Fysische diagnostiek

Na bestudering van het hoofdstuk ‘De waarde van diagnostische bevindingen’ kent de lezer de begrippen intra- en interbeoordelaarsovereenkomst (kappa) en -variatie, validiteit van een diagnostische test, sensitiviteit en specificiteit, likelihood ratio (positief en negatief), betrouwbaarheidsinterval (p-waarde) en de positief en negatief voorspellende waarde.

Op een papyrusrol uit de 17e eeuw v.Chr. wordt een navelbreuk beschreven als een ‘zwelling op de buik die naar buiten komt bij hoesten’. Deze en andere beschrijvingen van de Egyptische priester Imhotep zijn waarschijnlijk de oudste literaire getuigenissen van lichamelijk onderzoek. Er zijn ook getuigenissen uit andere culturen die nog verder teruggaan. Meer dan duizend jaar eerder vonden in China al observaties plaats zoals de kleur van de patiënt, palpatie van de pols en ook auscultatie. Ook Mesopotamië en India kennen een lange geneeskundige traditie met veel nadruk op lichamelijk onderzoek. Na het doornemen van dit hoofdstuk weet de lezer iets over de geschiedenis van het lichamelijk onderzoek, de goede volgorde van het lichamelijk onderzoek, de technieken van het lichamelijk onderzoek en hoe deze toe te passen, redenen om gemotiveerd af te wijken van de volgorde van het lichamelijk onderzoek, weet de lezer hoe goede omstandigheden voor lichamelijk onderzoek te creëren, kent de lezer de toepassing van de stethoscoop en enkele vuistregels voor het maken van een onderzoeksverslag van het lichamelijk onderzoek.

Het doel van het algemeen onderzoek is het verkrijgen van een globale indruk van de gezondheidstoestand van de patiënt op het moment van onderzoek. In dit hoofdstuk worden die onderdelen van het lichamelijk onderzoek beschreven die vaak voorafgaan aan een gericht onderzoek van de patiënt. Uitgangspunt van deze beschrijving is de patiënt die een spreekuur bezoekt. Na het bestuderen van dit hoofdstuk kent de lezer de waarde van bevindingen van het algemeen onderzoek als indicator voor ziekte en gezondheid, is de lezer zich bewust van de diagnostische waarde van onderdelen van het onderzoek, kent hij/zij de verschillende onderdelen en aspecten van het algemeen onderzoek, weet de lezer hoe de antropometrische bepalingen (lengte, gewicht, BMI, buikomvang) uitgevoerd moeten worden, kan de lezer de bevindingen ten aanzien van de huid in medische termen omschrijven, weet hij/zij waar lymfklieren palpabel zijn en kent de lezer de door palpatie te beoordelen aspecten van lymfeklierzwelling. Tot slot weet de lezer na bestudering van dit hoofdstuk hoe hij/zij de vitale functies (bewustzijn, pols, ademhaling, bloeddruk) van een patiënt kan beoordelen.

Het hoofd is een gebied waarop veel specialismen samenkomen. Het is het werkterrein van onder andere de keel‑, neus- en oorarts, oogarts, dermatoloog, neuroloog, tandarts, (kaak)chirurg, oncoloog, psychiater en huisarts. Het is ondoenlijk om het onderzoek vanuit alle specialismen uitvoerig te beschrijven; het gaat hier om het algemeen onderzoek van de schedel, het gelaat, de oren, ogen, neus en mond.

Na het bestuderen van dit hoofdstuk kent u de globale anatomie van het hoofd-halsgebied die u nodig heeft voor het onderzoek van hoofd, oren, ogen, neus, mondholte en hals, kent u de onderdelen die aan de orde komen bij het hoofd-halsonderzoek en weet u in welke volgorde deze dienen te worden uitgevoerd en bent u in staat het onderzoek op de juiste wijze uit te voeren. Bovendien heeft u na lezing van dit hoofdstuk kennis van de normale en enkele afwijkende bevindingen bij het onderzoek van het hoofd-halsgebied en kennis van de klinische betekenis van die afwijkende bevindingen.

De thoraxholte wordt anatomisch begrensd door de thoracale wervelkolom, de ribben en het borstbeen. Aan de bovenzijde gaat de thoraxholte over in de hals, aan de onderzijde wordt deze afgesloten door het middenrif (diafragma).

Voor het beschrijven van bevindingen bij het onderzoek van de buik wordt een aantal vaste oriëntatie- of referentiepunten gebruikt. Zo worden de ribbenboog en processus xiphoideus gebruikt bij de craniale begrenzing van de buik, terwijl de spina iliaca anterior superior (SPIAS), de crista iliaca en de symphysis pubis de caudale begrenzing vormen. Voor het midden van de buik is de navel het belangrijkste referentiepunt. Bij het heffen van het hoofd kan de musculus rectus abdominis zichtbaar worden, als deze zich aan weerszijden van de linea alba aanspant. De laterale rand is soms te gebruiken als referentielijn.

Doel van het onderzoek van de vrouwelijke genitaliën is om zich een beeld te kunnen vormen van de toestand van de tractus genitalis van de vrouw. Door het gynaecologisch onderzoek is het mogelijk vulva, vagina, cervix, uterus, eileiders en ovaria te beoordelen. Zo kan de mogelijke aanwezigheid van bepaalde aandoeningen waarschijnlijk of minder waarschijnlijk gemaakt worden. Bovendien kan het onderzoek een rol spelen bij het evalueren van (gynaecologische oorzaken van) onderbuikklachten.

Bij klachten van de mannelijke in- en uitwendige genitaliën is het in de meeste gevallen mogelijk om met behulp van fysisch-diagnostisch onderzoek tot een diagnose te komen. Aanvullende diagnostiek is lang niet altijd nodig. De penis en het scrotum zijn immers eenvoudig te onderzoeken omdat zij uitwendig gelegen zijn. Behalve klachten van de genitaliën zelf (zoals uitslag of pijn) kunnen ook plasklachten en seksuele klachten reden zijn om de genitaliën te onderzoeken.

Onderzoek van arteriën en venen wordt verricht om bij een patiënt de kwaliteit van de circulatie vast te stellen. Dit kan een onderdeel zijn van een algemeen onderzoek ter vaststelling van de gezondheid van een patiënt. Ook kan het dienen om het operatierisico in te schatten, wanneer bij ingrepen bijzondere eisen aan de doorbloeding worden gesteld. Daarnaast dient het onderzoek om, bij patiënten met bepaalde klachten, vast te stellen of deze klachten kunnen passen bij circulatiestoornissen.

Het bewegingsapparaat heeft een functionele samenhang. Het is daarom zinvol om bij mensen met klachten van het bewegingsapparaat altijd een uitgebreid onderzoek te doen en de aandacht niet alleen te richten op het aangedane gewricht. Daarnaast gaat het niet alleen om de samenhang van beenderen, gewrichten en spieren; ook neurologische, vasculaire, psychogene en algemeen internistische aandoeningen kunnen invloed hebben op het bewegingsapparaat.

Functiestoornissen van het zenuwstelsel kunnen door anamnese en onderzoek worden vastgesteld. Met behulp van het neurologisch onderzoek kan vaak vrij precies de lokalisatie van de neurologische laesie herleid worden. Gedegen kennis van functionele neuroanatomie en fysiologie is daarbij onmisbaar. Men zou de werking van het zenuwstelsel kunnen vergelijken met de werking van een computer. Het systeem werkt door input (via afferente banen en sensorische systemen) die centraal (cerebrum en cerebellum) verwerkt wordt en via output (de efferente banen en effectororganen) tot een bepaald resultaat leidt.

Zwangerschap is een natuurlijk proces met specifieke kenmerken. Bij een goede begeleiding zijn zowel preventieve taken als het tijdig opsporen van risico’s essentieel. Lichamelijk onderzoek richt zich vooral op deze aspecten.

In Nederland komt ruim twee derde van de kinderen in het ziekenhuis ter wereld, de rest wordt thuis geboren. Het eerste lichamelijk onderzoek van de pasgeborene vindt routinematig plaats direct na de bevalling door de persoon die de bevalling heeft gedaan: de verloskundige, gynaecoloog of huisarts. Op indicatie kan het onderzoek of kunnen verdere aanvullende onderzoeken worden uitgevoerd door een kinderarts.

Het neonatale onderzoek is om meerdere redenen van groot belang. Behalve dat het een indruk geeft van de vitaliteit van een kind (apgar-score), is het ook een onderzoek waarbij gelet wordt op congenitale afwijkingen en geeft het uitgangswaarden voor latere follow-up. Wanneer het eerste onderzoek correct en volledig is uitgevoerd, is het niet nodig later het onderzoek routinematig te herhalen.

Het lichamelijk onderzoek van het opgroeiende kind verschilt op een aantal wezenlijke punten van dat bij de volwassen patiënt. De verschillen betreffen de voorwaarden en omstandigheden, zoals de positie van dokter en kind tijdens het consult, de communicatie en soms ook de techniek van het onderzoek. Deze verschillen worden in dit hoofdstuk beschreven.

De oude patiënt verschilt fysiek op meerdere punten van de jonge(re) patiënt. Deze verschillen worden niet alleen door de leeftijd verklaard. Er zijn ouderen van 80 jaar die zonder gebruik van medicatie zeer actief door het leven gaan, en 70-jarigen die met veel aandoeningen en pillen zorgafhankelijk en aan huis gekluisterd zijn. Om voor het begrip toch een aanduiding van leeftijden te geven, kan globaal worden gezegd dat een kwetsbare oudere patiënt (of geriatrische patiënt; zie verderop) zelden jonger is dan 70 jaar. Als er in dit hoofdstuk gesproken wordt over ‘de jongere patiënt’, dan wordt daarmee bedoeld een patiënt tot ongeveer 55 jaar.