral stoornissen in de affectregulatie en een dysfoor spectrum die elkaar deels overlapten (Westen & Shedler, 1999; Shedler & Westen, 2004a; Zittel Conklin, Bradley & Westen, 2006; Bradley, Zittel Conklin & Westen, 2005).

De publicatie van de DSM-III (APA, 1980) en haar opvolgers hebben een sterke stimulans gegeven aan onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen, met name bij mensen met (comorbide) psychiatrische aandoeningen. Daarmee is tegelijkertijd een brede en soms heftige discussie gestart over de bruikbaarheid van theorieën, de mate waarin klinische syndromen van persoonlijkheidsstoornissen zijn af te grenzen, de onderscheidbaarheid van de persoonlijkheidsstoornissen binnen de DSMclusters, de mate waarin persoonlijkheidsstoornissen stabiel aanwezig zijn en ten slotte de mate waarin persoonlijkheidsstoornissen dimensionaal kunnen worden uitgedrukt (zie o.a. Widiger & Frances, 1994).

De conceptualisering van persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-IV-TR (APA, 2000) ‘vertegenwoordigt het categoriale gezichtspunt dat persoonlijkheidsstoornissen kwalitatief onderscheiden klinische syndromen zijn’ (p. 689). Niettemin wordt ook erkend dat er ‘een alternatief voor de categoriale benadering bestaat in de vorm van het dimensionale gezichtspunt dat persoonlijkheidsstoornissen maladaptieve varianten van persoonlijkheidskenmerken vertegenwoordigen’ (p. 689). Het doel van dit hoofdstuk is de rationale en de empirische steun voor dit gezichtspunt te presenteren en aan te geven hoe persoonlijkheidsstoornissen geconceptualiseerd kunnen worden als maladaptieve varianten van continu verdeelde persoonlijkheidskenmerken. In paragraaf 9.2 worden de beperkingen van het categoriale systeem besproken. Paragraaf 9.3 is gewijd aan de uiteenlopende dimensionale alternatieven; hier zal ook een integratieve versie worden besproken die hië- rarchisch is opgebouwd uit vier of vijf hogere-ordedomeinen, en per domein een aantal facetten. In paragraaf 9.4 komt de klinische bruikbaarheid van dimensionale modellen aan bod, en in paragraaf 9.5 ten slotte wordt een integratief dimensionaal model gepresenteerd.

Het psychodynamische gedachtegoed bestaat uit een rijk palet aan diverse stromingen. De Wolf (1998) noemt drie hoofdstromingen: het driftmodel, het objectrelatiemodel en de zelf-psychologie. De ego-psychologie plaatst hij binnen het driftmodel. Zoals wel vaker gebeurt, noemt hij de Franse traditie apart en dan alleen de bijdragen van Lacan. Wij laten de Franse psychoanalytische traditie hier ook verder buiten beschouwing. De Jonghe (2005) noemt zelfs zes ‘deeltheorieën’ binnen de psychoanalytische traditie: de drifttheorie, de ego-psychologie, de objectrelatietheorie, de zelfpsychologie, de hechtingstheorie en de primaireliefdetheorie. Het is dan ook onjuist om te spreken van ‘de’ psychodynamische traditie. De woorden psychodynamisch of dynamisch kunnen overigens als synoniemen gebruikt worden voor psychoanalytisch (Gabbard, 2000).

Een lange traditie van descriptieve, dimensionale en structurele (psycho)diagnostiek bij persoonlijkheidsstoornissen heeft nog niet geleid tot transparantie in de indicatiestelling voor behandeling bij de individuele patiënt, noch in wetenschappelijk opzicht noch vanuit klinisch perspectief (Hofstee, 1990).

De persoonlijkheid wordt doorgaans gedefinieerd als het profiel van die eigenschappen van de mens die duurzaam typerend voor hem zijn. Uit onderzoek weten we verder dat veel mensen gedurende hun volwassen leven weinig tot geen verandering in hun persoonlijkheid constateren (McCrae & Costa, 1990). Dit zou kunnen betekenen dat de persoonlijkheid inderdaad onveranderlijk is of dat veranderingen niet worden opgemerkt. Onveranderlijkheid is overigens wat anders dan onveranderbaarheid. Van onveranderbaarheid kunnen we spreken wanneer de persoonlijkheid niet alleen onveranderlijk is, maar ook na intensieve pogingen daartoe niet verandert. Als het waar is dat de mens onveranderbaar is, kunnen we vraagtekens zetten bij behandelingen gericht op persoonlijkheidsverandering. De nieuwste wetenschappelijke inzichten laten echter zien dat de persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen wel degelijk veranderbaar zijn. Om deze nieuwe inzichten te introduceren, bespreek ik in de eerste paragraaf van dit hoofdstuk enkele misvattingen en misconcepties ten aanzien van de veranderbaarheid van persoonlijkheid en persoonlijkheidspathologie. In de tweede paragraaf volgt een overzicht van recente wetenschappelijke bevindingen ten aanzien van de veranderbaarheid van persoonlijkheid en persoonlijkheidspathologie. Een theoretische inbedding van deze bevindingen volgt in de derde paragraaf. In de vierde en laatste paragraaf worden ten slotte enkele praktische implicaties op een rij gezet.

Dit hoofdstuk belicht de effectiviteit van psychotherapeutische behandelinterventies voor het brede spectrum van persoonlijkheidsstoornissen. Via diverse zoekstrategieën zijn studies geselecteerd waarin minimaal één van de onderzochte behandelingen duidelijk omschreven is, minimaal één van de onderzochte behandelingen (gedeeltelijk) gericht op de persoonlijkheidspathologie, sprake is van zowel een baselinemeting als een vervolgmeting, en minimaal 50% van de onderzochte populatie een brede range van persoonlijkheidsstoornissen heeft volgens de criteria van de DSM-III, DSM-III-R of DSM-IV. Studies naar de effectiviteit van enkelvoudige persoonlijkheidsstoornissen, zoals de borderline persoonlijkheidsstoornis, worden in dit hoofdstuk niet besproken.

‘Mentalization-Based Treatment’ (MBT) is een behandelprogramma voor mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis, ontwikkeld door Anthony Bateman en Peter Fonagy (2004). In dit hoofdstuk komen zowel theorie als praktische richtlijnen van het behandelprogramma aan bod. We menen echter niet hiermee een uitputtend overzicht te geven. Voor een beschrijving van de kenmerken van een borderline persoonlijkheidsstoornis verwijzen wij naar hoofdstuk 7. We beginnen dit hoofdstuk met het concept mentaliseren en hoe het mentaliseren zich ontwikkelt binnen hechtingsrelaties. Vervolgens beschrijven we hoe dit ontwikkelingsproces kan stagneren en welke rol dit speelt bij de borderline persoonlijkheidsstoornis. Daarna volgt een beschrijving van het behandelprogramma MBT en we sluiten het hoofdstuk af met onderzoeksresultaten.

Sinds de cognitieve revolutie in de tweede helft van de vorige eeuw zijn cognitieve verklaringsmodellen van psychopathologie zeer gangbaar geworden en hebben cognitieve behandelingen van psychische stoornissen een hoge vlucht genomen. Onderzoek heeft overtuigend aangetoond dat standaard cognitieve therapie zoals geformuleerd door Beck en zijn navolgers effectief is voor de behandeling van veel as-I-stoornissen (o.a. Barlow & Hofmann, 1997; DeRubeis & Crits-Cristoph, 1998; Hollon, 1998; Scott, 1996). Dit enorme succes laat echter onverlet dat de resultaten van deze ‘eerste generatie’ van cognitieve therapieën minder gunstig uitvallen voor sommige meer chronische vormen van psychopathologie zoals persoonlijkheidsstoornissen, maar ook voor ernstige vormen van depressie en eetstoornissen (Cooper, 2005; Cottraux & Blackburn, 2001; Young, Weinberger & Beck, 2001).

In 1995 werd Dialectische gedragstherapie (DGT) voor het eerst in Nederland geïntroduceerd en geïmplementeerd (Van den Bosch, 2005). DGT is ontwikkeld door Marsha Linehan van de universiteit van Seattle (Linehan, 2002, 1996) als een specifiek psychosociaal behandelaanbod voor chronisch suïcidale borderline cliënten.

Sinds de late jaren zeventig van de vorige eeuw is er sprake van een opmerkelijk groeiend optimisme ten aanzien van de effectiviteit van farmacotherapeutische interventies bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Maar is dit optimisme gerechtvaardigd?

In de regio Utrecht is ruim tien jaar ervaring opgebouwd met het ontwikkelen en implementeren van zorgprogramma's. In 1995 verscheen het fenomeen zorgprogramma voor het eerst in de Multifunctionele Eenheid (GGZ-Nederland, 1997) en een van de eerste zorgprogramma's die werden ontwikkeld was dat voor persoonlijkheidsstoornissen. In 2002 verscheen het regionale Zorgprogramma Persoonlijkheidsstoornissen en aanverwante persoonlijkheidsproblematiek voor de regio Midden- Westelijk Utrecht (Project programma-ontwikkeling, 2002), een breder en ambitieus programma dat landelijk een voorbeeldfunctie heeft. De implementatie van het zorgprogramma bleek een enorme klus en nieuwe ontwikkelingen dringen zich op. Sommige vernieuwingen bieden kansen op positieve ontwikkelingen, zoals de reorganisatie binnen Altrecht. Van andere is dat nog de vraag, bijvoorbeeld de diagnose-behandelcombinatie-(DBC-)systematiek en het nieuwe zorgstelsel.

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op een veel voorkomende, complexe en intrigerende vorm van comorbiditeit, namelijk die tussen persoonlijkheidspathologie en depressie. Beide ziektebeelden worden van oudsher beschreven als nauw met elkaar verweven; daarbij lijken de onderlinge samenhang en de wijze waarop de vormen van pathologie elkaar wederzijds beïnvloeden slechts ten dele te zijn ontrafeld.

Angststoornissen zijn naast stemmingsstoornissen de meest voorkomende psychische stoornissen in de Nederlandse bevolking. De ‘lifetime’ prevalentie van angststoornissen is 19%. Dat wil zeggen dat één op de vijf Nederlanders ooit in zijn leven aan een angststoornis zal lijden (Bijl e.a., 1997). Het klinische beeld en beloop van de verschillende angststoornissen is sterk verschillend. De specifieke fobieën, zoals angst voor bepaalde dieren, specifieke situaties of activiteiten, of voor injecties of bloed, komen het meeste voor. Mensen met deze fobieën zijn echter niet degenen die het meeste in zorg komen in de ggz. Dat zijn de mensen die lijden aan een paniekstoornis, sociale fobie, gegeneraliseerde angststoornis of dwangstoornis.

Sinds de invoering van de DSM-III in 1980 met een aparte as (as II) voor persoonlijkheidsstoornissen is er steeds meer belangstelling gekomen voor het onderzoek naar comorbiditeit van as-II-stoornissen bij patiënten met verslavingsproblemen. De drijvende kracht achter deze belangstelling waren en zijn nog steeds de problemen die zorgprofessionals ervaren in het omgaan met en de behandeling van patiënten met deze vorm van comorbiditeit. Hoewel persoonlijkheidsstoornissen al langer het onderwerp zijn van talloze verslavingsonderzoeken, hebben onderzoekers op dit gebied nog maar heel weinig aandacht besteed aan het tegelijkertijd optreden van verslaving en persoonlijkheidspathologie. Deze stand van zaken is moeilijk te begrijpen als men bedenkt dat de combinatie van middelengebruik en persoonlijkheidsstoornissen een van de meest voorkomende vormen van psychiatrische comorbiditeit is. In de meeste boeken over persoonlijkheidsstoornissen wordt het onderwerp middelengebruik maar zelden aan de orde gesteld. Hiervoor zijn verschillende redenen aan te dragen. Ten eerste is het onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen nog maar betrekkelijk kort geleden, in de jaren tachtig van de vorige eeuw, op gang gekomen. In het verslavingsonderzoek werd daarentegen het verband met persoonlijkheidsstoornissen al langer erkend. Zo brachten de eerste twee uitgaven van de DSM de verslavingsstoornissen onder bij sociopathie. Ten tweede hebben instituten en therapeuten, die gespecialiseerd waren in de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen, patiënten met een comorbide verslavingsstoornis stelselmatig van hun programma's uitgesloten. De belangrijkste reden hiervoor was ongetwijfeld dat werd aangenomen dat deze patiënten weinig mogelijkheden hadden om te veranderen, niet geanalyseerd konden worden en een hoog risico liepen om het programma voortijdig te verlaten. Ten slotte zijn de financieringsmogelijkheden voor onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen beperkt geweest, tenminste vergeleken bij de financiering van onderzoek naar as-I-stoornissen. Daarom is het merendeel van de studies die zich richten op as-II-pathologie in feite uitgevoerdmet patiënten die voor behandeling van as-I-stoornissen zijn verwezen.

In 1899, bij de zesde druk van zijn Psychiatrie, introduceerde Emil Kraepelin de term ‘dementia praecox’ als een verzamelwoord voor drie tot dan toe afzonderlijk beschreven aandoeningen. De hebefrenie werd al in 1871 door Hecker beschreven, de katatonie in 1874 door Kahlbaum en de dementia paranoides in 1886 door Sander. Kraepelin's beslissing om die drie bestaande aandoeningen samen te voegen tot één nieuwe ziekte-eenheid (die in 1908 door Bleuler omgedoopt zou worden tot schizofrenie) heeft een diepgaande invloed gehad op de psychiatrie. Kraepelin vond destijds dat deze drie aandoeningen iets gemeenschappelijks hadden, namelijk ‘een merkwaardig verloren gaan van de innerlijke samenhang van de persoonlijkheid met een ernstige beschadiging van het gevoelsleven en de wil’. Vanaf het begin was er dus de veronderstelling dat er een verband was tussen de ‘schizofrenie’ en de persoonlijkheid. De uitdrukking ‘uiteenvallen van de innerlijke samenhang van de persoonlijkheid’ werd hier in overdrachtelijke zin gebruikt; niet duidelijk werd hoe men zich dat uiteenvallen van de persoonlijkheid concreet moest voorstellen. Mogelijk komt de term ‘gespleten persoonlijkheid’, die in het verleden vaak gebruikt werd om schizofrenie mee aan te duiden, daar nog vandaan.

Eetstoornissen zijn psychiatrische aandoeningen met ernstige gevolgen voor het lichamelijk en psychosociaal functioneren. Eetstoornissen komen voornamelijk voor bij meisjes in de adolescentieleeftijd en bij jonge vrouwen. De twee bekendste eetstoornissen zijn anorexia nervosa en boulimia nervosa. Hoewel eetstoornissen op steeds jongere leeftijd lijken voor te komen, bestaat de grootste risicogroep uit jonge vrouwen in de leeftijd van 15 tot 29 jaar. Bijna 0,3% van de jonge vrouwen in Nederland zou lijden aan anorexia nervosa (Hoek & Van Hoeken, 2003).

Relatief veel (15-50%) patiënten in de praktijken van huisartsen en somatisch specialisten hebben lichamelijke klachten waarvoor geen somatische verklaring kan worden gevonden (Burton, 2003; Van Hemert e.a., 1993; Kooiman e.a., 2000). Wanneer iemand frequent de huisarts en/of medisch specialist constulteert zonder dat er een verklaring voor de klachten kan worden gevonden, spreekt men wel van somatisatie. In deze paragraaf worden achtereenvolgens besproken: de begrippen somatisatie en onverklaarde lichamelijke klachten, de verschillende somatoforme stoornissen, de samenhang van deze stoornissen met andere psychiatrische stoornissen en met persoonlijkheidspathologie, huidige inzichten in etiologie en pathogenese van onbegrepen lichamelijke klachten, de rol die persoonlijkheidspathologie daarin speelt en de consequenties voor de behandeling. Tot slot worden in een kort nawoord de aspecten genoemd waarop het wetenschappelijk onderzoek in de nabije toekomst gericht zal (moeten) zijn.

ADHD is de afkorting van ‘attention-deficit/hyperactivity disorder’ (‘aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit’). ADHD is de meest gediagnosticeerde psychiatrische stoornis bij kinderen, die zich bij ongeveer de helft in de volwassenheid voortzet. ADHD bij volwassenen kan gepaard gaan met persoonlijkheidsstoornissen, maar er ook voor worden aangezien terwijl de ADHD niet wordt onderkend. De differentiële diagnostiek is complex vanwege symptoomoverlap tussen ADHD en persoonlijkheidsstoornissen, en het tot nu toe ontbreken van kennis over diagnostiek van ADHD op volwassen leeftijd in alle beroepsopleidingen van hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg. Dit hoofdstuk geeft informatie over epidemiologie, fenomenologie, biologische achtergronden en diagnostiek van ADHD bij volwassenen, bespreekt de comorbiditeit met as-I- en as-IIstoornissen en enkele handvatten voor de differentiële diagnostiek, en licht de (volgorde van) de behandeling van ADHD en comorbide persoonlijkheidsstoornissen toe.

In een handboek persoonlijkheidspathologie hoort een hoofdstuk over autisme zeker thuis, al is het alleen al om de heersende discussies over de vraag of autisme bij volwassenen nu wel of niet samen kan gaan met een persoonlijkheidsstoornis. Is er sprake van comorbiditeit of betreft het slechts een overlap van bepaalde symptomen? Kan autisme bij ontoereikende zorg uitmonden in een persoonlijkheidsstoornis? Hoe te classificeren/diagnosticeren als iemand met autisme een ernstig delict pleegt, een seksueel vergrijp of een moord? Complexe vragen die niet zonder meer te beantwoorden zijn, maar een zorgvuldige benadering vanuit verschillende perspectieven behoeven.

De forensische psychiatrie omvat alle psychiatrische bemoeienis met personen die op enigerlei wijze met de rechtspleging en de gevolgen daarvan te maken krijgen (Hildebrand & De Ruiter, 1999). Voor de strafrechtspleging omvat dit onder andere psychiatrische en psychologische diagnostiek en behandeling. Het werkveld van de forensisch werkende psycholoog of psychiater is breed: gevangeniswezen, tbs-klinieken en justitiële jeugdinrichtingen horen daarbij, maar ook allerlei vormen van ambulante forensische settings. Bij dat laatste kan men denken aan de forensische poliklinieken, maar ook aan de reclassering en de Raad voor de Kinderbescherming.

Al eeuwenlang houdt men zich bezigmet de relatie tussen persoonlijkheid, psychische klachten, lichaamskenmerken en ziekten. De oude Grieken dachten dat veel psychische klachten bij vrouwen te verklaren waren door een wandelende baarmoeder: galsappen zouden een melancholische constitutie betekenen. Kretchmer dacht dat lichaamsbouw met een bepaalde persoonlijkheid te maken had: een leptosome bouw zou bijvoorbeeld te maken hebben met een melancholische inslag. Later werd gezocht naar een direct verband tussen een lichamelijke ziekte en persoonlijkheidskenmerken. Zo meende men dat mensen met multipele sclerose traag en persevererend zouden zijn. Mensen met epilepsie zouden gekenmerkt worden door kleverig en zeurderig gedrag, mensen met kanker zouden vooral introvert zijn en mensen met maagzweren zouden een gestoorde agressieregulatie hebben; zij zouden zichzelf als het ware opvreten. Verdergaand medisch en psychologisch onderzoek heeft veel van deze aannames weerlegd.