Inleiding
Sociaal kwetsbare mensen hebben problemen op meerdere levensterreinen tegelijkertijd, zoals wonen, relaties, opvoeding, inkomen en gezondheid. Deze stapeling van problemen leidt vaak tot fysieke en psychosociale klachten, waarvoor patiënten meer nodig hebben dan alleen medische zorg en advies. Samenwerking in de wijk biedt kansen om effectiever door te verwijzen naar activiteiten en voorzieningen buiten de zorg. Denk aan samenwerking met het sociaal wijk- of buurtteam en de welzijnsinstelling, maar ook met schuldhulpverlening of de woningbouwvereniging. Het samenwerken in de wijk met andere disciplines krijgt van oudsher op allerlei manieren vorm. Daarin speelt de huisarts zelf een rol, maar ook steeds vaker de praktijkondersteuner. In de Toekomstvisie Huisartsenzorg 2022 staat expliciet benoemd dat huisartsen samen met andere partijen (GGD, gemeente) vormgeven aan wijkgebonden preventie, waarbij wordt afgesproken wie op welke wijze de meest effectieve rol kan spelen [1].
Samenwerking met partners in de wijk
Een sterke eerstelijnszorg die samenwerkt met partners in de wijk zoals buurt- of wijkteams, GGD, Centra voor Jeugd en Gezin, welzijnsorganisaties, schulddienstverlening, of sportaanbieders kan bijdragen aan het terugdringen van gezondheidsachterstanden [2]. Inwoners met sociale en/of medische problemen bezoeken meestal eerst de huisarts. Dit betekent dat de huisarts een belangrijke rol speelt bij het tijdig signaleren en verwijzen naar passende zorg en ondersteuning. Als er goede afspraken zijn over verwijzing en terugkoppeling, kan dit tijdswinst opleveren voor de huisartsen en krijgen inwoners eerder de hulp die zij nodig hebben. Ook kan dit dubbel werk voorkomen.
Het sociaal wijkteam
Sinds 2015 zijn gemeenten verantwoordelijk voor het organiseren van (de toegang tot) zorg en ondersteuning in de wijk. Inmiddels heeft 87 % van de gemeenten hiertoe multidisciplinaire wijkteams ingericht [3]. Ook op het platteland hebben de kleinere gemeenten gebiedsteams ingericht. Het wijk-, buurt- of gebiedsteam bestaat meestal uit vertegenwoordiging van maatschappelijk werk, Wmo-consulenten, GGZ, wijkverpleging, jeugdzorg, en GGD. Inwoners kunnen er terecht met vragen rond welzijn, werk en inkomen, financiële problemen, opvoeding, maatschappelijke ondersteuning en activiteiten in de wijk. Vóór de invoering van de wijkteams hadden de meeste huisartsen korte lijnen met de wijkverpleegkundige en/of het maatschappelijk werk, maar nu zijn de wijkteams het aanspreekpunt. Het wijkteam is een belangrijke partner voor de huisarts, goede samenwerking biedt de kans om sociale en medische problemen integraal op te pakken. De mate van samenwerking tussen huisartsen en wijkteams varieert echter sterk per gemeente en per wijk en het blijkt dat zij elkaar (nog) niet altijd goed weten te vinden. Huisartsen misten in het begin een vast aanspreekpunt binnen het wijkteam en wisten soms onvoldoende voor welke problemen zij patiënten konden doorverwijzen.
Inmiddels is er behoorlijk wat ervaring opgedaan in de samenwerking met wijkteams en ontstaan er steeds meer goede vormen van samenwerking en worden de randvoorwaarden duidelijker. Uit de ervaringen in het land en de goede voorbeelden die in deze bijdrage beschreven staan komt een aantal succesfactoren voor een soepele samenwerking naar voren:
-
Leer elkaar kennen: weet met welke wijkteams uw patiëntenpopulatie te maken heeft en ken het aanbod en de werkwijze van de teams.
-
Zorg dat er een vast aanspreekpunt is binnen het wijkteam naar wie verwezen kan worden en zorg ook dat er een contactpersoon vanuit het eigen gezondheidscentrum/de praktijk is. Dit kan bijvoorbeeld een POH zijn, die op bepaalde momenten aanschuift bij overleg van het wijkteam. Maak goede afspraken over verwijzing en terugkoppeling. Bij gegevensuitwisseling van medische informatie is uiteraard toestemming van de patiënt nodig. Maak hiervan een aantekening in het dossier.
-
Gezamenlijk casuïstiek bespreken kan bijdragen aan het leren kennen van elkaars werkwijze en helpt bij het maken van afspraken voor een gezamenlijke aanpak. Dit kan bijvoorbeeld met de wijkverpleegkundigen uit het team.
-
Fysieke nabijheid maakt samenwerking gemakkelijker: wanneer een wijkteam gevestigd is in de buurt van een gezondheidscentrum of zelfs in hetzelfde gebouw zit, maakt dit uitwisseling tussen professionals laagdrempelig en voor patiënten is het gemakkelijker om de verwijzing op te volgen.
De rol van de praktijkondersteuner (POH)
In de afgelopen vijf jaar is het aantal huisartsenpraktijken dat werkt met praktijkondersteuning ruim verdubbeld. Ongeveer driekwart van alle praktijken bood in 2016 praktijkondersteuning aan. Dit geldt voor zowel de praktijkondersteuner GGZ als de praktijkondersteuner somatiek [4]. De POH houdt zich bezig met preventie, monitoring, begeleiding, voorlichting en educatie bij specifieke groepen patiënten, in het bijzonder met chronische aandoeningen en psychische problematiek. In achterstandswijken is de rol van de praktijkondersteuner van groot belang vanwege het vaker voorkomen van zowel chronische aandoeningen (diabetes, COPD, hart- en vaatklachten) als psychische klachten en psychosociale problemen.
De oude functietitel POH-somatiek is in het nieuwe competentieprofiel (april 2017) aangepast naar POH [6]. Het profiel van deze POH groeit mee met de veranderende eisen en bevat afspraken over de positie en ontwikkeling van de POH-functie in de huisartsenzorg.
De POH richt zich expliciet ook op de psychische en sociale facetten van het leven van (chronisch zieke) patiënten.
In het profiel is opgenomen dat de praktijkondersteuner het gemeentelijk lokaal beleid kent (Wmo, sociale wijkteams, casemanagement dementie) en daarmee samenhangende zorg kan bieden vanuit een integrale kijk op de problematiek. Ook staat erin dat de POH proactief is bij het opbouwen van een functioneel netwerk bij zorg- en welzijnsorganisaties passend bij haar patiëntenpopulatie. Kortom, dat zij samenwerkt met wijkteams en andere zorgverleners.
Ook in het functie- en competentieprofiel van de POH-GGZ (2014) staat omschreven dat de praktijkondersteuner GGZ de sociale kaart kent en doorverwijst (op basis van de NHG-Standaarden) [4, 5]. De functie POH-GGZ betreft zorginhoudelijke ondersteuning van de huisartsenzorg aan alle patiënten met klachten van psychische, psychosociale of psychosomatische aard.
Voorbeelden van samenwerking
Er zijn vele voorbeelden van huisartsen die succesvol samenwerken met professionals uit het sociale domein. In deze bijdrage is er een aantal beschreven waarin sprake is van elkaar leren kennen, uitwisseling of samenwerking rond de zorgverlening aan sociaal kwetsbare inwoners van achterstandswijken. Uiteraard gebeurt er nog veel meer en zijn dit slechts enkele voorbeelden ter inspiratie.
1 Op Wijksafari: huisartsen op de fiets door de wijk1
In Amsterdam ontdekken huisartsen tijdens een wijksafari wat de wijk te bieden heeft als het gaat om het welzijnsaanbod, maatschappelijke ondersteuning en informele zorg. De wijksafari in Amsterdam is een initiatief van het Achterstands Ondersteuningsfonds (Elaa), de lokale ROS en de gemeente en wordt uitgevoerd door een ROS-adviseur in samenwerking met iemand van de alliantie wijkzorg van de gemeente. De kwartiermaker kent het aanbod in de wijk en de ROS kent de (context van de) huisartsenpraktijken. In de avonduren, na sluiting van de praktijk, wordt een fietstocht van drie uur georganiseerd. Huisartsen, praktijkondersteuners en assistentes bezoeken vier à vijf locaties met welzijns- én informeel aanbod waar op dat moment een activiteit plaatsvindt of waar wordt verteld over de mogelijkheden. De huisartsen gaan tijdens de wijksafari in gesprek met de aanbieders en de aanwezige deelnemers. Men leert elkaar kennen en praktische zaken rond verwijzing worden uitgewisseld. Ook in andere (kleinere) gemeenten wordt dit voorbeeld gevolgd, zoals in de gemeente Weert. In Amsterdam wordt de samenwerking versterkt door de invoering van Welzijn op recept, waarbij een welzijnscoach de verbinder is tussen zorg en welzijn.
Reactie van een deelnemende praktijkondersteuner: ik had geen idee! Dit zou ieder jaar georganiseerd moeten. Ik heb regelmatig het gevoel dat ik meer voor een patiënt wil doen, maar ik vind het vaak lastig om in te schatten waar en naar wie ik het beste kan doorverwijzen. Door de professionals en vrijwilligers te ontmoeten, is de drempel om te verwijzen vele malen lager. Ik had van de meeste dingen wel een globaal beeld, maar geen idee van de enorme diversiteit en professionaliteit van het aanbod. Dit werkt vele malen beter dan een folder.En een huisarts geeft aan dat hij na deze wijksafari meer in handen heeft om mensen te bieden: ik heb dezelfde week al een vrouw verwezen naar Nisa for Nisa. Dergelijk aanbod, om mensen op te attenderen of om naartoe te verwijzen, zit nu veel meer in mijn hoofd.Een andere huisarts zegt: door een wijksafari gaat het toch meer leven, in plaats van in een zaal zitten en vertellen wat je doet. Doordat ik zelf heb gezien wat er allemaal al is in de wijk, kan ik dit ook beter overbrengen aan mensen.
Financiering van dit initiatief kwam deels vanuit het Achterstandsfonds. Ook in Weert is de wijksafari in samenwerking met het lokale Achterstandsfonds uitgevoerd en gefinancierd. Een huisarts als ambassadeur kan helpen om collega-huisartsen te informeren en enthousiasmeren.
2 Samenwerking POH-GGZ en het sociaal wijkteam2
In Zeist, op de Laan van Vollenhove, wonen wel 60 tot 70 verschillende nationaliteiten in een aantal karakteristieke flats. Daarnaast bestaat de patiëntenpopulatie uit relatief veel psychiatrische patiënten die ondersteuning nodig hebben om zelfstandig te kunnen blijven wonen. Het is een wijk met veel mensen met complexe en meerdere problemen. Om deze mensen goed te kunnen ondersteunen heeft de praktijkondersteuner GGZ een korte lijn met de huisarts en daarnaast – afhankelijk van wat er nodig is – met het Centrum voor Jeugd en Gezin, het wijkteam, Veilig Thuis, sociaal raadslieden en/of de schuldhulpverlening.
Ervaring van de POH-GGZ: als POH-GGZ kan ik mensen soms met een paar gesprekken weer even op weg helpen. De problemen van mensen zijn zo groot dat we moeten samenwerken in de wijk. Als huisarts of POH kunnen we het niet alleen. Dat samenwerken gaat vaak buiten het reguliere contact met de cliënt om. Tussendoor ben ik voortdurend aan het bellen en regelen. Anders kan ik niet de zorg bieden die nodig is voor mijn patiënten en bied ik geen oplossingen, komt de cliënt heel snel weer terug bij mij en de huisarts. Doorverwijzen naar specialistische hulp, zoals de crisisdienst, doet de huisarts vaak in overleg met mij. Doorverwijzen naar wijkteam, schuldhulpverlening of sociaal raadslieden doe ik zelf.Zo ken ik bijvoorbeeld al wat langer een jong gezin met twee kinderen van wie beide ouders een persoonlijkheidsstoornis hebben. De politie komt helaas regelmatig over de vloer vanwege de overlast die de buren ervaren. Hierover heb ik met het wijkteam regelmatig overleg: zodat ik het ook weet als Veilig Thuis wordt ingeschakeld. En de wijkagent weet dat ik hulp voor de jonge vader probeer in te schakelen om zijn agressie te leren bedwingen.Een ander voorbeeld is een jonge vrouw – een importbruid – uit Pakistan. Moeder en zwanger van de tweede. Ze spreekt geen Nederlands en is depressief, waarschijnlijk heimwee. Samen met het wijkteam bereiden we de komst van de nieuwe baby voor. De gemeente betaalt de tolk die we nodig hebben om haar te helpen. Onder andere bij de inzet van specialistische psychiatrische intensieve thuiszorg.Door overleg met het wijkteam weet ik inmiddels naar welke ontmoetingsplek ik eenzame oudere migranten kan doorverwijzen. Ook kon ik via de tussenpersoon van de gemeente in het wijkteam een cliënte met diabetes en overgewicht die het aan middelen ontbrak om te sporten, toch doorverwijzen naar een plek om te sporten, waarbij de gemeente tegemoetkwam in de kosten.Ik heb vier keer per jaar een overleg met het wijkteam. We bespreken casussen, leren van elkaar, optimaliseren de zorg en ondersteuning voor de mensen in deze wijk met een opeenstapeling van problemen. In het wijkteam neemt iemand vanuit de gemeente deel die expliciet de opdracht heeft om de samenwerking in de wijk te ondersteunen.
3 Sociale activering met Welzijn op recept3
Het concept Welzijn op recept is enkele jaren geleden ontwikkeld door Gezondheidscentrum de Roerdomp in Nieuwegein en is sindsdien opgepakt door meerdere gemeenten in het land. Bij Welzijn op recept verwijst de huisarts of praktijkondersteuner naar een welzijnscoach, die vervolgens samen met de patiënt op zoek gaat naar een passende activiteit in de wijk van de welzijnsorganisatie of binnen de informele zorg. De ervaringen van huisartsen zijn positief.
Ervaringen van de huisarts: Frederieke Pijbes is werkzaam als huisarts in Osdorp, waar al enkele jaren met Welzijn op recept gewerkt wordt. Wij, de huisartsen, zijn er heel erg blij mee. Je ziet als huisarts veel patiënten die beter af zijn in het sociaal domein. De welzijnscoach is al jaren werkzaam in deze wijk en kent de wijk van binnen en van buiten, alle activiteiten zijn bij haar bekend en ze heeft korte lijnen met de aanbieders en professionals in de wijk. Dat is erg fijn, want dan hoef je als huisarts niet alles te weten. Vaak verandert er ook van alles in het aanbod, zo ontstaan er regelmatig nieuwe activiteiten. Dat is onmogelijk bij te houden als huisarts.De huisartsen bellen of mailen de coach als zij een patiënt willen verwijzen en de patiënt krijgt een ‘welzijnsrecept’ mee. Vervolgens neemt de coach contact op met de patiënt en maakt een afspraak in het huis van de wijk en in sommige gevallen komt de coach bij de mensen thuis langs. In een aantal gesprekken verkent zij hoe het met deze patiënt gaat en wat hij of zij zou willen. Als er een idee is wat de patiënt kan gaan proberen, gaat de coach de eerste keer zelf mee om de patiënt in contact te brengen met de activiteit of de vrijwilliger(s).
Activiteiten op maat
Er is een aantal vaste activiteiten in de wijk waarnaar verwezen wordt, zoals wandel- of sportactiviteiten, een informele huiskamer en knutselactiviteiten. De welzijnscoach begeleidt ook mensen die somber zijn of eenzaam en helpt hen te ontdekken wat bij hen past en wat of wie ze nodig hebben. Zo is een Marokkaanse patiënte die naar Nederland kwam om te trouwen en nauwelijks Nederlands spreekt gekoppeld aan een vrijwilliger die haar op weg helpt. Een beginnend dementerende oudere man is weer gaan biljarten in het huis van de wijk, waardoor ook zijn partner ontlast wordt. Een aantal oudere (eenzame) dames eet nu regelmatig samen in het huis van de wijk, waar voor 2 euro maaltijden worden geserveerd.
Korte lijnen met het wijkteam
Als er ook andere (urgentere) problemen spelen, bijvoorbeeld rond opvoeding van de kinderen of financiële problemen dan hebben de huisartsen contact met het maatschappelijk werk (binnen het wijkteam). Elk kwartaal is er een overleg tussen wijkteam en de huisartsen, daar schuift ook de welzijnscoach aan. Dit zorgt voor kortere lijnen en maakt verwijzing over en weer gemakkelijker. De welzijnscoach komt ook af en toe langs in de praktijk of informeert de huisartsen via e‑mail waar patiënten zijn terechtgekomen. Deze terugkoppeling is fijn, want dat stimuleert weer om vaker te verwijzen naar de welzijnscoach. De huisartsen hebben de indruk dat inwoners die verwezen zijn naar Welzijn op recept minder (of zelfs niet meer) bij de huisarts komen, terwijl het voorheen frequente bezoekers waren. Inwoners geven aan dat zij minder klachten hebben sinds ze gebruikmaken van het welzijnsaanbod [7].
Ondersteuning van ROS en gemeente
Het opstarten van het traject heeft een lange aanloop gehad, maar dankzij de inzet van een enthousiaste huisarts is het van de grond gekomen. De gemeente financiert de coach en de Eerste lijn Amsterdam (ROS) ondersteunt bij het bestendigen ervan. Kwalitatief onderzoek naar de ervaringen met Welzijn op recept laten positieve resultaten zien wat betreft het welbevinden van patiënten en de huisartsen zijn positief over de werkwijze.
4 Een speciaal spreekuur voor sociaal kwetsbaren in Zwolle4
De Geert Groote huisartsengroepspraktijk in Zwolle staat in een wijk met veel achterstandsproblematiek en inwoners met zeer diverse etnische achtergronden. Sinds 2014 wordt er gewerkt met speciale spreekuren om meer tijd en aandacht te besteden aan patiënten met een stapeling van klachten die in de meeste gevallen gerelateerd zijn aan maatschappelijke problemen, zoals armoede, huisvesting, werkeloosheid, taal en integratie of opvoeding van de kinderen. Deze extra spreekuren werden voorheen door het Achterstandsfonds betaald en op dit moment worden er OWZ gelden voor gebruikt (organisatie wijkgerichte zorg), deze gelden zijn bedoeld als overgang van de GEZ-financiering (geïntegreerde eerstelijnszorg) naar de nieuwe huisartsenbekostiging.
Hoe werkt het?
Huisartsen kunnen patiënten verwijzen naar twee POH’s-somatiek, die ieder twee plekken per week beschikbaar hebben om een uitgebreide intake te doen met een patiënt (een uur in plaats van 25 minuten). Tijdens de intake neemt de POH een uitgebreide vragenlijst af, waarin allerlei thema’s aan bod komen. Onderwerpen die aan bod komen: familie en relaties, opleiding, waar ben je opgegroeid, religie, taal, maar ook medische informatie zoals medische voorgeschiedenis, gebruik van medicatie, allergieën en infectieziekten. Dit format is gebaseerd op het Cultureel Interview. De POH’s bespreken de uitkomsten van de intake met de huisarts en bepalen in overleg wat de best passende hulp is. Dit is soms een verwijzing naar de POH-(jeugd) GGZ, soms naar I‑Psy (interculturele psychiatrie), maar ook vaak een verwijzing naar het sociaal wijkteam, wanneer duidelijk is dat sociaal-maatschappelijke problemen een rol spelen bij het ontstaan van de klachten. Ter voorbereiding op de inrichting van het spreekuur zijn de huisartsen en POH’s getraind door Pharos met betrekking tot een aantal relevante onderwerpen zoals laaggeletterdheid, omgaan met een taalbarrière, eenvoudig uitleggen, SOLK en het gebruik van het Cultureel Interview.
Wie komen er op het spreekuur’?
Het speciale spreekuur is bedoeld voor alle inwoners in de wijk die de huisarts bezoeken met klachten die niet meteen (medisch) te verklaren zijn en waar vermoedelijk meer aan de hand is. Een groot deel van de patiënten dat verwezen wordt heeft een migrantenachtergrond, maar ook autochtone Nederlandse patiënten met complexe problematiek worden hier geholpen. Bij vluchtelingen wordt vaak extra aandacht besteed aan uitleg hoe de zorg werkt in Nederland, zoals wanneer ga je naar een huisarts, wat kan de huisarts doen, waarom is op tijd komen belangrijk.
Wat merken de huisartsen ervan?
De praktijk evalueert elk half jaar hoe het loopt, of er voldoende patiënten worden verwezen, of het nog steeds voldoende lijkt op te leveren. Er worden geen metingen gedaan van het aantal patiënten en waar zij precies terechtkomen, maar de huisartsen geven aan dat zij patiënten minder vaak terugzien op het spreekuur wanneer zij een uitgebreidere intake bij de POH hebben gehad. In veel gevallen zijn de patiënten na de uitgebreide intake effectief verwezen naar passende hulp voor de problemen die de lichamelijke klachten veroorzaakten. Dit is mede dankzij nauwe samenwerking met het sociaal wijkteam. Eén ochtend per week is er een medewerker uit het wijkteam aanwezig in de huisartsenpraktijk en houdt daar spreekuur. Dit maakt verwijzing over en weer laagdrempelig en men leert elkaar kennen.
5 Samenwerken in Lelystad: multifunctionele accommodaties5
In Lelystad is in een aantal wijken een Multifunctionele accommodatie (MFA) ingericht. Dit zijn centra waar professionals uit de eerste en nulde lijn samenwerken in één gebouw. In de Waterwijk, een wijk met veel sociale achterstand, zijn dat het gezondheidscentrum, het buurtcentrum, en een wijkpunt van het sociaal wijkteam van Welzijn Lelystad. Dit maakt de verwijzing naar elkaar een stuk gemakkelijker. De professionals zitten letterlijk naast elkaar. Er is een doorlopende balie met een glazen wand ertussen. Aan de ene kant zitten de klantcontactmedewerkers van het wijkteam, aan de andere kant zitten de assistenten van de huisarts.
Betere verwijzing en uitwisseling
Als de huisarts iemand wil verwijzen naar het sociaal wijkteam, loopt deze even mee met de patiënt naar de balie om een afspraak te maken. Ook de doktersassistenten en praktijkondersteuner (POH) zijn alerter geworden op mensen die extra ondersteuning kunnen gebruiken en informeren de huisarts. Het wijkteam verwijst op zijn beurt naar de huisarts als er sprake is van gezondheidsklachten. Generalisten van het sociaal wijkteam schuiven nu geregeld aan bij het multidisciplinair overleg (MDO) van de eerstelijnsprofessionals. Zij brengen daar casussen in (met toestemming van de cliënt) en stemmen af met de huisartsen wat deze cliënt nodig heeft.
Financieel spreekuur
Voor de vele vragen rond financiële problematiek zijn er in de MFA’s laagdrempelige financiële spreekuren ingericht door maatschappelijke dienstverlening in samenwerking met een aantal partners. Mensen kunnen daar terecht met allerlei financiële vragen: bijvoorbeeld een ouder die alleen komt te staan en voor het eerst alle financiën alleen moeten regelen, of inwoners die hulp nodig hebben bij het aanvragen van een tegemoetkoming of het invullen van een formulier. Ook wordt er doorverwezen naar zwaardere hulpverlening als er sprake is van schulden of langdurige armoede.
Meerwaarde steeds beter zichtbaar
Volgens de coördinator van het sociaal wijkteam heeft het wel wat doorzettingsvermogen gekost om te komen waar ze nu zijn. Samenwerking gaat niet vanzelf, ook al ben je fysiek nog zo dichtbij. Door regelmatig aan te sluiten bij overleg van huisartsen leerden zij elkaar beter kennen en werd voor de huisartsen steeds duidelijker wat het sociaal wijkteam en welzijn te bieden hebben. Ook werd zichtbaar voor de huisartsen hoeveel ‘medische’ problemen samenhangen met sociaal-maatschappelijke problemen die niet bij de huisarts thuishoren.
Inmiddels zijn de huisartsen zeer positief en merken het verschil: zij zien een afname van het aantal patiënten op het spreekuur. Een mooi voorbeeld is een patiënte met chronische hoofdpijn die bijna wekelijks de huisarts bezocht. Zij werd verwezen naar het sociaal wijkteam en naar welzijn. Uiteindelijk is zij begeleid naar vrijwilligerswerk, waar zij andere patiënten wegwijs maakt in het ziekenhuis. Zij komt zelden nog bij de huisarts.
Kortom, fysieke nabijheid van professionals in één gebouw kan de samenwerking tussen het medische en sociale domein gemakkelijker maken. Het verlaagt de drempel om bij elkaars overleg aan te sluiten en gezamenlijk casuïstiek te bespreken en je leert elkaar en elkaars aanbod kennen.
Samenvattend
De voorbeelden laten zien dat een goede samenwerking in de wijk, met als belangrijke partner het wijkteam, kan bijdragen aan effectievere ondersteuning van inwoners met als gevolg dat zij minder vaak terugkomen bij de huisarts. Het verbeteren van onderlinge communicatie en samenwerking worden ook in de literatuur als werkzame elementen voor geïntegreerde zorg aangemerkt [9]. De in deze bijdrage genoemde voorbeelden zijn niet op effectiviteit onderzocht, maar de ervaringen van de betrokken professionals zijn positief en leveren aanwijzingen op dat de samenwerking leidt tot betere zorg en ondersteuning.
Een vraag die voor de hand ligt: hoe ga ik hier als huisarts mee aan de slag? Hoe krijg ik betrokkenen mee? Samenwerking begint met elkaar leren kennen en weten wat de ander te bieden heeft. Dit kan bijvoorbeeld door te starten met een wijksafari of een netwerkbijeenkomst in de wijk met alle professionals uit de eerste en nulde lijn. Een lokale ROS, zorggroep, GGD, gemeente of Achterstandsfonds voor huisartsen kan hierbij ondersteunen. Dit zijn ook partijen die u kunnen informeren over mogelijkheden voor financiering. Het helpt als er één persoon binnen de praktijk aanspreekpunt is voor de afspraken rond samenwerking in de wijk. Als uw patiënten uit meerdere wijken komen, leg dan persoonlijk contact met het wijkteam in de wijk waarin de meeste patiënten met complexe problemen wonen. Zorg dat u over de contactgegevens van de andere teams beschikt. Een tweede stap in de samenwerking kan zijn dat er afspraken komen over aanschuiven bij elkaars overleg om structureel contact en uitwisseling op te bouwen.
Privacy en gegevensuitwisseling over patiënten
In de samenwerking dienen afspraken gemaakt te worden over de uitwisseling van patiëntgegevens. Met het oog op de privacy dienen gegevens over kwetsbare patiënten met de grootst mogelijke zorg gedeeld te worden met bijvoorbeeld wijkteammedewerkers. Vermijd in e‑mails zo veel mogelijk het noemen van personalia, of stuur twee mailtjes: het ene met de NAW-gegevens en het andere met de inhoudelijke informatie. In de mondelinge, schriftelijke of digitale uitwisseling is het van belang dit altijd met toestemming van de patiënt te doen [2].
Wanneer er eenmaal regelmatiger contact is met professionals uit het wijkteam en andere instanties, kan de samenwerking fungeren als een leeromgeving. Dit is ook wat Nynke Scherpbier-de Haan in haar artikel betoogt in Huisarts &Wetenschap, waar zij de meerwaarde van samenwerking tussen verschillende professies benadrukt. Zij spreekt van een ‘community of practice’ [8]. Bijvoorbeeld: door gezamenlijk casuïstiek te bespreken met medewerkers uit het wijkteam kunnen beide partijen hun kennis verrijken. Belangrijk daarbij is onder andere een goede terugkoppeling naar elkaar van wat een verwijzing heeft opgeleverd voor patiënten. Om ervoor te zorgen dat het geleerde beklijft, is het van belang dat deelnemers stilstaan bij de leeropbrengst. De eerste stap is bewustwording van het feit dat je met elkaar een lerend team bent met een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor een groep burgers of patiënten.
Meer weten?
-
Samenwerking huisartsen en gemeenten van de LHV en VNG: https://vng.nl/files/vng/publicatie_bijlagen/2013/20130509-lhv-vng-huisarts-gemeente-samen-werken-in-de-wijk.pdf
-
Aanbevelingen samenwerking huisarts en wijkteam (LHV): https://www.lhv.nl/service/aanbevelingen-samenwerking-huisarts-en-wijkteam
-
Samenwerking in de wijk (Vilans): https://www.vilans.nl/vilans/media/documents/producten/infographic-specialisten-sociale-wijkteams.pdf
-
Dossier verbinden zorg, welzijn en preventie (CGL): https://www.loketgezondleven.nl/gezonde-gemeente/themadossiers/preventie-zorg-en-welzijn
-
Casussen voor huisartsen in achterstandswijken (Pharos): http://casussen-uit-achterstandswijken.nl/
-
Cultureel Interview voor gebruik in de eerste lijn (Pharos): http://www.pharos.nl/nl/kenniscentrum/laaggeletterdheid-en-gezondheid/herkennen-en-effectief-communiceren/het-culturele-interview