Skip to main content
Top
Gepubliceerd in:
Omslag van het boek

2014 | OriginalPaper | Hoofdstuk

18. Gehechtheid en kindermishandeling

Auteurs : Lenneke Alink, Rien van IJzendoorn, Eveline Euser, Marian Bakermans-Kranenburg

Gepubliceerd in: Handboek klinische ontwikkelingspsychologie

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

Achtergronden, diagnostiek, preventie en behandeling

Gehechtheid en kindermishandeling worden in dit hoofdstuk beschreven en gekoppeld vanuit wetenschappelijk en klinisch perspectief. Jaarlijks zijn naar schatting zo’n 119.000 kinderen slachtoffer van mishandeling, zo blijkt uit de meest recente Leidse Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van kinderen en jeugdigen (NPM-2010). Risicofactoren voor kindermishandeling zijn aan te wijzen op verschillende niveaus, zoals de maatschappij, de nabije omgeving van het gezin en de ouder zelf. Kinderen in gezinnen met laag opgeleide ouders, werkloze ouders of alleenstaande ouders hebben een groter risico op mishandeling dan andere kinderen. Het zelf hebben meegemaakt van mishandeling door de ouders verhoogt het risico op mishandeling van eigen kinderen. De ontwikkeling van een verstoorde gehechtheidsrelatie als gevolg van mishandeling speelt daarin een belangrijke rol. Ook kunnen gehechtheidsproblemen een verklaring vormen voor emotionele en gedragsproblemen die mishandelde kinderen vaak hebben. Dit hoofdstuk gaat in op de achtergronden, diagnostiek, preventie en behandeling van gehechtheidsproblemen en kindermishandeling, waarbij nadrukkelijk aandacht wordt besteed aan (het ontbreken van) ‘evidence-based’ screeningsinstrumenten en behandelmethoden bij kindermishandeling en ernstige gehechtheidsproblemen.
Opmerkingen
Dit hoofdstuk is een grondige bewerking van het hoofdstuk Kindermishandeling en Gehechtheid in de voorgaande editie van dit Handboek. Wij danken Chantal Cyr en Sonja Brilleslijper voor hun bijdrage daaraan

18.1 Inleiding

In juli 2013 is de wet Verplichte Meldcode Huiselijk Geweld en Kindermishandeling van kracht geworden. Professionals zijn daardoor beter toegerust voor de omgang met (vermoedens van) kindermishandeling. In de klinische praktijk is de afgelopen decennia veel ervaring opgedaan met diagnostiek, hulpverlening en preventie van kindermishandeling. De validiteit en effectiviteit van deze praktijk is echter niet altijd wetenschappelijk aangetoond. Wel is duidelijk geworden dat kindermishandeling doorgaans een symptoom is van ernstig verstoorde gehechtheidsrelaties in het gezin.

18.2 Kindermishandeling

De Wet op de Jeugdzorg uit 2005 omschrijft kindermishandeling als:
‘… elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel.’ (Wet op de Jeugdzorg, artikel 1, lid m)
Het gaat hierbij dus om kinderen van 0 tot 18 jaar. Vooral van belang is de relatie van afhankelijkheid of onvrijheid van het kind ten opzichte van diegene door wie het wordt mishandeld.
Box 18.1 Kindermishandeling in historisch-maatschappelijk perspectief
Kindermishandeling is zo oud als de mensheid zelf. Infanticide, kinderprostitutie en kinderarbeid zijn goed gedocumenteerde vormen van kindermishandeling uit het verleden (Corby, 2006). Van oudsher lijkt echter de meeste aandacht uit te gaan naar seksueel misbruik en fysieke mishandeling. Zo ging een van de eerste wetenschappelijke artikelen over kindermishandeling over fysieke mishandeling. Kinderarts Henry Kempe en collega’s schreven in hun artikel The Battered Child Syndrome dat artsen alert moeten zijn op mishandeling als ze een kind zien met fysiek letsel (Kempe, Silverman, Steele, Droegemueller & Silver, 1962). Dit artikel wordt beschouwd als het begin van de wetenschappelijke belangstelling voor kindermishandeling en heeft op die manier onmiskenbaar invloed gehad op de huidige kennis. De eerste studies naar de prevalentie van kindermishandeling van enkele decennia geleden betroffen seksueel misbruik (Stoltenborgh, Van IJzendoorn, Euser & Bakermans-Kranenburg, 2011).
Een belangrijk onderscheid is dat tussen verwaarlozing en mishandeling. Mishandeling wordt gekenmerkt door een actieve handeling van de dader, bijvoorbeeld slaan of uitschelden van het kind. Bij de verschillende vormen van verwaarlozing daarentegen staat nalatigheid van de dader centraal, bijvoorbeeld structureel geen emotionele steun bieden aan het kind of niet zorgen voor een veilige leefomgeving. In de wetstekst wordt bovendien duidelijk dat kindermishandeling niet direct tot zichtbare schade hoeft te leiden om als zodanig te worden benoemd. Ook als ernstige schade ‘dreigt te worden berokkend’ valt het onder de definitie.
In ▶ box 18.2 staat een beknopt overzicht van verschillende soorten kindermishandeling. Deze beschrijvingen zijn het uitgangspunt geweest voor de grootschalige prevalentiestudies in de Verenigde Staten en ook van de twee Nederlandse prevalentiestudies naar kindermishandeling (NPM-2005, Van IJzendoorn e.a., 2007; NPM-2010, Alink e.a., 2011).
Box 18.2 Soorten kindermishandeling
Soort mishandeling
Subcategorieën
Seksueel misbruik
– seksueel misbruik of aanranding of het toelaten ervan, waarbij al dan niet sprake is van genitaal contact van of door het kind
Fysieke mishandeling
– opzettelijke lichamelijke mishandeling al dan niet met behulp van een voorwerp, wapen of vreemde substantie
Emotionele mishandeling
– bewegingsbeperking
– verbale dreigingen, uitschelden, patroon van kleineren
Fysieke verwaarlozing
– weigering lichamelijke zorg na indicatie
– uitstel/afstel van noodzakelijke lichamelijke zorg
– weigering om de zorg voor het kind op zich te nemen
– ontoereikend toezicht
Verwaarlozing van onderwijs
– bewust toestaan van chronisch spijbelen
– thuishouden/niet inschrijven kind
– geen aandacht voor onderwijskundige behoeften
Emotionele verwaarlozing
– ontoereikende genegenheid
– bewust toestaan van onaangepast gedrag
– weigering emotionele zorg na indicatie
– huiselijk geweld waarvan het kind getuige is

18.2.1 De prevalentie van kindermishandeling in Nederland

Tot 2005 was niet bekend hoeveel kinderen in Nederland slachtoffer van kindermishandeling waren. Schattingen werden doorgaans gebaseerd op onderzoek uit de Verenigde Staten (National Incidence Studies; NIS) en kwamen neer op 50.000 tot 80.000 gevallen van mishandeling per jaar. In de Verenigde Staten zijn inmiddels vier National Incidence Studies gedaan (zie Sedlak e.a., 2010 voor de NIS-4). In deze studies is een schatting van het aantal slachtoffers van kindermishandeling gedaan op basis van rapporten van professionals die met kinderen werken en meldingen bij de Child Protective Services (CPS).
In 2005 is de eerste Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van kinderen en jeugdigen (NPM-2005, Van IJzendoorn e.a., 2007) in Nederland uitgevoerd. De NPM-2005 was gebaseerd op de NIS en maakte gebruik van meer dan 1.100 informanten die geografisch over alle delen van Nederland zijn verspreid. De informanten waren professionals die beroepsmatig met kinderen te maken hebben in allerlei sectoren van de samenleving zoals onderwijs, opvoedingsondersteuning, juridische en sociaal-medische zorg. Ze werden voor de prevalentiestudie geïnstrueerd in het gebruik van een observatieformulier met nauwkeurige omschrijvingen van de diverse vormen van fysieke en emotionele kindermishandeling (zie ▶ box 18.2; zie voor uitgebreide definities Van IJzendoorn e.a., 2007; Alink e.a., 2011; www.​leidenattachment​researchprogram.​eu). De informanten deden gedurende drie maanden verslag van hun observaties en deze observaties werden geëxtrapoleerd naar prevalentieschattingen over een heel jaar voor de Nederlandse jeugd van 0 tot en met 17 jaar. Ook is gebruikgemaakt van de formele registraties van kindermishandeling door de vijftien Advies- en meldpunten kindermishandeling (AMK, zie ▶ box 18.3). In de NPM-2005 werd de omvang van kindermishandeling in 2005 geschat op ruim 107.200 gevallen. Dit cijfer is gebaseerd op registraties door informanten en op meldingen bij het AMK. De prevalentie voor 2005 is daarmee ongeveer 30 gevallen van kindermishandeling op iedere 1.000 kinderen.
Ook is in 2005 een schatting van het aantal mishandelde kinderen gemaakt op basis van zelfrapportage (Lamers-Winkelman, Slot, Bijl & Vijlbrief, 2007). Jongeren van 12-17 jaar rapporteerden over hun eigen ervaringen. Deze schatting kwam neer op 195 per 1.000 jongeren die aangaven in 2005 slachtoffer te zijn geweest van kindermishandeling.
In 2010 is de NPM herhaald om zo een vergelijking te kunnen maken van de prevalentiegegevens over tijd (Alink e.a., 2011). Zowel de informantenstudie, de inventarisatie van meldingen bij de AMK’s als de zelfrapportagestudie zijn opnieuw uitgevoerd. Er zijn dus drie vergelijkingen tussen de prevalenties van 2005 en die van 2010 mogelijk: die van de informanten, de AMK-meldingen en de zelfrapportages. De schattingsprocedure in 2010 was iets anders dan in 2005. Met dezelfde schattingsprocedures als in 2010 komt de schatting op basis van informantenrapportages in 2005 neer op 24,1 per 1.000 kinderen. In 2010 was dit 27,4 per 1.000 kinderen. Het totaal aantal gemelde kinderen bij de AMK’s is veel forser gestegen: van 13.538 naar 22.661, een stijging van 68%. De schatting op basis van de zelfrapportagestudies bleef echter gelijk. Met een definitie van kindermishandeling die gelijk is aan de definitie gebruikt in de informantenstudie, rapporteerden 95 per 1.000 jongeren slachtoffer te zijn geweest van mishandeling in 2005. In 2010 kwam dit neer op 99 per 1.000. Geconcludeerd kan worden dat het aantal slachtoffers van kindermishandeling gelijk is gebleven, maar dat professionals alerter zijn geworden op de signalen van kindermishandeling, en dat daardoor meer kinderen bij de AMK’s zijn gemeld.
De totale prevalentie in 2010 op basis van de informantenrapportages en AMK-meldingen kwam neer op 119.000, oftewel 34 per 1.000 kinderen. Ongeveer de helft van de gemelde kinderen was slachtoffer van meer dan één type mishandeling. De meeste kinderen waren slachtoffer van emotionele verwaarlozing: 69.538 op basis van de informantenrapportages en 18.019 op basis van AMK-meldingen. In figuur 18.1 zijn de totale aantallen slachtoffers per vorm van mishandeling weergegeven. Aangezien kinderen slachtoffer kunnen zijn van meerdere vormen, tellen de totalen op tot meer dan 119.000.
De prevalentieschatting op basis van zelfrapportage lag hoger dan die op basis van informantenrapportages en AMK-meldingen (die was 20 per 1.000 als alleen gekeken wordt naar kinderen van 12-17 jaar), ondanks de gelijke definities van kindermishandeling in beide studies. Zo’n verschil wordt ook elders in de literatuur gevonden (zie bijvoorbeeld Stoltenborgh e.a., 2011). Een van de redenen hiervoor kan zijn dat in zelfrapportagestudies vaak geen rekening kan worden gehouden met de chroniciteit van de mishandeling of verwaarlozing en dat wel het geval is bij informantenstudies. Het is echter ook mogelijk dat informanten niet van alle mishandeling op de hoogte zijn. De schatting op basis van informantengegevens zou dus kunnen worden beschouwd als ondergrens van het aantal slachtoffers van kindermishandeling.
Dezelfde procedures (informantenmeldingen en zelfrapportages) zijn ook gebruikt om de prevalentie van seksueel misbruik en fysieke mishandeling in de Nederlandse jeugdzorg vast te stellen. De schatting van de jaarprevalentie van seksueel misbruik op basis van meldingen door professionals uit de pleeg- en residentiële zorg was 3,5 per 1.000 kinderen in de reguliere jeugdzorg (Euser, Alink, Tharner, Van IJzendoorn & Bakermans-Kranenburg, 2013a). Deze schatting kwam neer op 9,8 per 1.000 kinderen in de jeugdzorg voor kinderen met een lichte verstandelijke beperking (Euser, Alink, Tharner, Van IJzendoorn & Bakermans-Kranenburg 2013b). Kinderen in de reguliere jeugdzorg (dus zonder verstandelijke beperking) vulden ook vragenlijsten in over hun eigen ervaringen. Prevalentieschattingen op basis van deze gegevens kwamen uit op 248 per 1.000 jongeren voor seksueel misbruik en 254 per 1.000 jongeren voor lichamelijke mishandeling (Euser e.a., 2013a; Euser, Alink, Tharner, Van IJzendoorn, Bakermans-Kranenburg, 2014). Met name kinderen in de residentiële zorg bleken een verhoogd risico te hebben op seksueel misbruik en fysieke mishandeling ten opzichte van de pleegzorg en vergeleken met de algemene bevolking. Ook was het risico op mishandeling in de jeugdzorg verhoogd voor kinderen met een lichte verstandelijke beperking.
Box 18.3 Advies- en meldpunten kindermishandeling (AMK’s)
In Nederland kreeg kindermishandeling meer geïnstitutionaliseerde maatschappelijke belangstelling met de oprichting van de Vereniging tegen Kindermishandeling (VKM, nu Stichting Voorkoming van Kindermishandeling) in 1970 en die van de eerste Bureaus Vertrouwensarts inzake kindermishandeling in 1972. Deze zijn in 2000 opgegaan in de zogenoemde AMK’s: Advies- en Meldpunten Kindermishandeling. Bij deze organisatie kunnen professionals maar ook kennissen, buren of familie kinderen (desnoods anoniem) melden bij wie zij vermoeden dat er sprake is van mishandeling en/of verwaarlozing.
Er zijn twee vervolgtrajecten mogelijk: advies en consultering. Bij een advies wordt een melder telefonisch door een medewerker van het AMK geadviseerd hoe te handelen. Is de situatie echter ernstiger of de melder niet zelf in staat tot vervolgactie, dan leidt de melding tot een consult. Bij een consult start het AMK een onderzoek naar de gezinssituatie, waarbij professionals en andere personen uit de omgeving van het gezin worden geraadpleegd. Als het AMK oordeelt dat er daadwerkelijk sprake is van kindermishandeling, leidt dat tot verdere diagnostiek en eventueel behandeling van dader(s) en slachtoffer. De gegevens die door het AMK worden verzameld over iedere casus zijn summier en betreffen aard van de mishandeling, enkele kenmerken van het kind en het gezin en enkele kenmerken van de dader(s).
Voor wat betreft de meldingscentra in België geldt dat in elke Vlaamse provincie en in het Brussels hoofdstedelijk gewest een Vertrouwenscentrum Kindermishandeling (VK) werkzaam is. De VK’s zijn opgericht via een uitvoeringsbesluit van de Vlaamse regering en worden gesubsidieerd via Kind en Gezin, dat ook voor de inspectie van de VK’s instaat. De VK’s fungeren als meldpunt voor alle mogelijke situaties van geweld jegens kinderen. Evenals bij de Nederlandse AMK’s kan ook iedereen (zowel hulpverleners als mensen uit de omgeving van een kind) die een vermoeden heeft over verwaarlozing of mishandeling van een kind contact opnemen met de VK’s. Het VK probeert voor elke aangemelde situatie afzonderlijk, door middel van contacten met deskundigen in de omgeving van het kind en door gesprekken met de betrokkenen zelf, zicht te krijgen op de ernst en de omvang van het probleem. In eerste instantie worden de ouders aangesproken en wordt van hen verwacht dat zij zullen meewerken aan het scheppen van een veiliger omgeving voor het kind. Hierna zijn twee vormen van verdere hulp vanuit het VK mogelijk: 1) het VK verwijst de ouders naar andere hulpverleners om het kind en zijn gezin verder te begeleiden, waarbij het VK op de hoogte wordt gehouden van verdere ontwikkelingen; 2) indien hulp vanuit andere instanties niet mogelijk is, zorgt het VK zelf voor begeleiding. Bij zeer verontrustende situaties kan het VK nog op de dag van de melding rechtstreeks contact opnemen met de ouders, het kind of andere betrokkenen. Bij situaties waarbij de veiligheid van het kind in geding is, kan het VK contact opnemen met het Comité Bijzondere Jeugdzorg en/of justitiële instanties (http://​www.​kindermishandeli​ng.​be/​website/​9-www/​12-www.​html).

18.2.2 Risicofactoren

Risicofactoren voor kindermishandeling zijn aan te wijzen op verschillende niveaus, zoals de maatschappij, de nabije omgeving van het gezin en de ouders zelf. In de prevalentiestudies is onderzocht welke gezins- en ouderfactoren het risico op kindermishandeling vergroten. Op basis van de gevallen van kindermishandeling die gemeld zijn door de informanten in de NPM-2010 kan worden geconcludeerd dat de kans op kindermishandeling 9,3 keer verhoogd is in gezinnen met zeer laag opgeleide ouders, terwijl alleenstaand ouderschap het risico 7,3 keer verhoogt. In gezinnen waarin beide ouders werkloos zijn is het risico op mishandeling 6,4 keer groter dan in andere gezinnen (Euser, Alink, Pannebakker, Vogels, Bakermans-Kranenburg & Van IJzendoorn, 2013). Ook een traditioneel allochtone achtergrond van de ouders (Marokkaanse, Turkse, Surinaamse, Antilliaanse herkomst) betekent een ongeveer 3,3 keer zo hoog risico op kindermishandeling, maar dat verhoogde risico valt weg als wordt gecorrigeerd voor de doorgaans lagere opleiding van deze groepen. Dat is niet het geval voor de zogenoemde nieuwe allochtonen (uit Afrika (uitgezonderd Marokko), West-Azië, Oost-Europa en Zuid- en Midden Amerika). Hun verhoogde risico (4,7 keer) blijft bestaan. Mogelijk speelt hun vluchtelingenstatus een rol in dit risico op kindermishandeling. Verder hebben grote(re) gezinnen (drie of meer kinderen) een 2,7 keer zo groot risico op mishandeling in vergelijking met andere gezinnen en is het risico in stiefgezinnen 1,2 keer groter.
Op het niveau van de ouder is het zelf hebben meegemaakt van mishandeling een belangrijke risicofactor. Alhoewel het onderzoek naar deze intergenerationele overdracht van mishandeling verschillende haken en ogen kent (zoals het feit dat vaak niet naar de hele kindertijd wordt gekeken en dat er vaak retrospectieve maten over kindermishandeling in de jeugd worden gebruikt), wordt doorgaans geschat dat 30-40% van de ouders die als kind mishandeling hebben meegemaakt zelf ook hun kinderen gaan mishandelen (Egeland, Jacobvitz & Sroufe, 1988; Pears & Capaldi, 2001). In de omvangrijke prospectieve ‘Minnesota study of risk and adaption from birth to adulthood’ (Sroufe, Egeland, Carlson & Collins, 2005) werd in een steekproef met meer dan tweehonderd gedepriveerde gezinnen uit een laag sociaaleconomisch milieu onderzoek gedaan naar de overdracht van kindermishandeling van generatie op generatie. In deze steekproef bleek 40% van de ouders die zelf als kind waren mishandeld, ook hun eigen kind te mishandelen; daarbij kwam nog eens 30% die onvoldoende zorg had voor hun kind. Daar stond tegenover dat slechts één van de ouders met duidelijk positieve ervaringen in de kinderjaren het eigen kind bleek te mishandelen (Sroufe e.a., 2005). De gehechtheidstheorie biedt een verklaring voor het mechanisme dat ten grondslag kan liggen aan deze intergenerationele overdracht.

18.3 Gehechtheid

18.3.1 Gehechtheid: normale en afwijkende vormen

De gehechtheidstheorie (met als grondlegger de kinderpsychiater John Bowlby, 1969) gaat uit van het evolutionaire belang van gehechtheid voor de overleving van een baby; ieder kind heeft een gehechtheidsfiguur nodig die hem beschermt en voor hem zorgt in de eerste jaren na de geboorte. In die kwetsbare levensfase is het kind voor de regulatie van zijn (negatieve) emoties afhankelijk van de buitenwereld, in het bijzonder van de opvoeders die regelmatig met hem interacteren en zodoende zijn subtiele (en ook minder fijnzinnige) signalen om ondersteuning en aandacht grondig leren kennen. Gehechtheid is belangrijk voor de ontwikkeling van emotieregulatie bij het jonge kind, ook op neurobiologisch niveau (Meaney & Szyf, 2005).
Box 18.4 De Vreemde Situatie-procedure
Het belangrijkste instrument om de kwaliteit van gehechtheid te meten is de Vreemde Situatie (Strange Situation)-procedure. Deze procedure bestaat uit acht episodes van elk drie minuten waarin het kind wordt geobserveerd. In de eerste twee episodes zijn kind en opvoeder samen in de spelkamer, daarna komt een onbekende binnen (de ‘vreemde’, episode 3). Vervolgens verlaat de opvoeder de kamer en is het kind samen met de vreemde (episode 4). In episode 5 komt de opvoeder weer terug (eerste hereniging) en gaat de vreemde de kamer uit. Aan het eind van deze episode verlaat de opvoeder voor de tweede keer de kamer. In episode 6 is het kind alleen in de spelkamer en in episode 7 komt de vreemde terug. De opvoeder komt in episode 8 ook terug in de spelkamer (tweede hereniging).
De twee separaties van de opvoeder in een onbekende omgeving zijn voor jonge kinderen stressvol en die stress roept gehechtheidsgedrag op. Daarom is het gedrag van het kind bij de twee herenigingen doorslaggevend voor de gehechtheidsclassificatie. Er wordt dan geobserveerd in hoeverre het kind toenadering tot en contact met de opvoeder zoekt of die juist vermijdt, boosheid of wellicht gedesorganiseerd gedrag (zie ▶ box 18.6) laat zien.
Hoewel de neiging om zich te hechten aan een opvoeder tot de evolutionaire bagage van ieder kind behoort, zijn er grote verschillen in de wijze waarop de eerste gehechtheidsrelatie gestalte krijgt. De grootste groep kinderen (wereldwijd ongeveer 60%) is veilig gehecht. In een stressvolle situatie van scheiding en hereniging met de opvoeder (in de Vreemde Situatie-procedure, een gestandaardiseerde observatieprocedure, Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978, zie ▶ box 18.4) laten deze kinderen een minimum aan onveilig gehechtheidsgedrag zien, zoals afweren en vermijden, en zijn ze in staat bij terugkeer van de opvoeder snel weer te gaan spelen. De kinderen met een vermijdende gehechtheid (ongeveer 15%) lijken onverstoorbaar te zijn als de opvoeder verdwijnt (zij gaan vaak gewoon door met spelen), maar zijn toch emotioneel uit hun evenwicht (zoals blijkt uit een verhoogde hartslag). Ze vermijden de opvoeder bij terugkomst, uit angst hun negatieve emoties al te zichtbaar te maken en daardoor een afwijzende reactie op te roepen. De ambivalent gehechte kinderen (ongeveer 10%) daarentegen maximaliseren hun negatieve emoties, ze huilen vaak en klampen zich vast aan de opvoeder, maar uiten tegelijk hun boosheid en verdriet door afwerend gedrag. Dit is hun manier om de aandacht te trekken van een opvoeder die al te vaak (mentaal) afwezig is (Van IJzendoorn, 1994), zie ▶ box 18.5. De overige 15% van de kinderen heeft een gedesorganiseerde gehechtheidsclassificatie (zie ▶ box 18.6).
Box 18.5 Gehechtheidsclassificatie
Men onderscheidt vier verschillende typen gehechtheid.
Veilig gehechte kinderen weten in de Vreemde Situatie-procedure de balans te vinden tussen gehechtheidsgedrag en exploratie. Ze zoeken bij de hereniging met de opvoeder nabijheid en contact, en zijn snel getroost als ze tijdens de separatie van slag waren. Daarna komen ze weer aan spel en exploratie toe.
Onveilig-vermijdende kinderen lijken onaangedaan door de separaties en zoeken geen nabijheid tot de opvoeder bij de hereniging. Toch laten fysiologische metingen zien dat deze kinderen wel degelijk stress ervaren tijdens de Vreemde Situatie-procedure, maar ze zoeken daarvoor geen troost bij de opvoeder.
Onveilig-ambivalente kinderen zoeken ook toenadering tot de opvoeder bij de hereniging, maar worden door het contact niet getroost. Ze weren de opvoeder boos af of blijven passief en komen niet meer aan spel toe.
Kenmerkend voor kinderen die gedesorganiseerd gehecht zijn is het (tijdelijk) wegvallen van een consistente strategie; ze laten gedrag zien dat bij geen van de genoemde gehechtheidsstrategieën past (zie ▶ box 18.6).
Ten slotte zijn er kinderen die weliswaar een patroon van gehechtheid laten zien zoals beschreven, maar tegelijk gedesorganiseerd gedrag vertonen, juist bij terugkeer van de ouder na een korte separatie (in niet-klinische groepen ongeveer 15%). Dit gedesorganiseerde gedrag van een kind zou wijzen op een onoplosbare paradox: de ouder wordt door het gedesorganiseerde kind tegelijk als enig mogelijke bron van geborgenheid gezien én als bron van onvoorspelbare angst. Hesse en Main (2006) spreken in dit geval van fright without solution. Het gedesorganiseerde kind laat vreemde, tegenstrijdige, bizarre en onverklaarbare gedragingen zien (bijvoorbeeld verstillen, ‘bevriezen’, herhaaldelijk onafgemaakte pogingen tot nabijheid zoeken van de verzorger, zie ▶ box 18.6). Deze gedesorganiseerde gedragingen weerspiegelen angst, twijfel en verwarring ten opzichte van de opvoeder, waardoor de gebruikelijke strategie om met angst en spanning om te gaan (via consistent vermijden, afweren of troost zoeken) wegvalt.
Box 18.6 Gedesorganiseerde gehechtheid
De onderzoekers Mary Main en Judith Solomon hebben een codeersysteem ontworpen om het gedrag dat kinderen met een gedesorganiseerde gehechtheid vertonen, betrouwbaar te kunnen observeren in de Vreemde Situatie-procedure. Gedesorganiseerd gehechtheidsgedrag is alle gedrag dat niet past in een van de gangbare strategieën van omgang met angst en spanning in vreemde situaties waarin de ouder aanwezig is en waarbij er ook geen neurologische afwijkingen als oorzaak aangewezen kunnen worden. Het systeem bestaat uit de volgende hoofdcategorieën: (Main & Solomon, 1990):
  • opeenvolging van tegenstrijdig gedrag;
  • gelijktijdig vertonen van tegenstrijdig gedrag;
  • onafgemaakt of verkeerd gericht gedrag;
  • stereotiep gedrag, abnormale lichaamshoudingen;
  • bewegingloze verstilling gedurende meer dan twintig seconden;
  • tekenen van angst voor de opvoeder;
  • gedesoriënteerd gedrag, in het bijzonder direct na de terugkeer van de opvoeder.

18.4 Kindermishandeling en gehechtheid

18.4.1 Gehechtheidsrelaties bij mishandelde kinderen

Kindermishandeling wordt beschouwd als een belangrijke oorzaak van gedesorganiseerde en onveilige gehechtheid (Hesse & Main, 2006). Mishandeling betekent meestal een zeer onveilige en vaak beangstigende gezinssituatie. In een van de eerste studies naar gedesorganiseerde en onveilige gehechtheid bij mishandelde kinderen concludeerden Cicchetti en collega’s (Carlson, Cicchetti, Barnett, Braunwald., 1989) dat meer dan 80% van de mishandelde kinderen gedesorganiseerd of onveilig gehecht was. Cyr en collega’s hebben in een meta-analyse onderzocht of dit verhoogde risico nog steeds gevonden wordt als de resultaten van alle studies naar mishandeling en gehechtheid worden samengevoegd (Cyr, Euser, Bakermans-Kranenburg & Van IJzendoorn, 2010). Zij includeerden tien studies over mishandeling en gehechtheid en vonden dat de relatie tussen mishandeling en zowel gedesorganiseerde als onveilige gehechtheid zeer sterk was (d = 2,19 voor desorganisatie en d = 2,10 voor onveilige gehechtheid). Het verhoogde risico op gedesorganiseerde gehechtheid bestond echter ook bij kinderen uit gezinnen met veel sociaal-economische problemen, zoals het samen voorkomen van een laag inkomen, eenoudergezin, lage opleiding, jong ouderschap en middelengebruik bij de ouders, maar waar geen sprake was van mishandeling. Ook dit soort gezinssituaties kan voor kinderen beangstigend zijn, wat meer gedesorganiseerde gehechtheid kan verklaren. De conclusie moet luiden dat mishandeling een groot risico vormt voor het ontwikkelen van een gedesorganiseerde gehechtheid.

18.4.2 Gehechtheidsstoornissen en ‘pathogene zorg’

In de beschrijving van de reactieve hechtingsstoornis en de ontremd-sociaalcontactstoornis in de DSM-5 is sprake van pathogene zorg zoals verwaarlozing en mishandeling, waarop de stoornis een reactie moet vormen (zie ▶ box 18.7). Op die manier wordt het syndroom afgebakend van verstoorde gehechtheid als gevolg van bijvoorbeeld autisme of andere neurobiologische aandoeningen in het kind. De taxonomie van de hechtingsstoornisen bevat verder indicatoren die sterk lijken op gedesorganiseerd gehechtheidsgedrag (zie ▶ box 18.6): tegenstrijdig gedrag zoals de combinatie van toenadering zoeken en afstand nemen van de gehechtheidsfiguur in stressvolle situaties en verstijfd van angst zijn in aanwezigheid van de ouder. In de kern zijn de stoornissen ernstig verstoorde gehechtheidsrelaties waarvan de oorzaken in de omgeving van het kind liggen en dateren van vóór de vijfde verjaardag van het kind. De DSM-5 maakt daarbij een onderscheid tussen hechtingsstoornissen die gekenmerkt worden door extreme geremdheid en teruggetrokken gedrag (reactive attachment disorder) of door oppervlakkige relaties en gebrek aan selectiviteit (disinhibited social engagement disorder).
Box 18.7 Diagnostische criteria voor (reactieve) hechtingsstoornis
In de klinische praktijk wordt de term (reactieve) hechtingsstoornis vaak gebruikt als aanduiding voor problemen in de ouder-kindrelatie of in de opvoedingsomgeving. De DSM-5 onderscheidt twee typen: reactieve hechtingsstoornis (reactive attachment disorder) en ontremd-sociaalcontactstoornis (disinhibited social engagement disorder). De diagnostische criteria voor deze typen worden hier beschreven (APA, 2013).
Reactieve hechtingsstoornis
Classificatiecriteria
A.
Een consistent patroon van geremd, emotioneel teruggetrokken gedrag jegens volwassen verzorgers, wat tot uiting komt in beide volgende kenmerken:
1.
Het kind zoekt zelden of nauwelijks vertroosting als het van streek is.
 
2.
Het kind reageert zelden of nauwelijks op troosten als het van streek is.
 
 
B.
Een persisterende sociale en emotionele stoornis die gekenmerkt wordt door minstens twee van de volgende kenmerken:
1.
Minimale sociale en emotionele responsiviteit op anderen.
 
2.
Beperkt positief affect.
 
3.
Episodes van onverklaarde prikkelbaarheid, verdrietigheid of angstigheid die zelfs gedurende niet-bedreigende interacties met volwassen verzorgers evident zijn.
 
 
C.
Het kind heeft een patroon van extreme vormen van ontoereikende verzorging meegemaakt, zoals blijkt uit minstens één van de volgende kenmerken:
1.
Sociale verwaarlozing of deprivatie waarbij emotionele basisbehoeften aan vertroosting, aanmoediging en affectie persisterend door volwassen verzorgers worden veronachtzaamd.
 
2.
Herhaaldelijk wisselen van primaire verzorgers, wat het vormen van stabiele hechtingsrelaties beperkt (zoals frequente veranderingen in de pleegzorg).
 
3.
Opgroeien in ongebruikelijke omgevingen dat het vormen van selectieve hechtingsrelaties ernstig beperkt (zoals instellingen met veel kinderen per verzorger).
 
 
D.
Er zijn redenen om te veronderstellen dat de verzorging genoemd in criterium C verantwoordelijk is voor het gestoorde gedrag uit criterium A (de gedragsproblemen in criterium A zijn bijvoorbeeld begonnen na het gebrek aan adequate verzorging in criterium C).
 
E.
Er wordt niet voldaan aan de criteria voor de autismespectrumstoornis.
 
F.
De stoornis is vóór het 5e levensjaar duidelijk aanwezig.
 
G.
Het kind heeft een ontwikkelingsniveau van minstens 9 maanden.
 
→ Specificeer indien persisterend:
Persisterend: de stoornis is meer dan een jaar aanwezig geweest.
→ Specificeer actuele ernst:
De reactieve hechtingsstoornis krijgt de specificatie ernstig als een kind alle symptomen van de stoornis vertoont, waarbij elk symptoom zich op een relatief hoog niveau manifesteert.
Ontremd-sociaalcontactstoornis
Classificatiecriteria
A.
Een gedragspatroon waarbij een kind actief onbekende volwassenen benadert en met hen omgaat, en minstens twee van de volgende kenmerken vertoont:
1.
Vermindering of ontbreken van terughoudendheid in het benaderen van en omgaan met onbekende volwassenen.
 
2.
Overmatig familiair verbaal of lichamelijk gedrag (dat niet strookt met cultureel aanvaarde en bij de leeftijd passende sociale grenzen).
 
3.
Verminderd of geheel niet in de gaten houden van de volwassen verzorger als het kind zich wat verder weg waagt, zelfs in een onbekende omgeving.
 
4.
Bereidheid om met minimale of zonder aarzeling mee te gaan met onbekende volwassenen.
 
 
B.
Het gedrag in criterium A is niet beperkt tot impulsiviteit (zoals bij de aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis), maar betreft sociaal ontremd gedrag.
 
C.
Het kind heeft een patroon van extreme vormen van ontoereikende verzorging meegemaakt, zoals blijkt uit minstens een van de volgende kenmerken:
1.
Sociale verwaarlozing of deprivatie waarbij emotionele basisbehoeften aan vertroosting, aanmoediging en affectie persisterend door volwassen verzorgers worden veronachtzaamd.
 
2.
Herhaaldelijk wisselen van primaire verzorgers, dat het vormen van stabiele hechtingsrelaties beperkt (zoals frequente veranderingen in de pleegzorg).
 
3.
Opgroeien in ongebruikelijke omgevingen, dat het vormen van selectieve hechtingsrelaties ernstig beperkt (zoals instellingen met veel kinderen per verzorger).
 
 
D.
Er zijn redenen om te veronderstellen dat de verzorging genoemd in criterium C verantwoordelijk is voor het gestoorde gedrag uit criterium A (de gedragsproblemen in criterium A zijn bijvoorbeeld begonnen na de pathogene verzorging in criterium C).
 
E.
Het kind heeft een ontwikkelingsniveau van minstens 9 maanden.
 
→Specificeer indien persisterend:
Pesisterend: de stoornis is meer dan een jaar aanwezig geweest.
→Specificeer actuele ernst:
De ontremd-sociaalcontactstoornis krijgt de specificatie ernstig als een kind alle symptomen van de stoornis vertoont, waarbij elk symptoom zich op een relatief hoog niveau manifesteert.
Er zijn heel weinig empirische studies gedaan naar de stabiliteit en validiteit van hechtingsstoornissen als syndroom en als diagnostische categorie (Boris, Hinshaw-Fuselier, Smyke, Scheeringa, Heller & Zeanah, 2004; Volkmar, 1997). Langzaamaan neemt het onderzoek naar dit construct toe (Zeanah & Smyke, 2008), maar het meeste onderzoek is gericht op kinderen in tehuizen en niet op kinderen die opgroeien in (mishandelende) gezinnen. Het is verbazingwekkend dat een algemeen gebruikt diagnostisch systeem voor gehechtheidsstoornissen nog nauwelijks gebaseerd is op theorie en onderzoek naar gehechtheid.
De hechtingsstoornissen kampen ook met het probleem van ‘pathogene zorg’ als onderdeel van de omschrijving. Er zijn pragmatische redenen voor opname van dit criterium bij de inclusiecriteria van hechtingsstoornissen in de DSM-5. Door de overlap in symptomen tussen de reactieve hechtingsstoornis en andere stoornissen (bijvoorbeeld aspecten van autismespectrumstoornissen) is niet goed vast te stellen of de symptomen van het kind daadwerkelijk wijzen op een probleem in de gehechtheid, of eigenlijk te wijten zijn aan een stoornis van heel andere aard. Volkmar (1997) betoogde echter dat pathogene zorg geen noodzakelijke voorwaarde zou moeten zijn voor hechtingsstoornissen en wel om de volgende redenen:
  • Het wijkt daarmee af van de definitie van reactieve hechtingsstoornis in de ICD-10.
  • Criteria die oorzaken betreffen (de etiologie van de stoornis) worden ook bij andere DSM-IV (nu DSM-5)-diagnoses niet geëxpliciteerd.
  • Men sluit op die manier gevallen uit waarbij wel de symptomen zichtbaar zijn, maar waar verwaarlozing of mishandeling niet aan de orde is of lijkt.
  • Het is lastig om retrospectief vast te stellen of van pathogene zorg sprake is geweest.
Een tweede probleem met de omschrijving van hechtingsstoornissen in de DSM-5 is dat deze eclectisch en heterogeen is. De gedragsindicatoren lijken impliciet te verwijzen naar het codeersysteem van gedesorganiseerde gehechtheid (Main & Solomon, 1990). De indicator ‘gebrek aan selectiviteit’ (reduced or absent reticence in approaching and interacting with unfamiliar adults) bijvoorbeeld, is terug te vinden in de categorie ‘onafgemaakt of verkeerd gericht gedrag’, omdat het kind in een stressvolle situatie zijn heil zoekt bij een onbekend persoon in plaats van bij de gehechtheidsfiguur. Een ander voorbeeld is het niet zoeken van troost als het kind overstuur is, dat in het codeersysteem voor gedesorganiseerde gehechtheid is opgenomen onder de categorie ‘onafgemaakt of verkeerd gericht gedrag’. Een laatste voorbeeld is het onverklaarbaar angstig zijn, zelfs in niet-bedreigende interacties met de verzorger. Dit type gedrag valt in het codeersysteem voor gedesorganiseerde gehechtheid onder ‘tekenen van angst voor de opvoeder’. De genoemde voorbeelden komen uit de DSM-5, maar soortgelijke omschrijvingen zijn te vinden in de ICD-10. In de ICD-10 wordt bijvoorbeeld gesproken over tegenstrijdige of ambivalente sociale responsiviteit, vooral in stressvolle situaties. In de diagnostic classification: zero to three ligt de nadruk op de rol van de opvoedingssituatie bij de ontwikkeling van reactieve hechtingsstoornissen, zoals langdurige ziekenhuisopname, wisselende opvoedingsarrangementen zonder vaste opvoeder of gehechtheidsfiguur en depressie of verslaving bij de ouders.
Zeanah en collega’s definieerden gehechtheidsstoornissen als volgt:
‘Attachment problems become psychiatric disorders for infants when emotions and behaviours displayed in attachment relationships are so disturbed as to indicate, or substantially increase the risk for, persistent distress or disability in the infant.’ (Zeanah, Mammen & Lieberman, 1993, p. 338)
Als we deze definitie nemen als criterium om de klinische status van gedesorganiseerde gehechtheid te beoordelen, dan moet gedesorganiseerde gehechtheid in ernstige vorm gerekend worden tot een psychiatrische stoornis met meer of minder ernstige symptomen en gevolgen. We weten dat gedesorganiseerde gehechtheid samenhangt met problematische stressregulatie in spanningsvolle omstandigheden (verhoogde hartslag, verhoogde cortisolproductie in vergelijking tot de andere gehechtheidscategorieën). Verder is aangetoond dat kinderen met een gedesorganiseerde gehechtheid vaker agressief en externaliserend probleemgedrag laten zien in de kleutertijd en dat ze in de adolescentie een verhoogde kans hebben op dissociatie en met dissociatie samenhangende psychopathologie (Van IJzendoorn, Schuengel & Bakermans-Kranenburg,1999; Sroufe e.a., 2005).

18.4.3 Gehechtheidsproblemen als risico voor kindermishandeling: intergenerationele overdracht

Gehechtheid kan ook een verklaring vormen voor de intergenerationele overdracht van mishandeling. Een onveilige of gedesorganiseerde gehechtheid heeft een negatieve invloed op het opvoeden van de eigen kinderen. De kwaliteit van de gehechtheidsrelatie kan in de volwassenheid worden gemeten met het Gehechtheidsbiografisch Interview (GBI; Adult Attachment Interview, AAI; George, Kaplan & Main, 1984, Hesse, 2008). Het GBI is een semigestructureerd interview waarin wordt gevraagd naar gehechtheidservaringen in de jeugd. In een meta-analyse naar de verdeling van gehechtheidsrepresentaties gemeten met het GBI werd inderdaad gevonden dat slachtoffers van mishandeling vaker onverwerkt verlies of trauma lieten zien. Verder bleek dat plegers van geweld in het gezin vaker een gepreoccupeerde gehechtheidsrepresentatie hadden en vaker blijk gaven van onverwerkt verlies of trauma (Bakermans-Kranenburg & Van IJzendoorn, 2009).
In de eerder besproken ‘Minnesota study of risk and adaption from birth to adulthood’ (Sroufe e.a., 2005) werd gevonden dat ouders die de cirkel van mishandeling niet wisten te doorbreken, gekenmerkt werden door incoherente mentale representaties van gehechtheid zoals vastgesteld met het GBI. Ze voelden zichzelf minder gewaardeerd, hadden een minder scherp omlijnd zelfbeeld en waren minder gevoelig voor en sneller negatief geprikkeld door gehechtheidssignalen van hun kind. In die zin laat de Minnesotastudie zien dat de vicieuze cirkel van kindermishandeling samenvalt met de intergenerationele overdracht van angstige vormen van gehechtheid (Sroufe e.a., 2005; Van IJzendoorn, 1995).
Opvallend was dat in deze studie 30% van de ouders die door hun eigen ouders waren mishandeld, met hun eigen kinderen niet in dezelfde fout verviel. Factoren die te maken hebben met relaties met anderen, zorgden voor dit doorbreken van de intergenerationele overdracht van mishandeling: een ondersteunende opvoeder in de eigen kindertijd (bijvoorbeeld de vader of een grootouder); minstens zes maanden psychotherapeutische behandeling; en/of een ondersteunende partnerrelatie in de volwassenheid. Dergelijke beschermende factoren waren afwezig bij ouders die hun eigen mishandeling ‘doorgaven’ aan de volgende generatie (Sroufe e.a., 2005). Ander onderzoek ondersteunt de bevinding dat sociale steun een beschermende factor is. Verder werden in deze studie aanwijzingen gevonden dat de afwezigheid van financiële problemen een rol speelt in het doorbreken van de intergenerationele overdracht (Dixon, Browne & Hamilton-Giachritsis, 2009). Ondersteunende relaties spelen dus een belangrijke rol in het doorbreken van de intergenerationele overdracht van mishandeling.

18.5 Naar een bio-ecologisch model van kindermishandeling en gehechtheidsproblemen: een integratie van risico- en beschermende factoren

De NPM-2010, die empirisch vaststelde hoe vaak kindermishandeling voorkomt in Nederland anno 2010, wijst uit dat gezinnen met laag opgeleide ouders, met werkloze ouders, eenoudergezinnen, stiefgezinnen, allochtone gezinnen en grotere gezinnen een verhoogde kans op kindermishandeling laten zien. Wellicht komt een deel van deze risicofactoren samen in de vicieuze cirkel van kindermishandeling waarin families generatieslang gevangen kunnen zitten. Zo is het denkbaar dat werkloosheid en zeer lage opleiding worden doorgegeven van generatie op generatie, waardoor de kans op intergenerationele overdracht van kindermishandeling wordt vergroot. Het is verder een tragisch gegeven dat ouders die zelf als kind mishandeld zijn, vaker dan andere ouders hun kinderen mishandelen.
Aan neurobiologische factoren die samenhangen met kindermishandeling is in dit hoofdstuk tot nu toe geen aandacht geschonken. Niettemin moet een volledig verklaringsmodel van kindermishandeling en haar gevolgen voor protectieve en risicofactoren het hele spectrum van molecuul tot werkgelegenheid omvatten. Niet alle kinderen met een alleenstaande ouder zonder werk en met zeer lage opleiding worden mishandeld, niet ieder kind in een gezin met mishandelende ouders wordt slachtoffer en niet ieder mishandeld kind zal daarvan even ernstige gevolgen ondervinden. De vraag is hoe we dergelijke verschillen in vatbaarheid voor (de gevolgen van) kindermishandeling kunnen verklaren en bij de beantwoording van die vraag moeten niet alleen psychosociale maar ook neurobiologische factoren in de beschouwing worden betrokken, bij voorkeur in interactie met elkaar.
De tweelingstudie van Jaffee, Caspi, Moffit, Polo-Thomas en Price (2004) naar genetische en omgevingsinvloeden op hardhandige opvoeding en mishandeling, laat zien dat kinderen met een verschillende genetische bagage hun ouders meer of minder kunnen prikkelen tot een harde aanpak. Zo spelen kinderen zelf mogelijk een rol in het ontstaan van externaliserend (agressief, oppositioneel of antisociaal) probleemgedrag door hun ouders tot hardhandige disciplinering uit te lokken die vervolgens leidt tot ongevoeligheid bij het kind voor de gevolgen van zijn gedrag voor anderen. Maar de grenzen van het effect van kinderen op het gedrag van hun ouders lijkt bij mishandeling te liggen. De studie van Jaffee en haar collega’s maakt aannemelijk dat kindermishandeling vooral met factoren samenhangt die tussen gezinnen verschillen (‘gedeelde omgeving’), dus met omgevingsfactoren die met de invloed van het kind niets van doen hebben. Hun onderzoek wijst erop dat niet de genetische bagage van het kind, maar zijn omgeving verantwoordelijk is voor kindermishandeling.
Niettemin kunnen genetische verschillen tussen kinderen van groot belang zijn voor begrip van de differentiële effecten van kindermishandeling, vooral omdat genen een cruciale rol spelen in gen-omgevinginteracties. Zoals Bronfenbrenner (1979) al eens puntig stelde: in opvoeding en ontwikkeling zijn de hoofdeffecten waarschijnlijk de interacties, in dit geval: de gen-omgevinginteracties (zie ▶ box 18.8).
Een bio-ecologisch model van kindermishandeling maakt evenwel duidelijk dat sociale, pedagogische en psychologische factoren maar een deel van de puzzel vormen en dat het de moeite loont om ook de neurobiologische dimensie in de beschouwing te betrekken. Te denken valt aan biologische factoren (bijvoorbeeld genen) die een persoon ontvankelijker kunnen maken voor de gevolgen van negatieve ervaringen (Belsky, Bakermans-Kranenburg & Van IJzendoorn, 2007) en aan lichamelijke stressregulatie. Juist de nadruk op de neurobiologie van kindermishandeling zal de invloed van de psychosociale omgeving en van sociale en pedagogische interventies duidelijker profileren.
Box 18.8 Genen, mishandeling en antisociaal gedrag: de Dunedin-studie
Een goed voorbeeld van onderzoek naar de interactie tussen neurobiologische en pedagogische factoren is de beroemde longitudinale Dunedin-studie van Caspi en collega’s (2002) naar de effecten van kindermishandeling op de ontwikkeling van antisociaal gedrag in de volwassenheid. Als kinderen (in dit geval overigens alleen jongens) zijn blootgesteld aan harde opvoeding en zelfs mishandeling, dan leidt dat vooral tot antisociaal gedrag als deze kinderen tevens genetisch kwetsbaar zijn, bijvoorbeeld door een mono-amino-oxidase A (MAOA)-genotype met lage productie van het MAOA-enzym. MAOA is van belang voor de afbraak van serotonine, dopamine en norepinefrine: hormonen die de regulatie van emoties en gedrag beïnvloeden (Kim-Cohen e.a., 2006) en werkt als een soort rem op antisociaal gedrag bij stress.
In twee Leidse studies werd gevonden dat gen-omgevinginteracties al heel vroeg in de levensloop zichtbaar worden. Zo bleek het risico van agressief gedrag bij peuters vergroot door een insensitieve opvoeding van de ouders, maar alleen bij kinderen die genetisch kwetsbaar zijn. In dit geval door een gebrekkige regulatie van het dopaminesysteem waarbij de lange variant van het DRD4-polymorfisme een rol speelt (Bakermans-Kranenburg & Van IJzendoorn, 2006). In een andere studie bleek dat onverwerkt verlies of ander trauma bij de ouders – een van de meest gerepliceerde voorspellers van gedesorganiseerde gehechtheid bij het kind (zie Madigan e.a., 2006, voor een meta-analyse) – veel vaker leidde tot gedesorganiseerde gehechtheid als het kind diezelfde lange variant van het DRD4-polymorfisme had. De kans op gedesorganiseerde gehechtheid bij kinderen met het genetische risico en een ouder met onverwerkt verlies was 18 keer groter dan bij kinderen die niet die combinatie van 2 risico’s hadden (Van IJzendoorn & Bakermans-Kranenburg, 2006). Juist verscherpt inzicht in de interactie tussen genen en omgeving maakt duidelijk waarom sociale en pedagogische interventies bij sommige kinderen grote effecten sorteren en bij andere kinderen nauwelijks verandering teweegbrengen (Bakermans-Kranenburg, Van IJzendoorn, Mesman, Alink & Juffer, 2008). Een bio-ecologisch model van kindermishandeling bestrijkt alle relevante (risico- en beschermende) factoren, van molecuul tot werkloosheid, in hun onderlinge wisselwerking (zie figuur 18.2). Differentiële vatbaarheid (Belsky e.a., 2007) voor de invloed van opvoeding zal daarbij een sleutelbegrip blijken te zijn.
Box 18.9 Het effect van structurele verwaarlozing op de ontwikkeling van het brein
Het opgroeien in instellingen en kindertehuizen waar geen sprake is van (een) vaste verzorger(s) en waarin kinderen dus geen relatie kunnen opbouwen met een ondersteunende volwassene, is een vorm van structurele verwaarlozing. In dit soort tehuizen is vaak sprake van een hoge kind-verzorgerratio en frequente wisselingen in verzorgers. Er is vaak voldoende materiële zorg, maar emotionele steun ontbreekt vrijwel geheel. Uit verschillende studies is gebleken dat structurele verwaarlozing zeer ernstige effecten kan hebben op de ontwikkeling van kinderen. Een bekende studie op dit gebied is de Bucharest Early Intervention Study (BEIP; Nelson e.a., 2007). In deze studie is de ontwikkeling van kinderen die wonen in kindertehuizen in Boekarest, Roemenië, vergeleken met die van kinderen die uit het kindertehuis zijn overgeplaatst naar pleeggezinnen en kinderen die opgroeiden in hun biologische gezin. Toewijzing aan de reguliere plaatsing in het tehuis versus pleegzorg gebeurde willekeurig; de verschillen tussen deze groepen kinderen zijn dus niet te verklaren aan de hand van verschillen tussen beide groepen kinderen voorafgaand aan de plaatsing.
Sheridan en collega’s (Sheridan, Fox, Zeanah, McLaughlin & Nelson, 2012) vonden dat kinderen die in een tehuis opgroeiden kleinere volumes van witte stof (de snelle verbindingswegen tussen zenuwcellen) in het brein hadden dan kinderen die opgroeiden bij hun eigen ouders. Verder lieten zij zien dat als kinderen vanuit het tehuis in pleegzorg terechtkwamen, de achterstand in witte stof kleiner werd. Structurele verwaarlozing heeft dus invloed op de ontwikkeling van het brein. Tegelijkertijd laten deze resultaten zien dat er sprake is van plasticiteit van het brein, wat impliceert dat vroeg ingrijpen een deel van de negatieve effecten van mishandeling kan tegengaan.

18.6 Implicaties voor diagnostiek en behandeling

18.6.1 Assessment van kindermishandeling

Voor de bepaling (en afbakening) van kindermishandeling zijn in de praktijk nog weinig effectief bewezen instrumenten voorhanden. In de JGZ-richtlijn Secundaire preventie kindermishandeling (Wagenaar-Fisher, Heerdink-Obenhuijsen, Kamphuis & Wilde, 2010, p. 16) wordt het volgende geconstateerd: ‘De meeste in de JGZ gebruikte signaleringsinstrumenten zijn onvoldoende onderzocht op betrouwbaarheid.’ Veelgebruikte signaleringsinstrumenten bestemd voor het vaststellen van psychosociale problemen en problematische opvoedingssituaties kunnen als hulpmiddel worden gebruikt, maar zijn niet geschikt als diagnostisch instrument voor kindermishandeling (JGZ-Standaard, 2006).
In Nederland rust bij het AMK de zware verantwoordelijkheid om op basis van veelal beperkte informatie een juiste inschatting te maken van verdere stappen in verband met (het vermoeden van) kindermishandeling (Baeten, 2002, zie ▶ box 18.3). In een recente studie naar het besluitvormingsproces bij kindermishandeling zijn AMK-teams vergeleken met derdejaars psychologiestudenten (De Ruiter, De Jong & Reus, 2013). Uit de resultaten bleek dat AMK-medewerkers veel vragen stelden, maar onvoldoende diagnostische hypothesen formuleerden. Aan ouderfactoren, de belangrijkste categorie risicofactoren, besteedden de AMK-medewerkers weinig aandacht. Een risicotaxatie-instrument zou kunnen dienen als een checklist voor het objectief inschatten van relevante risicofactoren. De CARE-NL is een veelgebruikt risicotaxatie-instrument voor kindermishandeling. Retrospectief dossieronderzoek wees uit dat de CARE-NL toegepast op AMK-dossiers betrouwbaar is (De Ruiter & De Jong, 2006). In een prospectief onderzoek is vervolgens gekeken naar de voorspellende waarde van de risicotaxatie met de CARE-NL (De Ruiter, Hildebrand & Van der Hoorn, 2012). Het oordeel over een gezin op basis van de CARE-NL bleek een redelijk goede voorspeller te zijn van ondertoezichtstelling (OTS) en uithuisplaatsing. Het was echter niet duidelijk of de OTS en uithuisplaatsing in deze gevallen ook de juiste diagnostische beslissing was. Verder is nog onbekend wat de voorspellende waarde van de CARE-NL is voor nieuwe meldingen van kindermishandeling. Een toets van de specificiteit en de selectiviteit van de CARE-NL op dit gebied is nog niet voorhanden.

18.6.2 Assessment van (problematische) gehechtheid

Er is een verscheidenheid aan instrumenten beschikbaar om de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie vast te stellen (voor een overzicht per leeftijdscategorie, ontleend aan Solomon & George, 2008, zie ▶ box 18.9). Er is echter weinig systematisch en diepgaand onderzoek gedaan naar de constructvaliditeit van gehechtheidsmetingen (Solomon & George, 2008). De grootste onzekerheid over het meten van gehechtheid zit in de voorschoolse leeftijd, ongeveer 21-48 maanden.
Het is belangrijk om bij deze opsomming van instrumenten voor de bepaling van de gehechtheidsrelatie vast te stellen dat deze instrumenten voor het overgrote deel niet bedoeld zijn als klinische instrumenten voor diagnostiek en behandeling betreffende één persoon, maar als onderzoeksinstrumenten die kenmerken over groepen vaststellen. Bovendien zijn gehechtheidsstoornissen niet synoniem aan individuele verschillen in gehechtheid, zoals die bijvoorbeeld in de Vreemde Situatie-procedure worden gemeten.
Box 18.10 Instrumenten voor assessment van (problematische) gehechtheid
Instrument (auteurs)
0-4 jaar
4-12 jaar
>12 jaar
Strange Situation-procedure (Ainsworth e.a., 1978)
X
  
Attachment Q-sort (Waters & Deane, 1985)
X
  
Cassidy & Marvin System to Classification of Attachment in Kindergartens (1990)
Xa
Xa
 
Crittenden’s Preschool Attachment Assessment (Crittenden, 1992)
X
  
Main & Cassidy Attachment Classification for Kindergarten-age children (Main & Cassidy, 1988)
 
X
 
Kaplan Picture Response Procedure (Kaplan, 1987/1995)
 
X
 
Adapted Picture Response Procedure (Jacobsen e.a., 1994)
 
X
 
Adapted Picture Response Procedure (Slough & Greenberg, 1990)
 
X
 
Doll Play Procedure (Bretherton e.a., 1990)
X
  
Incomplete Stories with Doll Family (Cassidy, 1988)
Xb
Xb
 
Doll Play Procedure (George & Solomon, 1994)
 
X
 
Attachment Script Assessment (Waters & Waters, 2006)
 
X
X
Adult Attachment Interview (George, Kaplan & Main, 1984)
  
X
a Preschool; b Kindergarten

18.6.3 Preventie en behandeling in gezinnen

De effectiviteit van interventies in gezinnen met kindermishandeling is nog nauwelijks met gecontroleerde en gerandomiseerde experimenten onderzocht (zie bijvoorbeeld Lundahl, Nimer & Parsons, 2006). Er zijn twee benaderingen: cognitief-gedragsgerichte strategieën en/of verhoging van sociale steun. Vaak zijn deze strategieën geïmplementeerd in programma’s met nog veel meer componenten. Voorbeelden van trainingscomponenten zijn: stressreductie, assertiviteitstraining, omgaan met geld, veiligheid in huis, begeleiding bij werk zoeken en ouder-kindinteractietraining (Lutzker, 1994). Een voorbeeld van een programma met verschillende componenten is de Nurse Family Partnership (Olds e.a., 2010), een preventieprogramma gericht op hoog-risicoouders, dat start vóór de geboorte van het kind en stopt als het kind 2 jaar oud is. De huisbezoeken zijn gericht op opvoedingsondersteuning, gezondheidsvoorlichting, vaardigheidsinstructie en persoonlijke begeleiding. Dit programma is aangepast aan de Nederlandse situatie en onder de naam Voorzorg getoetst op effectiviteit. De interventie bleek in een groep laag opgeleide jonge moeders (jonger dan 25 jaar) met ten minste één andere risicofactor (bijvoorbeeld alleenstaand, slachtoffer van mishandeling, ongewenste zwangerschap enzovoort) effectief in het verminderen van partnergeweld, het verminderen van roken door de moeder en het vaker geven van borstvoeding (Mejdoubi e.a., 2013a en Mejdoubi e.a., 2013b). Verder bleek de interventie effectief in het verminderen van het aantal AMK-meldingen: in de groep die gebruikelijke zorg ontving werd 19% (31 van de 162) van de kinderen bij het AMK gemeld, terwijl dit in de interventiegroep 11% was (18 van de 167). De kwaliteit van de gehechtheidsrelatie tussen ouder en kind is niet in kaart gebracht in deze studie.
In de klinische praktijk wordt wel gebruikgemaakt van de zogenoemde ‘holdingtherapie’. Bij deze therapie worden kinderen gedwongen om lichamelijk contact te maken met hun ouders ook al zijn ze daar niet aan toe. De ouder moet het kind vasthouden, desnoods tegen de zin van het kind en met behulp van lichamelijk geweld (bijvoorbeeld tegen de grond drukken van het tegenstribbelende kind). Het kind zou daardoor in staat gesteld worden om naar een eerder stadium in de ontwikkeling terug te keren, waarin het aangaan van een veilige relatie de centrale taak was. De herbeleving van die cruciale vroege periode zou een goede gehechtheid teweegbrengen tussen ouder en kind. Deze vorm van ‘behandeling’ is een gevaarlijke therapie, die grote risico’s met zich meebrengt. In de Verenigde Staten hebben enkele kinderen er lichamelijke schade aan overgehouden (Chaffin e.a., 2006). In feite staat holdingtherapie haaks op de gehechtheidstheorie. Wat de therapeut in feite doet is de ouder stimuleren extreem insensitief op te treden. De ouder leert om juist niet te luisteren naar de signalen die het kind uitzendt, maar te volharden in het vasthouden aan de eigen lijn, ook al verzet het kind zich nadrukkelijk. In de gehechtheidstheorie leert men dat veilige gehechtheid gerelateerd is aan sensitieve zorg. Sensitief opvoeden betekent dat signalen van angst en spanning bij het kind opgemerkt worden en dat daarop tijdig en adequaat wordt gereageerd. In holdingtherapie is hiervan geen sprake. Het is merkwaardig dat de holdingtherapie wordt gekoppeld aan de gehechtheidstheorie die juist precies het tegengestelde impliceert. Daarnaast bestaat er geen enkel empirisch bewijs voor de werking van de therapie, zoals een panel van experts vaststelde (Chaffin e.a., 2006). De APSAC, een Amerikaanse ‘waakhondorganisatie’ op het terrein van kindermishandeling, waarschuwde voor het toepassen van deze vorm van behandeling en de kwalijke gevolgen ervan (zie ook Sroufe, Erickson & Friedrich, 2002).
Gezien de grote invloed van risicofactoren die samenhangen met zeer lage opleiding en werkloosheid ligt het voor de hand te pleiten voor sociaaleconomisch beleid met sterke nadruk op scholing en werkgelegenheid om kindermishandeling te voorkomen. Bij werkloze ouders en ouders met een afgebroken opleiding na de basisschool komt kindermishandeling relatief het vaakst voor. Effectief scholings- en werkgelegenheidsbeleid zal ook de prevalentie van kindermishandeling doen verminderen, zo mag men verwachten, hoewel een causaal verband tussen de risicofactoren en kindermishandeling moeilijk kan worden aangetoond. Ten slotte vindt relatief vaak kindermishandeling plaats in gezinnen met alleenstaande ouders. De aard van deze mishandeling is overwegend verwaarlozing, mogelijk als gevolg van een chaotische leefstijl en een overmaat aan spanningen die voortvloeien uit de ongedeelde verantwoordelijkheid voor opvoeding en werk. It takes a village to raise a child, zo luidt een oude Afrikaanse opvoedingswijsheid. Wat we hier bepleiten is het creëren van een vrije keuze van alleenstaande ouders van jonge kinderen voor betaald werk buitenshuis of onbetaalde ‘zorgarbeid’ binnenshuis, met opvoedingsondersteuning waar dat nodig is.
Preventieve interventies in de vorm van begeleiding met video-feedback zijn sinds 2000 inbegrepen in de door de overheid gesubsidieerde nazorg voor adoptieouders. Deze begeleiding wordt door adoptieouders zeer gewaardeerd (Juffer, Bakermans-Kranenburg & Van IJzendoorn, 2008). Dergelijke interventies zouden ook in risicogroepen voor kindermishandeling belangrijke steun kunnen bieden aan jonge ouders. Een van de weinige preventieve interventies waarvan de effectiviteit in Nederland empirisch is vastgesteld, is de Video-feedback to Promote Positive Parenting (VIPP, Juffer, Bakermans-Kranenburg & Van IJzendoorn, 2008). Interessant is dat deze benadering ook gedesorganiseerd gehechtheidsgedrag vermindert (Bakermans-Kranenburg, Van IJzendoorn & Juffer, 2005; Juffer, Bakermans-Kranenburg & Van IJzendoorn, 2005). Deze gedragsgerichte, relatief kortdurende aanpak, gericht op verhoging van de ouderlijke sensitiviteit en verbetering van het stellen van grenzen (disciplinering) kan op een niet-stigmatiserende manier worden ingezet in een brede categorie gezinnen, ook al heeft zich in die gezinnen (nog) geen kindermishandeling voorgedaan. VIPP is namelijk niet gericht op het bestrijden van kindermishandeling zelf, maar op het scheppen van voorwaarden waaronder ouders het hoofd kunnen bieden aan de dagelijkse spanningen die de opvoeding van jonge kinderen kan oproepen. Ten slotte kan deze vorm van gestructureerde interventie bij gesignaleerde kindermishandeling ingezet worden als module in een bredere psychotherapeutische benadering gericht op de oorzaken en gevolgen van de mishandeling.
In Canada is de effectiviteit van een op VIPP gebaseerd programma onderzocht in gezinnen waarin mishandeling speelde (Moss e.a., 2011). Gezinnen die via jeugdzorg waren aangemeld, werden willekeurig toegewezen aan de interventie- of controleconditie. In beide groepen werd standaardzorg aangeboden. De interventiegroep kreeg daarnaast acht huisbezoeken waarin met behulp van video-feedback aandacht werd besteed aan de relatie tussen ouder en kind. Deze kortdurende interventie bleek effectief te zijn in het verbeteren van de sensitiviteit van ouders en de gehechtheidsrelatie tussen ouder en kind.

18.7 Conclusie en toekomstperspectief

In de toekomst zal het steeds belangrijker worden om kindermishandeling te onderzoeken en behandelen met wetenschappelijk onderbouwde methoden. Er moet daarom veel aandacht worden besteed aan de ontwikkeling van evidence-based screeningsinstrumenten en behandelmethoden van kindermishandeling en gehechtheidsproblemen.
Het is tevens van groot belang dat er replicaties blijven komen van de prevalentiestudie, om zodoende over een langere periode de prevalentie van kindermishandeling te kunnen volgen om te zien of beleid, preventie en klinische praktijk daadwerkelijk tot vermindering van kindermishandeling leiden. Empirisch onderzoek zal ook nog verder inzicht moeten verschaffen in de onderlinge relatie van de risico- en beschermende factoren rond kindermishandeling, om zodoende beleid en hulpverlening af te kunnen stemmen.
Tot slot zal een verklaringsmodel voor mishandeling en gehechtheidsproblemen gezocht moeten worden in de richting van een ecologisch model met aandacht voor neurobiologische aspecten van opvoeding en ontwikkeling.

Onze productaanbevelingen

BSL Psychologie Totaal

Met BSL Psychologie Totaal blijf je als professional steeds op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen binnen jouw vak. Met het online abonnement heb je toegang tot een groot aantal boeken, protocollen, vaktijdschriften en e-learnings op het gebied van psychologie en psychiatrie. Zo kun je op je gemak en wanneer het jou het beste uitkomt verdiepen in jouw vakgebied.

BSL Academy CHE minor Kind

BSL e-book collectie GGZ

Toon meer producten
Literatuur
go back to reference Ainsworth, M.S., Blehar, M.C., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of attachment: a psychological study of the Strange Situation. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Ainsworth, M.S., Blehar, M.C., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of attachment: a psychological study of the Strange Situation. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
go back to reference Alink, L.R.A., IJzendoorn, M. H. van, Bakermans-Kranenburg, M. J., Pannebakker, F., Vogels, T., & Euser, S. (2011). Kindermishandeling in Nederland anno 2010: Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen (NPM-2010). Leiden: Casimir Publishers. (www.leidenattachmentresearchprogram.eu) Alink, L.R.A., IJzendoorn, M. H. van, Bakermans-Kranenburg, M. J., Pannebakker, F., Vogels, T., & Euser, S. (2011). Kindermishandeling in Nederland anno 2010: Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen (NPM-2010). Leiden: Casimir Publishers. (www.​leidenattachment​researchprogram.​eu)
go back to reference American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.CrossRef American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.CrossRef
go back to reference American Psychiatric Association (2014). DSM-5: Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen. Amsterdam: Uitgeverij Boom. American Psychiatric Association (2014). DSM-5: Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen. Amsterdam: Uitgeverij Boom.
go back to reference Baeten, P. (2002). Meldcode kindermishandeling: richtlijnen voor het handelen van beroepskrachten. Utrecht: NIZW Jeugd, Expertisecentrum Kindermishandeling. Baeten, P. (2002). Meldcode kindermishandeling: richtlijnen voor het handelen van beroepskrachten. Utrecht: NIZW Jeugd, Expertisecentrum Kindermishandeling.
go back to reference Bakermans-Kranenburg M.J. & IJzendoorn M.H. van (2006), Gene-environment interaction of the Dopamine d4 receptor (DRD4) and observed maternal insensivity predicting externalizing behavior in preschoolers. Developmental Psychobiology, 48, 406–409.PubMedCrossRef Bakermans-Kranenburg M.J. & IJzendoorn M.H. van (2006), Gene-environment interaction of the Dopamine d4 receptor (DRD4) and observed maternal insensivity predicting externalizing behavior in preschoolers. Developmental Psychobiology, 48, 406–409.PubMedCrossRef
go back to reference Bakermans-Kranenburg, M.J., & IJzendoorn, M.H. van (2009). The first 10,000 Adult Attachment Interviews: distributions of adult attachment representations in clinical and non-clinical groups. Attachment & Human Development, 11, 223–263.CrossRef Bakermans-Kranenburg, M.J., & IJzendoorn, M.H. van (2009). The first 10,000 Adult Attachment Interviews: distributions of adult attachment representations in clinical and non-clinical groups. Attachment & Human Development, 11, 223–263.CrossRef
go back to reference Bakermans-Kranenburg, M.J., IJzendoorn, M.H. van, & Juffer, F. (2005). Disorganized infant attachment and preventive interventions: a review and meta-analysis. Infant Mental Health Journal, 26, 191–216.PubMedCrossRef Bakermans-Kranenburg, M.J., IJzendoorn, M.H. van, & Juffer, F. (2005). Disorganized infant attachment and preventive interventions: a review and meta-analysis. Infant Mental Health Journal, 26, 191–216.PubMedCrossRef
go back to reference Bakermans-Kranenburg, M.J., IJzendoorn, M.H. van, Mesman, J., Alink, L.R.A., & Juffer, F. (2008). Effects of an attachment-based intervention on daily cortisol moderated by DRD4: A randomized control trial on 1-3-year-olds screened for externalizing behavior. Development & Psychopathology, 20, 805–820.CrossRef Bakermans-Kranenburg, M.J., IJzendoorn, M.H. van, Mesman, J., Alink, L.R.A., & Juffer, F. (2008). Effects of an attachment-based intervention on daily cortisol moderated by DRD4: A randomized control trial on 1-3-year-olds screened for externalizing behavior. Development & Psychopathology, 20, 805–820.CrossRef
go back to reference Belsky, J., Bakermans-Kranenburg, M.J., & Van IJzendoorn, M.H. (2007). For better and for worse: Differential susceptibility to environmental influences. Current Directions in Psychological Science, 16, 300–304. doi: 10.1111/j.1467-8721.2007.00525.x Belsky, J., Bakermans-Kranenburg, M.J., & Van IJzendoorn, M.H. (2007). For better and for worse: Differential susceptibility to environmental influences. Current Directions in Psychological Science, 16, 300–304. doi: 10.1111/j.1467-8721.2007.00525.x
go back to reference Bowlby, J. (1969). Attachment and loss. Vol I. Attachment. New York: Basic Books. Bowlby, J. (1969). Attachment and loss. Vol I. Attachment. New York: Basic Books.
go back to reference Boris, N.W., Hinshaw-Fusselier, S.S., Smyke, A.T., Scheeringa, M.S., Heller, S.S., & Zeanah, C.H. (2004). Comparing criteria for attachment disorders: establishing reliability and validity in high-risk samples. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 568–577.PubMedCrossRef Boris, N.W., Hinshaw-Fusselier, S.S., Smyke, A.T., Scheeringa, M.S., Heller, S.S., & Zeanah, C.H. (2004). Comparing criteria for attachment disorders: establishing reliability and validity in high-risk samples. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 568–577.PubMedCrossRef
go back to reference Bronfenbrenner, U. (1979). The ecology of human development: experiments by nature and design. Cambridge, MA: Harvard University Press. Bronfenbrenner, U. (1979). The ecology of human development: experiments by nature and design. Cambridge, MA: Harvard University Press.
go back to reference Carlson, V., Cicchetti, D., Barnett, D., & Braunwald, K. (1989). Disorganized/disoriented attachment relationships in infants. Developmental Psychology, 25, 525–531.CrossRef Carlson, V., Cicchetti, D., Barnett, D., & Braunwald, K. (1989). Disorganized/disoriented attachment relationships in infants. Developmental Psychology, 25, 525–531.CrossRef
go back to reference Caspi, A., McClay, J., Moffit, T.E., Mill, J., Martin, J., Craig, I.W., et al. (2002). Role of genotype in the cycle of violence in maltreated children. Science, 297, 851–854.PubMedCrossRef Caspi, A., McClay, J., Moffit, T.E., Mill, J., Martin, J., Craig, I.W., et al. (2002). Role of genotype in the cycle of violence in maltreated children. Science, 297, 851–854.PubMedCrossRef
go back to reference Chaffin, M., Hanson, R., Saunders, B.E., Nichols, T., Barnett, D., Zeanah, C., et al. (2006). Report of the APSAC Task Force on attachment therapy, reactive attachment disorder, and attachment problems. Child Maltreatment, 11, 76–89.PubMedCrossRef Chaffin, M., Hanson, R., Saunders, B.E., Nichols, T., Barnett, D., Zeanah, C., et al. (2006). Report of the APSAC Task Force on attachment therapy, reactive attachment disorder, and attachment problems. Child Maltreatment, 11, 76–89.PubMedCrossRef
go back to reference Corby, B. (2006). Child abuse: towards a knowledge base. Glasgow: Open University Press. Corby, B. (2006). Child abuse: towards a knowledge base. Glasgow: Open University Press.
go back to reference Cyr, C., Euser, E.M., Bakermans-Kranenburg, M.J., & IJzendoorn, M.H. van (2010). Attachment security and disorganization in maltreatment and high-risk families: a series of meta-analyses. Developmental Psychopathology, 22, 87–108. doi:10.1017/S0954579409990289CrossRef Cyr, C., Euser, E.M., Bakermans-Kranenburg, M.J., & IJzendoorn, M.H. van (2010). Attachment security and disorganization in maltreatment and high-risk families: a series of meta-analyses. Developmental Psychopathology, 22, 87–108. doi:10.1017/S0954579409990289CrossRef
go back to reference Egeland, B., Jacobvitz, D., & Sroufe, A. L. (1988). Breaking the cycle of abuse. Child Development, 59, 1080–1088.PubMedCrossRef Egeland, B., Jacobvitz, D., & Sroufe, A. L. (1988). Breaking the cycle of abuse. Child Development, 59, 1080–1088.PubMedCrossRef
go back to reference Euser, S., Alink, L.R.A., Tharner, A., IJzendoorn, M.H. van, & Bakermans-Kranenburg, M.J. (2013a). The prevalence of child sexual abuse in out-of-home care: A comparison between abuse in residential and in foster care. Child Maltreatment, 18(4), 221–231. Euser, S., Alink, L.R.A., Tharner, A., IJzendoorn, M.H. van, & Bakermans-Kranenburg, M.J. (2013a). The prevalence of child sexual abuse in out-of-home care: A comparison between abuse in residential and in foster care. Child Maltreatment, 18(4), 221–231.
go back to reference Euser, S., Alink, L.R.A., Tharner, A., IJzendoorn, M.H. van, & Bakermans-Kranenburg, M.J. (2013b). The prevalence of child sexual abuse in out-of-home care: Increased risk for children with a mild intellectual disability. Manuscript under review. Euser, S., Alink, L.R.A., Tharner, A., IJzendoorn, M.H. van, & Bakermans-Kranenburg, M.J. (2013b). The prevalence of child sexual abuse in out-of-home care: Increased risk for children with a mild intellectual disability. Manuscript under review.
go back to reference Euser, S., Alink, L.R.A., Tharner, A., IJzendoorn, M.H. van, &Bakermans-Kranenburg, M.J. (2014). Out of home placement to promote safety? The prevalence of physical abuse in residential and foster care. Children and Youth Services Review, 37, 64–70.CrossRef Euser, S., Alink, L.R.A., Tharner, A., IJzendoorn, M.H. van, &Bakermans-Kranenburg, M.J. (2014). Out of home placement to promote safety? The prevalence of physical abuse in residential and foster care. Children and Youth Services Review, 37, 64–70.CrossRef
go back to reference George, C., Kaplan, N., & Main, M. (1984). Adult Attachment Interview-protocol. Unpublished manuscript, University of California at Berkeley. George, C., Kaplan, N., & Main, M. (1984). Adult Attachment Interview-protocol. Unpublished manuscript, University of California at Berkeley.
go back to reference Hesse, E., & Main, M. (2006). Frightened, threatening, and dissociative (FR) parental behavior as related to infant D attachment in low-risk samples: description, discussion, and interpretations. Development and Psychopathology, 18, 309–343.PubMedCrossRef Hesse, E., & Main, M. (2006). Frightened, threatening, and dissociative (FR) parental behavior as related to infant D attachment in low-risk samples: description, discussion, and interpretations. Development and Psychopathology, 18, 309–343.PubMedCrossRef
go back to reference Hesse, E. (2008). The Adult Attachment Interview: historical and current perspectives. In J. Cassidy & P.R. Shaver, Handbook of attachment: theory, research and clinical applications (second edition). New York: The Guilford Press. Hesse, E. (2008). The Adult Attachment Interview: historical and current perspectives. In J. Cassidy & P.R. Shaver, Handbook of attachment: theory, research and clinical applications (second edition). New York: The Guilford Press.
go back to reference Jaffee, S.R., Caspi, A., Moffit, T.E., Polo-Thomas, M., & Price, T.S. (2004). The limits of child effects: evidence for genetically mediated child effects on corporal punishment but not on physical maltreatment. Developmental Psychology, 40, 1047–1058.PubMedCrossRef Jaffee, S.R., Caspi, A., Moffit, T.E., Polo-Thomas, M., & Price, T.S. (2004). The limits of child effects: evidence for genetically mediated child effects on corporal punishment but not on physical maltreatment. Developmental Psychology, 40, 1047–1058.PubMedCrossRef
go back to reference Jeugdgezondheidszorg (2006). JGZ-standaard. Secundaire preventie compleet. Concept juli 2006. Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN). Jeugdgezondheidszorg (2006). JGZ-standaard. Secundaire preventie compleet. Concept juli 2006. Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN).
go back to reference Juffer, F., Bakermans-Kranenburg, M.J., & IJzendoorn, M.H. van (2005). The importance of parenting in the development of disorganized attachment: evidence from a preventive intervention study in adoptive families. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46, 263–274.PubMedCrossRef Juffer, F., Bakermans-Kranenburg, M.J., & IJzendoorn, M.H. van (2005). The importance of parenting in the development of disorganized attachment: evidence from a preventive intervention study in adoptive families. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46, 263–274.PubMedCrossRef
go back to reference Juffer, F., Bakermans-Kranenburg, M.J., & IJzendoorn, M.H. van (2008). Promoting positive parenting: An attachment-based intervention. New York: Lawrence Erlbaum / Taylor & Francis. Juffer, F., Bakermans-Kranenburg, M.J., & IJzendoorn, M.H. van (2008). Promoting positive parenting: An attachment-based intervention. New York: Lawrence Erlbaum / Taylor & Francis.
go back to reference Juffer, F., Bakermans-Kranenburg, M.J. & IJzendoorn, M.H. van (2008). Supporting adoptive families with video-feedback intervention. In: F. Juffer, M.J. Bakermans-Kranenburg & M.H. van IJzendoorn (eds.), Promoting positive parenting: An attachment-based intervention (pp. 139–154). New York: Taylor & Francis. Juffer, F., Bakermans-Kranenburg, M.J. & IJzendoorn, M.H. van (2008). Supporting adoptive families with video-feedback intervention. In: F. Juffer, M.J. Bakermans-Kranenburg & M.H. van IJzendoorn (eds.), Promoting positive parenting: An attachment-based intervention (pp. 139–154). New York: Taylor & Francis.
go back to reference Kempe, C.H., Silverman, F.N., Steele, B.F., Droegemueller, W., & Silver, H.K. (1962). The battered child syndrome. Journal of the American Medical Association, 181, 17–24.PubMedCrossRef Kempe, C.H., Silverman, F.N., Steele, B.F., Droegemueller, W., & Silver, H.K. (1962). The battered child syndrome. Journal of the American Medical Association, 181, 17–24.PubMedCrossRef
go back to reference Kim-Cohen, J., Caspi, A., Taylor, A., Willimas, B., Newcombe, R., Craig, J.W., & Moffit, T.E. (2006). MAOA, maltreatment, and gene-environment interaction predicting children’s mental health: new evidence and a meta-analysis. Molecular Psychiatry, 11, 903–913.PubMedCrossRef Kim-Cohen, J., Caspi, A., Taylor, A., Willimas, B., Newcombe, R., Craig, J.W., & Moffit, T.E. (2006). MAOA, maltreatment, and gene-environment interaction predicting children’s mental health: new evidence and a meta-analysis. Molecular Psychiatry, 11, 903–913.PubMedCrossRef
go back to reference Lamers-Winkelman, F., Slot, N.W., Bijl, B., & Vijlbrief, A.C. (2007). Scholieren over mishandeling: Resultaten van een landelijk onderzoek naar de omvang van kindermishandeling onder leerlingen van het voortgezet onderwijs. PI Research, Vrije Universiteit Amsterdam, Faculteit der Psychologie en Pedagogiek, WODC. Lamers-Winkelman, F., Slot, N.W., Bijl, B., & Vijlbrief, A.C. (2007). Scholieren over mishandeling: Resultaten van een landelijk onderzoek naar de omvang van kindermishandeling onder leerlingen van het voortgezet onderwijs. PI Research, Vrije Universiteit Amsterdam, Faculteit der Psychologie en Pedagogiek, WODC.
go back to reference Lundahl, B.W., Nimer, J., & Parsons, B. (2006). Preventing child abuse: a meta-analysis of parent training programs. Research on Social Work and Practice, 16, 251–262. Doi: 10.1177/1049731505284391CrossRef Lundahl, B.W., Nimer, J., & Parsons, B. (2006). Preventing child abuse: a meta-analysis of parent training programs. Research on Social Work and Practice, 16, 251–262. Doi: 10.1177/1049731505284391CrossRef
go back to reference Lutzker, J.R. (1994). Handbook of child abuse research and treatment. New York: Plenum Press. Lutzker, J.R. (1994). Handbook of child abuse research and treatment. New York: Plenum Press.
go back to reference Madigan, S., Bakermans-Kranenburg, M.J., IJzendoorn, M.H. van, Moran, G., Pederson, D.R., & Benoit, D. (2006). Unresolved states of mind, anomalous parental behavior, and disorganized attachment: a review and meta-analysis of a transmission gap. Attachment and Human Development, 8, 89–111.PubMedCrossRef Madigan, S., Bakermans-Kranenburg, M.J., IJzendoorn, M.H. van, Moran, G., Pederson, D.R., & Benoit, D. (2006). Unresolved states of mind, anomalous parental behavior, and disorganized attachment: a review and meta-analysis of a transmission gap. Attachment and Human Development, 8, 89–111.PubMedCrossRef
go back to reference Main, M., & Solomon, J. (1990). Procedures for identifying infants as disorganized/disoriented during the Ainsworth Strange Situation. In M.T. Greenberg, D. Cicchetti & E.M. Cummings, Attachment in the preschool years: theory, research, and intervention (pp. 121-182). Chicago: The University of Chicago Press. Main, M., & Solomon, J. (1990). Procedures for identifying infants as disorganized/disoriented during the Ainsworth Strange Situation. In M.T. Greenberg, D. Cicchetti & E.M. Cummings, Attachment in the preschool years: theory, research, and intervention (pp. 121-182). Chicago: The University of Chicago Press.
go back to reference Meaney, M.J., & Szyf, M. (2005). Maternal care as a model for experience-dependent chromatin plasticity? Trends in Neurosciences, 28, 456–463.PubMedCrossRef Meaney, M.J., & Szyf, M. (2005). Maternal care as a model for experience-dependent chromatin plasticity? Trends in Neurosciences, 28, 456–463.PubMedCrossRef
go back to reference Mejdoubi, J., Heijkant, S.C.C.M. van den, Leerdam, F.J.M van, Heymans, M.W., Hirasing, R. A., & Crijnen, A.A.M. (2013a). Effect of nurse home visits versus usual care on reducing intimate partner violence in young high-risk pregnant women: a randomized controlled trail. PLoS ONE, 8(10), doi:10.1371 Mejdoubi, J., Heijkant, S.C.C.M. van den, Leerdam, F.J.M van, Heymans, M.W., Hirasing, R. A., & Crijnen, A.A.M. (2013a). Effect of nurse home visits versus usual care on reducing intimate partner violence in young high-risk pregnant women: a randomized controlled trail. PLoS ONE, 8(10), doi:10.1371
go back to reference Mejdoubi, J., van den Heijkant, S. C., van Leerdam, F. J., Heymans, M. W., Crijnen, A. A. & Hirasing, R. A.(2014). The effect of VoorZorg, the Dutch Nurse-Family Partnership, on child maltreatment and development: A randomized controlled trial. (aangeboden). Mejdoubi, J., van den Heijkant, S. C., van Leerdam, F. J., Heymans, M. W., Crijnen, A. A. & Hirasing, R. A.(2014). The effect of VoorZorg, the Dutch Nurse-Family Partnership, on child maltreatment and development: A randomized controlled trial. (aangeboden).
go back to reference Moss, E., Dubois-Comtois, K., Cyr, C., Tarabulsy, G.M., St-Laurent, D., & Bernier, A. (2011). Efficacy of a home-visiting intervention aimed at improving maternal sensitivity, child attachment, and behavioral outcomes for maltreated children: A randomized control trial. Development and Psychopathology, 23, 195–210.PubMedCrossRef Moss, E., Dubois-Comtois, K., Cyr, C., Tarabulsy, G.M., St-Laurent, D., & Bernier, A. (2011). Efficacy of a home-visiting intervention aimed at improving maternal sensitivity, child attachment, and behavioral outcomes for maltreated children: A randomized control trial. Development and Psychopathology, 23, 195–210.PubMedCrossRef
go back to reference Nelson, C.A., Zeanah, C.H., Fox, N.A., Marshall, P.J., Smyke, A.T., & Guthrie, D. (2007). Cognitive recovery in socially deprived young children: The Bucharest Early Intervention Project. Science, 318, 1937–1940.PubMedCrossRef Nelson, C.A., Zeanah, C.H., Fox, N.A., Marshall, P.J., Smyke, A.T., & Guthrie, D. (2007). Cognitive recovery in socially deprived young children: The Bucharest Early Intervention Project. Science, 318, 1937–1940.PubMedCrossRef
go back to reference Olds, D.L., Kitzman, H.J., Cole, R.E., Hanks, C.A., Arcoleo, K.J., Anson, E.A., … Stevenson, A.J. (2010). Enduring effects of prenatal and infancy home visiting by nurses on maternal life course and government spending follow-up of a randomized trail among children at age 12 years. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 164 (5), 419–24. doi: 10.1001/archpediatrics.2010.49CrossRef Olds, D.L., Kitzman, H.J., Cole, R.E., Hanks, C.A., Arcoleo, K.J., Anson, E.A., … Stevenson, A.J. (2010). Enduring effects of prenatal and infancy home visiting by nurses on maternal life course and government spending follow-up of a randomized trail among children at age 12 years. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 164 (5), 419–24. doi: 10.1001/archpediatrics.2010.49CrossRef
go back to reference Pears, K.C., & Capaldi, D.M. (2001). Intergenerational transmission of abuse: a two-generational prospective study of an at-risk sample. Child Abuse & Neglect, 25, 1439–1461.CrossRef Pears, K.C., & Capaldi, D.M. (2001). Intergenerational transmission of abuse: a two-generational prospective study of an at-risk sample. Child Abuse & Neglect, 25, 1439–1461.CrossRef
go back to reference Ruiter, C. de, & Jong, E.M. de (2006). Child Abuse Risk Evaluation-NL: richtlijnen voor gestructureerde beoordeling van het risico van kindermishandeling. Utrecht: C. de Ruiter. Ruiter, C. de, & Jong, E.M. de (2006). Child Abuse Risk Evaluation-NL: richtlijnen voor gestructureerde beoordeling van het risico van kindermishandeling. Utrecht: C. de Ruiter.
go back to reference Ruiter, C. de, Hildebrand, M. & Hoorn, S.P. van der (2012). Gestructureerde risicotaxatie bij kindermishandeling: De Child Abuse Risk Evaluation - Nederlandse versie (CARE-NL). GZ-Psychologie, 2012 (3), 10–17. Ruiter, C. de, Hildebrand, M. & Hoorn, S.P. van der (2012). Gestructureerde risicotaxatie bij kindermishandeling: De Child Abuse Risk Evaluation - Nederlandse versie (CARE-NL). GZ-Psychologie, 2012 (3), 10–17.
go back to reference Ruiter, C. de, Jong, E.M. de, & Reus, M. (2013). Risicotaxatie van kindermishandeling in teamverband: een experimenteel onderzoek. Kind en Adolescent, 34 (1), 30–44.CrossRef Ruiter, C. de, Jong, E.M. de, & Reus, M. (2013). Risicotaxatie van kindermishandeling in teamverband: een experimenteel onderzoek. Kind en Adolescent, 34 (1), 30–44.CrossRef
go back to reference Sedlak, A.J., Mettenburg, J., Basena, M., Petta, I., McPherson, K., Greene, A., & Li, S. (2010). Fourth National Incidence Study of Child Abuse and Neglect (NIS-4): Report to Congress. Washington, D.C. U.S. Department of Health and Human Services, Administration for Children and Families. Sedlak, A.J., Mettenburg, J., Basena, M., Petta, I., McPherson, K., Greene, A., & Li, S. (2010). Fourth National Incidence Study of Child Abuse and Neglect (NIS-4): Report to Congress. Washington, D.C. U.S. Department of Health and Human Services, Administration for Children and Families.
go back to reference Sheridan, M.A., Fox, N.A., Zeanah. C.H., McLaughlin, K.A., & Nelson, C.A. (2012). Variation in neural development as a result of exposure to institutionalization early in childhood, PNAS, 109, 12927–12932.PubMedPubMedCentralCrossRef Sheridan, M.A., Fox, N.A., Zeanah. C.H., McLaughlin, K.A., & Nelson, C.A. (2012). Variation in neural development as a result of exposure to institutionalization early in childhood, PNAS, 109, 12927–12932.PubMedPubMedCentralCrossRef
go back to reference Solomon, J., & George, C. (2008). The measurement of attachment security and related constructs in infancy and early childhood. In J. Cassidy & P.R. Shaver (eds.), Handbook of attachment: Theory, research and clinical applications (pp. 383–416). New York: Guilford Press. Solomon, J., & George, C. (2008). The measurement of attachment security and related constructs in infancy and early childhood. In J. Cassidy & P.R. Shaver (eds.), Handbook of attachment: Theory, research and clinical applications (pp. 383–416). New York: Guilford Press.
go back to reference Sroufe, L.A., Egeland, B., Carlson, E., & Collins, W.A. (2005). The development of the person: the Minnesota study of risk and adaptation from birth to adulthood. New York: Guilford Publications. Sroufe, L.A., Egeland, B., Carlson, E., & Collins, W.A. (2005). The development of the person: the Minnesota study of risk and adaptation from birth to adulthood. New York: Guilford Publications.
go back to reference Sroufe, L.A., Farrell Erickson, M., & Friedrich, W.N. (2002). Attachment theory and “Attachment Therapy”. The APSAC Advisor, 14(4), 4–6. Sroufe, L.A., Farrell Erickson, M., & Friedrich, W.N. (2002). Attachment theory and “Attachment Therapy”. The APSAC Advisor, 14(4), 4–6.
go back to reference Stoltenborgh, M., IJzendoorn, M. H. van, Euser, E.M., & Bakermans-Kranenburg, M.J. (2011). A global perspective on child sexual abuse: Meta-analysis of prevalence around the world. Child Maltreatment, 16(2), 79–102.PubMedCrossRef Stoltenborgh, M., IJzendoorn, M. H. van, Euser, E.M., & Bakermans-Kranenburg, M.J. (2011). A global perspective on child sexual abuse: Meta-analysis of prevalence around the world. Child Maltreatment, 16(2), 79–102.PubMedCrossRef
go back to reference Volkmar, F.R. (1997). Reactive Attachment Disorder. In T.A.Widiger, A.J. Frances, H.A. Pincus, R. Ross, M.B. First & W. Davis (eds.), DSM-IV Sourcebook, volume 3 (pp. 255–263). Washington, DC: American Psychiatric Association. Volkmar, F.R. (1997). Reactive Attachment Disorder. In T.A.Widiger, A.J. Frances, H.A. Pincus, R. Ross, M.B. First & W. Davis (eds.), DSM-IV Sourcebook, volume 3 (pp. 255–263). Washington, DC: American Psychiatric Association.
go back to reference IJzendoorn, M.H. van (1994). Gehechtheid van ouders en kinderen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. IJzendoorn, M.H. van (1994). Gehechtheid van ouders en kinderen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
go back to reference IJzendoorn, M.H. van (1995). Adult attachment representations, parental responsiveness, and infant attachment: a meta-analysis on the predictive validity of the Adult Attachment Interview. Psychological Bulletin, 117(3), 387–403.PubMedCrossRef IJzendoorn, M.H. van (1995). Adult attachment representations, parental responsiveness, and infant attachment: a meta-analysis on the predictive validity of the Adult Attachment Interview. Psychological Bulletin, 117(3), 387–403.PubMedCrossRef
go back to reference IJzendoorn, M.H. van, Prinzie, P., Euser, E.M., Groeneveld, M.G., Brilleslijper-Kater, S.N., Noort-van der Linden, A.M.T. van, Bakermans-Kranenburg, M.J., Juffer, F., Mesman, J., Klein Velderman, M., & San Martín Beuk, M. (2007). Kindermishandeling in Nederland anno 2005: de nationale prevalentiestudie van kinderen en jeugdigen (NPM-2005). Leiden: Casimir Publishers. IJzendoorn, M.H. van, Prinzie, P., Euser, E.M., Groeneveld, M.G., Brilleslijper-Kater, S.N., Noort-van der Linden, A.M.T. van, Bakermans-Kranenburg, M.J., Juffer, F., Mesman, J., Klein Velderman, M., & San Martín Beuk, M. (2007). Kindermishandeling in Nederland anno 2005: de nationale prevalentiestudie van kinderen en jeugdigen (NPM-2005). Leiden: Casimir Publishers.
go back to reference IJzendoorn, M.H. van, Schuengel, C., & Bakermans-Kranenburg, M.J. (1999). Disorganized attachment in early childhood, concomitants and sequelae. Development and Psychopathology, 11, 225–249.PubMedCrossRef IJzendoorn, M.H. van, Schuengel, C., & Bakermans-Kranenburg, M.J. (1999). Disorganized attachment in early childhood, concomitants and sequelae. Development and Psychopathology, 11, 225–249.PubMedCrossRef
go back to reference Zeanah, C.H., Mammen, O.K., Lieberman, A.F. (1993). Disorders of attachment. In C.H. Zeanah (ed.), Handbook of infant mental health (pp. 333–349). New York: Guilford. Zeanah, C.H., Mammen, O.K., Lieberman, A.F. (1993). Disorders of attachment. In C.H. Zeanah (ed.), Handbook of infant mental health (pp. 333–349). New York: Guilford.
go back to reference Zeanah, C.H., & Smyke, A.T. (2008). Attachment disorders in family and social context. Infant Mental Health Journal, 29(3), 219–233. Doi: 10.1002/imhj.20176PubMedCrossRef Zeanah, C.H., & Smyke, A.T. (2008). Attachment disorders in family and social context. Infant Mental Health Journal, 29(3), 219–233. Doi: 10.1002/imhj.20176PubMedCrossRef
go back to reference Cassidy, J., & Shaver, P.R. (2008). Handbook of attachment. Theory, research and clinical applications (second edition). New York: The Guilford Press. Cassidy, J., & Shaver, P.R. (2008). Handbook of attachment. Theory, research and clinical applications (second edition). New York: The Guilford Press.
go back to reference Myers, J.E.B., Berliner, L., Briere, J., Terry Hendrix, C., Jenny, C., & Reid, T.A. (2002). The APSAC handbook on child maltreatment. London: Sage Publications. Myers, J.E.B., Berliner, L., Briere, J., Terry Hendrix, C., Jenny, C., & Reid, T.A. (2002). The APSAC handbook on child maltreatment. London: Sage Publications.
go back to reference Alink, L.R.A., IJzendoorn, M. H. van, Bakermans-Kranenburg, M. J., Pannebakker, F., Vogels, T., & Euser, S. (2011). Kindermishandeling in Nederland anno 2010: Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen (NPM-2010). Leiden: Casimir Publishers. (www.leidenattachmentresearchprogram.eu). Alink, L.R.A., IJzendoorn, M. H. van, Bakermans-Kranenburg, M. J., Pannebakker, F., Vogels, T., & Euser, S. (2011). Kindermishandeling in Nederland anno 2010: Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen (NPM-2010). Leiden: Casimir Publishers. (www.​leidenattachment​researchprogram.​eu).
Metagegevens
Titel
Gehechtheid en kindermishandeling
Auteurs
Lenneke Alink
Rien van IJzendoorn
Eveline Euser
Marian Bakermans-Kranenburg
Copyright
2014
Uitgeverij
Bohn Stafleu van Loghum
DOI
https://doi.org/10.1007/978-90-368-0495-0_18