Handboek acute neurologie

Inhoudsopgave

1. Voorwerk

2. 1. De benadering van de acute neurologische patiënt

   Saloua Akoudad

   Samenvatting

   De neurologie is de laatste decennia steeds meer een acuut vak geworden. Hierdoor komen neurologen en spoedeisendehulpartsen vaker in aanraking met patiënten met neurologische klachten die al dan niet veroorzaakt worden door een primair neurologisch probleem. Om deze groep patiënten adequaat op te vangen en te behandelen, is een gestroomlijnde en multidisciplinaire acutezorglijn noodzakelijk. Daarnaast zijn kennis en kunde van belang op het gebied van acute neurologische ziektebeelden, het neurologisch onderzoek, de neuroanatomie en de daarbij behorende lokalisatieprincipes. Aan de hand van deze principes worden in dit hoofdstuk handvatten geboden om het klinisch redeneren bij een patiënt met acute neurologische symptomen te structuren. Een goed opgezette multidisciplinaire acutezorglijn zal naast snelle diagnostiek en behandeling ook leiden tot minder of verkorte ziekenhuisopnames.

3. 2. Opvang patiënten op de spoedeisende hulp en ABCDE-systematiek

   Crispijn van den Brand

   Samenvatting

   De opvang en eerste beoordeling van potentieel instabiele patiënten gebeurt volgens een vast stramien, de ABCDE-systematiek. ABCDE staat voor ‘Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure/Environment’. Met dit vaste stramien in de beoordeling van kritiek zieke patiënten wordt voorkomen dat levensbedreigende zaken over het hoofd worden gezien of te laat worden onderkend. De behandeling van levensbedreigende symptomen kan reeds gestart worden voordat een diagnose bekend is. Na de ‘primary survey’ volgen, indien de toestand van de patiënt dit toelaat, een uitgebreidere anamnese en lichamelijk onderzoek in de ‘secondary survey’.

4. Vanuit symptomen

   1. Voorwerk

   2. 3. Verlaagd bewustzijn

      Korné Jellema

      Samenvatting

      In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de diagnostiek bij patiënten met een verlaagd bewustzijn en coma. Er zijn veel mogelijke oorzaken voor een verlaagd bewustzijn en coma, de afzonderlijke oorzaken worden besproken in het tweede deel van dit boek. In dit hoofdstuk komt kort aan de orde welke structuren verantwoordelijk zijn voor een intact bewustzijn. Daarna worden de klinische verschijnselen besproken en de bevindingen van het lichamelijk en neurologisch onderzoek die richting geven aan het opstellen van een differentiaaldiagnose en een uiteindelijke (werk)diagnose. Ten slotte wordt ingegaan op het begrip hersendood en de wijze waarop dit kan worden vastgesteld.

   3. 4. Verward gedrag

      Yuri van der Does

      Samenvatting

      Acuut verward gedrag is een breed begrip. Het gaat om een acute verandering in het gedrag en handelingen en uitingen die niet passen bij de geldende normen. De oorzaken zijn divers, vaak is aanvullend onderzoek nodig om een definitieve diagnose te stellen. Bijkomende agitatie moet soms al behandeld worden voordat de diagnose duidelijk is. In dit hoofdstuk worden de acute behandeling, diagnostische overwegingen en aanvullende diagnostiek van acuut verward gedrag beschreven in een ziekenhuissetting. Inhoudelijke verdieping op een specifiek ziektebeeld is te vinden in het desbetreffende hoofdstuk in dit boek.

   4. 5. Wegraking

      Roland Thijs, Marianne Bootsma, Frederik de Lange, Suzanne Peeters, Ineke van Rossum

      Samenvatting

      Een wegraking is een veelvoorkomende presentatie met een uitgebreide differentiaaldiagnose. De prevalentie van wegrakingen op de spoedeisende hulp is ongeveer 3 %. De meest voorkomende oorzaak van een wegraking is reflexsyncope, wat in het merendeel van de gevallen neerkomt op vasovagale syncope. De differentiaaldiagnose bevat echter ook andere oorzaken, waaronder een epileptische aanval, cardiale syncope, syncope in het kader van orthostatische hypotensie en functionele wegrakingen. Van welk van deze aandoeningen sprake is, kan men vooral aannemelijk maken op grond van de anamnese, veel meer dan op grond van resultaten van aanvullend onderzoek. In dit hoofdstuk bespreken we het stappenplan volgens de syncoperichtlijn van de European Society of Cardiology (ESC). Implementatie van deze werkwijze en het hebben van een verwijsmogelijkheid naar een zogenaamde ‘syncopepolikliniek’ zorgen voor meer en betere diagnoses en vermindering van de zorgkosten.

   5. 6. Eerste epileptische aanval

      Maxim Mulder, Korné Jellema

      Samenvatting

      Epileptische aanvallen betreffen 0,7–1,2 % van de SEH-bezoeken. Meestal gaat het om een kind met een koortsstuip of een volwassene die reeds bekend is met epilepsie of om een symptomatische aanval na alcoholonttrekking. In een kwart tot een derde van de gevallen gaat het om de eerste epileptische aanval. In dit hoofdstuk richten we ons op de groep patiënten die voor het eerst een epileptische aanval gehad hebben. De analyse is gericht op het vinden van de onderliggende oorzaak van de epileptische aanval om uiteindelijk een zo goed mogelijke inschatting te maken van het herhalingsrisico. Per patiënt dient te worden afgewogen welke onderzoeken op de SEH worden gedaan en of er een opname-indicatie is. Bij ontslag naar huis wordt bepaald of dit met medicatie is en wat voor vervolgonderzoeken en afspraken nodig zijn. Verder is het belangrijk dat de juiste informatie over leefregels en medicatiegebruik wordt verstrekt.

   6. 7. Status epilepticus

      Peter van Vliet

      Samenvatting

      Met een jaarlijkse incidentie van 10–41 patiënten per 100.000 mensen is status epilepticus (SE) een relatief frequent voorkomende aandoening. Een refractaire SE (RSE) en vooral een super-refractaire SE (SRSE) daarentegen komen weinig voor. Een belangrijk pathofysiologisch mechanisme bij het ontstaan van een SE is het verlies van GABA_A-receptoren en upregulatie van NDMA-receptoren aan het celoppervlak. De oorzaken van een SE zijn in te delen in chronische en acuut symptomatische oorzaken. Diagnostiek naar onderliggende oorzaken bestaat uit laboratoriumonderzoek, beeldvorming en het verrichten van een EEG indien twijfel bestaat of sprake is van epilepsie. De behandeling van een convulsieve SE bestaat uit eerstelijnsbehandeling met een benzodiazepine, tweedelijnsbehandeling met een anti-epilepticum en bij een voortdurende aanval behandeling met anesthetica. Met een hoge morbiditeit en mortaliteit van rond 20 % is een SE een aandoening die een behoorlijke impact heeft op patiënten, zorgverleners en de gezondheidszorg in het algemeen.

   7. 8. Acute neuro-oftalmologie

      Bart Smits, Mays Al-Nofal

      Samenvatting

      Doordat het visuele systeem en de anatomische structuren verantwoordelijk voor de oogbolmotoriek en pupillen door vrijwel de gehele schedel verlopen, kunnen neuro-oftalmologische symptomen zoals visusverlies, dubbelzien of pupilverschil een uiting zijn van verontrustende neurologische pathologie. De lokalisatie kan vaak al nauwkeurig worden bepaald met algemeen neurologisch onderzoek, aangevuld met enkele specifieke neuro-oftalmologische tests, zoals fundoscopie, de Snellen-kaart (visus), de Ishihara-kaart (kleurenzien) of medicatiehoudende oogdruppels voor onderzoek van pupilverschil. Aangevuld met anamnese en patiëntkarakteristieken zoals leeftijd, comorbiditeit en medicatiegebruik kan een beperkte differentiaaldiagnose worden opgemaakt. Met gericht aanvullend onderzoek of een duidelijke vraagstelling aan de oogarts is het doorgaans goed mogelijk de juiste diagnose te stellen en waar mogelijk te behandelen.

   8. 9. Duizeligheid

      Meike Schoenmakers, Merel Verhagen, Karlijn de Laat

      Samenvatting

      Acute duizeligheid brengt vaak diagnostische dilemma’s met zich mee. Onderscheid tussen een centrale en een perifere oorzaak is echter belangrijk om de juiste therapie toe te passen. Hierbij zijn met name bijkomende verschijnselen van belang, niet zozeer de aard van de duizeligheid. Tevens is voor het opstellen van de differentiaaldiagnose de aanwezigheid van een trigger belangrijk. Daarnaast is het belangrijk te bepalen of de duizeligheid eenmalig, continu of in recidiverende episodes aanwezig is. Bij continu aanwezige duizeligheid is de HINTS+ -test zeer bruikbaar: het beoordelen van de nystagmus en skew-deviatie en het uitvoeren van de ‘head impulse test’ en de ‘finger rub test’. Bij episodische duizeligheid dienen positioneringstests uitgevoerd te worden. Wat betreft aanvullend onderzoek bestaat er geen gouden standaard die centrale pathologie van perifere oorzaken kan onderscheiden. De MRI-hersenen heeft hierin wel een rol en is veel sensitiever dan de CT-hersenen. Een ‘video-head impulse test’ (vHIT) verhoogt de sensitiviteit ten opzichte van de ‘bedside’ uitvoering. Therapeutische opties zijn afhankelijk van de oorzaak. Een symptomatische behandeling voor duizeligheid is er niet.

   9. 10. Acute hoofdpijn

      Hille Koppen

      Samenvatting

      In dit hoofdstuk worden de belangrijkste oorzaken besproken van acute hoofdpijn, waaronder donderslaghoofdpijn. Welke bevindingen uit de anamnese of het lichamelijk onderzoek helpen voorspellen of de hoofdpijn veroorzaakt wordt door een ernstige aandoening? Welk aanvullend onderzoek dient te worden verricht en wat zijn de valkuilen hierbij? Vaak blijkt na evaluatie dat er sprake is van een ontspoorde primaire hoofdpijn zoals migraine of clusterhoofdpijn. Hiervoor worden handvatten gegeven met betrekking tot therapie.

   10. 11. Nek- en rugpijn

       Ernest Wouda

       Samenvatting

       Acute rug- of nekpijn op de SEH kan gepaard gaan met neurologische klachten en/of verschijnselen. In dit hoofdstuk wordt beschreven wat de differentiaaldiagnostische overwegingen zijn bij acute pijn aan de wervelkolom op de SEH. Daarnaast worden spoedeisende neurologische ziektebeelden beschreven die gerelateerd zijn aan rug- en nekpijn en/of wervelkolompathologie. Bij de afzonderlijke ziektebeelden is aangegeven welke aandachtspunten op de SEH van belang zijn voor de diagnostiek en behandeling, inclusief de noodzaak tot en timing van beeldvormend onderzoek.

   11. 12. Acute, niet-traumatische myelopathie

       Myrthe de Koning

       Samenvatting

       Acute letsels van het myelum kunnen worden opgedeeld in traumatische en niet-traumatische letsels. In het geval van niet-traumatische myelumlaesies dient de onderliggende etiologie ook snel te worden vastgesteld om eventuele progressie te voorkomen. Lokalisatie van de afwijking is door neurologisch onderzoek in combinatie met neuroanatomische kennis vaak goed mogelijk, voor het bepalen van de etiologie is beeldvorming (meestal MRI) en/of liquordiagnostiek meestal noodzakelijk. De meest voorkomende oorzaken zijn een myelopathie ten gevolge van compressie door degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom, inflammatoire aandoeningen zoals multipele sclerose en compressie door maligniteiten, met name metastasen. Minder voorkomende oorzaken betreffen vasculaire, infectieuze en metabole aandoeningen. De behandeling en de prognose hangen vanzelfsprekend samen met de gestelde diagnose.

   12. 13. Acute bewegingsstoornissen

       Madelein van der Stouwe

       Samenvatting

       In dit hoofdstuk worden acute presentaties beschreven van hypokinetische bewegingsstoornissen, zoals bradykinesie en rigiditeit, al dan niet in relatie met de ziekte van Parkinson of het gebruik van bepaalde medicijnen. Daarnaast komen de hyperkinetische bewegingsstoornissen aan bod, zoals dystonie, myoclonus, tics, tremor en chorea. Het gaat over het algemeen om niet frequent voorkomende aandoeningen, maar deze vragen vroege herkenning omdat vertraging van de behandeling kan leiden tot grote morbiditeit en zelfs mortaliteit. Het is derhalve belangrijk om op de hoogte te zijn van de fenomenologie, oorzaken en behandeling van deze aandoeningen. Tot slot is er aandacht voor de functionele neurologische (bewegings)stoornissen ten aanzien van diagnostiek en behandeling.

   13. 14. Intoxicaties

       Femke Gresnigt

       Samenvatting

       Intoxicaties hebben vele verschillende uitingsvormen, waaronder neurologische verschijnselen. Daarom moet altijd aan een toxicologische oorzaak gedacht worden wanneer een differentiaaldiagnose wordt opgesteld bij verwardheid, een verlaagd bewustzijn of epileptische aanvallen. De benadering van een (mogelijk) geïntoxiceerde patiënt kan gestructureerd gebeuren met behulp van de PIRATE-mnemoniek. PIRATE staat voor ‘primary survey, investigation & identification, risk assessment, ADME (absorption, distribution, metabolism, elimination), therapy, evaluation’. Wanneer niet duidelijk is aan welke toxische stof een patiënt is blootgesteld, kunnen toxidromen behulpzaam zijn bij de identificatie. In dit hoofdstuk wordt aan de hand van de PIRATE-mnemoniek ingegaan op enkele toxicologische oorzaken van verlaagd bewustzijn en epileptische aanvallen.

5. Vanuit ziektebeelden

   1. Voorwerk

   2. 15. Herseninfarct

      Anouk Rozeman, Adriaan van Es

      Samenvatting

      In dit hoofdstuk worden ‘transient ischemic attack’ (TIA) en het herseninfarct besproken. Het herseninfarct is een van de belangrijkste oorzaken van mortaliteit en morbiditeit in Nederland. Bij patiënten met een TIA of herseninfarct zijn snelle presentatie en behandeling van belang, omdat deze (verdere) schade kunnen voorkomen. Bij een TIA gaat het hier om snelle identificatie van risicofactoren en oorzaken en het daarop instellen van secundaire profylaxe. Bij het herseninfarct is ook de acute behandeling van het herseninfarct zelf van belang, waarbij het doel verbetering van functionele uitkomst is.

   3. 16. Intracerebraal hematoom

      Irem Baharoglu

      Samenvatting

      Patiënten met een intracerebraal hematoom vertegenwoordigen 10–20 % van alle beroertes, maar hebben een slechtere uitkomst dan patiënten met een herseninfarct. De acute opvang is hetzelfde als bij een herseninfarct, waarbij tijd een belangrijke factor is. Van belang is het identificeren van patiënten met een macrovasculaire oorzaak, dit zijn vooral patiënten jonger dan 45 jaar met een lobaire of primaire intraventriculaire bloeding zonder bekende hypertensie, bij wie ook een CTA verricht moet worden. Daarnaast moet de bloedstolling gecontroleerd worden en moet eventueel medicatie die de bloedstolling beïnvloedt zo snel mogelijk gecoupeerd worden. Behandeling van de bloeddruk binnen 6 uur heeft mogelijk een positief effect op de uitkomst en dient binnen een uur na presentatie te worden verlaagd. De waarde van operatieve behandeling is nog onduidelijk. Operatie moet overwogen worden bij bloedingen in de achterste schedelgroeve en bij oppervlakkige bloedingen. Bij een hydrocephalus ten gevolge van intraventriculair bloed moet externe ventrikeldrainage overwogen worden.

   4. 17. Subarachnoïdale bloeding

      Mervyn Vergouwen, Gabriel Rinkel

      Samenvatting

      Het lijkt relatief eenvoudig om de diagnose subarachnoïdale bloeding te stellen door middel van een CT-scan van de hersenen en/of een lumbaalpunctie. Er zijn echter enkele valkuilen, en het missen van de diagnose kan ernstige gevolgen hebben voor de patiënt. In dit hoofdstuk worden de symptomen besproken die kunnen optreden bij patiënten met een aneurysmatische subarachnoïdale bloeding. Er wordt ingegaan op de diagnostische aanpak vanuit het perspectief van een algemeen ziekenhuis, en niet dat van een tertiair behandelcentrum. Ook worden acute complicaties van een aneurysmatische subarachnoïdale bloeding besproken en wordt ingegaan op het onderscheid met een perimesencefale bloeding.

   5. 18. Cerebraal veneuze sinustrombose

      Suzanne Silvis, Jonathan Coutinho

      Samenvatting

      Cerebraal veneuze sinustrombose (CVST) is een zeldzame vorm van veneuze trombose die met name voorkomt bij jongvolwassen vrouwen. Het grootste deel van de patiënten met CSVT op de spoedeisende hulp heeft hoofdpijn, epileptische aanvallen en/of focale neurologische uitval. De diagnose wordt gesteld door middel van CT en CT-venografie of MRI met MR-venografie. Parenchymateuze afwijkingen (oedeem en/of bloeding) komen frequent voor. De behandeling bestaat uit het behandelen van de trombose zelf en van de complicaties door de trombose. In de acute fase wordt gestart met antistolling, laagmoleculaire gewichtsheparine, gevolgd door orale anticoagulantia. De mortaliteit in de acute fase is ongeveer 5 % en wordt grotendeels veroorzaakt door inklemming op basis van transtentoriële herniatie door parenchymateuze afwijkingen. Hoewel patiënten in slechte neurologische conditie kunnen zijn bij aanvang, herstelt het grootste deel (80 %) zonder lichamelijke invaliditeit, al komen restklachten zoals chronische hoofdpijn en cognitieve klachten frequent voor.

   6. 19. Licht traumatisch hoofd-/hersenletsel

      Korné Jellema

      Samenvatting

      Licht traumatisch hoofd-/hersenletsel is de meest voorkomende vorm van traumatisch hoofd-/hersenletsel (THL). Tijdens de acute opvang is het belangrijk om patiënten te identificeren met een verhoogd risico op (intra)craniële traumatische afwijkingen. Hiervoor zijn beslisregels geformuleerd, zodat niet bij iedere patiënt een CT-scan van hoofd/hersenen hoeft te worden gemaakt. Indien er traumatische intracraniële afwijkingen worden gevonden, is het beleid afhankelijk van de grootte van de bloeding, de locatie en de (huidige en premorbide) klinische toestand van de patiënt. Stollingbeïnvloedende medicatie zoals trombocytenremmers en orale anticoagulantia is een risicofactor voor het optreden van traumatische intracraniële afwijkingen. Als patiënten een antitromboticum gebruiken, wordt dit in het algemeen (tijdelijk) gestaakt. Vitamine K-antagonisten (VKA) en directe orale anticoagulantia (DOAC’s) kunnen ook worden gecoupeerd. Complicaties in de acute fase bestaan voornamelijk uit een verhoogde intracraniële druk ten gevolge van de intracraniële traumatische afwijkingen, liquorlekkage en epileptische aanvallen.

   7. 20. Middelzwaar en ernstig traumatisch hersenletsel

      Joukje van der Naalt

      Samenvatting

      Middelzwaar en ernstig traumatisch hersenletsel (THL) vormen de belangrijkste oorzaak van invaliditeit en overlijden bij mensen jonger dan 45 jaar. Traumatisch hersenletsel kan lokale schade geven – (hemorragische) contusiehaarden, epiduraal of subduraal hematoom – of diffuus letsel met microscopische afwijkingen in de witte stof. Na THL kunnen diverse complicaties optreden, zoals epileptische aanvallen en/of hersenoedeem. De opvang en behandeling in de acute fase zijn gericht op het voorkomen van deze complicaties en verergering van de primaire schade. Hiertoe worden op de spoedeisende hulp patiënten met THL volgens de ATLS-methode gestabiliseerd en wordt de primaire traumatische schade van hoofd/hersenen in kaart gebracht door middel van een CT-scan. Daarnaast is het doel om secundaire schade aan de hersenen zo veel mogelijk te beperken door de cerebrale perfusie voldoende te waarborgen en eventuele intracraniële drukverhoging te behandelen. De meeste patiënten worden voor verdere behandeling op de intensive care opgenomen.

   8. 21. Chronisch subduraal hematoom

      Ishita Miah

      Samenvatting

      Het chronisch subduraal hematoom is een bloeding van oudere datum die zich binnen de schedel in de subdurale ruimte bevindt tussen de twee buitenste hersenvliezen in, de arachnoïdea en de dura mater. De aandoening treft vooral de oudere, kwetsbare patiënt met antitrombotische therapie. Vaak wordt het chronisch subduraal hematoom voorafgegaan door een (triviaal) hoofdtrauma, resulterend in een chronische ontstekingsreactie van de grenscellen van de hersenvliezen. Deze inflammatoire reactie is, tezamen met een lokaal verhoogde angiogenese en fibrinolyse, verantwoordelijk voor het in stand houden van het hematoom. Het klachtenpatroon is zeer heterogeen, variërend van asymptomatisch tot hoofdpijn met focaal neurologische uitval, cognitieve en affectieve stoornissen tot zelfs een verlaagd bewustzijn. De diagnose wordt gesteld met een CT-scan van de hersenen. Radiologisch wordt het chronisch subduraal hematoom gekenmerkt door de sferische vorm, waarbij de densiteit kan variëren afhankelijk van hoe oud het hematoom is, de aanwezigheid van acute componenten en schotten in het hematoom. De indicatie voor behandeling wordt bepaald door de ernst van de symptomen en radiologische karakteristieken. Bij patiënten die asymptomatisch zijn of weinig klachten hebben, kan worden volstaan met een afwachtend beleid met radiologische vervolging. Voor symptomatische patiënten is tot op heden een operatieve behandeling middels boorgatdrainage met subdurale drainplaatsing het meest effectief gebleken.

   9. 22. Traumatische myelopathie

      Bram Jacobs

      Samenvatting

      Traumatisch letsel van het ruggenmerg is in Nederland relatief zeldzaam. Een traumapatiënt bij wie de verdenking bestaat op een dwarslaesie dient in de acute fase te worden beoordeeld en behandeld volgens de ATLS-methode, waarbij bescherming van de (cervicale) wervelkolom een belangrijk onderdeel is. Een trauma van het ruggenmerg kan niet alleen leiden tot motorische en sensibele uitval, maar ook tot uitval van de autonome functies van het zenuwstelsel. Dit kan onder meer resulteren in een neurogene shock. Bij neurologische verschijnselen in de acute fase verdacht voor een dwarslaesie is naast een CT-scan van de (cervicale) wervelkolom een MRI-scan van het ruggenmerg absoluut geïndiceerd. Naast de schade aan het myelum kunnen hiermee ook ligamentair letsel, een traumatische discusherniatie en/of een spinaal epiduraal hematoom worden aangetoond. Voor een optimale prognose dient een chirurgische behandeling gericht op decompressie van het ruggenmerg bij voorkeur plaats te vinden binnen 8–24 uur na het trauma.

   10. 23. Traumatisch perifeer zenuwletsel

       Godard de Ruiter

       Samenvatting

       Traumatische perifere zenuwletsels komen relatief vaak voor; niet alleen na scherpe verwondingen, maar ook na stompe trauma’s en rekletsels. De anamnese en het neurologisch onderzoek vormen nog steeds de basis voor de tijdige herkenning van zenuwletsels, maar dankzij ontwikkelingen in de echografie kunnen perifere zenuwletsels tegenwoordig vaker in een vroeg stadium worden gedetecteerd en beter geclassificeerd. Het voordeel hiervan is dat de zenuw bij onderbreking van de continuïteit (neurotmesis) direct chirurgisch kan worden hersteld en dat bij intacte continuïteit (neurapraxie en axonotmesis) kan worden afgewacht. Chirurgisch herstel bij neurotmesis in de acute fase, door middel van coaptatie van de zenuwuiteinden, vergroot de kans op functioneel goed herstel. In de latere fase is vaak een uitgebreide zenuwtransplantatie nodig om de uiteinden te verbinden. Naast ontwikkelingen in de detectie van perifere zenuwletsels zijn er ook nieuwe chirurgische mogelijkheden voor de preventie en behandeling van traumatische neuromen bij letsel van kleinere sensibele perifere zenuwen.

   11. 24. Virale meningitis en encefalitis

       Willeke Westendorp, Matthijs Brouwer

       Samenvatting

       Virussen kunnen zowel een meningitis als een encefalitis veroorzaken. Een virale meningitis is een relatief goedaardig ziektebeeld waarbij hoofdpijn, nekstijfheid, fotofobie en/of koorts op de voorgrond staan. Een virale encefalitis kan echter binnen korte tijd een fulminant beloop hebben en kent een hoge morbiditeit en mortaliteit. Het klinisch beeld hiervan kenmerkt zich door een gedaald bewustzijn, gedragsverandering, focale uitval en/of epileptische aanvallen. De diagnose encefalitis wordt gesteld op basis van het klinisch beeld in combinatie met liquoronderzoek en beeldvorming. Het herpessimplexvirus type 1 (HSV-1) is de meest voorkomende verwekker van een virale encefalitis. Behandeling met aciclovir moet bij dit ziektebeeld zo spoedig mogelijk worden gestart om de prognose te verbeteren. Bij een virale meningitis is de behandeling doorgaans ondersteunend. De prognose van virale meningitis is goed, zeker in vergelijking met een virale encefalitis. Naast een aanzienlijke mortaliteit zijn er hierbij frequent cognitieve stoornissen en epilepsie als restverschijnsel, een andere belangrijke complicatie is het optreden van een auto-immuunencefalitis.

   12. 25. Bacteriële meningitis

       Marjolein Lucas

       Samenvatting

       Bacteriële meningitis is een levensbedreigende infectieziekte. Ondanks de invoering van vaccinaties en de behandeling met antibiotica en dexamethason blijft dit een aandoening met een hoge mortaliteit. Tijdens de acute opvang is het van belang snel diagnostiek te verrichten en zo spoedig mogelijk met de behandeling te starten. Een lumbaalpunctie voor liquoronderzoek is een essentieel onderdeel van de diagnostiek. Bij een deel van de patiënten dient op basis van klinische criteria voorafgaand aan de lumbaalpunctie een CT-scan van hoofd/hersenen verricht te worden. Om vertraging in de behandeling te voorkomen, is het belangrijk om voorafgaand aan deze CT-scan te starten met antibiotica en dexamethason. De meest voorkomende symptomen bij volwassen patiënten met een bacteriële meningitis zijn hoofdpijn, koorts, een gedaald bewustzijn en nekstijfheid. Gedurende de opname ontwikkelt 50–60 % van de patiënten neurologische complicaties, waarbij herseninfarcten en epileptische aanvallen het meest frequent voorkomen.

   13. 26. Auto-immuunencefalitis

       Agnes van Sonderen, Juna de Vries

       Samenvatting

       Patiënten met een auto-immuunencefalitis ontwikkelen binnen enkele dagen tot weken ernstige neurologische symptomen. Een groot deel van deze patiënten wordt primair op de spoedeisende hulp gezien. Bij patiënten met een limbische encefalitis, bestaande uit subacute cognitieve stoornissen en epileptische aanvallen, staat een auto-immuunencefalitis hoog in de differentiaaldiagnose. Een derde van de patiënten met een refractaire status epilepticus waarvan de oorzaak niet snel duidelijk wordt, heeft een auto-immuunencefalitis. Zelfs bij patiënten met focale epilepsie, zonder uitgesproken tekenen van een encefalitis, wordt een deel van de klachten veroorzaakt door neuronale antistoffen. Ook bij patiënten met recent ontstane psychiatrische verschijnselen of een snel progressieve dementie die voor beoordeling naar de spoedeisende hulp komen, kan op basis van alarmsymptomen een reële verdenking op een auto-immuunencefalitis bestaan. Snelle herkenning van patiënten met een auto-immuunencefalitis is essentieel, omdat de ziekte meestal goed behandelbaar is en spoedige behandeling een betere prognose geeft.

   14. 27. Guillain-Barré-syndroom

       Krista Kuitwaard, Bart Jacobs

       Samenvatting

       Het Guillain-Barré-syndroom (GBS) is wereldwijd de meest voorkomende vorm van ernstige acute paralytische neuropathie. Vroege herkenning van GBS is belangrijk gezien de snelle progressie en mogelijkheden voor behandeling. Opvallend is de variatie in ernst van GBS, waarbij 25 % van de patiënten beademing nodig heeft en 20 % na zes maanden nog niet zelfstandig kan lopen. De onzekerheid over het beloop leidt in de praktijk tot dilemma’s over de behandeling van GBS. De diagnose wordt primair gesteld op klinische kenmerken in de acute fase en vroege herkenning is vooral lastig bij varianten en bij jonge kinderen. Kennis van aandoeningen die kunnen lijken op GBS (de zogenaamde ‘GBS mimics’) is belangrijk om snel tot de juiste diagnose te kunnen komen en snellere behandeling leidt tot beter herstel. Prognostische modellen kunnen behulpzaam zijn bij de keuze voor extra monitoring op de intensivecareafdeling om acute levensbedreigende complicaties tijdig te onderkennen en behandelen.

   15. 28. Acute manifestaties van neuromusculaire ziekten bij volwassenen

       Sanne Meles

       Samenvatting

       Neuromusculaire aandoeningen omvatten ziekten van de zenuwen, de spieren en de zenuw-spierovergang. Deze aandoeningen hebben uiteenlopende oorzaken. Spierzwakte door een neuromusculaire ziekte ontwikkelt zich meestal langzaam, waardoor de diagnose vaak op de polikliniek wordt gesteld. Echter, soms ontstaat de zwakte plotseling of wordt de diagnose in een vroeg stadium gemist. Bovendien kunnen acute complicaties optreden, zoals respiratoire insufficiëntie. Daarom is het belangrijk dat neuromusculaire zwakte ook op de spoedeisende hulp herkend wordt. Respiratoire insufficiëntie bij neuromusculaire patiënten verschilt van andere vormen van respiratoire insufficiëntie. Afwijkingen in bloedgaswaarden of transcutane zuurstofsaturatie worden vaak pas zichtbaar als het bijna te laat is. Bij neuromusculaire patiënten is respiratoire insufficiëntie een klinische diagnose. Dit hoofdstuk biedt een strategie om deze diagnose te stellen. Daarnaast worden enkele specifieke neuromusculaire ziekten besproken, gesorteerd op basis van hun lokalisatie.

   16. 29. Acuut plexusletsel

       Jan Groothuis, Nens van Alfen

       Samenvatting

       De meest voorkomende acute plexopathie is neuralgische amyotrofie van de plexus brachialis, met een incidentie van 1 op de 1000 per jaar in Nederland. Het betreft in 95 % van de gevallen een acute, zeer pijnlijke ontsteking van zenuwen in het plexusbrachialisgebied gevolgd door perifere motorische parese. Neuralgische amyotrofie wordt vaak voorafgegaan door een auto-immuun trigger in de 1–2 weken voor het ontstaan van de acute pijn. Snelle herkenning en acute behandeling met immunnomodulatie (prednison of intraveneuze immuunglobulinen) hebben een positieve uitkomst op zowel de acute klachten als de klachten op lange termijn en het uiteindelijke functioneren. Andere oorzaken van plexusletsel zijn relatief zeldzaam en meestal traumatisch van aard. Hierbij is aandacht voor het traumamechanisme de snelste weg naar de diagnose. Volgend op het klinisch onderzoek helpt snelle diagnostiek met beeldvorming (met name zenuwechografie) bij het vaststellen van continuïteit van de zenuw en de noodzaak tot vroege chirurgische interventie.

   17. 30. Acute neurologische verschijnselen bij internistische aandoeningen

       Annika Berends

       Samenvatting

       Neurologische symptomen kunnen diverse oorzaken hebben, zoals een disbalans in het interne lichaamsmilieu, orgaanstoornissen en bijwerkingen van behandelingen. Het identificeren van een niet-neurologische oorsprong is essentieel voor een snelle en effectieve behandeling, om zo neurologische schade te voorkomen of te beperken. Dit hoofdstuk biedt geen uitputtende lijst van alle mogelijke neurologische symptomen bij niet-neurologische aandoeningen, maar richt zich op veelvoorkomende presentaties en kritische situaties die niet over het hoofd mogen worden gezien. De informatie in dit hoofdstuk dient als een praktisch hulpmiddel voor het evalueren van patiënten met acute neurologische symptomen als complicatie van internistische problematiek, met als doelen tijdige interventie en passende behandeling.

   18. 31. Juridische aspecten: politie op de SEH en wilsbekwaamheid

       Marlies Morsink

       Samenvatting

       In dit hoofdstuk komt de inzet van de politie op de spoedeisende hulp aan de orde. Eerst worden de regels omtrent aanwezigheid van politie in het ziekenhuis uitgelegd. Daarna wordt het thema wilsbekwaamheid besproken. De meeste patiënten zijn wilsbekwaam, maar een aantal is dat per definitie niet. Hoe beoordeel je wilsbekwaamheid en wat zijn de gevolgen voor patiënt en arts indien een patiënt niet (meer) wilsbekwaam is?

6. Nawerk