Plantaire fibromatose komt met regelmaat voor, waarbij weke delen zwelling optreedt ter hoogte van de voetzool. Deze verdikkingen ontstaan vanuit proliferatie van fibroblasten. De variant met meerdere knobbels kennen we als morbus Ledderhose. Niet elke verdikking is echter plantaire fibromatose en helaas worden sarcomen hierdoor soms gemist.
De onderzoekers
Klinische presentatie
Een plantair fibroom uit zich als een (langzaam groeiende) zwelling, die pijnlijk kan zijn bij belasten, maar vaak niet bij palpatie. De hardheid en grootte kan verschillen. De fibromatose kan leiden tot contracturen, voornamelijk in de plantaire fascie.
Onderzoek
In eerste instantie wordt vaak echografie gebruikt, gezien de beschikbaarheid en kosten. Fibromen zijn te zien als gelobde laesies zonder cystische verandering of verkalking. De meeste fibromen vertonen hypoechogeniciteit of gemengde echogeniciteit. Sommige kunnen in verschillende mate vasculariteit vertonen, wat kan wijzen op inflammatoire of biomechanische verandering.
Indien de zwelling onduidelijke kenmerken of verhoogde interne vasculariteit vertoont, kan een MRI-scan nuttig zijn. Op een MRI is vaak een nodulaire massa zichtbaar. Meestal heterogeen in signaalintensiteit, met heterogene versterkingen die in graad variabel kan zijn. Hoewel MRI-onderzoek niet alle diagnoses nauwkeurig kan bevestigen, kan het wel de differentiaaldiagnoses verkleinen en in de meeste gevallen goedaardige en kwaadaardige tumoren onderscheiden. Als de beeldvormende kenmerken onbepaald zijn, moet weefselhistologie worden verkregen om een dreigende pathologie uit te sluiten.
Differentiaal diagnoses
Een mortons neuroom laat typische interdigitale of intermetatarsale hypo-echoische eivormige laesies zien op echografie, waarvan een klein deel gemengde echotextuur vertoont. Een echografische Mulder-klik kan worden uitgelokt door druk uit te oefenen met de ultrasone sonde.
De medische geschiedenis kan ook helpen bij het bepalen van de diagnose, zoals een penetrerend trauma bij een granuloom of epidermale inclusiecysten. Bij een granuloom kan, middels een hypoechoische massa met variabele vasculariteit, hematoom of granulatieweefsel te zien zijn op een echo. Epidermale inclusiecysten zijn meestal te zien als duidelijk begrensde hypoechoische cysten en bij een ruptuur kunnen ze een variabel uiterlijk vertonen.
Ganglion- of synoviale cysten kunnen mobiliteitsbeperkingen en pijn geven bij zenuwbeknelling. Ze zijn meestal echoarm of hypoechoisch op echografie met goed gedefinieerde marges en posterieure akoestische uitbreiding. Op MRI hebben ze meestal een cystische massa met vloeibaar signaal naast een gewricht of peesschede en mogen ze geen interne uitbreiding vertonen.
Casussen
In het onderzoek worden een aantal casussen besproken. Twee casussen van fibromatose, één pijnlijke unilaterale zwelling ter hoogte van de wreef en één bilateraal met meerdere progressieve plantaire zwellingen en een geschiedenis van Dupuytren contractuur. Bij de bilaterale zwellingen was er ook een flexie afwijkings van de grote teen. Echografie gaf een vermoeden van de fibromatose en na excisie met weefselonderzoek werd dit bevestigd. Controles verliepen probleemloos zonder recidiefvorming.
Een andere casus met vergelijkbare unilaterale klachten liet een goedaardige angioleiomyoma zien. Eerst was middels echografie de diagnose fibromatose gesteld. Echter, 1.5 jaar later was de zwelling toegenomen en pijnlijker geworden. Echografie liet nu verhoogde interne vasculariteit zien. Weefselonderzoek na excisie wees op de angioleiomyoma. De controle na 4 maanden liet geen nieuwe problemen zien.
Als laatste werden ook twee sarcoom casussen besproken. In beide gevallen was de unilaterale, plantaire zwelling ter hoogte van metatarsale 2-3 progressief. Echografie/MRI liet een onbeduidend beeld zien. Biopten wezen naar een sarcoom. Beide patiënten ondergingen amputatie, van metatarsale 2-3 of van het onderbeen. Na de amputatie van metatarsale 2-3 lieten scans na 6 maanden geen recidief of uitzaaiingen zien. Op de CT-scan van de patiënt die de onderbeenamputatie onderging was al een longknobbel te zien. De controles verliepen goed, totdat 15 maanden na de operatie uitzaaiingen werden gevonden. Na chemotherapie stierf ze een klein jaar later.
Elke onverklaarbare knobbel vereist dringende beoordeling en onderzoeken volgens de gepubliceerde National Institute for Health and Care Excellence (NICE)-richtlijnen. Pijn en groeisnelheid hoeven niet noodzakelijk iets te betekenen. Sommige kwaadaardige tumoren, zoals een epithelioïde sarcoom, groeien langzaam. Het is ongebruikelijk dat kwaadaardige tumoren zich bilateraal presenteren. Het is echter onverstandig aan te nemen dat bilaterale zwellingen altijd goedaardig zijn. NICE beveelt de snelle verwijzing naar een sarcoombehandelcentrum aan bij zwellingen die groter zijn dan 5 cm in diameter, pijnlijk zijn, diep in de fascia, in omvang toenemen of terugkeren na eerdere excisie.
Conclusie
Plantaire fibromen zijn niet ongewoon. Het is echter belangrijk om niet aan te nemen dat alle plantaire zwellingen plantaire fibromen zijn. Elke onverklaarde zwelling van de plantaris die bij echografisch onderzoek onbepaalde kenmerken of interne vasculariteit vertoont, moet worden verwezen naar een regionaal sarcoomcentrum voor verder onderzoek en behandeling. Voor het afbakenen van de omvang en verdere karakterisering kan MRI overwogen worden.
Wilt u het besproken artikel nalezen?
Nduka, J. C., Lam, K., & Chandrasekar, C. R. (2021). Diagnosing plantar fibromas—Beware of sarcomas. The Foot, 49, 101736.
https://doi.org/10.1016/j.foot.2020.101736