De lichamelijke gezondheid is een onlosmakelijk onderdeel van het algehele functioneren. Toch wordt dat aspect niet altijd meegewogen. Pleidooi om van het 5G-schema standaard een 6G-schema te maken.
Mens sana, in corpore sano: een gezonde ziel in een gezond lichaam, zei de grote Romeinse dichter Juvenalis al zo’n tweeduizend jaar geleden. Hij zag in dat ziel en lichaam onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn en elkaar wederzijds beïnvloeden, zowel in positieve als in negatieve zin. Het is dus niet zo vreemd dat in de klinische praktijk, als onderdeel van bijvoorbeeld depressie of angst, veel lichamelijke klachten voorkomen. In een somatisch-symptoomstoornis (in de DSM IV Ongedifferentieerde somatoforme stoornis genoemd) vormen zij de hoofddiagnose. Ook worden steeds meer kinderen en jongeren aangemeld met gediagnosticeerde lichamelijke klachten met psychische klachten als gevolg. Denk hierbij aan depressieve klachten ten gevolge van een visuele handicap.
Aangewezen behandeling hiervoor is doorgaans cognitieve gedragstherapie (CGT). Het probleem is echter dat – vooral in protocollaire CGT – de lichamelijke component vaak onderbelicht blijft. Het is belangrijk hier wel voldoende aandacht aan te besteden, omdat behandelingen niet effectief zijn wanneer geen rekening wordt gehouden met de lichamelijke gezondheid als onlosmakelijk onderdeel van het functioneren. Daarnaast voelen kinderen, jongeren en ook ouders zich onvoldoende gehoord binnen de GGZ wanneer het gaat om de fysieke beperkingen. Hierdoor is de motivatie om zich te committeren aan een psychologische behandeling onvoldoende. In het Gevolgenmodel (Rood, e.a. 2005) wordt wel duidelijk plek ingeruimd voor lichamelijke klachten, maar niet voor uitlokkende gebeurtenissen waardoor lichamelijke klachten kunnen toe- of afnemen. In dit artikel wordt een oplossing geboden door de factor Gezondheid een vast onderdeel te laten zijn van het G-schema.
Hoe werkt het in de praktijk?
Aan het begin van de behandeling wordt, na psychoeducatie over de klacht, het G-schema uit figuur 1 getekend. Hieruit blijkt dat de verschillende factoren met elkaar samenhangen en in samenspraak met de therapeut past de cliënt het schema toe op zijn eigen situatie. De cliënt krijgt informatie over de eerste levensbehoeften: een gezond eet- en drinkpatroon, gezond slaappatroon en gezonde dagstructuur. Dit wordt aan het schema toegevoegd. Ook wanneer sprake is van chronische gezondheidsproblemen, komen deze erbij te staan en bespreken de behandelaar en de cliënt welke gevolgen dit heeft voor de overige factoren.
Figuur 1.
Het 6G-schema.
×
De somatische aspecten van bijvoorbeeld depressie, significant gewichtsverlies of -toename, insomnia of hypersomnia, vermoeidheid of verlies van energie zijn een vast onderdeel van depressieve klachten. Door aan het begin van de behandeling uitleg te geven over de impact van lichamelijke klachten op gedachten, gevoel en gedrag raken jongeren meer gemotiveerd om te gaan werken aan een gezond eet- en slaappatroon en aan een dagstructuur. Bovendien verbetert de conditie sowieso wanneer aan de eerste levensbehoeften wordt voldaan. Bijkomend voordeel is dat interventies praktisch van aard zijn.
Van belang is dat goed gekeken wordt naar haalbare stapjes op weg naar gezond gedrag. Dit is vaak een eerste stap waarbij mensen weer een gevoel van controle ervaren. Pas wanneer op een constructieve manier aan de gezondheid wordt gewerkt, ontstaat energie om cognitieve interventies toe te passen.
Ook angststoornissen hebben altijd een lichamelijke component: verhoogde hartslag, transpireren, snellere ademhaling, gespannen spieren. Met behulp van het 6G-model wordt inzichtelijk wanneer de cliënt alternatief gedrag en bijbehorende cognities kan gaan uitvoeren.
Valkuil in de therapie van cliënten met een somatisch-symptoomstoornis is dat er onvoldoende aandacht wordt besteed aan de lijdensdruk door lichamelijke klachten en dat er te snel cognitieve interventies gericht op verandering worden ingezet. Net zoals bij andere klachten is het erkennen en valideren van de lijdensdruk als gevolg van lichamelijke pijn een stap die aan veranderingsgerichte interventies vooraf gaat. Het registreren van de mate van pijn, eventueel gerelateerd aan de ‘Gebeurtenis’, kan hierbij helpend zijn.
Neem Anne, een meisje van zeventien jaar, enig kind uit een gezin waarin de ouders uit elkaar gingen toen ze acht jaar was. Met haar vader is een bezoekregeling (een weekend per veertien dagen). Anne wordt aangemeld bij de SGGZ omdat ze al zes maanden niet naar school gaat (4-havo) door lichamelijke klachten (zich ‘niet lekker’ voelen) en angstklachten (paniek en piekeren). Moeders moeder had een bipolaire stoornis en moeder is zelf bekend met angsten. Na het maken van de probleemsamenhang is tijdens een therapiesessie een G-schema ingevuld met behulp van een registratieformulier (figuur 2) met als resultaat het 6G-schema van Anne (figuur 3).
Figuur 2.
Het registratieformulier.
×
Anne bespreekt met haar therapeut dat gebeurtenissen bij haar als eerste haar gezondheid beïnvloeden, waardoor ze vervolgens gaat piekeren, zich somber en ongelukkig gaat voelen, in bed blijft liggen, met als langetermijngevolg langdurige schoolmijding. Door te beginnen met het herstel van haar dagstructuur en het herstel van het contact met vriendinnen lukt het Anne stap voor stap om de gang naar school weer te gaan maken.
Door de factor Gezondheid aan het bestaande G-schema toe te voegen, kan op eenvoudige wijze het functioneren van zowel lichaam als geest in kaart worden gebracht, inclusief de onderlinge samenhang, met de bijbehorende korte- en langetermijngevolgen. Ook kunnen hiermee de verschillende behandelinterventies inzichtelijk gemaakt worden.
Hopelijk wordt de factor ‘Gezondheid’ een vanzelfsprekend gespreksonderwerp in de behandelkamer van de psycholoog. Juvenalis zou er meer dan tevreden over zijn.
Het vakblad Kind en Adolescent Praktijk biedt informatie die direct aansluit bij de dagelijkse praktijk van diagnostiek, behandeling en begeleiding. Kind en Adolescent Praktijk biedt ook een forum voor een kritische beschouwing van die dagelijkse praktijk en voor discussie over onderwerpen waarmee de professional te maken hebben.
