Handboek persoonlijkheidspathologie

In dit hoofdstuk komt aan de orde op welke wijze het individu zelfregulatie bereikt, hoe ervaringen hierbij een rol spelen, hoe deze ervaringen neurobiologisch worden opgeslagen, en welke plaats het vermogen tot mentaliseren hierin inneemt. Emoties en hun regulatie blijken een cruciale rol te spelen bij het tot expressie brengen van de genetische opmaak door omgevingsinvloeden, de zogenoemde gen-omgevingsinteractie. Op grond van een model wordt verklaarbaar hoe omgevingsinvloeden via het tot expressie brengen van genen blijvende veranderingen teweeg kunnen brengen in het vermogen van het individu zichzelf te reguleren. Het beeld van persoonlijkheidsstoornissen is dus niet compleet zonder aandacht voor het ontstaan van de regulatie van emoties in het vroege leven. Deze moderne inzichten vanuit de neurowetenschappen zijn onzes inziens zeer bruikbaar bij het verkrijgen van een beter begrip van de pathogenese van persoonlijkheidsstoornissen en leiden in de toekomst wellicht tot andere indelingscategorieën en behandelstrategieën.

In dit hoofdstuk ligt het accent op het perspectief op het opsporen van geordende verandering om de ontwikkeling van persoonlijkheidspathologie te benaderen. Eerst bepreken wij de basisprincipes van deze benadering en geven de implicaties aan voor de bestudering van persoonlijkheidsstoornissen. Vervolgens worden enkele algemene aspecten van persoonlijkheidsontwikkeling aan de orde gesteld. Daarna besteden wij aandacht aan de klinische, persoonsgerichte benadering van persoonlijkheidsstoornissen en aan de variabele gerichte en dimensionale benadering (‘Big Five’). Een van de schaarse longitudinaal empirische onderzoeken naar de ontwikkeling van specifieke persoonlijkheidsstoornissen wordt in par. 3.5 besproken. Ten slotte komen wij terug op de basisprincipes van de ontwikkelingspsychopathologie en wordt de balans opgemaakt.

Langdurige, ernstig internaliserende problematiek in de jeugd, zoals angst- en stemmingsstoornissen, PTSS, maar ook (chronisch) trauma en de reactieve hechtingsstoornis, zijn mogelijke voorlopers van het ontwikkelen van een persoonlijkheidsstoornis in de volwassenheid. Zeker wanneer internaliserende en externaliserende problematiek tegelijkertijd voorkomen, is de kans op de ontwikkeling van ernstige psychopathologie vergroot. Verwaarlozing of mishandeling in de jeugd vergroot deze kans ook. Ingrijpende levensgebeurtenissen, negatieve hechtingservaringen, leerproblemen en temperamentproblemen kunnen in wisselwerking met elkaar aanleiding geven tot een stagnatie in de cognitief-affectieve ontwikkeling. In dit hoofdstuk worden deze ontwikkelingslijnen geschetst vanuit zowel een jeugdpsychiatrisch als een retrospectief volwassenenperspectief. Tot slot wordt ingegaan op beschermende factoren voor het ontwikkelen van een persoonlijkheidsstoornis en wordt iets verteld over de studie naar veerkracht bij kinderen.

In dit hoofdstuk verkennen we wat de mogelijkheden en toepassingen van de neuropsychologie kunnen zijn op het gebied van de persoonlijkheidsstoornissen en persoonlijkheidspathologie. Hiertoe gaan we op zoek naar empirische studies die het verband onderzoeken tussen neuropsychologische variabelen en de persoonlijkheidsstoornissen. Er zijn zeer veel studies verricht naar de neuropsychologische kenmerken van psychiatrische symptoomstoornissen. De vraag is of dit ook geldt voor de persoonlijkheidsstoornissen. De volgende vraag is of uit de beschikbare empirische onderzoeken al consistente conclusies te trekken zijn, die het neuropsychologisch onderzoek bij de individuele patiënt met een persoonlijkheidsstoornis een specifieke richting kunnen geven. Met andere woorden, kan er op basis van empirische resultaten aangegeven worden welke neuropsychologische functiedomeinen dienen te worden onderzocht bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen en welke tests in dit verband gekozen moeten worden?

Persoonljkheidsstoornissen mogen zich sinds de introductie van de DSM-III in 1980 in gestaag toenemende aandacht verheugen, zowel in de klinische praktijk als in het wetenschappelijk onderzoek. De problemen die gepresenteerd worden door patiënten met persoonlijkheidsstoornissen zijn veelal complex en vormen een uitdaging voor de clinicus. Eerst komen in dit hoofdstuk de definitie en de vigerende classificatiesystemen van persoonlijkheidsstoornissen aan de orde. Na een beschrijving van de criteria waaraan voldaan moet zijn voor een diagnose persoonlijkheidsstoornis, wordt ingegaan op de voor- en nadelen van de classificatie van persoonlijkheidsstoornissen door middel van een categoriaal systeem. Vervolgens komt de prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen aan de orde, zowel in de algemene bevolking als in patiëntenpopulaties. Ten slotte worden de comorbiditeit tussen verschillende persoonlijkheidsstoornissen en de comorbiditeit tussen persoonlijkheidsstoornissen en andere psychische stoornissen belicht.

In de geschiedenis zijn er talloze benaderingen met betrekking tot het ontstaan en de aard van borderlinepathologie ontwikkeld, waarbij de stoornis als subcategorie van de neurose, of als subcategorie van de psychose, of als zelfstandige entiteit werd benaderd. Wij menen dat (minimaal) acht benaderingen van of visies op het borderlineconcept kunnen worden onderscheiden. De visies worden in dit hoofdstuk verder toegelicht en beschreven; daarbij worden alle visies zoveel mogelijk vanuit hedendaags perspectief benaderd. Vele verschillende benaderingen verwijzen onzes inziens namelijk naar hetzelfde kernconcept, en wel een verstoorde affect- en stressregulatie. Ten slotte wordt ingehaakt op diagnostiek en indicatiestelling voor behandeling.

Bij elke revisie van de DSM is tot op heden steeds langdurig gediscussieerd over het belang en de waarde van een meer dimensionale benadering versus de, gebruikelijke, categoriale die minder valide zou zijn. Dat is zo ook gegaan bij de opzet van de DSM-5. Ondanks de bezwaren tegen een categoriaal systeem blijft in de DSM-5 het gebruik van een dergelijk systeem voor het typeren van persoonlijkheidsstoornissen gehandhaafd. Wel zijn er kleine aanpassingen gemaakt, die in dit hoofdstuk worden samengevat. Het gegeven dat de aanpassing slechts minimaal is, maakt dat de bestaande assessmentinstrumenten voor de DSM-IV-persoonlijkheidsstoornissen gebruikt kunnen blijven worden. Deze instrumenten worden in dit hoofdstuk besproken, zij het in korter bestek dan in de vorige uitgave van dit boek, omdat veel van de psychometrische gegevens als bekend worden verondersteld en daardoor redundant zijn geworden. De bespreking van het nieuwe DSM-5 dimensionale model voor persoonlijkheidsstoornissen en de momenteel nog beperkte operationalisatie daarvan in nieuwe instrumenten komen elders in dit boek ter sprake.

De introductie van as-II in de DSM-III heeft ons sinds 1980 veel wetenschappelijke informatie opgeleverd over de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Toch bleef er fundamentele kritiek op deze wijze van classificeren. In aanloop naar de DSM-5 besloot de APA-werkgroep niet langer te sleutelen aan de diagnostische criteria uit de DSM-IV, maar een nieuw model te introduceren dat meer recht doet aan recente wetenschappelijke inzichten en de praktijk van diagnostiek, indicatiestelling en behandeling. Bij de introductie van de DSM-5 bleek dit model nog onvoldoende uitontwikkeld en gevalideerd. Uiteindelijk werden daarom de persoonlijkheidsstoornissen uit de DSM-IV onveranderd opgenomen in de DSM-5 (in deel II), en werd het alternatieve model met al zijn innovaties vooralsnog opgenomen in deel III van de DSM-5. Hierin wordt een nieuwe ernstmaat voor persoonlijkheidsstoornissen geïntroduceerd, evenals een model om persoonlijkheidstrekken dimensioneel in kaart te brengen. Over dit revolutionaire Alternatief DSM-5-model voor persoonlijkheidsstoornissen gaat dit hoofdstuk.

De conceptualisering van persoonlijkheidsstoornissen in de respectieve edities van de DSM, van de de DSM-III (1980) tot en met de DSM-5, vertegenwoordigt het categoriale gezichtspunt dat persoonlijkheidsstoornissen kwalitatief onderscheiden psychische stoornissen zijn. Het doel van dit hoofdstuk is de rationale en de empirische steun voor dit gezichtspunt te presenteren en aan te geven hoe persoonlijkheidsstoornissen geconceptualiseerd kunnen worden als maladaptieve varianten van continu verdeelde persoonlijkheidskenmerken. Dit hoofdstuk is tot stand gekomen lang voordat de DSM-5 werd gepubliceerd. In deel III van de DSM-5 wordt een alternatief, hybride dimensionaal-categoriaal model geïntroduceerd, dat in feite een antwoord vormt op het probleem dat in dit hoofdstuk wordt geschetst. Met de publicatie van het hybride model erkent de DSM-5 de beperkingen van het categoriale gezichtspunt. Omdat het hybride model van de DSM-5 vooralsnog omstreden is, hebben we besloten dit hoofdstuk in zijn huidige vorm te handhaven.

In dit hoofdstuk worden de belangrijkste psychodynamische theorieën beschreven die de afgelopen jaren geformuleerd zijn over persoonlijkheid en persoonlijkheidspathologie. Psychodynamische theorieën en de ervan afgeleide concepten vervangen de DSM-persoonlijkheidsstoornissen niet. Zij geven reliëf aan het ‘etiket’ persoonlijkheidsstoornis. In de praktijk van de individuele psychodiagnostiek wordt op drie niveaus gediagnosticeerd: het descriptieve (DSM), het dimensionale (diagnostiek van persoonlijkheidstrekken en combinaties van trekken) en het structurele niveau (diagnostiek van de onderliggende structuur in termen van mate van identiteitsintegratie en rijpheid van objectrelaties en dynamiek van de persoonlijkheid). In het alternatieve model voor de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen zoals opgenomen in deel III van de DSM-5 is een poging gedaan deze drie niveaus in een hybride model samen te brengen.

In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de theorie en de methoden die horen bij het netwerkperspectief. Allereerst wordt stilgestaan bij het latente-variabelenmodel en het verschil met het netwerkperspectief van psychopathologie. De theoretische verschillen tussen beide perspectieven zullen daarbij worden besproken. Daarna wordt de architectuur van netwerken besproken, waarbij wordt ingegaan op wat de entiteiten in het netwerk representeren en hoe ze moeten worden geïnterpreteerd. Vervolgens wordt er gekeken naar de laatste bevindingen hoe een psychopathologisch netwerk zich ontwikkelt in de tijd, en bespreken we hoe individuele netwerken geschat kunnen worden. Tot slot worden mogelijk nieuwe behandelstrategieën besproken, door te kijken naar de implicaties van het netwerkperspectief voor de klinische praktijk.

Behandelaars verschillen sterk in de mate waarin ze neigen tot specificatie van de hulpvraag en systematische inventarisatie van de klachten. Goed gebruik is om na vaststelling van de klachten de mate waarin het relationeel en maatschappelijk functioneren ten gevolge van de klachten verstoord is in beeld te brengen. Daarnaast moet worden gevraagd naar eerdere pogingen om al dan niet met hulpverlening de klachten en symptomen te verminderen Vervolgens worden de klachten geplaatst in de actuele context van het bestaan en van de individuele levensgeschiedenis, waarbij de behandelwens van de patiënt wordt geformuleerd. Afhankelijk van de persoonlijke visie van de behandelaar volgt dan een ontwerp van een visie over functie en ontstaansgeschiedenis van de klachten. Daarna volgt een voorstel voor behandeling en een poging van de behandelaar met de patiënt tot overeenstemming te komen, waarbij de behandelaar de behandelmethode bepaalt en bevordert dat de patiënt zich daaraan houdt.

De persoonlijkheid wordt doorgaans gedefinieerd als het profiel van die eigenschappen van de mens die duurzaam typerend voor hem zijn. Dit zou kunnen betekenen dat de persoonlijkheid inderdaad onveranderlijk is of dat veranderingen niet worden opgemerkt. Onveranderlijkheid is overigens wat anders dan onveranderbaarheid. De nieuwste wetenschappelijke inzichten laten zien dat de persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen wel degelijk veranderbaar zijn. Om deze nieuwe inzichten te introduceren, komen eerst enkele misvattingen en misconcepties ten aanzien van de veranderbaarheid van persoonlijkheid en persoonlijkheidspathologie aan de orde. Daarna volgt een overzicht van recente wetenschappelijke bevindingen ten aanzien van de veranderbaarheid van persoonlijkheid en persoonlijkheidspathologie. De bevindingen worden vervolgens theoretisch ingebed. Ten slotte worden enkele praktische implicaties op een rij gezet.

Dit hoofdstuk belicht de effectiviteit van psychotherapeutische behandelinterventies voor het brede spectrum van persoonlijkheidsstoornissen. Via diverse zoekstrategieën zijn studies geselecteerd. Studies naar de effectiviteit van enkelvoudige persoonlijkheidsstoornissen, zoals de borderlinepersoonlijkheidsstoornis, worden in dit hoofdstuk niet besproken. De effectiviteit wordt besproken van respectievelijk ambulante individuele psychotherapie, ambulante groepspsychotherapie, dagklinische psychotherapie en klinische psychotherapie voor het brede spectrum van persoonlijkheidsstoornissen. De beschikbare studies bestrijken cluster A (schizoïde, paranoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornissen), cluster B (borderline-, antisociale, narcistische en histrionische persoonlijkheidsstoornis), cluster C (vermijdende, afhankelijke en dwangmatige persoonlijkheidsstoornis) en niet anderszins omschreven persoonlijkheidsstoornissen. Hierbij inbegrepen zijn enkele studies die specifiek zijn gericht op cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen. De conclusies op basis van deze studies kwamen volledig overeen met de conclusies op basis van de studies naar het brede spectrum. Hoewel dit hoofdstuk gaat over het brede spectrum van persoonlijkheidsstoornissen, hebben de conclusies niet voor iedere afzonderlijke persoonlijkheidsstoornis evenveel geldingskracht.

Mentalization-Based Treatment (MBT) werd in de jaren negentig van de vorige eeuw ontwikkeld door Anthony Bateman en Peter Fonagy voor behandeling in deeltijdsetting van patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. De afgelopen jaren is de theoretische achtergrond rondom mentaliseren geëvolueerd, en speelt deze een belangrijke rol bij het begrijpen van psychopathologie in het algemeen. Het concept mentaliseren en het MBT-ontwikkelingsmodel worden inmiddels breed toegepast bij verschillende stoornissen, in verschillende settings en bij verschillende groepen van patiënten. In dit hoofdstuk komen zowel theorie als praktische richtlijnen van het behandelprogramma aan bod in relatie tot het begrijpen en behandelen van persoonlijkheidsstoornissen. We beginnen dit hoofdstuk met het concept mentaliseren en hoe het mentaliseren zich ontwikkelt binnen hechtingsrelaties. Vervolgens beschrijven we hoe dit ontwikkelingsproces kan stagneren en welke rol dit speelt bij de ontwikkeling en in stand houding van persoonlijkheidsstoornissen. Daarna wordt het behandelprogramma MBT beschreven en sluiten we af met onderzoeksresultaten.

De laatste tien jaar is er een opleving waar te nemen in de belangstelling voor de psychotherapeutische behandeling van mensen met borderlineproblematiek. De goede resultaten met dialectische gedragstherapie, schemagerichte cognitieve psychotherapie en psychodynamische psychotherapie, zoals Transference Focused Psychotherapy en Mentalization-Based Treatment, hebben bijgedragen tot meer optimisme over de psychotherapeutische mogelijkheden om patiënten met borderlineproblematiek effectief te helpen. In dit hoofdstuk wordt de Transference Focused Psychotherapy (TFP) besproken. Deze behandeling is gebaseerd op het baanbrekende werk van Otto Kernberg en zijn medewerkers. Zij hebben TFP ontwikkeld tot een systematische methode voor de behandeling van patiënten met borderlineproblematiek. In dit hoofdstuk wordt eerst uiteengezet wat de theoretische achtergrond is van TFP. Daarna worden de belangrijkste ingrediënten en stappen van TFP beschreven. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een discussie over de sterke en zwakke kanten van deze therapiemethode vanuit een klinisch en wetenschappelijk perspectief.

Schematherapie is een effectieve behandeling voor persoonlijkheidsstoornissen. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de theorie achter deze therapievorm en de ontwikkelingen hierin. Stond eerst vooral het schemamodel centraal, tegenwoordig werkt men voornamelijk met schemamodi. Het schema- en modusmodel zijn echter nauw verwant. Er wordt nader ingegaan op de onderlinge samenhang van schema’s, copingstijlen en schemamodi. Vervolgens worden de verschillende fasen in schematherapie beschreven en passeren de belangrijkste therapeutische technieken de revue. Tot slot wordt een overzicht gegeven van de resultaten van het onderzoek naar (a) de psychometrische kwaliteiten van de verschillende vragenlijsten die kunnen worden gebruikt binnen schematherapie en (b) de effecten van de behandeling.

Cognitieve gedragstherapie (CGT) roept in het algemeen verzet op bij borderlinecliënten, omdat de nadruk die daarin voortdurend wordt gelegd op de noodzaak tot verandering ervaren wordt als kritiek op en invalidatie van hun pijn en lijden. In feite wordt hiermee de neiging van BPS-cliënten om zichzelf te bekritiseren en te invalideren versterkt. DGT benadrukt daarom expliciet de noodzaak om veranderingsgerichte strategieën af te wisselen met op acceptatie gerichte en validerende strategieën. De toepassing van een dialectische filosofie zorgt voor integratie van beide benaderingen. DGT is overdraagbaar, omdat het behandelprogramma, de interventies en de strategieën in protocollen uitgewerkt zijn en vergezeld gaan van een handleiding. In dit hoofdstuk worden in vogelvlucht de theoretische onderbouwing van DGT en de basiscomponenten van het behandelprogramma besproken. In de tekst worden enkele voorbeelden gegeven van de belangrijkste instrumenten en technieken. Tot slot worden gegevens over de effectiviteit van DGT besproken.

Sinds de late jaren zeventig van de vorige eeuw is er voorzichtig optimisme ten aanzien van de effectiviteit van farmacotherapeutische interventies bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, met name de borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS). Er dient zich een groeiend aantal placebogecontroleerde gerandomiseerde studies aan waarin het effect van medicatie ten aanzien van specifieke symptomen van BPS in kaart wordt gebracht. Andere persoonlijkheidsstoornissen zijn veel minder onderzocht. Resultaten van placebogecontroleerd onderzoek maken duidelijk dat medicatie soms een behandeling kan ondersteunen, doordat op bepaalde symptoomgebieden van de persoonlijkheidsstoornissen winst te behalen valt, al is het maar in beperkte mate. In dit hoofdstuk bespreken we behandelalgoritmes van de meest toonaangevende behandelrichtlijnen voor persoonlijkheidsstoornissen (VS, Nederland, VK, Duitsland en Australië). We geven een kritisch overzicht van de gepubliceerde PC-RCT’s en meta-analyses die zich richten op specifieke symptoomdomeinen bij BPS (niet alleen primair op comorbide symptoomstoornissen). Op basis van deze uitkomsten wordt ten slotte een aantal aanbevelingen gepresenteerd.

In dit hoofdstuk staan we stil bij generalistische behandelingen. We beschrijven de rationale achter deze beweging en identificeren de verschillende ‘common features’ van bewezen effectieve behandelingen. Dit legt de basis voor een kader van competenties, behandelprincipes en klinische processen voor een ‘voldoende goede’ behandeling voor mensen met (borderline)persoonlijkheidsstoornissen. In de laatste paragraaf wordt het Nederlandse initiatief uiteengezet. Goed om vooraf op te merken is, dat al deze behandelingen betrekking hebben op mensen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Naar onze mening is deze groep vooral representatief voor de behandeling van mensen met ernstige persoonlijkheidsproblemen en zijn de principes doorgaans breder toepasbaar dan alleen in de behandeling van BPS.

In dit hoofdstuk worden alle aspecten van comorbiditeit van persoonlijkheidspathologie en depressie behandeld. Allereerst wordt ingegaan op de epidemiologie: deze vorm van comorbiditeit komt zeer frequent voor en heeft dan ook belangrijke consequenties. Vervolgens wordt ingegaan op de causale modellen en de verschillende concepten van persoonlijkheidspathologie in relatie tot depressie aan de hand van de historische ontwikkelingen. Dan volgen de verschillende behandelmogelijkheden voor patiënten met deze vorm van comorbiditeit en de resultaten ervan. Achtereenvolgens worden de resultaten van farmacotherapie, psychotherapie, gecombineerde therapie en ECT gepresenteerd. Dan volgen richtlijnen voor de klinische praktijk, eerst voor diagnostiek en indicatiestelling, waarbij tevens gewezen wordt op het belang van overige parameters zoals het sociaal functioneren en de kwaliteit van leven. Tot slot volgen richtlijnen voor de behandeling met een algoritme voor de behandeling van patiënten met comorbide persoonlijkheidsstoornis en depressie.

Het klinische beeld en beloop van de verschillende angststoornissen verschillen sterk. Mensen die het meest in zorg komen in de GGZ zijn de mensen die lijden aan een paniekstoornis, sociale fobie, gegeneraliseerde angststoornis of een dwangstoornis. Vaak zal er sprake zijn van comorbiditeit met een persoonlijkheidsstoornis (DSM-5). Hierna zal de invloed van comorbiditeit met een persoonlijkheidsstoornis op het beeld, het beloop en de behandeling van een angststoornis verder worden besproken. Persoonlijkheidsstoornissen worden binnen (de classificatie van) de DSM-5 omschreven als een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk afwijken van de verwachtingen binnen de cultuur van de betrokkene. Het patroon uit zich op een breed terrein van persoonlijke en sociale relaties. Het is van lange duur en het begin ervan kan teruggevoerd worden naar de adolescentie, vroege volwassenheid of zelfs kindertijd.

Sinds de invoering van de DSM-III in 1980 met een aparte as (as II) voor persoonlijkheidsstoornissen is er steeds meer belangstelling gekomen voor het onderzoek naar comorbiditeit van persoonlijkheidsstoornissen bij patiënten met verslavingsproblemen. De drijvende kracht achter deze belangstelling waren en zijn nog steeds de problemen die zorgprofessionals ervaren in het omgaan met en de behandeling van patiënten met deze vorm van comorbiditeit. Hoewel persoonlijkheidsstoornissen al langer het onderwerp zijn van talloze verslavingsonderzoeken, hebben onderzoekers op dit gebied nog maar heel weinig aandacht besteed aan het tegelijkertijd optreden van verslaving en persoonlijkheidspathologie. Deze stand van zaken is moeilijk te begrijpen als men bedenkt dat de combinatie van middelengebruik en persoonlijkheidsstoornissen een van de meest voorkomende vormen van psychiatrische comorbiditeit is. In boeken over persoonlijkheidsstoornissen wordt het onderwerp middelengebruik maar zelden aan de orde gesteld.

Kraepelin’s beslissing om in 1899 in zijn Psychiatrie drie bestaande aandoeningen, hebefrenie, katatonie en dementia paranoides samen te voegen tot één nieuwe ziekte-eenheid (die in 1908 door Bleuler omgedoopt zou worden tot schizofrenie) heeft een diepgaande invloed gehad op de psychiatrie. Kraepelin vond destijds dat deze drie aandoeningen iets gemeenschappelijks hadden, namelijk ‘een merkwaardig verloren gaan van de innerlijke samenhang van de persoonlijkheid met een ernstige beschadiging van het gevoelsleven en de wil’. Vanaf het begin was er dus de veronderstelling dat er een verband was tussen de ‘schizofrenie’ en de persoonlijkheid. De uitdrukking ‘uiteenvallen van de innerlijke samenhang van de persoonlijkheid’ werd hier in overdrachtelijke zin gebruikt; niet duidelijk werd hoe men zich dat uiteenvallen van de persoonlijkheid concreet moest voorstellen. Mogelijk komt de term ‘gespleten persoonlijkheid’, die in het verleden vaak gebruikt werd om schizofrenie mee aan te duiden, daar nog vandaan.

Eetstoornissen zijn psychiatrische aandoeningen met ernstige gevolgen voor het lichamelijk en psychosociaal functioneren. Eetstoornissen komen voornamelijk voor bij meisjes in de adolescentieleeftijd en bij jonge vrouwen. De twee bekendste eetstoornissen zijn anorexia nervosa en boulimia nervosa. Hoewel eetstoornissen op steeds jongere leeftijd lijken voor te komen, bestaat de grootste risicogroep uit jonge vrouwen in de leeftijd van 15 tot 29 jaar. In dit hoofdstuk wordt eerst ingegaan op de verschillende modellen die de relatie tussen eetstoornissen en persoonlijkheidskenmerken proberen te verklaren. Vervolgens wordt de comorbiditeit van persoonlijkheidsstoornissen met verschillende eetstoornissen besproken. Daarna wordt de relatie tussen eetstoornissen en persoonlijkheidskenmerken vanuit dimensionale persoonlijkheidsmodellen besproken. Ook komt de relatie tussen persoonlijkheidspathologie en de uitkomst van behandeling van de eetstoornis aan bod. Het spanningsveld tussen behandeling van de eetstoornis en behandeling van persoonlijkheidspathologie wordt toegelicht.Tot slot worden trends en verwachtingen voor de toekomst uitgewerkt.

Historisch zijn concepten rond lichamelijke klachten, persoonlijkheidspathologie en therapie vanaf het begin van de moderne psychiatrie van groot belang geweest, hoewel de verschillende concepten door de jaren heen regelmatig een andere betekenis hebben gekregen. Vanaf het begin is er een sterke relatie gevonden tussen persoonlijkheidspathologie en wat op dit moment somatische symptoom- en aanverwante stoornissen worden genoemd. Dit hoofdstuk start met een bespreking van enkele algemene begrippen, gevolgd door een bespreking in een historische context van de somatische symptoom- en aanverwante stoornissen. Dan volgt een bespreking van de associatie van de somatische symptoom- en aanverwante stoornissen met DSM-IV-TR-persoonlijkheidspathologie. Gegevens over de associatie van deze stoornissen met pathologie volgens het alternatieve DSM-5-model voor persoonlijkheidspathologie zijn nog niet voorhanden. Aansluitend volgt een overzicht van de associatie met algemene en meer specifieke persoonlijkheidsfactoren en hun veronderstelde pathogenetische betekenis. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een beknopt overzicht van algemene behandelprincipes.

ADHD is de afkorting van ‘attention deficit hyperactivity disorder’ (‘aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit’). ADHD is de meest gediagnosticeerde psychiatrische stoornis bij kinderen, die zich bij de meerderheid in de volwassenheid voortzet. ADHD bij volwassenen kan gepaard gaan met persoonlijkheidsstoornissen, maar er ook voor worden aangezien, terwijl de ADHD niet wordt onderkend. Omgekeerd kan bij persoonlijkheidspathologie met impulsiviteit ten onrechte gedacht worden aan ADHD. De differentiële diagnostiek is complex vanwege symptoomoverlap tussen ADHD en persoonlijkheidsstoornissen. De meeste beroepsopleidingen in de GGZ bieden kennis over persoonlijkheidsstoornissen, maar voor de diagnose ADHD bij volwassenen is dit nog niet goed geregeld, behalve in de opleiding voor psychiaters. Hierdoor wordt ADHD bij volwassenen nog veel te vaak ondergediagnosticeerd. Dit is in het nadeel van patiënten met ADHD, met of zonder persoonlijkheidsstoornis: ADHD kan snel en effectief worden behandeld, en de eventueel bijkomende persoonlijkheidsstoornis is daarna beter toegankelijk voor psychotherapie.

Is er bij autisme sprake van comorbiditeit of betreft het slechts een overlap van bepaalde symptomen? Kan autisme bij ontoereikende zorg uitmonden in een persoonlijkheidsstoornis? Hoe te classificeren/diagnosticeren als iemand met autisme een ernstig delict pleegt, een seksueel vergrijp of een moord? Zijn bepaalde persoonlijkheidskenmerken bij autisme geprononceerder aanwezig? Waarom zijn vrouwen met een autismespectrumstoornis (ASS) zoveel moeilijker te onderkennen dan mannen? Complexe vragen die niet zonder meer te beantwoorden zijn, maar een zorgvuldige benadering vanuit verschillende perspectieven behoeven. Autisme beperkt zich niet tot de kinderleeftijd, het is een levenslange conditie. Ook in de DSM-5 wordt ASS als een levenslange aandoening beschreven. Het is zowel wetenschappelijk als klinisch van groot belang dat er ook aandacht aan volwassenen met ASS wordt besteed. ASS wordt zowel nationaal en internationaal bij 1 % van de bevolking aangetroffen.

Al eeuwenlang houdt men zich bezig met de relatie tussen persoonlijkheid, psychische klachten, lichaamskenmerken en ziekten. De oude Grieken dachten dat veel psychische klachten bij vrouwen te verklaren waren door een wandelende baarmoeder en galsappen zouden een melancholische constitutie betekenen. Kretchmer dacht dat lichaamsbouw met een bepaalde persoonlijkheid te maken had: een leptosome bouw zou bijvoorbeeld te maken hebben met een melancholische inslag. Later werd gezocht naar een direct verband tussen een lichamelijke ziekte en persoonlijkheidskenmerken. Zo meende men dat mensen met multipele sclerose traag en persevererend zouden zijn. Mensen met epilepsie zouden gekenmerkt worden door kleverig en zeurderig gedrag, mensen met kanker zouden vooral introvert zijn en mensen met maagzweren zouden een gestoorde agressieregulatie hebben: zij zouden zichzelf als het ware opvreten. Verdergaand medisch en psychologisch onderzoek heeft veel van deze aannames weerlegd.

In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van publicaties over de diagnostiek en behandeling van (vooral ernstige) persoonlijkheidsstoornissen in de adolescentie. We beginnen met het beschouwen van de specifieke ontwikkelingstaken van de adolescentie en besteden daarbij aandacht aan leeftijdgebonden pathogenetische processen die een rol kunnen spelen in de ontwikkeling of escalatie van persoonlijkheidspathologie.

Sinds kort vormen persoonlijkheidsstoornissen niet meer het exclusieve terrein van de volwassenenzorg. Sinds een aantal jaren is er namelijk in toenemende mate aandacht voor persoonlijkheidspathologie bij zowel adolescenten als ouderen. Bij ouderen (60 > jaar) is inmiddels een toenemend aantal empirische studies verricht op het gebied van de epidemiologie, diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. De meerderheid van de gevonden publicaties is echter nog steeds beschrijvend van aard, zoals gevalsstudies, expertstudies, literatuurstudies of editorials over 60-plussers met persoonlijkheidsstoornissen. Allereerst wordt een overzicht gegeven van het concept in relatie tot temporele stabiliteit en heterotypische continuïteit, gevolgd door de prevalentie, het beloop en de etiologie van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen. Hierna wordt ingegaan op diagnostische en behandelingaspecten. De centrale vraag in dit hoofdstuk is: wat maakt ouderen met persoonlijkheidsstoornissen nu zo specifiek?

De cluster-A-persoonlijkheidsstoornissen bevinden zich diagnostisch op het kruispunt van de persoonlijkheidsstoornissen, de autismespectrumstoornissen en de psychosen. Juist bij deze stoornissen is aandacht voor de differentiële diagnose dan ook van groot belang. Voor de bespreking van de cluster-A-persoonlijkheidsstoornissen wordt zowel de psychiatrische DSM-5-classificatie gehanteerd, als het multidimensionele schizotypieconcept, het structuurdiagnostische en het psychodynamisch perspectief. Het multidimensionele construct schizotypie, zoals gedefinieerd door Meehl, kent drie dimensies, te weten Positieve Schizotypie, Desorganisatie en Negatieve Schizotypie. Het construct schizotypie wordt verondersteld een onderliggende kwetsbaarheid aan te geven voor schizofrenie, die kenmerkend zou zijn voor alle cluster-A-patiënten, maar ook voor sommige patiënten met de borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Structuurdiagnostisch kunnen de cluster-A-persoonlijkheidsstoornissen als groep worden onderverdeeld in een hoog- en een laagfunctionerende groep, overeenkomend met respectievelijk de neurotische/borderline- en de psychotische persoonlijkheidsorganisatie volgens Kernberg. Gabbard beschrijft ten slotte de verschillen in dynamiek tussen de patiënten met de verschillende cluster-A-persoonlijkheidsstoornissen. Het hoofdstuk wordt afgesloten met casuïstiek.