Gelokaliseerde prostaatkanker – EAU highlights

Het is tijd om afstand te doen van de traditionele computertomografie (CT) en de botscan voor disseminatieonderzoek bij hoogrisico primair prostaatcarcinoom en deze te vervangen door prostaatspecifiek membraanantigeen positive emission tomography (PSMA PET) CT. Zo rapporteren Hofman et al. op basis van hun recent gepubliceerde studieresultaten [1]. In deze gerandomiseerde cross-overstudie werden 302 patiënten met hoogrisico prostaatcarcinoom gerandomiseerd naar twee studiearmen. In arm 1 ondergingen patiënten eerst een CT- en een botscan, gevolgd door een PSMA PET/CT-scan. In arm 2 ondergingen patiënten hetzelfde, maar dan in omgekeerde volgorde. De diagnostische accuratesse van PSMA PET/CT was 27% hoger vergeleken met die van CT- plus botscan (92%; range 88-95 vs. 65%; range 60-69). In de subgroepanalyse was PSMA PET/CT ook superieur, en overtrof deze de CT-/botscan wat betreft de diagnostische accuratesse voor de detectie van zowel pelviene lymfekliermetastasen (91% vs. 59%) als afstandsmetastasen (95% vs. 74%). PSMA PET/CT leidde tot een verandering in de behandelkeuze bij een significant hoger aantal patiënten vergeleken met de combinatie CT-/botscan (28% vs. 15%; p = 0,008). Alhoewel deze studie voorziet in niveau 1-bewijs voor de hogere detectiegraad van PSMA PET/CT van regionale en afstandsmetastasen bij hoogrisico primair prostaatcarcinoom, dient toekomstig onderzoek zich te richten op de kosteneffectiviteit, als ook de vraag of het verbinden van behandelconsequenties aan de eerdere detectie van metastasen zal leiden tot daadwerkelijk betere uitkomsten voor de patiënt.

Alhoewel toepassing van de prebiopsie-MRI heeft geleid tot een paradigmaverschuiving op het gebied van prostaatkankerdetectie, lijkt de rol van transrectale echografie bij de detectie van prostaatcarcinoom zeker nog niet uitgespeeld. Multiparametrische (B-mode, shear wave elastography en contrast enhancement) transrectale echografie (MP-US) met een sensitiviteit van 0,74 (95%-BI 0,67-0,80) voor de detectie van klinisch-significant prostaatcarcinoom is een potentieel waardevolle modaliteit [5]. De robuuste data die met de MP-US zijn gegenereerd, lenen zich daarnaast ook uitstekend voor de ontwikkeling van machine learning algoritmes, waarmee de diagnostische accuratesse mogelijk nog verder kan worden geoptimaliseerd [6]. Een andere nieuwe modaliteit is micro-echografie (micro-US). Met micro-US-apparaten worden beelden gegenereerd met een 300% hogere spatiële resolutie vergeleken met conventionele echoapparatuur. Hoewel prebiopsie-MRI momenteel de gouden standaard is, lijkt het waardevol om de potentie van micro-US verder te evalueren en te combineren met andere technieken, te meer vanwege de bekende nadelen en beperkingen van MRI (kosten, toegankelijkheid, reproduceerbaarheid en kwaliteit).

Zoals is gebleken uit onderzoek van Ahmed et al. is de sensitiviteit van mp-MRI 93% voor de detectie van klinisch-significant prostaatcarcinoom (ISUP grade ≥ 2), terwijl die van de transrectaal echogeleide systematische biopten slechts 48% was [7]. In dezelfde studie werd een negatief voorspellende waarde (NPV) van 89% vastgesteld. Een vergelijkbare NPV (91%) werd gevonden in de recent gepubliceerde meta-analyse van Sathianathen et al., na pooling van de data van 42 studies met in totaal 7.321 patiënten [8]. De data waarop dit percentage was gebaseerd, bleken echter heterogeen van aard. Ook is het belangrijk te beseffen dat de prestaties van de MRI afhankelijk zijn van de prevalentie van prostaatkanker in de onderzochte groep. Tussen de studies waren bovendien verschillen in biopsieprotocol en MRI-magneetsterkte en waren de scanners van verschillende fabrikanten. Deze variatie vertaalt zich in een vrij brede range in de gerapporteerde NPV’s, variërend van 0,52-1,00. Evaluatie van de accuratesse van het lokale prebiopsie MRI-protocol blijft dus cruciaal. Geruststellend is echter dat de MRI enkel Gleason 3+4-tumoren mist, en geen enkele tumor met Gleason-graad 4+3 of hoger [9]. Daarbij toonden Drost et al. aan dat bij gebruik van MRI als triagetool voor biopsie, in geval van een negatieve MRI, slechts 2,8% van de klinisch-significante tumoren wordt gemist [10]. In de dagelijkse praktijk kan de NPV van MRI nog verder omhoog worden gebracht door de PSA-densiteit in de besluitvorming te betrekken. In geval van een PSAD < 0,10, gecombineerd met PI-RADS 1 en 2, is de NPV 97%.

Maar wat te doen als de MRI wél verdacht is voor prostaatcarcinoom (PI-RADS ≥ 3), maar het biopt negatief is? De vervolgstappen in dit scenario zijn afhankelijk van het vermoeden dat het initiële prostaatbiopt accuraat genoeg was, zeker wanneer dit biopt transrectaal werd genomen. Dit komt voort uit data van Campbell et al., die in hun series 257 mannen includeerden met PI-RADS 4 of 5, bij wie de eerste transrectale biopten negatief waren [11]. De kans op de aanwezigheid van klinisch-significant prostaatcarcinoom bleek bij deze mannen 34% bij herhaalde transperineale biopten. Dit percentage steeg naar 49 in geval van een anterieure laesie. Deze bevindingen wekken de suggestie dat biopsie via de transperineale route mogelijk een hogere detectiegraad heeft vergeleken met de transrectale route, zeker in geval van anterieure tumoren. Echter, over het wel of niet verrichten van een herhaalde biopsie bij deze groep bestaat dus nog geen consensus.

Voor de indicatiestelling van salvagebehandeling wordt risicostratificatie benoemd als cruciale component. Aan de hand van een studie van Van den Broeck et al. kunnen patiënten met biochemisch recidief na radicale prostatectomie ingedeeld worden in laagrisico op uiteindelijke klinische progressie van ziekte (PSA-verdubbelingstijd > 1 jaar én een pathologische ISUP graad < 4) en hoogrisico (PSA-verdubbelingstijd < 1 jaar óf ISUP graad 4-5) [13]. Bij hoogrisicopatiënten bestaat een harde indicatie voor aanvullende salvagebehandeling; bij een laag risico moet een afwachtend beleid worden overwogen.

De samenvatting van de in onze ogen hoogtepunten op de EAU 2020 op het gebied van gelokaliseerd prostaatcarcinoom sluiten we af met de resultaten van de EUPROMS-studie van Deschamps et al. [14]. In dit patiëntgedreven onderzoek werden 2.943 patiënten met prostaatcarcinoom uit 24 Europese landen (waaronder 244 uit Nederland) bevraagd over functionele uitkomsten met behulp van gevalideerde enquêtes. Uit de resultaten blijkt dat vermoeidheid en slapeloosheid voor patiënten de hoogste ziektelasten vormden. Bovenal wekt deze analyse van uitkomsten uit de dagelijkse praktijk de suggestie dat de functionele uitkomsten van prostaatkankerbehandeling mogelijk ongunstiger uitvallen dan we tot nu toe dachten. Op vrijwel elke functionele uitkomst werden ongunstigere resultaten gerapporteerd in de EUPROMS-studie dan bij meting in een strikte studiesetting, zoals in de studie van Donovan et al. [15]. Deze rijke dataset zal verder worden geanalyseerd en subgroepanalyses op basis van tumorkarakteristieken, leeftijd en comorbiditeit zullen volgen.

Open Access This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://​creativecommons.​org/​licenses/​by/​4.​0/​), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons license, and indicate if changes were made.