Skip to main content
Top

2023 | Boek

Handboek PACU

Intensieve postoperatieve patiëntenzorg

Redacteuren: A.F.J. de Bruin, H.P.A. van Dongen, J.M.K. van Fessem

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

insite
ZOEKEN

Over dit boek

Dit boek vormt een leidraad hoe te handelen bij veel voorkomende problemen op een Post Anesthesia Care Unit (PACU). Het doel is een bijdrage te leveren aan het standaardiseren van de zorg op een PACU en de postoperatieve morbiditeit en mortaliteit na hoog-risico chirurgie bij hoog-risico patiënten te verlagen.

Op een PACU vindt postoperatieve zorg plaats voor patiënten die na een operatie intensieve monitoring nodig hebben tot maximaal de ochtend van de tweede postoperatieve dag, alvorens de patiënt naar de reguliere afdeling wordt overgeplaatst. De postoperatieve PACU-opnameperiode is veelal voldoende om de vitale functies van de patiënt die peroperatief bedreigd zijn geraakt adequaat te stabiliseren.

PACU is een belangrijk onderdeel van het ‘enhanced recovery after surgery’ programma (ERAS). Vroege complicaties worden eerder herkend en late complicaties worden voorkomen op een PACU.

De diversiteit aan patiënten vereist een multidisciplinaire expertise en behandeling. Effectieve samenwerking leidt tot betere postoperatieve uitkomsten. Het auteursteam weerspiegelt dan ook de multidisciplinaire c.q. interprofessionele samenwerking.

Handboek PACU is mede mogelijk gemaakt door de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) en is geschreven voor en door verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, anesthesiologen, chirurgen en andere medisch specialisten.

Inhoudsopgave

Voorwerk

Basisprincipes PACU-zorg

Voorwerk
1. Luchtwegmanagement
Samenvatting
Ademwegmanagement is een corebusiness van de anesthesioloog, ook op de PACU. Dit belangrijke onderwerp wordt toegespitst op de postoperatieve patiënt op de PACU door informatie te geven over extubatie, indicaties en plannen van een eventuele spoed (re-)intubatie en de daarbij behorende hulpmiddelen. Vervolgens worden essentiële basistechnieken van het ademwegmanagement en een essentiële airway rescue-manoeuvre (de cricothyreotomie) beschreven. Omdat deze essentiële technieken aan het begin, maar ook aan het einde van het ademwegmanagement staan, noemen wij dit ‘de alfa en de omega van het ademwegmanagement’.
J. Gutteling, P. Schober, L. A. Schwarte
2. Beademing en respiratoire insufficiëntie op de PACU
Samenvatting
Dit hoofdstuk gaat over de kortdurende beademing van volwassen patiënten die postoperatief op de PACU zijn opgenomen. Ook is er aandacht voor de voorbereiding op een (moeilijke) extubatie en voor patiënten met oxygenatie- of ventilatieproblemen. Beademing is potentieel schadelijk en er dienen duidelijke redenen zijn om beademing postoperatief voort te zetten. Extubatie is een veilige procedure mits goed voorbereid. Er kunnen veel oorzaken zijn voor respiratoire insufficiëntie op de PACU. Laagdrempelig overleg met operateur, andere specialismen en de intensive care zijn essentieel voor een optimale behandeling van de patiënt. Beademing, extubatie en de beoordeling van de respiratoir insufficiënte patiënt op de PACU vinden plaats onder verantwoordelijkheid van de anesthesioloog.
B. G. A. D. H. Heijnen, M. J. de Graaff
3. Monitoring en hemodynamische therapie
Samenvatting
Afhankelijk van de uitgebreidheid van de ingreep onder locoregionale anesthesie, algehele anesthesie of een combinatie hiervan gaat de patiënt na een ingreep in de meeste gevallen naar de PACU en zelden naar de intensive care. Daarbij zijn er in een aantal ziekenhuizen vaak mogelijkheden voor het recoveren van patiënten op de PACU na een wat uitgebreidere ingreep. In principe is de monitoring op de PACU een naadloze voortzetting van de perioperatieve monitoring. Hierbij onderscheiden we de basale hemodynamische monitoring die bij elke patiënt wordt toegepast (ECG, hartritme, niet-invasieve bloeddruk, perifere zuurstofsaturatie en temperatuur) naast geavanceerde monitoring, zoals invasieve arteriële bloeddrukmeting, centraal veneuze drukmeting, cardiac-outputmetingen, enz., die bij specifieke (hemodynamische) problematiek wordt toegepast. De klinische presentatie van de patiënt in combinatie met de verkregen meetresultaten kunnen hemodynamische ondersteuning noodzakelijk maken. Die is gericht op het optimaliseren van de weefseldoorbloeding en -oxygenatie.
E. E. C. de Waal, T. W. L. Scheeren, J. K. G. Wietasch
4. Neurologie
Samenvatting
Neurologisch onderzoek op de PACU is gericht op het monitoren en vroegtijdig signaleren van postoperatieve complicaties waarbij direct handelen van belang is. Denk hierbij aan complicaties van zowel neurochirurgie als grote vaatchirurgie. Voorbeelden van complicaties die neurologische uitval kunnen veroorzaken zijn cerebraal oedeem, pneumencefalie, epilepsie, neurovasculaire schade en nabloeding. Het postoperatief neurologisch onderzoek is geen vervanging van een gedegen neurologisch onderzoek ten behoeve van diagnostiek zoals een neuroloog dit uitvoert. Kennis van neurologisch onderzoek is ook noodzakelijk bij het toepassen van anesthesiologische technieken om complicaties tijdig te herkennen. Daarnaast wordt in dit hoofdstuk aandacht besteed aan bijwerkingen van lokale anesthetica, anticholinerg syndroom en delier.
M. Groenendijk
5. Nefrologie en elektrolyten
Samenvatting
De nieren spelen een belangrijke rol bij de regulatie van de bloeddruk, de vocht- en elektrolytenhuishouding, inclusief de zuurgraad van het bloed, en bij de uitscheiding van afvalstoffen uit het lichaam. Het zuur-base-evenwicht is de balans tussen de hoeveelheid basische en zure stoffen opgelost in het bloed en is meetbaar door de zuurgraad van het bloed te bepalen. De ontregeling in het zuur-base-evenwicht wordt onderverdeeld in metabole acidose, metabole alkalose, respiratoire acidose en respiratoire alkalose. Acute nierinsufficiëntie bij PACU-patiënten kan leiden tot ontregeling van de vochthuishouding van het lichaam, verstoring van het zuur-base-evenwicht en andere elektrolytstoornissen. Met bloedonderzoek, urineonderzoek en beeldvormend onderzoek wordt de oorzaak vaak opgespoord en behandeld. Perioperatieve nierschade kan ontstaan door verminderde doorbloeding van de nier, postoperatieve complicaties kunnen ontstaan door bepaalde medicijnen. Patiënten die preoperatief reeds bekend zijn met nierfunctiestoornissen zijn extra kwetsbaar voor een verdere achteruitgang in de nierfunctie en voor elektrolytstoornissen.
R. te Voortwis, W. T. Jellema, H. S. Moeniralam
6. Gastro-intestinaal systeem
Samenvatting
Het gastro-intestinaal stelsel is noodzakelijk voor het verwerken van voedsel en het opnemen van voedingsstoffen. Het kan gezien worden als een lange buis, lopend van de mond tot de anus. Ook organen die de passage en verwerking van voedsel mogelijk maken behoren tot het gastro-intestinale stelsel. Bij onvoldoende werking van dit stelsel zal er snel een tekort aan essentiële voedingsstoffen ontstaan en is het noodzakelijk om te voeden via een sonde in de maag of dunne darm. Als enteraal voeden niet mogelijk is, dan is de patiënt aangewezen op parenterale voeding. Bij acute abdominale pathologie van de buik, zoals een ileus of naadlekkage, is het van belang deze tijdig te herkennen om verdere complicaties zoals een darmperforatie, peritonitis of darmischemie te voorkomen.
M. Zeillemaker-Hoekstra
7. Endocrinologie
Samenvatting
Trauma, chirurgie en anesthesie veroorzaken stress, wat leidt tot dynamische veranderingen in de endocriene homeostase. Deze perioperatieve endocriene stressreactie is een belangrijke fysiologische reactie van het lichaam om de overlevingskans te vergroten. Bij jonge patiënten zijn endocriene aandoeningen zeldzaam, maar ze vereisen dan wel vaak een chirurgische behandeling, zoals bij (neuro)endocriene tumoren. Naarmate de patiënt ouder wordt, komen endocriene ziekten vaker voor. De symptomen zijn in het begin meestal niet-specifiek en de ziekte wordt pas in een vergevorderd stadium gediagnosticeerd, bijvoorbeeld bij diabetes mellitus type 2, hypo- of hyperthyroïdie. Niet te onderschatten hierbij is de invloed van het toenemende aantal medicijnen op de hormoonhuishouding, bijvoorbeeld de onderdrukking van de bijnierschorsfunctie door chronische inname van corticosteroïden. De postoperatieve zorg van deze patiënten vereist een goede basiskennis van hormooneffecten, regulerende mechanismen, kennis over de glucoseregulatie en optimale streefwaarden, interacties met geneesmiddelen en effecten op de verschillende orgaansystemen.
H. S. Moeniralam, M. Zeillemaker-Hoekstra, J. K. G. Wietasch
8. Postoperatieve pijn
Samenvatting
Behandeling van postoperatieve pijn is belangrijk voor optimaal herstel en het voorkomen van complicaties na chirurgie. Behandeling van pijn op de PACU verdient bijzondere aandacht. Enerzijds liggen hier patiënten na grote, complexe en vaak pijnlijke operaties, anderzijds worden hier ook kwetsbare patiënten opgenomen bij wie pijn nog grotere gevolgen kan hebben voor het herstel na een operatie. Dit hoofdstuk gaat in op de algemene fysiologie van pijn en de perioperatieve behandeling van pijn. Specifieke aandacht wordt besteed aan pijnmeting en aan pijnbehandeling na complexe chirurgie op een PACU.
L. Timmerman, R. L. M. van Boekel
9. PONV
Samenvatting
De beste behandeling van PONV is de rigoureuze profylaxe. Er is een grote hoeveelheid aan publicaties beschikbaar die de effectiviteit en veiligheid van de farmacologische en niet-farmacologische opties aantonen. Om de incidentie van PONV op de PACU zoveel mogelijk te reduceren, is het nodig om een duidelijk afdelingsbeleid te implementeren en PONV profylaxe als integraal onderdeel te verankeren in de anesthesiologische praktijkvoering. Het voorkomen van PONV begint met het identificeren van de risico’s. De tweede stap is de consequente profylaxe aan de hand van het individueel risicoprofiel. Voor patiënten met een of meer risicofactoren wordt een profylaxe met anti-emetica uit verschillende groepen aanbevolen. Dezelfde principes gelden ook voor de behandeling van PONV. De voor de profylaxe van PONV gebruikelijke middelen kunnen in het geval van een onsuccesvolle profylaxe voor de behandeling van misselijkheid en braken worden ingezet. Bij een gefaalde profylaxe wordt aanbevolen om een geneesmiddel te gebruiken dat niet eerder al profylactisch werd ingezet.
P. Meyer, M. M. Sahinovic
10. Bloed, stolling en antistolling
Samenvatting
De bewaking en behandeling van postoperatieve patiënten op de PACU kan bijzondere uitdagingen opleveren met betrekking tot de bloedstolling. Enerzijds kunnen patiënten postoperatief nabloeden als gevolg van de operatie of van aangeboren of verworven stollingsstoornissen; anderzijds hebben sommige patiënten vroegtijdige antistolling nodig om het risico van postoperatieve trombo-embolische complicaties zo klein mogelijk te houden. Er zijn ook steeds meer patiënten die permanent met anticoagulantia worden behandeld en deze therapie perioperatief zo kort mogelijk moeten onderbreken. Het behandelingsteam op de PACU moet daarom over de nodige kennis beschikken om een differentiële diagnose van postoperatieve bloedingen te kunnen stellen en op indicatie aanvullend stollingsonderzoek aanvragen. In dit hoofdstuk worden eerst de normale en de gestoorde hemostase beschreven. Vervolgens worden methoden voor stollingsdiagnostiek gepresenteerd die op een PACU kunnen worden gebruikt. Ten slotte worden de onderwerpen postoperatieve bloedingen die een transfusie vereisen en postoperatief (her)starten van tromboseprofylaxe of therapeutische antistolling besproken.
E. A. Vlot, S. A. Loer
11. Koorts, infectie en antibiotica
Samenvatting
Koorts is een verhoging van de lichaamstemperatuur boven het normale setpoint van een persoon. Verhoging van dit setpoint wordt veroorzaakt door een breed scala aan stimuli. Een patiënt met koorts in de postoperatieve fase kent een brede differentiaaldiagnose. De meest waarschijnlijke oorzaak van koorts direct postoperatief is inflammatie en is van voorbijgaande aard. Postoperatieve wondinfecties presenteren zich vaak wat later, typisch vanaf dag 5 postoperatief. Terughoudendheid is dan ook geboden met de aanvraag van aanvullend onderzoek in deze eerste dagen postoperatief, gezien de beperkte toegevoegde waarde. Ter preventie van postoperatieve wondinfecties zijn tal van maatregelen ingevoerd in het perioperatieve proces, waaronder de antibioticaprofylaxe. Voor verlengde profylaxe is geen plek en kan juist resistentie in de hand werken. Indien er in het postoperatieve traject toch een verdenking op een infectie bestaat, kan antibiotica worden gestart volgens de SWAB-richtlijn of de lokale afspraken. Speciale maatregelen dienen genomen te worden indien er sprake is van multiresistente micro-organismen.
W. R. van de Peppel, C. A. M. Schurink, M. van Westreenen
12. Beleid ten aanzien van (thuis)medicatie
Samenvatting
Rondom een ingreep wordt medicatie gecontinueerd of tijdelijk gepauzeerd, afhankelijk van het feit of de medicatie mogelijk wel of niet van invloed is op het postoperatieve beloop. In dit hoofdstuk wordt van groepen vaak voorkomende medicijnen besproken of ze wel of niet tijdelijk gestaakt dienen te worden: antitrombotica, antidiabetica, cardiovasculaire medicatie, pulmonale medicatie en antidepressiva.
J. M. K. van Fessem
13. Beeldvormend onderzoek en de PACU-patiënt
Samenvatting
Naast klassieke röntgentechnieken zoals de X-thorax krijgt echografische beeldvorming een steeds grotere rol bij het differentiëren van cardiaal en respiratoir falen en stellen van diagnoses op de PACU. Ook het plaatsen van centrale lijnen en arteriële canules wordt steeds vaker onder echografie verricht. Beeldvorming heeft als voordeel dat ze non-invasief is en dat ze voorziet in realtime diagnostische informatie over uiteenlopende pathologieën. Transport van patiënten voor diagnostiek is een belangrijk risicomoment en wordt ook in dit hoofdstuk beschreven.
S. P. de Wolf, H. de Lau
14. Verpleegkundige zorg op een PACU
Samenvatting
De verpleegkundige zorg op een PACU wordt verleend door BIG-geregistreerde verpleegkundigen die na een bachelor verpleegkunde een specialistische vervolgopleiding hebben gevolgd. De zorg richt zich op het vroegtijdig herkennen van en het anticiperen op de effecten van anesthesie en de chirurgische ingreep, het reduceren van discomfort en pijn en een vlot herstel van de lichaamsfuncties. Op de PACU zijn patiënten aangesloten aan de monitor. Zo nodig wordt de patiënt nabeademd of krijgt inotrope medicatie. De verpleegkundige handelt volgens de protocollen van de instelling en binnen de kaders die bij de overdracht zijn besproken en zijn gedocumenteerd in het patiëntendossier. ‘Vroege’ complicaties hebben vaak een anesthesiologische oorzaak, de ‘latere’ complicaties meestal een chirurgische. De PACU-verpleegkundige anticipeert op complicaties volgens de ABCDE-methodiek en waarschuwt de anesthesioloog. Effectief teamwerk en doelgerichte eenduidige communicatie volgens een vaste structuur dragen eraan bij dat de patiënt de gewenste zorg ontvangt.
M. Gans-Langelaar, L. J. M. Westbroek

Specialisme specifieke procedures

Voorwerk
15. Endocriene chirurgie
Samenvatting
Endocriene tumoren zijn vrij zeldzaam, toch is het belangrijk om op de PACU iets over enkele van deze tumoren te weten, gezien de potentiële complicaties tijdens en kort na de operatie. Feochromocytomen en paragangliomen vormen een relevante subgroep van de endocriene tumoren doordat deze tumoren grote hoeveelheden catecholaminen tijdens de operatie afscheiden. Dit kan leiden tot ernstige hemodynamische veranderingen tijdens de operatie, maar ook nadien door het acuut wegvallen van die catecholaminen of door het doorwerken van de preoperatieve alfablokkade. Neuro-endocriene tumoren (NET) zijn de tweede significante subgroep waar extra aandacht voor is in dit hoofdstuk. NET zijn een heterogene groep tumoren die heel divers zijn qua locatie, hormoonuitstoot, presentatie en klachten. Patiënten met NET kunnen dan ook allerlei verschillende ingrepen hebben ondergaan. Belangrijke complicaties bij deze patiënten zijn onder andere carcinoïdcrisis, waarbij patiënten hemodynamisch en/of respiratoir instabiel zijn en carcinoïd hartziekte. Een carcinoïdcrisis kan, hoewel zeldzaam, zowel voor, tijdens als na de ingreep op de PACU nog ontstaan en vereist specifieke kennis.
J. F. Heusdens
16. Gastro-intestinale chirurgie en gynaecologie
Samenvatting
Vanwege de verhoogde kans op postoperatieve complicaties verdient het aanbeveling om patiënten na complexe gastro-intestinale of gynaecologische chirurgie te bewaken op een PACU. Voorbeelden van deze complexe ingrepen zijn pancreas-, oesophagus- en uitgebreide leverchirurgie. Door deze patiënten postoperatief intensief te bewaken kunnen problemen als dyspneu, hypotensie, oligurie, overmatige productie van de drains en pijn snel worden onderkend en behandeld. Belangrijke aandachtspunten bij deze categorie PACU-patiënten zijn vroege extubatie, stabilisatie van de hemodynamiek, het nastreven van euvolemie, vroeg starten met orale intake, mobilisatie en multimodale pijnstilling. Patiënten die overige abdominale ingrepen hebben ondergaan, zullen na de operatie veelal direct naar de afdeling gaan, tenzij er door peroperatieve problemen een indicatie ontstaat of het een patiënt betreft met zodanige ernstige comorbiditeit dat een PACU-bed gerechtvaardigd is. Denk bijvoorbeeld aan patiënten met een ernstige cardiopulmonale voorgeschiedenis, een spierziekte of OSAS.
R. W. M. Zoethout, W. O. de Steur, H. J. Custers
17. Hoofd-halschirurgie
Samenvatting
Patiënten die door de collega’s van kno of kaakchirurgie geopereerd worden, kunnen om diverse redenen op de PACU opgenomen worden; vaak gaat het om een combinatie van grootte van de ingreep, zorgzwaarte en comorbiditeit van de patiënt. Als na extubatie de luchtweg mogelijk bedreigd kan raken, moet op de PACU altijd een plan gemaakt worden voor een re-intubatie. Na grote oncologische ingrepen komen patiënten vaak op de PACU met een tracheotomie met Shiley-tracheacanule of met een tracheostoma: een veilige luchtweg, zolang er geen sprake is van verstopping door sputum, bloed of weefsel. Na grote ingrepen kan niet altijd direct gevoed worden; bovendien is er binnen de oncologische hoofd-halspatiëntenpopulatie kans op refeeding met bijbehorende elektrolytstoornissen. Postoperatieve complicaties in het halsgebied kunnen resulteren in (partiële) uitval van (hersen)zenuwen. Ook chyluslekkage is in zeldzame gevallen mogelijk.
J. M. K. van Fessem, A. Sewnaik
18. Neurochirurgie
Samenvatting
Neurochirurgische operaties, waarbij postoperatieve opvang op een PACU kan worden overwogen, kunnen worden verdeeld in spinale en (intra)craniële operaties. De postoperatieve bewaking van een neurochirurgische patiënt op de PACU beoogt vooral de bewaking van vitale neurologische parameters die in geval van directe complicaties bedreigd kunnen worden en mogelijk directe interventie behoeven. Belangrijk is dat vergeleken wordt met de preoperatieve neurologische status. Complicaties zoals cerebraal oedeem, epilepsie, nabloeding, neurovasculaire schade en pneumencefalie kunnen veel schade aanrichten en moeten snel herkend en behandeld worden. Ditzelfde geldt voor verstoringen in de natrium- en waterbalans: centrale diabetes insipidus, ‘cerebral salt wasting’ (CSW) en ‘syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion’ (SIADH). In geselecteerde gevallen en met heldere afspraken behoort fast track neurochirurgie tot de mogelijkheden.
J. M. K. van Fessem, Y. M. Lai, J. W. Schouten
19. Traumatologie en orthopedie
Samenvatting
Acute traumatologiepatiënten geschikt voor de PACU hebben beperkt letsel en kunnen alleen dán naar de PACU bij een verwachte postoperatieve bewakingsbehoefte van maximaal 1 dag. Vooral op basis van klinische inschatting met medebeschouwing van comorbiditeit zal worden vastgesteld of een patiënt geschikt is voor de PACU. Grote wervelkolomchirurgie en de ingrepen waarbij intraoperatieve neuromonitoring wordt gebruikt nemen een bijzondere positie in en hebben een PACU-indicatie op basis van de ingreep. De PACU dient dan vooral voor postoperatieve bewaking van perifere neurologische functie en nabloeding. Voor het resterende deel van orthopedische ingrepen zal de PACU-indicatie met medebeschouwing van comorbiditeit worden gesteld.
P. J. W. H. Snaterse Broekhuijse, C. Müller
20. Plastische chirurgie
Samenvatting
Patiënten die een vrije lap hebben gekregen, hebben postoperatief intensieve bewaking van deze lap nodig. Voorbeelden zijn de DIEP flap, ALT flap, MSAP flap, vrije fibula lap, FRF flap en LD lap. De DIEP flap is een flap ter reconstructie na mamma-amputatie, de andere flappen kunnen gebruikt worden als reconstructie na een grote hoofd-halsoperatie of defecten elders in het lichaam. De controle van de perfusie van de flap kan middels een doppler plaatsvinden of met behulp van een Flow Coupler. Voor het slagen van deze procedures is optimale perfusie van de flap zeer belangrijk, een aantal aspecten spelen een cruciale rol; de perfusiedruk middels een streef-MAP, optimale stolling bij operaties met veel bloedverlies en het (her)starten van tromboseprofylaxe.
M. E. Sitsen, P. Verduijn, L. Corion
21. Thoraxchirurgie
Samenvatting
Na cardiothoracale ingrepen kan in een selecte groep patiënten de postoperatieve opvang op een PACU plaatsvinden. Bij deze selectie dient er rekening te worden gehouden met specifieke ingreep en patiëntgebonden factoren. Voldoende inzicht in de cardiopulmonale fysiologie en de gevolgen van de cardiopulmonale bypass zijn bij de opvang van deze groep patiënten essentieel. Deze postoperatieve bewaking en opvang verloopt veelal gestandaardiseerd, waarbij er naast hemodynamische en pulmonale parameters extra aandacht is voor stollings- en temperatuurmanagement. Ondanks optimale zorg kunnen er postoperatief levensbedreigende complicaties optreden. Denk bijvoorbeeld aan nabloedingen, hemodynamische instabiliteit en ritmestoornissen. Een vroege detectie, juiste diagnostiek en snelle en adequate behandeling zijn hierbij cruciaal en levensreddend.
H. J. C. L. Apostel, D. Brevoord, S. H. Hidding, T. Smith
22. Urologie
Samenvatting
In dit hoofdstuk worden verschillende urologische ingrepen besproken waarvoor een PACU-opname geïndiceerd kan zijn. Niet alleen het operatie-gerelateerde risico op complicaties dient hiervoor in overweging te worden genomen. Bij de urologische, vaak oudere en kwetsbare patiëntenpopulatie, dient de aanwezige comorbiditeit in deze afweging te worden meegenomen.
I. P. Krabbenbos, P. E. F. Stijns
23. Vaatchirurgie
Samenvatting
Vaatchirurgische patiënten krijgen bovengemiddeld vaak te maken met postoperatieve complicaties, zoals myocardschade en nierinsufficiëntie. Dit wordt mede bepaald door de uitgebreidheid van de chirurgie en de frequente cardiovasculaire comorbiditeiten van de patiënten. Bovendien zorgt autonome disregulatie, al dan niet versterkt door bloedverlies en een systemische inflammatoire reactie veroorzaakt door ischemie als gevolg van afklemmen van grote arteriën, vaak voor hemodynamische instabiliteit in de per- en postoperatieve fase. Het is van belang hemodynamische excessen zoveel mogelijk te voorkomen om het risico op complicaties zo klein mogelijk te houden. Mede om deze redenen is er de laatste jaren een verplaatsing van open, naar endovasculaire procedures, die minder invasief zijn en gepaard gaan met minder directe postoperatieve problemen. Endovasculaire ingrepen hebben echter naast voordelen ook nadelen die vaak specifieke aandacht vereisen.
M. Boon, J. van Schaik, J. van der Vorst

Speciale patiëntengroepen

Voorwerk
24. Frailty: de kwetsbare (oudere) patiënt
Samenvatting
Met de toenemende vergrijzing komen steeds meer oudere patiënten op de operatiekamer. Kwetsbare ouderen presenteren zich met unieke uitdagingen op fysiologisch, farmacologisch, psychologisch en sociaal gebied, waarmee zij zich onderscheiden van hun jongere tegenhangers. Frailty is een multidimensionaal syndroom dat wordt gekarakteriseerd door een gebrek aan reserve en een verminderde weerstand tegen stressoren. De Clinical Frailty Scale (CFS) is een snel en eenvoudig screeningsinstrument om onderscheid te maken tussen vitale en kwetsbare ouderen. Er is een sterke associatie tussen frailty en het risico op postoperatieve complicaties, delier en mortaliteit. Daarnaast bestaat er een negatief effect op de postoperatieve zelfredzaamheid en de kwaliteit van leven. In dit hoofdstuk worden de fysiologische veranderingen die plaatsvinden bij veroudering besproken en wordt beschreven hoe zorgprofessionals de perioperatieve zorg voor kwetsbare ouderen kunnen verbeteren. Betere postoperatieve uitkomsten zijn immers gunstig voor de patiënt, maar kunnen ook de druk van de vergrijzing op de gezondheidszorg verlichten.
E. K. M. Tjeertes, P. G. Noordzij
25. Morbide-obesitaspatiënt en de patiënt met obstructief slaapapneusyndroom
Samenvatting
In dit hoofdstuk geven we eerst een samenvatting van de pathofysiologie van morbide obesitas en consequenties voor orgaansystemen. Hiermee zal er een beter begrip ontstaan waarom en waardoor morbide-obesitaspatiënten postoperatief in de problemen kunnen komen. Hopelijk verbetert dit de postoperatieve zorg voor deze patiënten. Verder gaan we in op het ziektebeeld obstructief slaapapneusyndroom en de consequenties voor de postoperatieve fase. Hoewel OSAS vaker voorkomt bij een hoger BMI, kan OSAS ook voorkomen bij patiënten met een normaal BMI. Het onderwerp OSA wordt besproken voor alle patiënten en niet alleen voor de morbide-obesitaspatiënt.
D. J. F. Nieuwenhuijs
26. Cardiaal belaste patiënt
Samenvatting
Dit hoofdstuk gaat over de cardiaal belaste patiënt die na de operatie op de PACU komt. Het cardiaal profiel van de patiënt kan goed in kaart gebracht zijn, maar zijn alle risico’s en onderliggend lijden bekend? Er zijn vaak diagnostische en therapeutisch onzekerheden op de PACU rondom de cardiaal belaste patiënt. De primaire opname-indicatie op de PACU is meestal een niet-cardiaal chirurgische procedure en niet een primair cardiale aandoening, in tegenstelling tot een opname op de IC of CCU. We willen op de PACU voorkomen dat het cardiaal onderliggend lijden tot complicaties leidt. We vragen ons dus af of we wel alles weten van de cardiale achtergrond van de patiënt. Pakken we de veronderstelde problemen goed aan? Het chirurgisch trauma heeft plaatsgevonden en verandert het evenwicht tussen zuurstofconsumptie en -aanbod, de homeostase is verstoord en inflammatie door chirurgisch trauma zorgt voor toename van de cardiale belasting en bijbehorende risico’s.
A. F. J. de Bruin, M. C. Post
27. De pulmonaal belaste patiënt
Samenvatting
Patiënten met pulmonale comorbiditeiten die een ingreep onder algehele anesthesie ondergaan, hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van postoperatieve pulmonale complicaties. Dit is een verzamelterm voor verschillende pulmonale en respiratoire complicaties die zich na een operatie kunnen voordoen. Daarbij komen vooral hypoxie en hypercapnie ten gevolge van hypnotica, atelectase en sputumstase frequent voor. Het risico op deze complicaties wordt onder andere bepaald door de ernst en aard van het onderliggende longlijden, de aard van de chirurgische ingreep en algemene patiëntgebonden factoren. Postoperatief kunnen patiënten met een verhoogd risico worden gemonitord op een bewaakte (PACU)plek, alwaar tevens behandeling met (hoge flow-)zuurstoftherapie of (non-)invasieve beademing kan plaatsvinden. Algemene postoperatieve aandachtspunten omvatten onder andere het vermijden van overmatige (rest)sedatie, optimaliseren van pijnstilling en fysiotherapie.
M. Boon, H. Helmerhorst, D. Brevoord
28. Patiënt met een neurologische aandoening
Samenvatting
Veel patiënten met een neurologische aandoening ondergaan een operatie al dan niet gerelateerd aan de aandoening. Postoperatieve zorg voor deze patiënten kan een uitdaging zijn door de diverse klinische manifestaties van de verschillende aandoeningen. In dit hoofdstuk beschrijven we de aandachtspunten bij postoperatieve bewaking van enkele veelvoorkomende neurologische aandoeningen zoals de ziekte van Parkinson, Alzheimer, stroke (hersenbloeding of herseninfarct), epilepsie, spierziekten waaronder myasthenia gravis, spierdystrofie (zoals Becker, Duchenne, myotone dystrofie) en ALS en multiple sclerose. Verder besteden we aandacht aan patiënten die reeds preoperatief afhankelijk zijn van een vorm van thuisbeademing en voor een operatie postoperatief op de PACU moeten verblijven. Ook zal aandacht worden besteed aan patiënten met neurochirurgische implantaten, zoals bijvoorbeeld intracraniële drukregulatie en de patiënt met traumatisch hersenletsel die een behandeling voor ander trauma nodig heeft en postoperatief op de PACU wordt opgenomen.
P. Bruins, M. F. G. van der Meulen
29. Patiënt met middelenmisbruik
Samenvatting
Middelenmisbruik is een veelvoorkomend probleem in Nederland en patiënten die bekend zijn met middelenmisbruik zullen dan ook regelmatig terechtkomen in het ziekenhuis. Veelgebruikte middelen zijn alcohol, opiaten, benzodiazepinen, maar ook recreatieve drugs zoals cocaïne, amfetamine-achtigen en cannabis. Anesthesie en pijnmanagement kan bij deze patiënten een extra uitdaging zijn en complicaties zoals hemodynamische instabiliteit, slechte wondheling, hogere kans op onttrekkingsverschijnselen en delier komen vaak voor. Het is daarom belangrijk om kennis te hebben van de farmacologie, de werking en bijwerking van deze middelen, maar ook welke onttrekkingsverschijnselen voor kunnen komen en de daarbij passende behandeling. In dit hoofdstuk worden de meest voorkomende middelen besproken waarbij sprake kan zijn van misbruik. Hierbij ligt de nadruk op de relevante effecten tijdens de directe postoperatieve periode op de PACU.
S. de Hoogd, H. J. Blussé van Oud-Alblas
30. Zwangere patiënten
Samenvatting
De zorg voor de zwangere of pas bevallen patiënte op de PACU vereist een multidisciplinaire samenwerking tussen de anesthesioloog, gynaecoloog en neonatoloog/kinderarts. Door vele mechanische en fysiologische veranderingen gedurende de zwangerschap veranderen normaalwaarden van vitale parameters. Bij alle behandelingen moet rekening worden gehouden met de gevolgen voor de foetus dan wel de mogelijkheid tot het geven van borstvoeding. De resuscitatie van de zwangere wordt bemoeilijkt door onder andere aortocavale compressie, een moeilijke luchtweg en tijdsdruk gezien grote afhankelijkheid van de foetus van adequate utero-placentaire flow.
D. V. Weerheijm, R. de Heus, M. Y. Kleinhout, L. J. P. Slegers
Nawerk
Meer informatie
Titel
Handboek PACU
Redacteuren
A.F.J. de Bruin
H.P.A. van Dongen
J.M.K. van Fessem
Copyright
2023
Uitgeverij
Bohn Stafleu van Loghum
Elektronisch ISBN
978-90-368-2843-7
Print ISBN
978-90-368-2842-0
DOI
https://doi.org/10.1007/978-90-368-2843-7