Geriatrie in de fysiotherapeutische praktijk

Demografie is de wetenschappelijke studie van de populatie. Toenemende aandacht wordt geschonken aan de demografie van de veroudering, een subveld van de algemene demografie dat zich bezighoudt met de vragen van de sociaal gerontologen. Demografie blijft een fundamentele kennisbasis voor de studie van veroudering. De studie van de ‘demografie van de veroudering’ is gericht op het bepalen wat de staat van de oudere populaties is, veranderingen in die getallen, proportionele grootte en samenstelling van deze subpopulatie; de invloeden van vruchtbaarheid, sterfelijkheid, ziekte, migratie en emigratie; en de invloeden van deze demografische veranderingen op de onderwerpen die met de sociale, economische en gezondheidsstatus van de ouderen in een ouder wordende populatie samenhangen.^1,2

De zoektocht naar de sleutel tot het duistere mysterie genaamd ‘ouderdom’ heeft vele wetenschappers aangezet tot theorievorming over dit verschijnsel en een speurtocht naar de mogelijke oorzaken ervan. Gerontologie is een relatief jonge wetenschap en menig wetenschapper heeft de uitdaging ervaren die het onderzoek op dit gebied met zich meebrengt. Diverse theorieën over het ouder worden zijn in de loop der tijd geformuleerd, en de belangrijkste daarvan worden in dit hoofdstuk besproken en met elkaar vergeleken. Deze kritische kijk op ‘hedendaagse’ theorieën verschaft een basis voor het kunnen begrijpen en kritisch evalueren van de volgende hoofdstukken, waarin het normaal en pathologisch verouderen en de klinische observaties en strategieën voor het inrichten van de zorg voor ouderen aan de orde komen.

Het verouderingsproces gaat door tijdens het gehele leven.Vanaf de conceptie tot aan de dood vinden bepaalde biologische, anatomische, fysiologische en functionele veranderingen plaats die te beschouwen zijn als overgangen die het verouderingsproces kenmerken. Veroudering wordt gezien als een karakteristiek proces van geleidelijke achteruitgang dat geen scherpomlijnde omslagpunten kent maar wel lineair toeneemt in de tijd.¹

Het menselijke verouderingsproces in al zijn aspecten is niet eendimensionaal. Naast de vanzelfsprekende fysieke elementen heeft het verouderingsproces psychologische, emotionele en spirituele elementen. Dit hoofdstuk gaat over deze psychosociale aspecten. Hoewel een goede lichamelijke gezondheid zeer belangrijk is, geeft zowel wetenschappelijk onderzoek als de levenservaring van eenieder aan dat de cognitieve verwerking van gebeurtenissen invloed heeft op het welbevinden en de gezondheid.^1,2 Een onderzoek naar de nasleep van heupfracturen bij ouderen liet zien dat de belangrijkste factor voor een succesvolle revalidatie de aanwezigheid of afwezigheid van depressie was.¹ Alleen al dit onderzoek heeft grote implicaties voor de fysiotherapeut, omdat het aantoont dat fysieke inspanningen slechts een minimaal effect zullen hebben tenzij rekening gehouden wordt met de emotionele en mentale toestand van de oudere.

Omdat het een universeel fenomeen is, wordt veroudering gezien als een normaal fysiologisch proces. Hoewel het verouderingsproces de kans op ziekte doet toenemen, wordt veroudering op zichzelf niet beschouwd als iets pathologisch. Begripsmatig lijkt dit een duidelijk onderscheid, maar de haarfijne scheidslijn tussen veroudering en ziekte wordt vaak onduidelijk wanneer hij toegepast wordt op individuele gevallen. De biologische, fysiologische, anatomische en functionele belastbaarheid nemen af op hogere leeftijd (zie hoofdstuk 3). Ook is een zekere mate van atrofie aanwezig in alle lichaamsweefsels. Een groot aantal degeneratieve processen wordt ‘normale veroudering’ genoemd totdat ze zo ver voortgeschreden zijn dat ze duidelijke klinische beper-kingen veroorzaken.

De noodzaak om binnen de gezondheidszorg te komen tot economisch verantwoorde zorg dwingt artsen en hulpverleners in de revalidatie ertoe de doelmatigheid en effectiviteit van de door hen verleende zorg aan te tonen. Een logisch beginpunt hiervoor is het patiëntonderzoek. De evolutie van de geneeskunde en de revalidatie is voortgekomen uit een mengsel van wetenschap, filosofie, sociologie en intuïtie. Somigen van de beste behandelaars zijn wellicht de slechtste wetenschappers, maar ze kunnen wel een uitzonderlijk goed ontwikkelde intuïtie hebben. Vanwege dit delicate mengsel is het moeilijk het patiëntonderzoek, de behandeling en de behandelresultaten te kwantificeren. Toch moet dit gebeuren. In de laatste twintig jaar is het patiëntonderzoek in de gezondheidszorg exponentieel gegroeid. Er zijn veel nieuwe onderzoeksinstrumenten ontwikkeld; behandelingen en de resultaten daarvan worden steeds strenger geëvalueerd.

De voeding is een aandachtsgebied dat slechts zelden in ogenschouw wordt genomen bij het voorschrijven van oefenprogramma’s voor ouderen of het bepalen van hun functionele mogelijkheden voor lichaamsbeweging. Voedingsaspecten zijn vaak vervlochten met het normale verouderingsproces en met ziekten en kunnen het beloop daarvan verergeren. Problemen die te maken hebben met ondervoeding of te veel eten spelen een grote rol bij de precieze bepaling van de algemene conditie van ouderen en hun functionele mogelijkheden voor allerlei activiteiten. In het jaarlijkse rapport van de Amerikaanse Surgeon General uit 1979 werd als doel voor de jaren ’80 het verbeteren van de gezondheid en de kwaliteit van het leven van alle individuen ouder dan 65 jaar genoemd.¹ Men hoopte dit te bereiken door ouderen te stimuleren zich op een gezonde manier te bewegen en gezond te eten. De verwachting was dat een goed uitgewerkt voorlichtingsprogramma op lokaal, regionaal en landelijk niveau ervoor zou kunnen zorgen dat het gemiddeld aantal dagen dat ouderen hun activiteiten moeten beperken vanwege acute en chronische gezondheidsproblemen in 1990 met twintig procent zou zijn afgenomen (dat wil zeggen: minder dan dertig van dergelijke dagen per jaar).²

Mevrouw Jansen is een vrouw van 98 jaar die lijdt aan de ziekte van Parkinson. Onlangs is een van haar benen boven de knie geamputeerd. Ze komt aan het eind van de middag langs voor haar fysiotherapiesessie. De fysiotherapeut is bezig met andere patiënten en geeft mevrouw Jansen de kleine zwarte handhalter waarmee ze meestal haar warming-up doet. Deze keer brengt mevrouw Jansen het gewichtje echter naar haar oor in plaats van te beginnen met de gebruikelijke oefening. Ze zegt: ‘Hallo, Emilie?’ Ze blijft praten in wat ze aanziet voor een telefoonhoorn. De fysiotherapeut belt onmiddellijk de dienstdoende verpleegster en ontdekt dat mevrouw Jansen een nieuw geneesmiddel voorgeschreven gekregen heeft. Dit middel heeft haar duidelijk in een verwarde geestestoestand gebracht. Het middel wordt vervangen door een ander medicijn en een paar dagen later is ze weer even helder van geest als altijd.

Het normale verouderingsproces hoeft niet noodzakelijkerwijs gepaard te gaan met invaliditeit. Wel is het zo dat vrijwel alle aandoeningen die beperkingen in het functioneren veroorzaken vaker voorkomen onder de oudere populatie. Als gevolg hiervan zullen ouderen sneller te maken krijgen met een beoordelingsprocedure om te zien of ze voor revalidatie in aanmerking komen. Het is onjuist geriatrie en revalidatie van elkaar af te grenzen. Een functionele beoordeling van de noodzaak tot revalidatie zou een integraal onderdeel moeten zijn van het routineonderzoek van alle hulpverleners in de gezondheidszorg die werken met ouderen. Het doel van de geriatrie is het begeleiden van de oudere tot optimaal functioneren. Op grond hiervan kan men stellen dat revalidatie de grondslag is van geriatrische zorg. Het doel van dit hoofdstuk is het beschrijven van de theorie en praktijk van de revalidatie bij ouderen, om zo hulpverleners te helpen zorg van hoge kwaliteit te verlenen.

Van alle elementen van patiëntenzorg is het onderzoek het meest cruciale. Een uitgebreid onderzoek geeft de behandelaar de informatie die nodig is voor het opstellen van een goed behandelplan. Aangezien oudere patiënten vaak complexe problemen hebben als gevolg van verouderingsprocessen en omdat ze aan meer dan één aandoening kunnen lijden, kan het verrichten van een gedegen onderzoek moeilijk zijn. Toch is het juist dan uiterst belangrijk de exacte aard van het probleem op te sporen. In dit hoofdstuk wordt het onderzoek opgedeeld in zes onderdelen: voorbereiding, verwachtingen, de anamnese, het lichamelijk onderzoek, de beoordeling van de omgeving van de patiënt en de beoordeling van psychosociale aspecten. Het laatste onderdeel wordt hier slechts kort behandeld in relatie tot het algemeen oriënterend onderzoek. Voor een uitgebreide bespreking wordt verwezen naar hoofdstuk 6.

Een van de uitgangspunten van de geriatrische revalidatie zoals verwoord in de Archives of Physical Medicine and Rehabilitation is dat ongeveer dertig procent van alle geriatrische patiënten hun arts raadpleegt wegens klachten van het bewegingsapparaat.¹ Hieruit blijkt dat de orthopedie een belangrijke rol speelt bij fysiotherapie voor ouderen. Dit hoofdstuk begint met een korte beschrijving van de veranderingen in het bewegingsapparaat als gevolg van het ouder worden. Daarna worden het onderzoek en de behandeling van elk gewricht apart onder de loep genomen.

Cardiopulmonale aspecten spelen een bijzonder grote rol bij de behandeling van ouderen. Aandoeningen van hart, longen en bloedvaten zijn verreweg de belangrijkste oorzaken van de morbiditeit en mortaliteit onder ouderen, en de incidentie ervan stijgt exponentieel met de leeftijd.1 Op de lange duur tast het verouderingsproces de cardiovasculaire en cardiopulmonale systemen van het individu aan, dat wil zeggen: het vermogen om de benodigde zuurstof te verschaffen voor activiteiten die inspannender zijn dan rust.2

Het voorkómen van ziekten of het gedeeltelijk wegnemen van gebreken kan de kwaliteit van het leven op elke leeftijd verhogen. Iedereen profiteert van betere lichaamsfuncties, een minder frequent optreden van acute aandoeningen, langere perioden zonder klachten en een kleinere behoefte aan lange-termijnzorg.¹,⁴ Preventiestrategieën kunnen ook bijdragen aan het in de hand houden van de kosten van de gezondheidszorg. In 1988 was twaalf procent van de bevolking van de Verenigde Staten ouder dan 65 jaar (in 1996 was in Nederland 13,2 percent van de bevolking ouder dan 65 jaar) maar werd aan deze bevolkingsgroep meer dan dertig procent van de beschikbare gemeenschapsgelden voor gezondheidszorg besteed.² De privé-uitgaven voor gezondheidszorg van ouderen bedroegen 73 miljard dollar, wat neerkomt op een gemiddelde van 2394 dollar per persoon.²,³ De uitgaven voor gezondheidszorg stegen van dertien procent van het besteedbare inkomen van ouderen in 1977 tot gemiddeld meer dan achttien procent in 1988. Aangezien ouderen de snelst groeiende bevolkingscategorie vormen, geven deze cijfers aan dat het noodzakelijk is onderzoek te doen naar mogelijkheden om de kosten omlaag te brengen, zoals gezondheidsbevordering en ziektepreventie. In de komende 25 jaar zal het aantal mensen boven de zestig verdubbelen en zal de groep ouder dan 85 jaar sneller groeien dan alle andere leeftijdscategorieën.⁵

Het groeiend aantal ouderen, de technologische vooruitgang en de manier waarop we tegen de dingen aankijken, zorgen heden ten dage voor veranderingen in ons ethisch denken. Vanwege de schaarse wetenschappelijke kennis was het medisch handelen in het verleden voornamelijk een humanistische aangelegenheid. Hierbij stond niet zozeer het behandelen van de ziekte op de voorgrond als het geestelijk begeleiden van de patiënt. Gezien de snelle vooruitgang van de medische wetenschap is er grote bezorgdheid over de vraag of de geestelijke begeleiding, dat wil zeggen: het tegemoetkomen aan de emotionele behoeften van de patiënt, niet ondergeschikt dreigt te worden aan meer technisch georiënteerde behandelmethoden.¹ Deze groeiende bezorgdheid gaat gelijk op met een toenemend onvermogen om tegemoet te komen aan de emotionele behoeften van ouderen, hetgeen een logisch uitvloeisel is van de toegenomen specialisatie in de medische technologie.¹ Een oudere patiënt met multipele pathologie heeft wellicht te maken met diverse medici en therapeuten, die elk een stukje van de problemen voor hun rekening nemen. Naarmate de rol van de huisarts afneemt, worden ook de mogelijkheden voor een vertrouwelijke omgang tussen arts en patiënt kleiner.

In vroeger tijden werden de stamoudsten beschouwd als leermeesters en bronnen van wijsheid. Tegenwoordig is er weinig respect meer voor de ervaringen opgedaan tijdens een lang leven en wordt in brede kring ten onrechte aangenomen dat het leervermogen en de geheugenfunctie afnemen als men ouder wordt. Het is in de huidige maatschappij echter zo dat ouderen nieuwe vaardigheden moeten aanleren, aangezien de snelle vooruitgang van de techniek bijna dagelijks, zo lijkt het, ingrijpende wijzigingen veroorzaakt op het gebied van de communicatie, het transport, het geldwezen en de recreatie. Naarmate waarden en normen veranderen, verandert ook het maatschappelijk aanzien van de vaardigheden die mensen bezitten. Dit vereist het leren van nieuwe dingen.

Men kan zich geen deskundige noemen op het gebied van de geriatrische fysiotherapie als men geen kennis heeft van wetenschappelijk onderzoek dat op dit gebied verricht wordt. Onderzoek is nodig om de fysiotherapeutische zorg op een hoog peil te brengen. De huidige behandelmethoden en technieken moeten worden geëvalueerd en nieuwe manieren van efficiënter zorgverlening dienen te worden ontwikkeld voor de toekomst.