Top

2014 | wo | Boek

Handboek evidence-based richtlijnontwikkeling

Een leidraad voor de praktijk

Redacteuren: J.J.E. van Everdingen, D.H.H. Dreesens, J.S. Burgers, J.A. Swinkels, T.A. van Barneveld, T. van der Weijden

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

Over dit boek

Het verlenen van goede zorg verloopt tegenwoordig over veel schijven en steeds vaker moet verantwoording over de zorgverlening worden afgelegd. Om zorgverleners houvast te bieden stellen de beroepswetenschappelijke verenigingen en koepels in samenspraak met patiëntenverenigingen sinds enkele decennia richtlijnen op. Richtlijnen hebben daarmee een belangrijke plaats gekregen in de gezondheidszorg. Het onderhoud daarvan vergt veel expertise en energie. Deze uitgave biedt een leidraad voor ontwikkeling, implementatie, evaluatie en onderhoud van richtlijnen. De eerste druk uit 2004 leverde al een rijk palet van bijdragen op, maar na nagenoeg een decennium waren veel hoofdstukken niet meer upto- date en om deze reden aan herziening toe. De redactie prijst zich gelukkig dat zij daarvoor, net als tien jaar geleden, een beroep heeft kunnen doen op een groot aantal onderzoekers en richtlijndeskundigen, ook voor een aantal nieuwe hoofdstukken, zoals 'Omgaan met weerstanden', 'Gedeelde besluitvorming', 'Organisatie van zorg in richtlijnen' en 'Indicatiestelling als essentieel onderdeel van richtlijnen'. Het boek is bestemd voor alle categorieën van zorgverleners, zoals artsen, verpleegkundigen en overige paramedici, maar ook voor beleidsmakers, bestuurders en gezondheidsjuristen die regelmatig met richt lijnen te maken hebben. En uiteraard voor patiënten en hun vertegenwoordigers, die meer dan voorheen willen weten hoe goede zorg tot stand komt en in richtlijnen wordt vastgelegd.

Inhoudsopgave

Voorwerk

Deel 1 Doel, historie, criteria en de juridische status van richtlijnen

Voorwerk

1. Doel van richtlijnontwikkeling

Kernboodschappen

Een richtlijn is een document met aanbevelingen, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op systematische samenvattingen van wetenschappelijk onderzoek en afwegingen van de voor- en nadelen van de verschillende zorgopties, aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers.
Richtlijnen worden door en voor erkende beroepsgroepen in de gezondheidszorg ontwikkeld, waarmee hun toepassing geen vrijblijvende zaak is.
Richtlijnen zijn een essentieel onderdeel van een professioneel kwaliteitssysteem, zowel op het niveau van de landelijke beroepsorganisatie als op lokaal niveau binnen een zorginstelling. Het zijn middelen om de kwaliteit van zorg te bewaken en te verbeteren, idealiter tot op het niveau van uitkomsten van zorggebruikers, die gebaseerd zijn op de kernaanbevelingen in een richtlijn.
Onderdelen van een dergelijk kwaliteitssysteem zijn opleiding, bij- en nascholing, gegevensregistratie, toetsing en verbetering en borging, visitatie, tuchtrecht, kwaliteitsjaarverslag, (her)registratie en accreditatie.
Richtlijnen vormen bovendien de schakel met het kwaliteitsbeleid van de instelling en zijn de basis van lokale protocollen. Zij moeten immers de basis zijn van de zorgprocessen en zorgstructuur die binnen een institutioneel kwaliteitssysteem worden beschreven.

J.A. Swinkels, T. Dunnink, H. Vermeulen

2. Historisch perspectief van richtlijnontwikkeling in Nederland

Kernboodschappen

In Nederland startte het CBO in 1982 als eerste organisatie met landelijke richtlijnontwikkeling (consensusstatements). In 1989 volgde het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) met de ontwikkeling van de NHG-standaarden. Inmiddels beschikt elke beroepsgroep over eigen richtlijnen.
Er bestaan vele soorten richtlijnen: monodisciplinaire, multidisciplinaire, netwerkrichtlijnen, zorgstandaarden enz. De gemene deler is dat zij alle beschrijven wat goede zorg is.
De ontwikkeling (en het onderhoud) van richtlijnen is continu aan verandering onderhevig; een modulaire aanpak van richtlijnen is de nieuwste ontwikkeling.
Nederland neemt internationaal een bijzondere positie in door betrokkenheid bij het Guidelines International Network.

D.H.H. Dreesens, J.J.E. van Everdingen, S.M.C. Kersten

3. Criteria voor goede richtlijnen

Kernboodschappen

Om de kwaliteit van zorg daadwerkelijk te kunnen verbeteren, moeten richtlijnen aan bepaalde kwaliteitseisen voldoen.
De ‘Richtlijn voor richtlijnen’ formuleert twintig criteria waaraan Nederlandse richtlijnen zouden moeten voldoen.
Aanvullend op de ‘Richtlijn voor richtlijnen’ is een toetsingskader ontwikkeld dat de ontwikkeling en het onderhoud van kwaliteitsstandaarden in Nederland zou moeten stimuleren.
Richtlijnen die aan de eisen voldoen, kunnen worden opgenomen in een landelijk register dat een overzicht biedt van alle richtlijnen en zorgstandaarden die optimale zorg beschrijven.

L.C.M. Kremer, J.S. Burgers, M.K. Tuut

4. Juridische aspecten van richtlijnen

Kernboodschappen

Wie van mening is dat richtlijnen de medische beroepsuitoefening in negatieve zin juridiseren, sluit de ogen voor wat in de huidige maatschappelijke context van de zorgverlener wordt verwacht. De professionaliteit van de zorgverlener brengt immers met zich mee dat hij of zij evidence-based handelt, volgens de laatste stand van de wetenschap. Richtlijnen vormen hierbij een belangrijk hulpmiddel.
In de relatie met de patiënt kan een richtlijn de zorgverlener helpen om inzichtelijk te maken dat hij of zij verantwoorde zorg levert. Ook patiënten kunnen worden geholpen om juiste keuzes te maken. Zo gezien strekt de richtlijn zowel de zorgverlener als de patiënt tot voordeel.
Als men het heeft over een houder van richtlijnen, dan doelt men op degene die er op een bepaald moment de (beheers)verantwoordelijkheid voor heeft. Dat kan een wetenschappelijke vereniging, maar ook een instelling zijn. Bij een multidisciplinaire richtlijn verdient het aanbeveling deze verantwoordelijkheid goed te regelen.

J.A Swinkels, J.A.G. Drapers, J.K.M. Gevers, J.J.E. van Everdingen

Deel 2 Voorbereiding

Voorwerk

5. Patiëntenparticipatie in richtlijnontwikkeling

Kernboodschappen

Patiëntenparticipatie, inclusief de betrokkenheid van naasten/familieleden, is tegenwoordig een vast onderdeel van richtlijnontwikkeling. Daarmee wordt geborgd dat er een goede aansluiting is met de zorgvragen van patiënten.
Het is van belang actieve betrokkenheid van de patiënt in keuzes en uitvoering van zorg te stimuleren.
Patiëntenparticipatie is gericht op het inbrengen van geaggregeerde ervaringsdeskundigheid in alle fasen van richtlijnontwikkeling.
Er zijn verschillende methoden van patiëntenparticipatie: de keuze hangt af van de doelstelling en het gewenste niveau van participatie.

M.H.P. Bögels, C.E. Hoogstraten, H. van Veenendaal, M.M. Versluijs

6. Richtlijnonderwerpen, prioritering, knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Kernboodschappen

Het primaire doel van richtlijnontwikkeling is verbetering van het keuzeproces van zorgverlener en patiënt in de dagelijkse praktijk.
Potentiële onderwerpen voor richtlijnontwikkeling moeten dan ook worden beoordeeld aan de hand van de vraag of te verwachten valt dat een richtlijn de praktijk zal doen verbeteren.
De overkoepelende vraag van praktijkverbetering kan worden gewogen aan de hand van een relatief beperkt aantal criteria, waarvan de behoefte aan een richtlijn bij professionals de belangrijkste is.
Door coördinatie van de programma’s van richtlijnorganisaties en synchrone ontwikkeling van richtlijnen voor de eigen beroepsgroep met onderlinge afstemming in netwerkverband, kan veel dubbelwerk worden voorkomen.
Bij revisies van richtlijnen dient ook de vraag te worden beoordeeld of de beoogde praktijkverbetering niet reeds gerealiseerd is, zodat de richtlijn kan komen te vervallen.
Na initiële onderwerpskeus kan de inhoud van de beoogde richtlijn nader worden gespecificeerd door middel van een knelpuntenanalyse en het prioriteren van knelpunten.

M.M.J. Ploegmakers, Tj. Wiersma

7. Projectmanagement

Kernboodschappen

Bij de samenstelling van richtlijnwerkgroepen wordt gezocht naar een goede menging van ervaring en wetenschappelijk inzicht met betrekking tot het bewuste onderwerp. In de samenstelling van een werkgroep streeft men naar evenredige vertegenwoordiging van alle betrokken verenigingen en instanties.
Speciale aandacht verdient de keuze van de voorzitter, die over een aantal specifieke eigenschappen en kwaliteiten dient te beschikken.
De projectleider vormt samen met de voorzitter een hecht duo. De projectleider ondersteunt, samen met de procesbegeleider, de werkgroep, stimuleert haar leden en bewaakt de voortgang.
In elk detail zijn de samenstelling van de werkgroep, het groepsproces en een duidelijke taakafbakening belangrijke variabelen voor de uiteindelijke zeggingskracht van de te ontwikkelen richtlijn. In die zin preluderen de samenstelling van de werkgroep en de keuze van de voorzitter al in het allereerste stadium van richtlijnontwikkeling op de implementatie van de richtlijn.

P.J. van der Wees, M. Kamphuis, R.J. Borgonjen

8. Belangenverstrengeling

Kernboodschappen

Conflicterende belangen van werkgroepleden kunnen de inhoud van een richtlijn of advies vertekenen.
Eventuele belangen moeten worden geïnventariseerd en beoordeeld voorafgaand aan definitieve toelating tot de werkgroep.
Voor de inventarisatie van belangen is de landelijke ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling’ beschikbaar.
Kans op persoonlijk financieel gewin is reden voor uitsluiting van deelname.
Bij andere conflicterende belangen kunnen maatregelen als uitsluiting van deelname bij de behandeling van een bepaald hoofdstuk of dossier of benoeming tot adviseur worden toegepast.

Tj. Wiersma, L. Wigersma, J.J.E. van Everdingen

Deel 3 Ontwikkeling en onderhoud

Voorwerk

9. Het werk in de werkgroep

Kernboodschappen

Richtlijnontwikkeling is een groepsproces, waarin ieder zijn eigen taken en verantwoordelijkheden heeft.
Een goede planning en voorbereiding van het richtlijnproject heeft een positieve invloed op de samenwerking en vermindert problemen in latere fasen.
De voorzitter heeft gezag, tact, en kan zich objectief opstellen bij meningsverschillen.
Aan het begin van het ontwikkeltraject worden de taken binnen de werkgroep verdeeld. De taakverdeling wordt vastgelegd.
Indien de werkgroep groot is, heeft het de voorkeur om in subwerkgroepen te werken.
De vergaderfrequentie en -modus worden afgestemd op de werkwijze van de werkgroep.
Bij meningsverschillen wordt primair gestreefd naar consensus. Wanneer geen consensus bereikt kan worden, kan een minderheidsstandpunt worden geformuleerd. Bij dreigende escalatie wordt overlegd met de wetenschappelijke verenigingen.

M.A. Pols, J.A. Vriezen, C.J.G.M. Rosenbrand

10. Zoeken van informatie

Kernboodschappen

Het zoeken van informatie is een vaardigheid waar speciale kennis en ervaring voor nodig is. Het is aan te bevelen hiervoor een informatiespecialist in te schakelen. Richtlijnwerkgroepleden moeten hun vraag goed formuleren en de informatiespecialist van relevante vakinhoudelijke informatie voorzien.
Bij het zoeken van literatuur voor een richtlijn moet goed gecontroleerd worden of de samenstelling van de verzameling trefwoorden en vrije tekstwoorden om het richtlijnonderwerp te zoeken compleet is. Controle van de gebruikte termen aan de hand van een aantal door de werkgroep aangegeven sleutelpublicaties biedt hiervoor goede handvatten.
In de voorbereidingsfase van de richtlijn is het aan te bevelen om te zoeken naar reeds bestaande recente richtlijnen. Het National Guidelines Clearinghouse (NGC) en het Guidelines International Network (G-I-N) zijn twee goed toegankelijke databases met internationale richtlijnen.
Specifieke zoekacties worden gedaan in Medline en de Cochrane Library. Afhankelijk van het onderwerp kan aanvullend worden gezocht in Embase, Psycinfo of Cinahl.
Een specifieke zoekvraag bestaat uit een beschrijving van de patiëntenpopulatie (P), de interventie (I), de controle-interventie of expositie (C) en de gewenste uitkomstmaat (O), met waar mogelijk een indicatie van het bij de vraag gewenste studietype. Gebruik voor het inperken op studietype bij voorkeur gevalideerde zoekfilters.
De richtlijn bevat een verslag van de uitgevoerde zoekacties. Dit is belangrijk voor transparantie van het zoekproces en bij revisie van de richtlijn.

H.W.J. Deurenberg, M.E. Wessels, C.J.M. Hielkema

11. Beoordelen en graderen van wetenschappelijk bewijs

Kernboodschappen

Het systematisch beoordelen en graderen van de kwaliteit van bewijs en aanbevelingen zorgt voor een transparante en expliciete presentatie van het onderliggend bewijs. Hiervoor wordt de internationaal ontwikkelde GRADE-methode geadviseerd.
GRADE geeft criteria voor de sterkte van het wetenschappelijke bewijs op basis van patiëntrelevante uitkomstmaten, met name gericht op het effect van therapeutische en preventieve interventies.
GRADE geeft ook criteria voor de transitie van bewijs naar aanbevelingen.
Transparantie bij besluitvorming en beoordelingen in het kader van richtlijnontwikkeling staat centraal.
Doordat GRADE wereldwijd steeds meer wordt gebruikt, wordt het uitwisselen van samenvattingen van bewijs in de toekomst eenvoudiger.

T. Kuijpers, B. Niël-Weise, M. Langendam, R.J.P.M. Scholten

12. Het formuleren van aanbevelingen

Kernboodschappen

Aanbevelingen volgen nooit rechtstreeks uit de medisch-wetenschappelijke literatuur. Om een aanbeveling te kunnen formuleren, dient de wetenschappelijke kennis door de richtlijnmaker in de context van de dagelijkse praktijk gewaardeerd te worden.
Indien er geen harde conclusies kunnen worden getrokken op grond van de literatuur en de uitgangsvragen niet goed beantwoord kunnen worden, is het een taak van de opstellers van de richtlijn om toch te proberen een aanbeveling te formuleren waar de zorgverlener houvast aan heeft voor de dagelijkse praktijkvoering.
Naast medisch-wetenschappelijke gegevens spelen ook bijkomende overwegingen (overige overwegingen) een rol bij het formuleren van aanbevelingen. Veiligheidsaspecten, gebruiksgemak, kosten(effectiviteit), haalbaarheid en juridische overwegingen zijn daarvan de belangrijkste.
Aanbevelingen moeten helder en eenduidig geformuleerd zijn, zodat duidelijk is wanneer er wat gedaan moet worden.
Bij het formuleren van aanbevelingen is het zaak rekening te houden met de bestaande praktijk.

Tj. Wiersma, T. Zuiderent-Jerak, J.J.E. van Everdingen, J.S. Burgers

13. Structuur en opbouw van de tekst

Kernboodschappen

De tekst van een richtlijn heeft een vaste structuur waarbij de aanbevelingen duidelijk te herkennen zijn.
De richtlijn gaat gepaard met een handzame samenvatting met een overzicht van de belangrijkste aanbevelingen en keuzemogelijkheden in het zorgproces.
Een richtlijndocument bevat een hoofdstuk met een verantwoording van de onderwerpkeuze, doelstelling en doelgroep van de richtlijn, de betrokken partijen, de gebruikte methoden en herzieningsprocedure.
Elke aanbeveling is specifiek gekoppeld aan een bespreking van wetenschappelijke literatuur en overige overwegingen.
De richtlijn bevat ook informatie en overwegingen met betrekking tot de bevorderende en belemmerde factoren bij de implementatie en de wijze waarop de toepassing van de richtlijn in de praktijk kan worden getoetst.

Z. Erjavec, H. Vermeulen, J.S. Burgers

14. Commentaarronde en uittesten van een conceptrichtlijn

Kernboodschappen

De standaardprocedure is dat een conceptrichtlijn via een commentaarronde aan zorgprofessionals, zorggebruikers en andere stakeholders wordt voorgelegd. Het doel hiervan is fouten of onvolkomenheden te traceren, aanvullingen of nieuwe inzichten te vernemen, praktijkvariatie en praktische problemen te verkennen en draagvlak te creëren.
Na de commentaarronde kan de conceptrichtlijn op beperkte schaal in de praktijk worden uitgetest. Hoewel de definitieve richtlijn hierdoor langer op zich laat wachten, heeft deze werkwijze als voordeel dat de implementatiekans van de richtlijn substantieel kan toenemen.

C.T.J. Hulshof, C.J.G.M. Rosenbrand, M.A.H. Fleuren

15. Autorisatie van richtlijnen

Kernboodschappen

Autorisatie van een richtlijn is een wezenlijk onderdeel van het richtlijnontwikkelingsproces; zonder autorisatie heeft de richtlijn geen waarde.
Autorisatie dient onafhankelijk, bevoegd, deskundig en aan de hand van tevoren vastgestelde criteria plaats te vinden
Autorisatie van een richtlijn waar meerdere beroepsgroepen of -verenigingen bij betrokken zijn, maakt het nodig autorisatieprocedures af te stemmen.
Autorisatie van een herziening van een richtlijn dient procedureel dezelfde kwaliteitsborging te geven als die van een nieuwe richtlijn.
Indien er over het onderwerp van een multidisciplinaire richtlijn al een monodisciplinaire richtlijn bestaat, moet de autorisatie afgestemd worden met de werkgroep van de desbetreffende monodisciplinaire richtlijn en de binnen die vereniging verantwoordelijke kwaliteitscommissie.

W.J.J. Assendelft, T.A. van Barneveld, T. Dunnink

Deel 4. Special interests

Voorwerk

16. Gedeelde besluitvorming en richtlijnen

Kernboodschappen

Men spreekt van voorkeursgevoelige of preferentiegevoelige beslissingen wanneer er sprake is van meer dan één behandeloptie, of van dilemma’s over voor- en nadelen van de interventie.
Gedeelde besluitvorming is een intensief model voor besluitvorming en communicatie, dat vooral is aangewezen bij voorkeursgevoelige beslissingen.
Klinische praktijkrichtlijnen voor zorgverleners en keuzehulpen voor patiënten zijn geaccepteerde instrumenten om besluitvorming te ondersteunen, maar ze lijken uit verschillende werelden te ontspruiten.
Richtlijnontwikkelaars kunnen verschillende strategieën toepassen om gedeelde besluitvorming in de spreekkamer faciliteren.
De strategieën kunnen generiek zijn, zoals het publiceren van een patiëntversie van de richtlijn.
De strategieën kunnen ook gerelateerd zijn aan specifieke richtlijnaanbevelingen, zoals het markeren van voorkeursgevoelige aanbevelingen in het richtlijndocument waarbij het is aangewezen de patiënt uit te nodigen voor gedeelde besluitvorming.
Geïntegreerde ontwikkeling van richtlijnen en keuzehulpen voorkomt duplicatie van werk en zal het gebruik van keuzehulpen in de dagelijkse zorgpraktijk faciliteren.

T. van der Weijden, D.H.H. Dreesens, H. van de Bovenkamp

17. Richtlijnontwikkeling en wetenschappelijk onderzoek

Kernboodschappen

Richtlijnwerkgroepen moeten expliciet kennislacunes registreren, prioriteren en publiceren.
Organisaties die richtlijnen ontwikkelen, kunnen verzamelde lacunes samenbrengen in een voorstel tot een onderzoeksagenda.
Instanties die onderzoek financieren en programmeren, hebben idealiter bij het vaststellen van prioriteiten voor onderzoek aandacht voor lacunes.
Een open indiening van onderzoeksvoorstellen is een goede manier om onderzoek op het gebied van geconstateerde kennislacunes te entameren.
Onderzoek gebaseerd op in richtlijnen geïdentificeerde lacunes verhoogt de kans dat de studieresultaten daadwerkelijk impact hebben in de praktijk.
Voor een vruchtbare samenwerking tussen professionals, richtlijnontwikkelaars en onderzoekers moeten er goede en directe lijnen bestaan voor het aanleveren van prioriteiten en het financieren van klinisch-wetenschappelijk onderzoek. Het huidige systeem voldoet hierin maar in beperkte mate
Instanties die onderzoek financieren en programmeren, houden idealiter bij het ontwikkelen van hun programma rekening met alle fasen van de kwaliteitscyclus zodat klinisch onderzoek, richtlijnontwikkeling, implementatie en evaluatie van de zorg binnen één systeem ondervangen worden.

M.M.J. Wiegerinck, B.W. Mol, H.J. Smid

18. Organisatie van zorg in richtlijnen

Kernboodschappen

Om verbeteringen in de zorg te realiseren is het belangrijk in richtlijnen niet alleen aandacht te besteden aan het professioneel handelen, maar ook aan de organisatorische vormgeving van zorg.
Bij de ontwikkeling van een richtlijn is het van belang om vertegenwoordigers van zorgverleners, bestuurders van instellingen, patiëntenorganisaties, verzekeraars en de Inspectie voor de Gezondheidszorg te betrekken om eventuele organisatorische belemmeringen tijdig te kunnen signaleren en op te lossen. Voor iedere richtlijn dient een afweging te worden gemaakt op welke wijze deze betrokkenheid het beste kan plaatsvinden.
Bij de ontwikkeling van een richtlijn moet een balans worden gevonden tussen dat wat gewenst is en dat wat haalbaar is. Over het algemeen geldt dat een aanbeveling voldoende uitdagend, maar ook realistisch is, wanneer verwacht wordt dat deze binnen een termijn van vijf jaar te realiseren is.
Richtlijnen hebben invloed op het beleid en de interne organisatie van een ziekenhuis of zorginstelling en vormen zodoende een van de fundamenten van het kwaliteitsbeleid.

M. Langelaan, T.A. van Barneveld, B.P. Geerdes

19. Doelmatigheid in richtlijnen

Kernboodschappen

De huidige aanpak van inbedding van economische aspecten in richtlijnen is gefragmenteerd en niet geformaliseerd.
Richtlijnen die rekening houden met economische gevolgen kunnen goed als basis dienen voor keuzes over de omvang van het te verzekeren pakket.
Een HTA-expert binnen een richtlijnwerkgroep kan de kwaliteit van economische evaluaties en toepasbaarheid voor de Nederlandse setting beoordelen en bijdragen tot een goede integratie van deze kennis in de aanbevelingen van de richtlijn.
Een stappenplan beschrijft hoe economische aspecten kunnen worden betrokken bij het opstellen van richtlijnen.

L. Hakkaart, T.L. Feenstra, E. Buskens

20. Indicatiestelling als essentieel onderdeel van richtlijnen

Kernboodschappen

Een goede indicatiestelling voor diagnostische procedures en therapeutische interventies vormt de basis voor goede zorg.
Aandacht voor scherpe indicatiestelling in richtlijnen is van belang om goede zorg te realiseren en daarmee ongewenste praktijkvariatie terug te dringen. Overwegingen ten aanzien van indicatiestelling worden zo expliciet mogelijk beschreven.
Daar waar voldoende evidence-based data beschikbaar zijn, kan een bandbreedte worden aangegeven waarbinnen afwijking van de gegeven indicatie voor de wetenschappelijke vereniging of beroepsvereniging acceptabel wordt geacht. De bandbreedte geeft grenzen aan waarbinnen onderzoek naar praktijkvariatie niet geïndiceerd is.
Bij de start van een richtlijnontwikkelingstraject (of onderhoud) worden beschikbare gegevens bestudeerd, waarmee onder andere een beeld wordt verkregen van variatie in zorggebruik. Onderdelen met grote variatie vormen belangrijke input voor de knelpuntenanalyse en uitwerking in de richtlijn.

J.J. van Croonenborg, W.C. Peul

Deel 5. Toepassing van richtlijnen

Voorwerk

21. Implementatie van richtlijnen

Kernboodschappen

Een richtlijn is ‘slechts’ een tussenstap in het proces van implementatie van wetenschappelijke kennis. Kennisnemen van de richtlijn is de eerste stap, deze kennis vertalen naar acties in de eigen zorgpraktijk de volgende. Deze laatste stap vindt meestal niet automatisch plaats. Gerichte implementatiestrategieën kunnen hierbij behulpzaam zijn.
Bij het ontwikkelen van de richtlijn moet al rekening worden gehouden met implementatieaspecten. Dit geldt met name voor de knelpuntenanalyse, de commentaarfase, een proefimplementatie en bij het opstellen van kernindicatoren.
In de praktijk worden verschillende strategieën voor implementatie gehanteerd. Geen enkele strategie is superieur aan andere. Doorgaans is een combinatie van verschillende interventies nodig, gericht op het wegnemen van de belangrijkste ervaren knelpunten, om de gewenste verbeteringen te realiseren.
Bij het kiezen van interventies dient men te beschikken over goede kennis van de doelgroep en richt men zich op lokale veranderingsprocessen, het integreren van praktijkkennis en wetenschappelijke kennis, actieve participatie van patiënten en organisatorische randvoorwaarden die stimuleren dat mensen leren en veranderen.

L.M.T. Schouten, M.E.J.L. Hulscher, R.F. Dijkstra

22. Omgaan met weerstanden

Kernboodschappen

Kennen, kunnen en willen zijn nodig om de intentie van zorgverleners zo hoog te krijgen dat zij ook daadwerkelijk gaan handelen volgens een nieuwe richtlijn.
Het werken volgens richtlijnen vereist kennis, kunde en motivatie in combinatie met weldoordacht en genuanceerd toepassen van de aanbevelingen in de praktijk waardoor maatwerk ontstaat voor de individuele patiënt.
Zorgverleners nemen niet klakkeloos richtlijnadviezen ter harte, zeker niet als die niet passen bij hun professionele normen, waarden en routines. Het bestaan van dit fenomeen van weerstand om te veranderen moet worden onderwezen.
Het verstrekken van informatie over nut, effectiviteit en doelmatigheid van een richtlijn volstaat meestal niet om succesvolle invoering te garanderen. Men zal de vaak onbewuste weerstanden moeten opsporen en benoemen door in de huid te kruipen van degene die de richtlijn moet toepassen.

T. van der Weijden, D. Beaujean, J.A. Swinkels

23. ICT-ondersteuning: de volgende stap in de evolutie van richtlijnen

Kernboodschappen

ICT speelt een in toenemende mate een essentiële rol in het ondersteunen van de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van richtlijnen.
Beslissingsondersteunende systemen en feedbacksystemen behoren tot de effectiefste instrumenten voor richtlijnimplementatie.
Controle op volledigheid en juistheid van de richtlijn is essentieel om beslissingsondersteuning en feedback mogelijk te maken en kan het beste plaatsvinden tijdens het richtlijnontwikkelproces.
Het gebruik van beslissingsondersteuning en feedbacksystemen in de praktijk is nog beperkt door gebrek aan standaardisatie, complexiteit van ontwikkelprocessen, onduidelijkheid over inhoudelijke en juridische verantwoordelijkheid en acceptatie door professionals.
Er liggen de komende jaren veel kansen om evidence-based medicine te verbeteren met ICT door ontwikkelingen op het gebied van datamining, patiëntgerichte adviezen en ‘decision support as a service’.

R. Goud, H. Riper, D. Sent

24. Richtlijnen en onderwijs

Kernboodschappen

Het is van belang de richtlijnen te integreren in de curricula van de opleidingen en nascholingen voor zorgprofessionals, met daar waar mogelijk en zinvol, interprofessioneel leren als aandachtspunt.
De wetenschappelijke instituten en onderwijsinstituten zijn verantwoordelijk voor kennisbundeling, afstemming en samenwerking, niet alleen om de beste kennis, maar ook om zo efficiënt mogelijk onderwijsmodules te ontwikkelen, bijvoorbeeld door onderwerpgericht gezamenlijk subsidie aan te vragen voor de ontwikkeling hiervan.
Wettelijk ingekaderde kwaliteitsregisters motiveren professionals om zich aantoonbaar bij te scholen. Slimme ICT-toepassingen zijn daarbij onontbeerlijk.

M.J. Kaljouw, E.J. van der Jagt, P.J. Dörr

25. Patiëntenvoorlichting in aansluiting op richtlijnontwikkeling

Kernboodschappen

Richtlijnen voor goed medisch handelen zijn in Nederland meestal opgesteld door en voor de beroepsgroep en zijn daarmee per definitie niet bijzonder toegankelijk voor het grote publiek.
Om te voldoen aan de toenemende behoefte bij patiënten om over richtlijnen te kunnen beschikken, is het wenselijk dat patiënten weten welke richtlijnen er zijn, wat de betrouwbaarheid daarvan is en voor welke richtlijnen patiëntversies of patiënteninformatie beschikbaar zijn.
Een gestructureerde informatievoorziening, ondersteund door schriftelijk en in toenemende mate digitaal materiaal, tot stand gebracht met betrokkenheid van beroepsbeoefenaars en patiënten(organisaties) voorkomt het gevaar van leemten of tegenstrijdige informatie en biedt de beste garantie dat alle relevante facetten in de gesprekken tussen patiënt en behandelaar(s) aan de orde zijn geweest.

J.A. Mulder, A.J.M. Drenthen, A.M.C. Horemans

Deel 6. Meten en evalueren

Voorwerk

26. Indicatoren op basis van richtlijnen

Kernboodschappen

Een indicator is een meetbaar aspect van en heeft een signalerende functie voor de kwaliteit van geleverde zorg.
Richtlijnen zijn geschikt als basis voor zorginhoudelijke kwaliteitsindicatoren.
Voor het ontwikkelen van indicatoren op basis van richtlijnen wordt aanbevolen om te werken volgens een systematische methode.
Eenduidige interpretatie van indicatorscores vergt een registratiegids met afspraken over registratie en exacte formuleringen van de indicatoren, en uiteraard de naleving daarvan.
Indicatoren worden steeds meer gebruikt, maar soms passen indicatoren niet bij de doelstelling of de context.

J. Braspenning, M. Bouma, J. Hoenen

27. Visitatie en richtlijnen

Kernboodschappen

Visitatie en richtlijnen zijn beide belangrijke onderdelen van het kwaliteitsbeleid van Nederlandse medisch specialisten en huisartsen. In het visitatiemodel (2005) wordt expliciet aandacht gevraagd voor het toetsen van (het gebruik van) richtlijnen. Voor de toetsing van onder meer de organisatie van zorg zijn andere programma’s/systemen in gebruik, zoals de accreditatieprogramma’s van het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ) en de Joint Commission International (JCI). Het professionele, collegiale karakter van de kwaliteitsvisitaties is hier een goede aanvulling op.
Deelname aan kwaliteitsvisitaties is verplicht voor behoud van de individuele registratie in het specialisten- of huisartsenregister.
Onderzoek heeft uitgewezen dat kwaliteitsvisitaties meer toetsend, minder vrijblijvend en effectiever kunnen worden uitgevoerd.
Naast medisch specialisten en huisartsen hanteren andere beroepsverenigingen en disciplines eveneens het visitatiesysteem.

R. van Blommestein, J.A. Fossen, J.W. Hagemeijer, M.J.M.H. Lombarts

28. Actueel houden van richtlijnen

Kernboodschappen

Een ‘levende’ richtlijn kan worden beschouwd als een richtlijn waarvan de actualiteit continu wordt bewaakt, met revisies die op vaste tijdstippen (bijvoorbeeld jaarlijks of tweejaarlijks) worden gepubliceerd.
Het is van belang om al tijdens de ontwikkeling van een richtlijn af te spreken hoe de actualiteit ervan wordt bewaakt.
De houders van de richtlijn stellen een werkgroep van inhoudsexperts en een methodoloog en informatiespecialist samen die het mandaat krijgt de richtlijn te actualiseren.
Hoe vaak de richtlijn wordt aangepast, hangt vooral af van de snelheid van nieuwe ontwikkelingen met betrekking tot het onderwerp, de klinische relevantie ervan, en van de beschikbaarheid van personele en financiële middelen.
Wijzigingen van de strekking van bestaande aanbevelingen of nieuwe aanbevelingen, dienen altijd ter autorisatie aan de houders van de richtlijn te worden voorgelegd.
Informatie- en communicatietechnologie biedt mogelijkheden op een meer continue basis de actualisatie van een richtlijn te realiseren, commentaren te inventariseren en de aanpassingen te verspreiden.

J.J.A. de Beer, J.J. van Croonenborg, S.M.C. Kersten

29. Evaluatie van de toepassing van richtlijnen

Kernboodschappen

Het is van belang te evalueren of een richtlijn daadwerkelijk wordt gebruikt en na te gaan of de beoogde effecten voor patiënten worden gerealiseerd.
Bij de evaluatie is het zinvol ook naar determinanten van het gebruik te kijken, zodat interventies gericht kunnen worden ingezet om de toepassing te verbeteren.
Zowel kwantitatieve als kwalitatieve aspecten van het gebruik kunnen worden gemeten. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van indicatoren die zich richten op de kernaanbevelingen uit de richtlijn.

J.S. Burgers, M.A.H. Fleuren, M. Lugtenberg, C.T.J. Hulshof

Nawerk

Titel: Handboek evidence-based richtlijnontwikkeling
Redacteuren: J.J.E. van Everdingen
D.H.H. Dreesens
J.S. Burgers
J.A. Swinkels
T.A. van Barneveld
T. van der Weijden
Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum
Elektronisch ISBN: 978-90-368-0267-3
Print ISBN: 978-90-368-0266-6
DOI: https://doi.org/10.1007/978-90-368-0267-3